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Sante conjuguee massage nourrissons

  1. 1. L’opérationnalisation des savoirs :cas du massage des nourrissons en Unités de Soins Intensifs Néonatals à Bruxelles Fromont Anneab , France Kittelb , Perrine Humbleta,b a: centre de recherche Politiques et gestion des systèmes de santé – Santé international, ESP- ULB b: centre de recherche Approches sociales de la santé, Ecole de Santé Publique-ULB Introduction Près d’un siècle de recherches multidisciplinairesont montré l’importance du toucher, notamment chez l’enfant. Pourtant, au sein des services pédiatriques, les interventions autour du bien-être et du développement du jeune enfant considèrent rarement cette dimension, en tant que telle, de façon intégrée et explicite. Plus spécifiquement, malgré plus de 30 ans de littérature documentant ses bénéfices, le massage des nourrissons hospitalisésreste une activité marginale et souvent précaire. D’autres techniques impliquant le toucher rencontrent en revanche une plus large adhésion. Une étude auprès de 82 unités de néonatalogie aux Etats-Unis (Field, 2006) montre ainsi que si le peau-à-peau1 est pratiqué dans 98% des services, seulement 38% d’entre eux pratiquent le massage. Pour comprendre les raisons de cette faible appropriation et les difficultés de pérennisation de cette technique, nous avons été à la rencontre des professionnels dans trois services de néonatalogiede la région de Bruxelles. Etat des connaissances L’hospitalisation des nouveau-nés engendre, en soi et de façon indépendante à la gravité du pronostic, des troubles du développement qui se traduisent au niveau somatique, psychique, affectif et social. L’agressivité de l’environnementn’est pas seulement le fait des gestes invasifs, maisest aussiétroitement liée à l’isolement social et corporel(Golse, 2001).Ce constat a amenéà développer les réflexions sur les modèles de prises en charge et diverses interventions préventives. Parmi elles, les soins dits au développement2 ont pour point commun, outre les stratégies de réduction des stimuli nocifs, de favoriser l’individualisation des soins. En figure de proue de ce mouvement, on retrouve le NIDCAP3 qui axe les soins autour de la lecture des comportements de l’enfant. Les formes de toucher précoces et généralement admises pour tous les enfants incluent par exemple le toucher relationnel et de contact, le peau-à-peau, l’emballement et le cocooning4 . Le massage, quant à lui, s’adresse à des enfants plus matures, dans une seconde phase de l’hospitalisation. Il faut 1 Le peau-à-peau, ou kangourou, consiste à porter l’enfant nu sur le thorax, nu lui aussi ; peau contre peau. 2 Soins au développement : ensemble des stratégies environnementales et comportementales qui favorisent le développement harmonieux du nouveau-né. (Franck &Lawhon, 1998) 3 Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, (Als, 1994) 4 L’emballement et le « cocon » (sorte de nid en tissu) contiennent et rassurent le nourrisson en lui offrant les mêmes stimulations tactiles que dans la matrice maternelle.
  2. 2. noter que la définition de ce soin, en quantité, qualité et critères d’éligibilité, est loin d’être unanime mais que, comme tout soin au développement, sa faisabilité dépend avant tout des capacités de l’enfant. Les auteurs s’accordentcependant à situer la maturité nécessaire autour de 30-32 semaines ou 1000-1500g ; ce qui correspond à la grande majorité des nourrissons hospitalisés5 . De nombreux bénéfices du massage des nourrissons ont été démontrés : baisse du stress, de la douleur et des effets associés, meilleur sommeil, moindre sensibilité aux infections, amélioration du développement psychomoteur, ou encore, à condition d’être fait par un parent, un attachement favorisé (Field, 1998). Une meta-analyse du groupe Cochrane (Vickers A. et Al., 2009)met en évidence une prise de poids supérieure de 5g/kg/j [IC95% : 3,45; 6,67] chez les enfants massés; ce qui correspond à 20-25% des 20g/kg/j de prise de poids normalement attendus. Ces effets conjugués sont probablement à l’origine de la sortie anticipée d’en moyenne 4,45j[IC95%: -6,48 ; -2,43] relevée dans cette même étude. Méthodologie Pour cette enquête qualitative, les responsableset personnels investis dans les soins au développement impliquant le toucher (N=14),de trois Unités de Soins Intensifs Néonatals(USIN) de Bruxelles, ont été interviewées en 2011.Tous les entretiens ont été enregistrés et retranscrits.L’analyse par découpage thématique a mis en évidence les points de divergence et de similitude. Ces trois USIN sont comparables en termes de volume et de type d’activités ainsi que de personnel. Une première unité pratique encore le massage bien que le groupe de travail qui lui est dédié rencontre des difficultés. La seconde a vu le massage disparaître avec le départ des personnes impliquées ; elle est actuellement investie dans le processus, non dénué d’embuches, de mise en place du programme NIDCAP. La dernière n’a jamais pratiqué le massage de façon routinière mais est un service de référence pour le NIDCAP en Belgique. Résultats et discussion Comparés aux autres soins impliquant le toucher, le massage des nourrissons hospitalisé reste, lui, marginal, même dans l’unité avec un groupe de travail dédicacé.On note que le peau-à-peau et le toucher relationnel sont surtout utilisés en début d’hospitalisation et ont tendance à disparaître en faveur d’actes techniques (bain, alimentation…) au moment de la préparation à la sortie. Pour les personnes qui pratiquent le massage, les bénéfices reconnus concernent la baisse du stress pour l’enfant et surtout l’amélioration de la relation triangulaire parent-enfant-soignant. L’attachement favorisé est souvent mis en avant car le massage, comparé à un soin plus technique, est porteur de sens social, normalise la relation à l’enfant, améliore le sentiment d’auto-efficacité parentale et l’estime de soi. On retrouve, de façon légèrement plus marqué pour le massage, les mêmes freins à la mise en œuvre pour tous les soins impliquant le toucher : informations lacunaires etéquivoques ; initiatives souvent isolées,fragiles car dépendantes d’un petit nombre de personnes avec de faibles échanges intra et inter services; culture biomédicale prépondérante avec un investissement et des perceptions souvent asymétriques des corps professionnels ; opportunités réduites à la triple disponibilité des 5 80% des prématurés ont 33 semaines ou plus selon les chiffres de la période 1998-2004 de l’Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale.(Haelterman E., De Spiegelare M., Masuy-Stroobant G., 2007).
  3. 3. enfants, des parents et des soignants. Lesréflexions globales sur le toucher à l’enfant sont rares et les projets de service ne mettent pas toujours en lien des pratiques comparables.Classiquement, les soins au développement sont porteurs de conflits du fait de la confrontation de priorités et de la redistribution des rôles. Le massage présente en outre la particularité d’être souvent associé à une crainte de sur-stimulation. Une représentation collective, d’un soin perçu complexe et potentiellement dangereux, est plutôt homogène chez les personnes non formées aux massages. Ces réserves s’appuient surles caractéristiquesdes enfants les plus fragiles. Pourtant l’activité quotidienne en néonatalogie est soumise,par nature,à la grande hétérogénéité de maturité des enfants et à la nécessité d’individualiser les soins. On peut donc attribuer une partie de ces réticences au manque d’information. Conclusion Si les bénéfices du massage des nourrissons ont souvent été démontrés, ils restent toujours controversés. Le massage est vécu comme complexe, parfois même dangereux. Les initiatives, souvent isolées, s’essoufflent, disparaissent puis réapparaissent, cycliquement. Ces constatsinterrogent la pertinence de cette approche, telle qu’elle est pratiquée. Les études réalisées autour du massage n’apportent pas ou peu de solution opérationnelle. Unprogramme univoque, pratique, intégré, accessible, qui donne du sens à la pratique etqui réponde à leur réalité quotidienne manque toujours aux acteurs. La construction d’une vision globale du toucher à l’enfant est de la responsabilité de tous : soignants, leaders, décideurs, chercheurs. Dans sa production de données accessibles, utiles et utilisables pour une intervention, la recherche doit donc maintenant élargir la question du pourquoi à celle du comment.Pour cela, une collaboration plus étroite entre épidémiologie clinique et approche qualitative est essentielle. Bibliographie Als H., « Soins développementaux individualisés pour les enfants prématurés », 2004, Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants, Centre of Excellence for Early Childhood Development. Field T.M, « Massage therapy effects », 1998, American psychologist ,53, p 1270-1281 Field, T., Hernandez-Reif, M., Feijo, L., and Freedman, J. Prenatal, “Perinatal and neonatal stimulation: A survey of neonatal nurseries”,2006,Infant Behavior and Development, 29, pp.24-31. Franck L.S., Lawhon G., “Environmental and behavioral strategies to prevent and manage neonatal pain”, 1998, seminars in Perinatology, 22-5, p 434-443. Haelterman E., De Spiegelaere M., Masuy-Stroobant G., « Dossier 2008: Les indicateurs de santé périnatale en Région de Bruxelles-Capitale 1998-2004 », 2007, Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale, Commission communautaire commune. Vickers A, Ohlsson A, Lacy J, Horsley A, « Massage for promoting growth and development of preterm and/or low birth-weight infants (Review)”, The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library, 2009, Issue 1

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