1. Problemas ético-legales en
la atención al menor
Marisol Holgado Catalán
Médico de familia. C.S. Monterrozas, Área 6. Madrid
Ana Ballarín González
R3 de Medicina de familia. C.S. Monterrozas, Área 6. Madrid
2.
3. GdT Lex Artis
Somamfyc
Relación clínica
S
S S S
U
U
Ejercitarse respecto a las
enfermedades en dos cosas, ayudar o
al menos no causar daño.
“opheleîn è mè bláptein”
Epidemias I
4. GdT Lex Artis
Somamfyc
“…ocultar lo más que se pueda mientras
se atiende al paciente… revelar nada
sobre su condición actual o futura”.
Hipócrates
5. GdT Lex Artis
Somamfyc
Relación clínica
S
S S S
S U
U
U
Informativo
Paternalista
Interpretativo
Deliberativo
6. GdT Lex Artis
Somamfyc
Relación clínica
Usuario
Autonomía
Beneficencia
Sanitario Sociedad
No maleficencia Justicia
8. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento informado
“Conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente, en el pleno uso de sus facultades
mentales y después de haber recibido la
información adecuada.”
Art. 3 Ley 41/2002.
9. GdT Lex Artis
Somamfyc
Requisitos del consentimiento
informado
Voluntariedad
Información en cantidad suficiente
Información con calidad suficiente
Competencia
Es un proceso, no un acontecimiento aislado
10. GdT Lex Artis
Somamfyc
Voluntariedad
Acto libre por parte del paciente.
Coacción
Manipulación
Persuasión
11. GdT Lex Artis
Somamfyc
Información en cantidad suficiente
Criterio del médico razonable
Criterio de la persona razonable
Criterio subjetivo
12. GdT Lex Artis
Somamfyc
Información con calidad suficiente
Problemas desde
el emisor
Problemas desde
el receptor
13. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Vamos a extraer un tapón de cera a un paciente habitual por
segunda vez en dos meses. ¿Debo recabar consentimiento?,
¿escrito o verbal?
1. NO. Es un paciente habitual de la consulta.
2. NO. No es una prueba diagnóstica, sino terapéutica.
3. DEPENDE, si es con lavado no, con gancho sí.
4. SI-VERBAL: debe consentir con cada intervención.
5. SI-ESCRITO: al tratarse de cirugía.
14. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento informado
Debe ser PREVIO.
Debe ser ADECUADO: comprensible y adaptado a
las condiciones del paciente.
El paciente puede REVOCARLO.
Siempre es VERBAL. Será también escrito en:
Intervención quirúrgica.
Procedimientos invasores (diagnósticos o
terapéuticos).
En procedimientos con riesgo o con efectos
negativos.
Art. 8 Ley 41/2002.
15. Caso clínico
Un escolar de 14 años tiene tuberculosis activa. Tras explicarles la
situación, los padres y el propio paciente se niegan al tratamiento.
¿Pueden?
1. Nadie puede negarse, como norma general, a ningún
tratamiento. Informaremos al juez.
2. No puede negarse porque prima el interés del resto de niños
de su clase y su familia. Informaremos al juez.
3. Pueden negarse, ya que no está condenado a penas de
privación de libertad.
4. Pueden negarse en todos los casos.
5. Pueden negarse, ya que no es una urgencia vital.
16. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento informado
EXCEPCIONES:
Riesgo para la salud pública. (si implica internamiento
no voluntario, es obligatorio comunicarlo al juez antes
de 24 horas)
…/…
Art. 9 Ley 41/2002
17. Ley Orgánica 3/1986 de medidas especiales en
materia de Salud Pública
Artículo 1. Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su perdida o deterioro, las autoridades sanitarias
de las distintas Administraciones públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar las
medidas previstas en la presente Ley cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad.
Artículo 2. Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento,
tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la
existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o
grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad.
Artículo 3. Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar
las acciones preventivas generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de
las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así
como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible.
Artículo 4. Cuando un medicamento o producto sanitario se vea afectado por excepcionales dificultades de
abastecimiento y para garantizar su mejor distribución, la administración sanitaria del Estado,
temporalmente, podrá:
◦ Establecer el suministro centralizado por la Administración.
◦ Condicionar su prescripción a la identificación de grupos de riesgo, realización de pruebas
analíticas y diagnósticas, cumplimentación de protocolos, envío a la autoridad sanitaria de información
sobre el curso de los tratamientos o a otras particularidades semejantes.
Por tanto, mando a todos los españoles, particulares y autoridades que guarden y hagan guardar esta Ley
Orgánica.
Juan Carlos R. –
El Presidente del Gobierno, Felipe González Márquez.
18. Caso clínico
Queremos ingresar a una paciente menor de edad para
tratamiento de la anorexia nerviosa que padece, aunque ella se
niega:
1. No podemos ingresarla si ella no quiere, la protege el
derecho de autonomía del paciente.
2. Sólo podemos ingresarla con la autorización previa del juez.
3. Sólo podemos ingresarla con la autorización previa de uno
de sus progenitores
4. Podemos ingresarla si lo comunicamos al juez antes de
transcurridas 24 horas
5. Puede negarse, ya que no es una urgencia vital.
19. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento informado
EXCEPCIONES:
Riesgo para la salud pública. (si implica internamiento
no voluntario, es obligatorio comunicarlo al juez antes
de 24 horas)
Situaciones de urgencia que no permite obtenerlo.
…/…
Art. 9 Ley 41/2002
20. GdT Lex Artis
Somamfyc
Internamiento no voluntario por razón de
trastorno psíquico
1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que
no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la
patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será
recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el
internamiento.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este
caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el
internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes
posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos
de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá
efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el
internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
Art. 763 Ley de Enjuiciamiento Civil
21. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento informado
EXCEPCIONES:
Riesgo para la salud pública. (si implica internamiento
no voluntario, es obligatorio comunicarlo al juez antes
de 24 horas)
Situaciones de urgencia que no permite obtenerlo.
Renuncia a la información (constará por escrito, y no
excluye el consentimiento previo para la intervención).
Art. 9 Ley 41/2002
22. GdT Lex Artis
Somamfyc
Derecho a la información
Quién
De qué
Cómo INFORMAR
A quién
Cuándo
Excepciones
23. Caso clínico
A Adri le van a hacer una RM de la rodilla pedida por el
traumatólogo. Viene a preguntarme con su familia en qué
consiste la prueba. ¿Quién debe informarlos?
1. Es suficiente con dar la información por escrito.
2. El radiólogo, ya que él realiza la técnica.
3. El traumatólogo que solicitó la prueba.
4. El médico de familia o pediatra, si es él quien le remitió al
traumatólogo.
5. Los tres, cada uno a su nivel.
24. GdT Lex Artis
Somamfyc
Quién informa
Obligatorio para:
Médico responsable (de familia/pediatra).
Quien aplique la técnica de forma puntual.
Art. 4 Ley 41/2002
26. GdT Lex Artis
Somamfyc
Contenido de la información
De qué informar:
Naturaleza: qué se va a hacer.
Finalidad: para qué se va a hacer.
Riesgos:
Consecuencias SEGURAS, PROBABLES y RARAS y severas.
Riesgos PERSONALIZADOS.
Contraindicaciones y riesgos de no intervenir.
Consecuencias: lo que cabe esperar.
Alternativas posibles.
Art. 4.1 Ley 41/2002.
27. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Un chico de 19 años, con síndrome de Down y edad mental
de 10 años, se va a someter a una prueba de Mantoux. Le
tutelan sus padres. ¿Cómo debo informar?
1. Por escrito al juez de menores.
2. Por escrito a sus padres, que deberán firmar un
consentimiento.
3. Verbalmente al chico y a sus padres.
4. Basta con informar verbalmente a sus padres.
5. Basta con informar verbalmente al chico, mayor de edad.
28. GdT Lex Artis
Somamfyc
Cómo informar:
De forma verbal como
norma general
Dejando constancia escrita
Información comprensible.
Verdadera.
Adecuada.
Útil para decidir.
Art. 4 Ley 41/2002
29. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Un paciente es traído al centro de salud por su familia. Está en
coma por una intoxicación. Decido hacerle un lavado gástrico,
pero antes informo brevemente...
1. Al paciente, aunque parezca no oírme, en presencia
de su familia como testigos.
2. A los familiares solamente.
3. Al juez de guardia.
4. Al director médico del Área Sanitaria y a la familia.
5. A nadie, ya que es una situación de urgencia vital.
30. GdT Lex Artis
Somamfyc
A quién informar
Al paciente
Además a otros, en ciertos casos:
◦ A personas vinculadas por razones familiares o de
hecho: sólo si lo consiente (tácita o expresamente) .
◦ Al representante: incapacidad legal, menor...
◦ Incapacidad física o psíquica, a criterio del facultativo:
familiares o vinculados por razones de hecho.
Art. 4 Ley 41/2002
31. GdT Lex Artis
Somamfyc
Cuándo informar
◦ siempre (como norma general).
◦ en todas y cada una de las actuaciones.
◦ previamente al procedimiento.
Art. 4 Ley 41/2002.
32. Caso clínico
Juan, de 14 años, fue diagnosticado de fibrosis quística hace 4 años.
Su situación clínica ha ido empeorando y el neumólogo ya ha
planteado a sus padres la posibilidad de un trasplante, si bien no ha
comentado nada al paciente. Su pediatra (que hizo el curso sobre la
Ley de Autonomía) se plantea qué hacer, sabe que el paciente tiene
derecho a ser informado, pero teme que pueda empeorar
gravemente su estado anímico afectado ya por los últimos ingresos
1. Deja a la familia la decisión sobre si informarle o no y hasta qué
punto.
2. Pregunta al paciente hasta dónde quiere saber.
3. El neumólogo es quién decide sobre cuánto informar.
4. El pediatra informa a los familiares y escribe en la historia que no
informará al paciente.
5. Se solicita del juez una exención especial a la obligación de informar.
33. GdT Lex Artis
Somamfyc
Excepciones al derecho a la
información
◦ Incapacidad física-psíquica a juicio del médico.
◦ Incapacidad legalmente establecida.
◦ Privilegio terapéutico (estado de necesidad).
◦ El paciente pide NO ser informado (por escrito).
Art. 4 y 5 Ley 41/2002.
35. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Acude a consulta un niño acompañado por el padre
para revisión y vacunación de 15 meses
1. Realizamos la revisión y administramos la vacuna
2. Realizamos la revisión pero no administramos la
vacuna hasta presentar autorización materna
3. Realizamos la exploración y citamos otro día con la
madre para normas higiénico-dietéticas y vacunación
4. No hacemos nada y citamos para otro día con la
madre
36. GdT Lex Artis
Somamfyc
Patria potestad
“La patria potestad se ejercerá conjuntamente por
ambos progenitores o por uno solo con el
consentimiento expreso o tácito del otro. Serán
válidos los actos que realice uno de ellos conforme
al uso social y a las circunstancias o en situaciones
de urgente necesidad.”
Art. 156 CC
37. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Qué es la Patria Potestad?
“ el conjunto de facultades y deberes que
corresponden a los padres para el cumplimiento
de su función de asistencia, educación y
cuidado de los hijos menores” (Mª Begoña
Fernández González. Socióloga)
“…poder global que la ley otorga a los padres
sobre los hijos” (O’Callaghan Muñoz. Magistrado T.
Supremo)
38. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Se nos plantea en la consulta el desacuerdo entre los
padres sobre la necesidad de vacunar a su hijo
1. La vacunación infantil es obligatoria, los padres no se
pueden negar.
2. Acordamos proceder a la vacunación del niño en otro
momento sin conocimiento del cónyuge
3. Se les deriva al Juez para que establezca qué opinión
debe primar
4. Cuando no hay acuerdo, se debe respetar la decisión
materna.
39. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Qué ocurre cuando hay desacuerdo
entre los padres?
Si es sobre un tema concreto:
“El juez después de oír a ambos y al hijo si
tuviera suficiente juicio y, en todo caso, si fuera
mayor de doce años, atribuirá sin ulterior
recurso la facultad de decidir al padre o a la
madre”.
Art. 156 CC
40. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Qué ocurre cuando hay desacuerdo
entre los padres?
Si es reiterado el desacuerdo, el juez puede optar por:
◦ Atribuir el ejercicio exclusivo de la patria potestad a uno
de los progenitores
◦ Atribuir parcialmente la patria potestad a uno de los
progenitores
◦ Distribuir la facultades de decisión entre ambos
progenitores
Estas medidas tendrán vigencia durante el plazo que se
fije, que no podrá nunca exceder de dos años
Art. 156 CC
41. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Qué ocurre si nosotros, desconociendo
el desacuerdo, actuamos?
“… En los supuestos de los párrafos anteriores,
respecto de terceros de buena fe, se presumirá
que cada uno de los progenitores actúa en el
ejercicio ordinario de la patria potestad con el
consentimiento del otro”
Art. 156 C.C.
42. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Padre separado que acude solicitando un informe de su
hija de 5 años que refleje los motivos de consulta en los
últimos meses
1. Sólo se puede dar información al progenitor que tiene la
custodia
2. Tras comprobar en la historia que no existen anotaciones
que nos lo impidan, realizamos el informe.
3. Realizamos el informe tras solicitar autorización al Juez
4. Realizamos el informe tras solicitar autorización a la
madre
43. GdT Lex Artis
Somamfyc
Patria Potestad / Custodia
La separación, la nulidad y el divorcio no
eximen a los padres de sus obligaciones para
con los hijos
Si los padres viven separados, la patria
potestad se ejercerá por aquel con quien el hijo
conviva.
Art.156 CC
44. GdT Lex Artis
Somamfyc
Patria potestad Custodia
Es un conjunto de derechos y Son las facultades y
deberes obligaciones que se desgajan
de la patria potestad
Comprende: alimentar, cuidar, Engloba todas las obligaciones
convivir, educar a los hijos derivadas del quehacer diario:
menores y administrar sus alimentación, cuidado,
bienes atención, educación, vigilancia
Se ejerce conjuntamente por Se ejerce por uno solo de los
ambos progenitores, aun en progenitores, en supuestos de
supuestos de ruptura ruptura
45. GdT Lex Artis
Somamfyc
Custodia Patria potestad
Para cumplir con las obligaciones
derivadas de la Patria Potestad, los
padres conservan ciertas facultades
(obtener información de la salud de su
hijo).
46. GdT Lex Artis
Somamfyc
“… no existe motivo alguno que impida la solicitud
de información por parte de uno de los padres
respecto a la información asistencial de su hijo,
siempre que ambos ostenten la patria potestad,
condición que podrá acreditarse con la
presentación del documento judicial que recoja lo
relativo a la patria potestad…”
Informe APDCM
47. GdT Lex Artis
Somamfyc
Pérdida de Patria Potestad
“En la sentencia se acordará la privación de la patria
potestad cuando en el proceso se revele causa para ello”
(Art. 92 CC)
“En caso de que uno de los progenitores esté privado
judicialmente de la patria potestad del hijo menor, debe ser
acreditado también por el referido documento judicial, ya que
en este caso la privación de la patria potestad implica su
pérdida de la condición de representante legal, no teniendo
por tanto acceso a los datos personales del menor sin el
consentimiento del otro progenitor” (Informe APDCM)
48. GdT Lex Artis
Somamfyc
Por lo tanto…
No es necesaria la presencia de los dos padres
para atender a un menor
En caso de desacuerdo entre los padres se
consultará al Juez
Pérdida de la custodia no implica pérdida de la
patria potestad.
51. GdT Lex Artis
Somamfyc
Teorías evolutivas de Piaget
El niño evoluciona de un estadio premoral a otro de respeto
hacia la autoridad de los individuos o de las cosas
De 3 a 8 años identifica las reglas morales con las leyes
físicas: absolutas, sagradas e intocables (heterotomía)
De 8 a 11 años empiezan a interiorizar las normas, de modo
que los sujetos acaban distanciándose de las demandas
externas en favor de los principios internos (autonomía)
A partir de los 11-12 años se completa con criterios de
equidad: modulan el anterior criterio de igualdad de acuerdo
con las circunstancias concretas de cada caso.
52. GdT Lex Artis
Somamfyc
Psicología del desarrollo moral de
Kohlberg
80% de los niños
Nivel I. Preconvencional hasta los 10-12 años
◦ Estadio 1. Moralidad heterónoma
◦ Estadio 2. Moralidad individualista, instrumental
Nivel II. Convencional adultos
◦ Estadio 3. Moralidad de la normativa interpersonal
◦ Estadio 4. Moralidad del sistema social
Nivel III. Postconvecional o de principios Algunos adultos
◦ Estadio 5. Moralidad de los derechos humanos y de
bienestar social
◦ Estadio 6. Moralidad de principios éticos universales,
universalizables, reversibles y prescriptivos.
53. GdT Lex Artis
Somamfyc
Psicología evolutiva de la moralidad
S.XIX : mayoría de edad 21 años y emancipación 18 años
S.XX: mayoría de edad 18 años y emancipación 16 años
La mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral
entre los 13 y 15 años
Algunos necesitan más tiempo y siguen evolucionando hasta los 19
años , pero la mayoría ha alcanzado su desarrollo moral unos años
antes.
Este dato ha sido fundamental en el desarrollo de la doctrina del
“menor maduro” que estable en los 12 años la fecha en que un menor
puede disfrutar, si goza de madurez, de sus propios derechos
humanos.
55. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 17 años que acude a consulta solicitando
anticoncepción hormonal
1. Tras comprobar que no existe contraindicación, se facilita el
tratamiento
2. No podemos facilitársela por ser menor de edad y no venir
acompañada
3. Aunque sea menor, si consideramos que tiene madurez
suficiente facilitamos el tratamiento
4. Las relaciones sexuales en menores se consideran delito,
habría que denunciarlo
56. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento por representación
“Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años
cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por
representación.”
“En caso de actuación de grave riesgo los padres serán
informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de la
decisión correspondiente”
Ley 41/2002
57. GdT Lex Artis
Somamfyc
Ley de autonomía:
Modificaciones respecto al menor
Mayoría de edad: 16 años
Introduce la apreciación sobre la capacidad
intelectual y emocional del menor para comprender
el alcance de una intervención
Contempla la valoración de la gravedad del riesgo
en mayores de 16 años por el médico responsable
de su asistencia.
58. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 12 años que acude a consulta
solicitando anticoncepción postcoital
1. Tras comprobar que no existe contraindicación, se facilita el
tratamiento
2. No podemos facilitársela por ser menor de edad y no venir
acompañada
3. Aunque sea menor, si consideramos que tiene madurez
suficiente facilitamos el tratamiento
4. Las relaciones sexuales a esta edad se consideran delito,
habría que denunciarlo
59. GdT Lex Artis
Somamfyc
Relaciones sexuales en
menores en 13 años
“… se consideran abusos sexuales no
consentidos los que se ejecuten sobre menores
de trece años, sobre personas que se hallen
privadas de sentido o de cuyo trastorno mental se
abusare”
Art. 181.2 CP
60. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 15 años que acude solicitando
anticoncepción hormonal
61. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 15 años que acude con cuadro de amigdalitis
estreptocócica
1. Tras comprobar que no existen alergias, se facilita el
tratamiento
2. No podemos facilitarle el tratamiento por ser menor de
edad y no venir acompañada
3. Aunque sea menor, si consideramos que tiene madurez
suficiente podemos facilitar el tratamiento
4. Solicitamos autorización al Juez
62. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Varón de 50 años en posible estado de embriaguez que
acude solicitando receta de Lormetazepam para su hijo
1. Es mayor de edad y en la historia clínica figura el
tratamiento, facilitamos la receta sin problemas
2. Valoramos su capacidad y en función de ello
actuamos.
3. No le damos la receta, porque no trae autorización de
su hijo.
4. Solicitamos autorización al Juez
64. GdT Lex Artis
Somamfyc
CAPACIDAD
Capacidad jurídica:
◦ Es la aptitud para ser titular de derechos y obligaciones.
◦ La tiene toda persona desde el nacimiento (art. 29 CC) hasta
la muerte, con independencia de su edad, estado civil o de
su condición física o psicológica.
Capacidad de obrar:
◦ Es la aptitud para realizar actos jurídicos válidos, ejercitando
esos derechos y obligaciones.
◦ Se adquiere con la mayoría de edad.
◦ Puede limitarse parcial o totalmente tras un proceso de
incapacitación
65. GdT Lex Artis
Somamfyc
COMPETENCIA
Es la aptitud del paciente para comprender la
situación a la que se enfrenta, los valores que
están en juego y los cursos de acción posibles
con las consecuencias previsibles para cada uno
de ellos, y a continuación tomar, expresar y
defender una decisión que sea coherente con
su escala de valores.
66. GdT Lex Artis
Somamfyc
Niveles de competencia de Drane
Incompetentes Competentes
Competencia nula Competencia plena
Nivel I
•Conocer
Nivel II
•Asentir
•Comprender
Nivel III
•Elegir
•Comprender de forma
reflexiva y crítica
•Decidir conforme un
sistema de valores
67. GdT Lex Artis
Somamfyc
Nivel I
◦ Consentir un tratamiento eficaz
◦ Rechazar un tratamiento ineficaz
Nivel II
◦ Consentir un tratamiento de eficacia dudosa
◦ Rechazar un tratamiento de eficacia dudosa
Nivel III
◦ Consentir un tratamiento ineficaz
◦ Rechazar un tratamiento eficaz
68. GdT Lex Artis
Somamfyc
La madurez de la persona, sea mayor
o menor de edad, debe medirse por
sus capacidades formales de juzgar y
valorar las situaciones, no por el
contenido de los valores que asuma o
maneje
69. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Puede un menor tomar decisiones
sanitarias?
Menor de Mayor de 16
12 años años
Excepto:
• IVE
• Ensayos
Entre 12 y 16
clínicos
años
• Reproducción
madurez asistida
70. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clinico
Paciente de 15 años que acude solicitando anticoncepción
hormonal
1. Tras comprobar que no existe contraindicación, se
facilita el tratamiento
2. No podemos facilitarle el tratamiento por ser menor de
edad y no venir acompañada
3. Aunque sea menor, si consideramos que tiene madurez
suficiente podemos facilitar el tratamiento
4. Solicitamos autorización al Juez
71. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento en menores
Derecho a la intimidad / Patria potestad
72. GdT Lex Artis
Somamfyc
Fundamentación legal
Limitaciones a la representación legal que
ostentan los padres sobre los hijos:
◦ Los actos relativos a los derechos de la
personalidad
◦ otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con
sus condiciones de madurez, pueda realizar por
sí mismo
Art. 162 CC
73. GdT Lex Artis
Somamfyc
Derechos de la personalidad
Derecho a la vida e integridad física
Derecho a las libertades
Derecho a la integridad moral y esfera reservada de la
persona
Derecho al nombre
Derecho al ejercicio y uso de la sexualidad
74. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento y menores
Fundamentación legal
Art 156 Código Civil “En ciertos supuestos de patria potestad el juez ha
de tener en cuenta la opinión del hijo “si tuviera suficiente juicio y en
todo caso si fuera mayor de 12 años”
Art. 3.1 LO 1/1982: “el consentimiento de los menores e incapaces
deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones de madurez lo
permiten de acuerdo con la legislación civil”
Art. 4.1 LO 1/1996: “los menores tienen derecho al honor, a la intimidad
personal y familiar y a la propia imagen. Este derecho comprende
también la inviolabilidad del domicilio familiar y de la correspondencia,
así como el secreto de las comunicaciones”
76. Carlos acude a consulta para revisión de
14 años. Durante la entrevista reconoce
consumo de hachís.
¿Qué hacemos?
77. GdT Lex Artis
Somamfyc
Conocimiento de consumo de drogas
Buscar el mayor
beneficio a
Informar para el menor
los padres Nunca
tras la 1ª informar a los
visita padres
• Hacer una evaluación psicosocial
general
•Evaluar nivel sociocultural de la
familia
Perder la Impedir la
•Derivar a atención especializada
confianza del ayuda de los
menor •Hacer consciente al menor de la padres
importancia de implicar a sus padres
en el proceso
78. GdT Lex Artis
Somamfyc
Consentimiento en menores
Riesgo para
Derecho a la
la salud del
autonomía
paciente
Grado de
Riesgo para
madurez
terceros
80. GdT Lex Artis
Somamfyc
Derecho a la intimidad
“Toda persona tiene derecho a que se respete el
carácter confidencial de los datos referentes a su
salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin
previa autorización amparada por la Ley”
Los Centros garantizan ese derecho a la intimidad
y establecen los procedimientos de acceso legal
Ley 41/2002. Art 7.1
81. GdT Lex Artis
Somamfyc
Derecho a la intimidad
Art. 4.1 LO 1/1996: “los menores tienen derecho al
honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia
imagen. Este derecho comprende también la
inviolabilidad del domicilio familiar y de la
correspondencia, así como el secreto de las
comunicaciones”
Art 4.1 LO 1/1996
82. GdT Lex Artis
Somamfyc
Deber de secreto (marco legal)
Tendrán la consideración de intromisiones
ilegítimas
◦ La revelación de datos privados de una persona
o familia conocidos a través de la actividad
profesional u oficial de quien los revela.
Art 7.4 Ley 1/82 de Protección civil del derecho
al honor, a la intimidad y a la propia imagen
83. GdT Lex Artis
Somamfyc
Deber de secreto (marco legal)
El que revelare secretos ajenos, de los que tenga
conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones
laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a
tres años y multa de seis a doce meses.
El profesional que, con incumplimiento de su obligación
de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona,
será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años,
multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación
especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.
Art 199 Código Penal
84. GdT Lex Artis
Somamfyc
Deber de secreto
(marco deontológico)
“El médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos:
◦ Por imperativo legal
◦ En las enfermedades de declaración obligatoria
◦ Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a
otras personas, o a un peligro colectivo
◦ Cuando se vea injustamente perjudicado a causa del mantenimiento
del secreto de un paciente y éste permita tal situación
◦ Cuando comparezca como denunciado ante el Colegio o sea
llamado a testimoniar en materia disciplinaria
◦ Cuando el paciente lo autorice.
Art 16 Código Deontológico
Consejo General de Colegios Médicos
85. GdT Lex Artis
Somamfyc
Obligación de confidencialidad
Los datos de salud son confidenciales: nadie puede
acceder a ellos con otros fines
Revelar datos de salud conlleva penas de prisión e
inhabilitación si es personal sanitario.
La obligación de confidencialidad obliga a cualquiera
que tenga acceso (incluso no sanitarios).
Los Centros garantizan ese derecho a la intimidad y
establecen los procedimientos de acceso legal
Ley 41/2002. Art 7
86. GdT Lex Artis
Somamfyc
Derecho a la intimidad / obligación
de confidencialidad
¡¡¡ OJO!!!
Manejo de historias clínicas.
Manejo de listados.
Gestión de análisis.
Gestión de partes de interconsultas.
Antecedentes en análisis y PIC.
Etc, etc...
87. GdT Lex Artis
Somamfyc
Recordad:
La confidencialidad es el pilar básico sobre el
que se asienta la medicina del adolescente.
Los menores tienen derecho al secreto de las
comunicaciones.
Ante un conflicto entre derechos, se deberá
sopesar minuciosamente qué derecho se va a
violar, dejando constancia en la historia de los
motivos que han llevado a tomar la decisión.
88. GdT Lex Artis
Somamfyc
Entrevista con el adolescente
Asegurar ambiente de privacidad
Escucha activa: comprender ya es tratar
Evitar juicios y sermones
Intentar no tomar notas
Utilizar preguntas abiertas
Crear contexto facilitador al abordar temas delicados
Abordar consecuencias a corto plazo
Animarle a verbalizar los motivos que le llevan a tomar
conductas perjudiciales
90. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
María, mujer de 17 años de edad, de nuestro cupo,
acude a la consulta por sospecha de embarazo.
Citada en consulta programada, confirmamos
embarazo de unas 13 semanas. Manifiesta su
voluntad de abortar y por otro lado detectamos
posibles repercusiones graves para la integridad
psíquica de la paciente si se produce la
continuidad del embarazo.
91. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Cuál será nuestra actitud a tomar?
1. Informamos de la imposibilidad de realizar en su caso el
aborto.
2. Remitimos a salud mental para que realicen una Valoración
Especializada de la situación psíquica de la paciente.
3. Remitir a Centro de referencia para la valoración y práctica
del aborto solicitado, dada la mayoría sanitaria de la
paciente y ser uno de los supuestos despenalizados de
aborto.
4. Dada la edad precisa del consentimiento de al menos uno
de los padres para autorizar el aborto.
92. GdT Lex Artis
Somamfyc
Supuestos de Despenalización
del Aborto. Código Penal
Aborto terapéutico. Grave peligro para la vida o
la salud física o psíquica de la embarazada. No
hay límite de edad gestacional.
Aborto ético. Resultado de una violación.
Denuncia previa. Hasta 12 semanas.
Aborto eugenésico. Se presupone graves taras
físicas o psíquicas del niño. Hasta 22 semanas.
93. GdT Lex Artis
Somamfyc
Limitaciones a la mayoría de
edad sanitaria
La interrupción voluntaria del embarazo.
La práctica de ensayos clínicos.
La practica de técnicas de reproducción humana
asistida
Ley 41/2002
94. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Debo respetar la opinión de un
menor?
¿Qué ocurre cuando existe
discrepancia entre la opinión del
menor y la de sus padres?
95. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 14 años que solicita iniciar calendario vacunal. Sus
padres siempre se han opuesto a la vacunación y se mantienen en
su decisión
1. Intervengo con el consentimiento de la menor ya que al tener 14
años es un menor maduro
2. No puedo actuar sin el consentimiento paterno ya que es menor
de edad. Espero a que cumpla 16 años.
3. Solicito autorización al juez
4. Al tratarse de un proceso que podría poner en riesgo su vida, hay
una excepción al consentimiento. Actúo por estado de necesidad.
5. Considerando que la decisión de la hija es más protectora para
su salud, actúo con el consentimiento de la menor.
96. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 15 años que desea realizarse una rinoplastia.
Sus padres se oponen.
1. Actúo con el consentimiento de la menor ya que al tener 15
años es un menor maduro
2. Respeto la decisión paterna por considerar que es más
protectora para la salud de la hija.
3. Solicito autorización al juez
4. De forma general, no se puede actuar sin el consentimiento
paterno en menores. Espero a que cumpla 16 años.
5. Considerando que la decisión de la hija es protectora para su
salud, actúo con el consentimiento de la menor.
97. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 15 años con sospecha de apendicitis aguda. Sus
padres se niegan a la intervención; ella sí consiente.
1. Intervengo con el consentimiento de la menor ya que al tener 15
años es un menor maduro
2. No puedo actuar sin el consentimiento paterno ya que es menor de
edad. Espero a que cumpla 16 años.
3. Solicito autorización al juez
4. Al tratarse de un proceso que podría poner en riesgo su vida, hay
una excepción al consentimiento. Actúo por estado de necesidad.
5. Considerando que la decisión de la hija es más protectora para su
salud, actúo con el consentimiento de la menor.
98. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 15 años con lesión pigmentada en cara sugestiva de
melanoma. Se propone extirpación a lo que se oponen sus padres,
no así ella que sí consiente aunque tengo dudas de que haya
comprendido bien el alcance de la intervención
1. Intervengo con el consentimiento de la menor ya que al tener 15
años es un menor maduro
2. No puedo actuar sin el consentimiento paterno ya que es menor
de edad. Espero a que cumpla 16 años.
3. Solicito autorización al juez
4. Al tratarse de un proceso que podría poner en riesgo su vida, hay
una excepción al consentimiento. Actúo por estado de necesidad.
5. Considerando que la decisión de la hija es más protectora para
su salud, actúo con el consentimiento de la menor.
99. GdT Lex Artis
Somamfyc
El menor quiere someterse al tratamiento
¿Tiene capacidad
suficiente?
¿? si
¿consienten los
padres? Es válido el
si no
consentimiento
del menor
Actuar ¿es imprescindible
para la salud?
si no hijo
¿es urgente?
¿Cuál es la decisión
si no
más protectora de la
Actuar Juez salud del menor?
Estado de
necesidad
padres Negativa al
tratamiento
100. GdT Lex Artis
Somamfyc
El menor maduro rechaza la intervención
¿Corre peligro la
no vida del menor? si
¿es urgente?
Se respeta no
si
la decisión
del menor Actuar Juez
Estado de necesidad
Art 2 LOPJM: primará el interés superior de los menores
sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera
concurrir
102. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente de 4 años que acude acompañada por su madre
a consulta concertada de revisión . En la exploración
vemos lesiones que nos hacen sospechar que pueda
existir un maltrato
1. Notificar el hecho a la Dirección Gerencia del Área.
2. Derivar al Hospital de Referencia, única Institución
capacitada para el abordaje y tramitación de estas
situaciones.
3. Comunicar a los servicios sociales y/o al Juez de Guardia
4. Notificación al Colegio Oficial de Médicos. Comisión
Deontológica.
103. Maltrato imfantil
Cualquier acción, omisión o trato
negligente, no accidental, por parte de los
padres o madres, cuidadores o cuidadoras
o instituciones, que comprometa la
satisfacción de las necesidades básicas del
menor o la menor e impida o interfiera en
su desarrollo físico, psíquico y/o social.
104. Tipos de maltrato
El momento en el que La acción o la omisión
se produce concreta que se está
◦ Prenatal produciendo
◦ Maltrato físico
◦ Postnatal
◦ M.psicológico / emocional
Los autores
◦ Negligencia / abandono
◦ Familiar físico o cognitivo
◦ Extrafamiliar ◦ Abuso sexual
◦ Institucional ◦ Exploración
◦ Social ◦ S. de Munchaüsen por
poderes
106. II.- Notificación
Servicios Sociales Generales
Servicios con competencia en Protección de
Menores
Juez de Guardia
106
107. Obligación de denuncia de delitos
“Los que por razón de sus cargos, profesiones u
oficios tuvieren noticia de algún delito público,
estarán obligados a denunciarlo inmediatamente al
Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de
instrucción y, en su defecto, al municipal o al
funcionario de policía más próximo al sitio, si se
tratare de un delito flagrante”
Art. 262 Ley de Enjuiciamiento criminal
107
108. Notificación de situación de riesgo
Art. 13.1 LO de Protección Jurídica del Menor 1/96 :
“Toda persona o autoridad, y especialmente
aquellos que por su profesión o función, detecten
una situación de riesgo o posible desamparo de un
menor, lo comunicarán a la autoridad o sus agentes
más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio
inmediato que precise”
108
109. GdT Lex Artis
Somamfyc
Obligación de detectar y notificar…
Casos confirmados
Casos de sospecha
111. Hoja de notificación Junta de Andalucía
(orden 23 de junio 2006)
Ejemplar para el Servicio o Centro Notificador
Ejemplar para la D.P. de la Consejería de Igualdad
y Bienestar Social en caso de maltrato grave o
para los S. Sociales de las corporaciones locales
en caso de maltrato leve o moderado
Ejemplar para la Dirección General de Infancia y
Familias
112. GdT Lex Artis
Somamfyc
Riesgo-maltrato infantil
Detección
(sospecha)
Valoración y derivación
HOJA DE NOTIFICACION
Hª del niño Servicios sociales Registro de casos
Maltrato grave/desamparo Maltrato leve/riesgo
Juez de Informe de valoración al Verificar y recabar información
guardia Sº de protección infantil Intervención coordinada de los Sos implicados
Separación familia Protección Informe a evaluación
inmediata
Intervención
NO SI
Cese de la Confirmación Tratamiento Cese de
intervención intervención
Medidas Niño Contexto
113. Protección de menores
“Cuando la entidad pública competente considere
que el menor se encuentra en situación de
desamparo, actuará en la forma prevista en el
art.172 y siguientes del CC, asumiendo la tutela de
aquel, adoptando las oportunas medidas de
protección y poniéndolo en conocimiento del
Ministerio Fiscal”
Art 18.1 Ley 1/96
114. Protección de menores
“Cuando los padres o tutores, por circunstancias
graves, no puedan cuidar al menor, podrán solicitar
de la entidad pública competente que ésta asuma
su guarda durante el tiempo necesario”
Art 172.2 CV
115. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Desde la Comisión de Tutela del Menor solicitan datos
sanitarios de un paciente de nuestro cupo de 13 años
1. Al tratarse de un menor maduro y contener datos que
pueden afectar su intimidad, sólo se podrán facilitar si
éste lo autoriza
2. Sólo se pueden facilitar si media orden judicial
3. Facilitamos los datos que nos solicitan
4. Sin el consentimiento del paciente, la Comisión de
Tutela sólo puede acceder a informes sociales.
116. La Comisión de Tutela del Menor está habilitada
legalmente para para solicitar informes de cuantas
personas u organismos puedan facilitar datos relevantes
para el conocimiento y la valoración de la situación socio-
familiar del menor, pudiendo ser dichos informes de
contenido técnico, psicológico, sanitario o social.
Los trabajadores sociales sólo pueden tener acceso a la
Hª clínica del un paciente si cuentan con su
consentimiento
117.
118. GdT Lex Artis
Somamfyc
Cada vez es más frecuente que acudan
niños solos a las consultas, o en otros casos
acompañados por sus profesores porque han
sufrido un accidente en el recreo
¿Es preciso que acudan siempre los padres?
¿En qué situaciones o bajo qué circunstancias, no
es necesario que estén presentes?
119. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Un niño de 11 años, acude a urgencias del centro de salud
acompañado por su tutor y su hermano de 17 años, al haberse
caído en el colegio y presentar una herida inciso-contusa en la ceja
derecha. Se intenta localizar a los padres sin conseguirlo.
1. No se sutura hasta contactar con los padres, se hará una primera
cura y se dejará que cicatrice por segunda intención.
2. Se procederá a su sutura dada el tipo de lesión y que no se puede
localizar a los padres
3. Sólo se suturará si el hermano mayor y/o el tutor dan su
consentimiento
4. Se notificará al juez de guardia vía fax, para que de su
consentimiento y en caso favorable se procederá a la sutura.
120. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Llamamos previamente a la realización de un aviso
domiciliario de un niño de 11 años. Al contactar
telefónicamente con la casa, el niño nos dice que
sus padres no están. El niño nos indica que tiene
fiebre de 37’2 y dolor de garganta y que está
tomando un antitérmico. Intentamos localizar a los
padres sin conseguirlo.
121. GdT Lex Artis
Somamfyc
¿Cuál es la actitud a tomar?
1. Ampliamos la anamnesis sobre el cuadro que presenta y
dado que está controlado, le indicamos que nos avise
cuando vuelvan sus padres.
2. Solicitamos autorización por fax al juez, para que de su
consentimiento y en caso favorable se procederá a la visita
3. Realizamos el aviso y valoramos notificar la incidencia a los
Servicios Sociales.
4. Transferimos el aviso a los Servicios del Urgencia (061),
previa notificación a la Dirección Gerencia y a al Servicios
de Inspección del Área
122. GdT Lex Artis
Somamfyc
Asistencia a menores sin sus
padres
Primero: atender al menor
Segundo: establecer el tratamiento necesario
◦ Si no cabe demora, aplicarlo en su beneficio sin
pedir consentimiento
◦ Si puede esperar, recabar consentimiento
123. GdT Lex Artis
Somamfyc
Asistencia a menores sin sus padres
¿Quién consiente?
Si es >16 años, él mismo
Si es < 16 años, pero maduro, él mismo
Si no es maduro (o no podemos o no queremos
entrar a valorarlo)
1. Intentar consentimiento tfno con un progenitor, si
no
2. Aceptar consentimiento delegado profesor, si no
3. Actuar conforme a nuestro mejor criterio
profesional
124. GdT Lex Artis
Somamfyc
La madre de una niña de 15 años acude al centro de
salud solicitando copia de la historia clínica de su hija,
dado que está muy preocupada por si está teniendo
relaciones sexuales con su novio y si está tomando
precauciones para no quedarse embarazada.
¿Se la podemos facilitar?
¿Le informamos al respecto pero sin facilitarle la historia?
125. GdT Lex Artis
Somamfyc
Historia clínica
Función principal: facilitar la asistencia
Elemento de prueba de lo realizado o no por los
profesionales
La ausencia de historia ante una acusación de mala
praxis invierte la carga de la prueba.
Puede demostrar la existencia de consentimiento
informado
126. GdT Lex Artis
Somamfyc
Historia clínica
DERECHO de los pacientes
OBLIGACION de los profesionales cumplimentarla y
mantenerla de forma ordenada y secuencial.
Debe ser UNICA e INTEGRADA a nivel del centro
Debe contener toda la información RELEVANTE
INTELIGIBLE y RESPETUOSA.
La información debe ser VERAZ y ACTUALIZADA.
Art. 15 Ley 41/2002
127. GdT Lex Artis
Somamfyc
Historia clínica
Los centros son responsables del archivo, seguridad,
conservación y mantenimiento.
Las Administraciones Sanitarias son responsables de la
autenticidad del contenido y de los cambios.
Los centros deben garantizar a los profesionales el
acceso a la historia clínica.
Art. 14 Ley 41/2002
128. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Una madre pide el historial de su hija de 4 años al
coordinador del centro, sin explicar para qué lo quiere. Se le
dará...
1. El original completo, conservando copia el centro
2. Copia completa, conservando el original el centro
3. Copia, excepto lo que su médico señale como
anotaciones subjetivas y lo que afecte a terceros
4. Solo si justifica para qué lo quiere, se le dará copia de
los datos pertinentes a la petición
5. No se le dará copia, salvo que lo pida el juez. Sólo un
informe clínico completo
129. Caso clínico
Un juez pide el historial de un niño, que fue atropellado en
2006, para un proceso relativo al accidente. Entre sus
antecedentes hay un episodio de abuso sexual en 2004 por
parte de un tío. Se le dará...
a) El original completo, conservando copia el centro.
b) Copia completa, ya cribará el juez.
c) Copia sólo de lo relativo al accidente, excluyendo lo del
abuso sexual.
d) Un informe clínico relativo al accidente.
e) Copia completa sólo si lo autoriza el abogado de nuestro
paciente.
130. GdT Lex Artis
Somamfyc
Historia clínica:
¿quién puede acceder?
Los pacientes (o representantes debidamente acreditados).
Incluye el derecho a copia de los documentos, excepto de:
datos confidenciales de terceras personas.
anotaciones subjetivas de los profesionales.
Los profesionales sanitarios que lo atienden.
La Inspección Sanitaria.
Art. 16-18 Ley 41/2002
131. GdT Lex Artis
Somamfyc
Historia clínica:
¿quién puede acceder?
Las Administraciones, para fines de salud pública,
epidemiológicos, de investigación o docencia.
La Administración Sanitaria, para evaluación,
inspección, acreditación y planificación.
La Autoridad Judicial.
El personal de Administración y Gestión de centros
sanitarios.
Art. 16 Ley 41/2002
132. Caso clínico
El médico del colegio de un paciente me pide un informe
relativo a un posible SDAH del que está siendo estudiado,
por la difícil integración con los demás niños de su clase.
1. Se lo mando: el médico del colegio también está sometido
al deber de secreto.
2. Deberá solicitarlo a través de los padres.
3. Que lo pida a través de la dirección médica.
4. Que lo pida a través del juez.
5. Se lo aclaro por teléfono, sin informe escrito.
133. GdT Lex Artis
Somamfyc
Caso clínico
Paciente que acude al centro de salud solicitando copia de la
historia clínica de su hija de 14 años.
1. Le indicamos que no es posible acceder a su petición al ser
necesario la autorización fehaciente de la hija.
2. Le solicitamos su DNI y el libro de familia. Una vez
comprobada la filiación y revisada la historia por su médico,
le facilitamos una copia de la misma.
3. Le indicamos que al ser una menor deben solicitarlo los dos
cónyuges, o aportar el consentimiento de la esposa.
4. Dado que es una menor, solicitamos autorización al
Coordinador del Centro.
134. GdT Lex Artis
Somamfyc
Acceso historia de menores
El derecho de acceso del paciente a la historia
clínica puede ejercerse también por representación
debidamente acreditada. Art. 18.2 Ley 41/2002.
Los mayores de 14 años tiene suficiente capacidad
de discernimiento y madurez para adoptar por si
solos determinados actos de la vida civil, según
recoge nuestro ordenamiento jurídico. Código Civil.
135. GdT Lex Artis
Somamfyc
Acceso historia de menores
El padre no tiene derecho a acceder a la historia clínica de su
hija y su contenido “le estaba vedado por contener datos de su
hija y por lo tanto ajenos”
Sentencia Juzgado Instrucción 3. Leganés
Si el padre o madre de un mayor de 14 años acude a un
centro sanitario solicitando un informe de analítica o cualquier
dato incorporado a la historia clínica de su hijo, sin constar
autorización alguna de éste, no sería aplicable lo establecido
en el artículo 18.2 de la Ley 41/2002, por lo que no debería
procederse a la entrega de la información en tanto no conste
la autorización fehaciente del hijo.
Agencia Protección Datos Madrid. Resol.49/2004
