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Cancers thyroïde cours IFSI 3ieme année
- 1. 6 octobre 2016 Les cancers de la glande thyroïde Département d’ORL et de chirurgie cervico-faciale Société d’Orl et de Chirurgie cervico-faciale Toulon Centre Hospitalier (SCOTCH) Dr. A. BIZEAU alain.bizeau@ch-toulon.fr scotch.over-blog.com
- 2. glandes parathyroïdes vascularisation nerf récurrent l’environnement de la thyroïde Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Anatomie
- 3. TSH T3 –T4 + -rythme cardiaque humeur transit digestif voix poids …. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Physiologie TSH
- 4. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Epidémiologie – histoire naturelle - Essentiellement cancers différenciés papillaires ou vésiculaires
- 5. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Epidémiologie – histoire naturelle - Essentiellement cancers différenciés papillaires ou vésiculaires - De bon pronostic
- 6. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Epidémiologie – histoire naturelle - Essentiellement cancers différenciés papillaires ou vésiculaires - De bon pronostic - Se manifestent par des nodules de la thyroïde - Parfois une dysphonie par paralysie récurrentielle - Ou encore adénopathie prévalente - Il n’y a pas de dysfonction thyroïdienne clinique ou biologique
- 7. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Epidémiologie – histoire naturelle - Essentiellement cancers différenciés papillaires ou vésiculaires - De bon pronostic - Se manifestent par des nodules de la thyroïde - Il n’y a pas de dysfonction thyroïdienne clinique ou biologique - Bilan par échographie et cytoponction
- 8. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Les différentes étapes du traitement Chirurgie IRAthérapie Hormonothérapie substitutrice et freinatrice 5 à 6 semaines
- 9. Thyroïdectomie totale Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Principe du traitement: thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire
- 10. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde La thyroïdectomie totale: technique
- 11. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde La thyroïdectomie totale: technique
- 12. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde La thyroïdectomie totale: technique – repérage et préservation nerf récurrent et parathyroïdes
- 13. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde La thyroïdectomie totale: technique – la fermeture et le drainage
- 14. +- Gestes associés: curage cervical - médiastino-récurrentiel - jugulo-carotidien Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Principe du traitement: curage ganglionnaire Curage latéral Curage central
- 15. Avant Après: suites simples - Prodalgan + Profenid IV -> antalgique niveau I OMS - pas d’antibiotique systématique - à jeun jusqu’au lendemain matin - VVP jusqu’au lendemain matin - Ca Ph J1 J2 J3 - ablation drains à h + 24 ou 48 (épreuve 6h – 10h) - et sortie l’après-midi - pas de shampoing bétadiné - rasage Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Avant - Après la chirurgie
- 16. signes de gravité: CAT: Hémorragie y penser: Hémorragie extériorisée drains aspiratifs soif, pâleur, sueurs, π - soluté macromoléculaire - O2 au masque 10 L/mn - avertir chirurgien et/ou réa - chariot d’urgence - bloc Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie
- 17. signes de gravité: CAT: Hémorragie y penser: Hémorragie extériorisée Hématome compressif drains aspiratifs soif, pâleur, sueurs, π - soluté macromoléculaire - O2 au masque 10 L/mn détresse respiratoire cou tendu – drains = 0 + cyanose, tirage Urgence vitale !!!! - ablation * du pansement * des sutures - vidange hématome - avertir chirurgien et/ou réa - chariot d’urgence - bloc Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie
- 18. signes de gravité: CAT: Paralysie récurrentielle y penser: - dysphonie (voix bitonale) - dysphagie (fausses routes aux liquides) - dyspnée (inspiratoire) trachéotomie détresse respiratoire en salle de réveil lors de l’extubation Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie
- 19. TSH T3 –T4 + - PTH Ca Ph rythme cardiaque humeur transit digestif voix poids …. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie/ Physiologie des parathyroides
- 20. Hypoparathyroïdie y penser: - fourmillements des extrémités - crampes - Chvosteck - dosage Ca / Ph J1 – J2 – J3 Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie - main en accoucheur de Trousseau crise de tétanie
- 21. signes de gravité: Hypoparathyroïdie y penser: - fourmillements des extrémités - crampes - Chvosteck - dosage Ca / Ph J1 – J2 – J3 ECG (QT long) Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie - main en accoucheur de Trousseau crise de tétanie
- 22. signes de gravité: CAT: Hypoparathyroïdie y penser: - fourmillements des extrémités - crampes - Chvosteck - dosage Ca / Ph J1 – J2 – J3 - Ca 2+ per os +/- vit D -crise de tétanie: gluconate de calcium 10 ml 1 ampoule IVL ECG (QT long) Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquées de la chirurgie - main en accoucheur de Trousseau crise de tétanie
- 23. Hémorragie Paralysie récurrentielle Hypoparathyroïdie Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Suites compliquée de la chirurgie
- 24. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Eliminer les éventuels reliquats de tissu thyroïdien l’IRAthérapie après chirurgie: principe du traitement
- 25. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Principe du traitement: l’IRAthérapie après chirurgie - Après obtention d’une carence hormonale TSH T3 –T4 - I131* - Eviter toute prise d’iode ( ttt, fruits de mer, dentifrice, ….) - Administration per os - Service spécialisé - 3 jours d’hospitalisation +++++ Inconvénient: hypothyroïdie
- 26. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Principe du traitement: l’IRAthérapie aprés chirurgie - avec utilisation de Thyrogen® TSH - Thyrogen® Levothyrox® I131* + Injection IM, 1 ampoule, 2 jours avant Permet d’éviter la carence hormonale ++++
- 27. TSH T3 –T4 ++++ Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde +0 Principe du traitement: l’hormonothérapie substitutrice Après thyroïdectomie totale sans traitement substitutif
- 28. TSH - Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde LEVOTHYROX ® + Principe du traitement: l’hormonothérapie substitutrice Après thyroïdectomie totale avec traitement substitutif
- 29. TSH - Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde LEVOTHYROX ® + l’hormonothérapie et freinatrice Principe du traitement: substitutrice
- 30. TSH Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Principe du traitement: l’hormonothérapie substitutrice et freinatrice LEVOTHYROX® - - -
- 31. Cancer de la thyroïdeCancer de la thyroïde Surveillance Surveillance du cancer: -Dosage sanguin de la thyroglobuline -Imagerie - Échographie +- TDM - Scintigraphie thyroïdienne Surveillance du traitement: risque d’hyperthyroïdie -Clinique - Biologique: dosage TSH
Notes de l'éditeur
- Glande endocrine cervicale Forme de "papillon" Forme de "fer à cheval" ----- Notes de la réunion (01/10/11 22:18) ----- éponge vasculaire artères et veines séparées nerf récurrent = "nerf de la voix" parathyroïde "contre la thyroïde" 4 lentilles chamoisées
- ----- Notes de la réunion (01/10/11 08:43) ----- La thryoïde sécrètent les hormones thyroïdiennes T3/T4 sous contrôle de la TSH Les hormones thyroïdiennes ont un rôle ubiquitaire
- La thyroïde est une glande endocrine située à la base du cou. Les cancers la thyroïde sont essentiellement développés au dépens des cellules folliculaires
- Les cancers différenciés de la thyroïde sont de bon pronostic: 80% de survie à 25 ans pour les stades III: tumeur de plus de 4 cm ou envahissement ganglionnaire récurrentiel 25% de survie à 5 ans pour les stades IV: envahissement ganglions jugulo-carotidiens, extension aux tissus avoisinants, métastases à distance Amélioration continue de la survie
- Prise en charge - très protocolisée depuis le plan cancer - étape par étape
- Une seule attitude pour le cancer de la thyroïde: la thyroïdectomie totale Si le diagnostic est confirmé en per opératoire par l’examen extemporané: curage de principe des ganglions prés des nerfs récurrents Le curage des ganglions jugulo-carotidiens est réalisé en cas d’adénopathie clinique et/ ou en imagerie
- ----- Notes de la réunion (01/10/11 08:43) ----- Position opératoire: cou en extension Durée de la chirurgie: 2h00 en moyenne -> cervicalgies post-opératoires
- La thyroïdectomie totale peut être associée à des curages ganglionnaires Curage central = médiastinorécurrentiel Curage latéral = jugulocarotidien
- La dyspnée doit faire évoquer une paralysie récurrentielle bilatérale avec des cordes vocales en fermeture. Ces atteintes bilatérales ne doivent maintenant plus se voir avec l’utilisation per opératoire du neuromonitoring. (Attention penser à l’autre cause de la dyspnée -> cf. infra)
- Les parathyroïdes secrètent la parathormone garante du métabolisme du calcium et du phosphore.
- L’hypoparathyroïdie peut survenir dans les heures qui suivent la chirurgie car il n’y pas de stock de parathormone
- L’hypoparathyroïdie peut survenir dans les heures qui suivent la chirurgie car il n’y pas de stock de parathormone
- L’hypoparathyroïdie peut survenir dans les heures qui suivent la chirurgie car il n’y pas de stock de parathormone
- Donc en post-opératoire, lors de la surveillance recherche systématiquement les signes faisant évoquer un hématome, une paralyse récurrentielle bilatérale, une hypoparathyroïdie
- Après une thyroïdectomie il persiste fréquemment des reliquats de tissu thyroïdien: Il peut s’agir de tissu carcinomateux S’il s’agit de tissu thyroïdien normal, il va produire de la thyroglobuline. Cette production va gêner pour la surveillance
- En post-opératoire on administre de l’iode radioactif pour détruire les reliquats thyroïdiens. Soit on laisse le patient en carence hormonale. La TSH n’est plus freinée. La thyroïde va d’autant mieux fixer l’iode radioactif
- Soit on débute le traitement substitutif en post-opératoire immédiat pour éviter les conséquences d’une hypothyroïdie prolongée (asthénie, ralentissement idéomoteur, prise de poids …) et quelques jours avant la prise d’iode radioactif on injecte en IM du thyrogen qui est un analogue de la TSH augmente la capacité des reliquats thyroïdiens à fixer l’iode radioactif
- Après thyroïdectomie totale il n’y a plus de production hormonale, la freination n’est plus exercée, la TSH est très élevée
- Le Levothyrox, 1 cp / jour le matin à jeun 1,5 microgrammes / Kg rétablit l’équilibre hormonal. La TSH modérément freinée continue à être secrétée
- Si un reliquat de tissu thyroïdien carcinomateux persistait il serait stimulé par la TSH et risquerait d’évoluer
- On administre donc des doses de Levothyrox à la limite de l’hyperthyroïdie pour freiner complètement la production de TSH