1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina “San Fernando”
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Gino Segura G.
Curso de Medicina Interna-2012

2. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA
• La evaluación de la actividad de la artritis
reumatoide tiene una importancia
fundamental para la toma de decisiones
terapéuticas y también para establecer el
pronóstico en pacientes con esta enfermedad.
• Sin embargo a la hora de medir dicha
evaluación se tiene ciertas dificultades, ya que
no existe un estándar de oro (5).

3. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA
• Incluso el valor de las pruebas de laboratorio
es limitado, ya que tienen especificidad y
sensibilidad variable; por ejemplo, el factor
reumatoide puede ser negativo en 20-30% de
los pacientes con artritis reumatoide y la
velocidad de sedimentación globular aparece
en valores normales en más del 40% de los
enfermos, a pesar de que la enfermedad esté
activa (1).

4. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA
• Es por ello que para esta enfermedad, y en la general las de
tipo reumatológicas, se requiere un enfoque integrado e
interdependiente de tal forma que se manejen en conjunto
los siguientes principios (5) :
Clínica
Evaluación
Laboratorio
funcional
ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
Radiología Calidad de vida
del paciente

5. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA
En ese sentido, el Colegio Americano de Reumatología (1) planteó lo siguiente:
MEDIDAS DE EVALUACIÓN EN AR
ACTIVIDAD DE LA CAPACIDAD DAÑO CALIDAD DE
ENFERMEDAD FUNCIONAL ESTRUCTURAL VIDA
RECUENTO DE CUESTIONARIO
INDICES
ARTICULACIONES HAQ SF-36
RADIOLÓGICOS
DOLOROSAS Y
TUMEFACTAS
ESCALA AIMS RAQ
EVALUACION DE INT.
DOLOR Y ESTADO
GENERAL
REACTANTES DE
FASE AGUDA

6. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR
• El recuento articular es la medida clínica cuantitativa
más especifica para evaluar y monitorear el status de
los pacientes con AR (1).
• Incluye el recuento de articulaciones dolorosas a la
presión o movimiento y articulaciones tumefactas ,
aquellas que presentan inflamación del tejido celular
subcutáneo y/o derrame articular.

7. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR
REGLA DEL PULGAR
• Para palpar
adecuadamente las
articulaciones de los
dedos se utiliza la “Regla
del pulgar”, que consiste
en presionar con los
dedos índice y pulgar lo
necesario como para
lograr que el lecho
ungueal del examinador
se torne pálido.

8. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR
• Hasta la fecha se han elaborado numerosos índices
articulares, comenzando por el de la Asociación
Americana de Reumatología que evalúa un total de 66
articulaciones dolorosas y 66 articulares.
• Sin embargo, actualmente el índice de Fuchs es el más
utilizado (1).

9. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR ARTICULACIONES EVALUADAS
SEGÚN FUCHS
• El índice de Fuchs (1) consta
de 28 articulaciones:
hombros, codos, carpos,
metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales
y rodillas.

10. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR
ESCALAS DE DOLOR (1)
• Para evaluar la intensidad del
dolor, se utilizan varias
mediddas, siendo la escala
visual analoga la de mayor uso.
Tiene 10cm de longitud y
comprende una escala que
abarca del 0 (sin dolor) a 10
(peor dolor).
• A parte de ella existen otras
escalas tales como la de Likert,
otra de tipo graduada y otra de
tipo ordinal.

11. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD - AR
• Además la presencia de rigidez matinal es otro
punto importante, ya que está presente en
aproximadamente el 80% de los pacientes con
artritis reumatoide de reciente inicio.
• Puede ser evaluada midiendo su duración en
minutos, preguntando al paciente: ¿Cuanto
tiempo dura la rigidez matinal desde que se
levanta o comienza a caminar hasta que alcanza
la máxima mejoría?
• Además puede ser autocompletada por medio de
las escalas de Likert o una de tipo visual (1).

12. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD
FUNCIONAL
• Para evaluar esta variable, existen dos instrumentos de
medición: la HAQ (Health Assessment Questionnaire)
el AIMS (Arthritis Impact Measurement), siendo el
primero el más empleado (1).
• La escala, construida por James Fries, inicialmente
constaba de 5 categorías que evaluaban discapacidad,
dolor, eventos adversos, costos y mortalidad.
Posteriormente se modificó, dado lo extenso que era, a
un cuestionario de 20 items el cual posee 4 alternativas
de respuesta por cada una que va desde la ausencia de
dificultad hasta la imposibilidad completa de una
actividad.

13. El puntaje dado
a cada
0 1 2 3 categoría es el
mayor de cada
una y se
aumenta un
punto si utiliza
algún
dispositivo
para realizar
una o varias de
las categorías
Sensibilidad: 61%
Especificidad: 67%*
*Hogrefe JF ycols. Valor de corte de
HAQ para predecir discapacidad
laboral en pacientes con artritis
reumatoide. Revista argentina de
reumatología. Año 20 Nº2

14. Los puntajes
obtenidos al
0 1 2 3 final se suman y
luego se
obtiene un
promedio.
Prmedio máx.
posible: 3
Promedio
mínimo
posible:0
CALIFICACIÓN
0-1 leve a moderada
dificultad
1-2 moderada a severa
dificultad
2-3 severa a muy
severa dificultad

15. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL
• La evaluación del daño estructural se realiza,
desde el momento de su instauración hasta la
actualidad, mediante el uso de índices
radiográficos.
• Entre los índices radiológicos utilizados
tenemos el de Sharp, Larsen, Sharp-Van der
Heijde, siendo este último el más empleado (1).

16. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL
MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE:
• El método de Sharp/van der Heijde incluye 16
áreas para erosiones y 15 para reducción o
pinzamiento del espacio articular en cada
mano (1).
• Una de las principales desventajas es que
estos puntajes requieren de personal
entrenado y consumen tiempo.

17. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL
MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE
ÁREAS DE EVALUACIÓN DE
EROSIONES EN MANOS Y PIES
En los pies se evaluan 10 metatarsofalangicas
y las 2 interfalángicas de los hallux (1).
Las áreas donde se debe evaluar erosiones
comprenden: el radio y el cúbito, el
escafoides, el semilunar, el trapecio y
trapezoide (como una unidad: multiangular),
el primer metacarpiano, las 10 metacarpo-
falángicas, 8 interfalángicas proximales y 2
interfalángicas de los pulgares (1).

18. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL
MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE
ÁREAS DE EVALUACIÓN DE
PINZAMIENTO EN MANOS Y PIES
En los pies se evaluan 10 metatarsofalangicas
y las 2 interfalángicas de los hallux (1).
Las áreas donde se debe evaluar
pinzamiento articular comprenden:
articulaciones radiocarpianas, grande-
escafoides-semilunar, multiangular-
escafoides, 3a, 4a y 5a carpo-
metacarpianas, en 10 metacarpofalángicas
y 8 interfalángicas proximales (1).

19. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
• Esta evaluación sirve para determinar el
estado de salud del paciente, objetivar los
beneficios del tratamiento y evaluar los costos
de salud (1).
• La calidad de vida puede ser evaluada
mediante cuestionarios que brindan una
aproximación del estado de salud tanto físico,
psicológico y social.

20. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
• Los cuestionarios que evalúan la calidad de vida
pueden ser generales (dentro de los cuales se
destaca el SF-36 o específicos (como el RAQoL) (1).
• El RAQoL consta de 30 preguntas sencillas para
contestar “si” o “no”, es fácil y rápido, se
completa solo en 6 minutos. El puntaje total es la
suma del numero de items afirmativos (1).
• Este cuestionario demostró ser sensible al cambio
a los 6 meses (1).

21. CUESTIONARIO
SF-36 (6)
El SF-36 evalúa el estado de salud
en 8 dimensiones, tiene varias
versiones, el tiempo promedio
para realizarlo es de 20 minutos y
requiere calculo especifico por
personal entrenado y con licencia.
Alta sensibilidad y
especificidad

22. INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD
• Se han creado instrumentos que permiten
integrar las variables individuales de la
enfermedad en números tales que permiten
determinar una mejor comprensión de la
enfermedad tanto para el médico como también
para el paciente.
• Una sola medida simple no puede reflejar en
forma confiable el grado de actividad en todos los
pacientes (1).

23. INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD
• Dentro de ellos se tiene el instrumento DAS el
cual tuvo que ser modificada a DAS 28 luego
de validar también la escala de recuento
articular para 28 articulaciones (2,4).

24. EL MÁS EMPLEADO EN LA
ACTUALIDAD
INDICE DAS-28 (6)
Sensibilidad: 98.1%
En presencia
de inflamación
Valor predictivo: 94.1%
sinovial (7)
Sensibilidad: 96.1%
En ausencia de
inflamación
sinovial (7) Valor predictivo: 91.7%

25. FÓRMULA DEL DAS-28 (3)
SE ESCRIBE EL NÚMERO DE
SE ESCRIBE EL NÚMERO DE
ARTICULACIONES DOLOROSAS
ARTICULACIONES INFLAMADAS
VALOR FINAL DEL
INDICE COMPUESTO
FUNCIÓN SE ESCRIBE EL VALOR DE LA VELOCIDAD SE ESCRIBE LA VALORACION
LOGARITMO DE SEDIMENTACION GLOBULAR EN GENERAL DEL PACIENTE DE
NEPERIANO mm/hora ACUERDO A LA ESCALA
VISUAL ANÁLOGA

26. INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD
INDICE DAS-28
DEL VALOR FINAL
(PUNTAJE MÁXIMO COMPARAR CON LA ESCALA DE VALORES (7)
DE 10)
2.6: remisión clínica
≤3.2: baja actividad
>3.2 - 5.1 moderada
≥5.1: alta actividad

27. EN CONCLUSIÓN
• El índice compuesto DAS28 nos permite
determinar en forma objetiva, la evolución del
paciente. En este sentido se convierte, junto con
el cuestionario de actividad funcional HAQ, en
uno de los instrumentos de seguimiento más
útiles para el especialista que trata a pacientes
con artritis reumatoide. Ello motiva su aplicación
sistemática en la práctica diaria, y se recomienda
su determinación con una periodicidad mínima
de seis meses.

28. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en
artritis reumatoide. Revista Argentina de Reumatología . Año 19 . Nº 02.
2. Díaz JF, Monge P. Clinimetría, una herramienta indispensable. Acta méd costarricence Vol 53
(Suppl 1), febrero 2011.
3. Belmonte SA. Es la puntuación DAS28 el método más adecuado para estimar la actividad de la
artritis reumatoide. Consideraciones clinimétricas y escenarios de simulación. Reumatol Clin.
2008;4(5):183-90
4. Dominguez AM. Clinimetría en artritis reumatoide. Versión en internet disponible en:
http://www.slideshare.net/rospinad/12clinimetra-en-artritis-reumatoide
5. Vargas A. Clinimetria en artritis reumatoidea. Facultad de medicina de Montevideo. Versión
descargable en:
http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&ved=0CEwQFjAC&url=http%3A%2F
%2Freumauruguay.org%2Fsitio%2Findex.php%3Foption%3Dcom_docman%26task%3Ddoc_download%26gid%3D15%2
6Itemid%3D65&ei=KlcpUODuAYLm0QG2rIDYDA&usg=AFQjCNHG4UTegekdIbZ60yPT5BZaSX45Kw
6. Cuestionario SF-36. Dirección de descarga: http://www.chime.ucla.edu/measurement/SF-
36%20Spain.pdf
7. Moya P. Is DAS a Profitable Score to Be Used for Rheumatoid Arthritis Patient Follow Up. Reumatol
Clin. 2011;7(5):336–338

29. Gino P. Segura Gago Ollantaytambo. Cusco-Perú
Curso de Medicina Interna-2012
Sede Hospital Nacional Arzobispo Loayza

30. SEDE DOCENTE HOSPITAL NACIONAL
ARZOBISPO LOAYZA
CURSO DE MEDICINA INTERNA -2012