FIEVRE TYPHOIDE
Séminaire Infections systémiques
Tomas Angerth – Michel Strobel
IFMT 2003 - 2005
IFMTTA.MS.Semin.inf.Syste...
Global burden of Typhoid fever
• Estimations : 21 millions de cas / 210.000 décès / an
(2000 WHO),
• Mise à jour: revue de...
Typhoid (Bhan, Lancet 2005)

IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005

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Épidémiologie
• A l’origine infection cosmopolite
• Sévit aujourd’hui principalement dans les PED.
• Les mauvaises conditi...
Épidémiologie - incidence
• Importantes variations de l’incidence
estimée selon les régions
• Estimations difficiles car s...
Typhoïde : Incidence p. 100.000
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Total Afrique
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Typhoïde et paratyphoide, facteurs de
risque Luby et al., JAMA 2004;291:2547-54.
• Cas de typhoïde dans la maison
• Non la...
Typhoïde : distribution par âge
Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53 ©

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Zones d’endémies de fièvre typhoïde
http://www.chu-rouen.fr/cap/typhoide.html ©

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Les 5 mal infectieuses les + prévalentes
au Sud du Vietnam (delta du Mékong) sont :
1. F.Typhoide
2. DF/DHF
3. ARI
4. Diar...
Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong)
( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 )
• On estime 90% des cas de ...
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( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) (2)
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Le germe
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Bacille Gram -, (fam. Enterobacteriaciae)
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Salmonella enterica sérotype typhi
Coloration de Gram

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Transmission
Oro-fécale

• Indirecte
Ingestion d’eau ou
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• Directe
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Facteurs de risque d’infection
- en zone d’endémie
• Consommation d’aliments préparés hors du
foyer (vente dans la rue)
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Pathogenèse
• Dose infectante: 103 – 106 germes
• Invasion de la muqueuse intestinale de l’intestin grêle
• Translocation ...
Tableau clinique
• temps d’incubation: 7 à 14 jours
• au début fièvre modérée et malaise :
céphalées, myalgies, toux sèche...
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Signes et symptômes (1)
Typiquement patient se présente après 1 semaine avec:
• Fièvre en plateau à 39-40°
• Pouls dissoci...
Signes (2)
• Langue saburrale
• Constipation, parfois diarrhée
• Abdomen sensible à la palpation,
gargouillements.
• Hépat...
Taches rosées

www.info.gov.hk ©

« taches rosées lenticulaires »,
inconstantes, fugaces, difficile à
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Formes sévères
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Concernent 10-15% des FT
Pas d’emblée mais après 10-15j ou plus
Dominées par encephalopathie e...
Paratyphoide (A et B)
• S paratyphi A et S paratyphi B
• Maladies similaires à F Typhoide
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Complications (fréquence en %)
1. Hémorragie digestive :
massive

10-20% rarement

2. Perforation intestinale :
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Examens para cliniques
• GB normaux ou diminués avec neutropénie
• Hb normale ou légèrement diminuée
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Diagnostic clinique
• Difficile car signes / sympt. sont non spécifiques
– algorithmes clinique développés mais jamais val...
Diagnostic différentiel
5 fièvres sans signe de
localisation (Asie SE)
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F typhoïde
Paludisme
Rickettsioses
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Typhoide: diagnostic par tests
rapides

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Diagnostic par hémoculture
Hémoculture
• Méthode de référence

diagnostic de certitude

• 60-80% des cas hémoculture + dur...
Diagnostic sérologique - test de Widal
• AC agglutinant antigènes O et H de S typhi
– anti-O : apparaissent à 1 sem., pers...
Diagnostic - coproculture
• positive dans env 30%
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Typhoid treatment options
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62 ©

IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005

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Traitement – Résistance aux AB
Un problème majeur et émergent
• MDR S typhi = R à ampi, bactrim, chloramphenicol
apparu da...
Multirésistance : ex Bangladesh
2000-2002
Antibiotique

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55.1

Cotromoxazole

57.1

Chloramphenicol

57...
Réduction de la sensibilité aux FQ
•

Efficacité clinique des FQ réduite

• Aujourd’hui c’est un problème majeur en Asie
•...
Zones d’endémie et résistances

Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005

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Typhoïde : ulcérations
de la muqueuse, niveau l’iléon terminal
www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html ©

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Récurrence après traitement
(rechutes)
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Chez 5-10% des cas
D’autant plus fréquente que le TT AB a été court
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Portage prolongé (syn. portage chronique)
(> 3 mois de S typhi dans les selles)
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Immunité post infectieuse
• Partielle (récurrence/réinfection)
• Immunité cellulaire - déterminante pour le
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Pour adultes et enfants >6 ans
3 doses initiales, puis rappel tous les 5 ans
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Typhoid vaccines (réf Bhan Lancet 2005
©)

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Prevention : comme toutes les maladies
à transmissioàn hydrique

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Contrôle épidémiologique
1. Hygiène et sanitation : à améliorer
2. Vaccination en situation d’épidémie
à considérer en sup...
Contrôle épidémiologique (2)
4. Résistance & multirésistantes
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CONCLUSIONS – A RETENIR (1)
1. Salmonella typhi est une infection systémique
avec bactériémie
2. Le diagnostic clinique es...
CONCLUSIONS – A RETENIR (2)
5. Diagnostic :
Hémoculture = méth. de référence - diagnostic de
certitude
Sérologie : sensibi...
CONCLUSIONS – A RETENIR (3)
6. Principales complications :
hémorragie intestinale
perforation intestinale
encéphalopathie ...
CONCLUSIONS – A RETENIR (4)
8. Traitement :
1. fluoroquinolones (FQ) orales sont le 1er choix,
même chez l’enfant, durée 5...
Références
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Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62
Manson’s T...
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Typhoide

  1. 1. FIEVRE TYPHOIDE Séminaire Infections systémiques Tomas Angerth – Michel Strobel IFMT 2003 - 2005 IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 1
  2. 2. Global burden of Typhoid fever • Estimations : 21 millions de cas / 210.000 décès / an (2000 WHO), • Mise à jour: revue de la littérature (Bull. OMS, mai 04) • La très grande majorité des états n’ont pas de syst. de surveillance spécifique (déclaration) de la FT • Zone la plus touchée = Asie du SE • Incidence dans les pays les + touchés = 1 – 6 /1000 hab • Pic d’incidence chez l’enfant de 1 - 5 ans • 60 à 90% des FT ne sont pas diagnostiquées (estim) 2 IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
  3. 3. Typhoid (Bhan, Lancet 2005) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 3
  4. 4. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 4
  5. 5. Épidémiologie • A l’origine infection cosmopolite • Sévit aujourd’hui principalement dans les PED. • Les mauvaises conditions sanitaires favorisent sa propagation. • 21 millions de cas par ans dans le monde, dont 210 000 décès. • Principalement enfants et jeunes adultes (5 à 25 ans) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 5
  6. 6. Épidémiologie - incidence • Importantes variations de l’incidence estimée selon les régions • Estimations difficiles car souvent manque d’accès aux techniques d’hémoculture en zone d’endémie IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 6
  7. 7. Typhoïde : Incidence p. 100.000 • • • • • • • • • • Afrique du sud Reste Afrique env. Total Afrique Asie Centre et sud SE Asie Total Asie Amer latine /Caraïbe Océanie Europe IFMTAmer Nord 233 35-40 50 622 ( 6 p mille) 110 274 ( 2 p mille) 53 15 3 <1 TA.MS.Semin.inf.System.2005 7
  8. 8. Typhoïde et paratyphoide, facteurs de risque Luby et al., JAMA 2004;291:2547-54. • Cas de typhoïde dans la maison • Non lavage des mains (au savon) • Aliments consommés dans la rue (street vendors) • Inondations IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 (typh) (typh) (paratyph) (paratyph) 8
  9. 9. Typhoïde : distribution par âge Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53 © IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 9
  10. 10. Zones d’endémies de fièvre typhoïde http://www.chu-rouen.fr/cap/typhoide.html © IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 10
  11. 11. Les 5 mal infectieuses les + prévalentes au Sud du Vietnam (delta du Mékong) sont : 1. F.Typhoide 2. DF/DHF 3. ARI 4. Diarrhée 5. Rage ( PYC Lin, Vo Anh Ho et al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 11
  12. 12. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong) ( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) • On estime 90% des cas de FT du V proviennent du Sud (17 provinces ≈ 39% de la popul.) • Région Delta : eau + + , « fish latrines » • Série de 669 patients : 69% confirmés / hémoculture (73% des hémocultures faites en district) • Incidence maximale : basses eaux : fin de la saison sèche – début de la saison des pluies (mars avril) • Pas de complications ni de décès / 600 cas IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 12
  13. 13. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong) ( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) (2) • FT hautement endémique dans cette région • Enfants sont concernés: – 11% cas = E. < 5ans – incidence max chez e. d’age scolaire (5-15 a) • Le diagnostic clinique n’est pas facile • N diagn. cliniques 12 X > à N hémoculture + • Sensibilité hémoc. = loin de 100% ( 50% ?) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 13
  14. 14. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 14
  15. 15. Le germe • • • Salmonella enterica serotype typhi Bacille Gram -, (fam. Enterobacteriaciae) Antigène capsulaire Vi chez les souches les plus virulentes. • ≠ salmonella non-typhi sur 2 points importants: – l’homme est le seul réservoir – l’infection implique toujours une bactériémie IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 15
  16. 16. Salmonella enterica sérotype typhi Coloration de Gram IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 16
  17. 17. Transmission Oro-fécale • Indirecte Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés • Directe par malades ou porteurs sains IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 17
  18. 18. Facteurs de risque d’infection - en zone d’endémie • Consommation d’aliments préparés hors du foyer (vente dans la rue) • Cas de typhoïde chez un proche • Hygiène insuffisante • Récent traitement aux antibiotiques • pH gastrique élevé (ex. usage d’antiacides) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 18
  19. 19. Pathogenèse • Dose infectante: 103 – 106 germes • Invasion de la muqueuse intestinale de l’intestin grêle • Translocation vers ganglions mésentériques et cellules réticulo-endothéliales du foie et de la rate • Multiplication intracellulaire dans les cellules phagocytaires du foie et de la rate • Dissémination dans la circulation Bactériémie • Possibilité de persistance dans les plaques de Peyer et les gglions mésentériques portage prolongé, récurrences IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 19
  20. 20. Tableau clinique • temps d’incubation: 7 à 14 jours • au début fièvre modérée et malaise : céphalées, myalgies, toux sèche, anorexie, nausées • constipation fréquente chez l’adulte I-compétent • diarrhée plus fréquente chez enfant et VIH+ ! • après une semaine : fièvre élevée (39º-40)º IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 20
  21. 21. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 21
  22. 22. Signes et symptômes (1) Typiquement patient se présente après 1 semaine avec: • Fièvre en plateau à 39-40° • Pouls dissocié (moins chez l’enfant, pas au st tardif) • Céphalées • Le tuphos a donné son nom à la maladie : somnolence, confusion mentale, apathie, indifférence (chez l’enfant souvent agitation) • Pas de signe de localisation orientant vers un organe particulier, sauf sensibilité abdominale IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 22
  23. 23. Signes (2) • Langue saburrale • Constipation, parfois diarrhée • Abdomen sensible à la palpation, gargouillements. • Hépato-splénomégalie • Taches rosées abdominales, rares, peu visibles, mais très en faveur d’une typhoïde IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 23
  24. 24. Taches rosées www.info.gov.hk © « taches rosées lenticulaires », inconstantes, fugaces, difficile à voir, notamment sur peau pigmentée…, s’effacent à la vitropression © Flash 13 1998-2004 Mooroona Medical Center, Australia IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 24
  25. 25. Formes sévères • • • • • • Concernent 10-15% des FT Pas d’emblée mais après 10-15j ou plus Dominées par encephalopathie et complications digestives mortalité élevée : 10-50% selon âge & qualité prise en charge Pour mémoire : mortalité globle de FT < 1% Fact. de risque de f grave : • durée avant mise en route AB , et type d’AB • taille d’inoculum, anti-acides IFMT• Vacciné TA.MS.Semin.inf.System.2005 / non v. SIDA H A 25
  26. 26. Paratyphoide (A et B) • S paratyphi A et S paratyphi B • Maladies similaires à F Typhoide – – – – – incidence moindre (environ 50% de celle de FT) Asie surtout inoculum requis + haut incubation + courte sévérité moindre IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 26
  27. 27. Complications (fréquence en %) 1. Hémorragie digestive : massive 10-20% rarement 2. Perforation intestinale : 32%) 1–3 % ; grave (mort 10– 3. Encéphalopathie : 3 – 10% (mortalité 10-30%) confusion, insomnie, délire, agitation, • CIVD convulsions • Myocardite • 4. Autres : IFMT• Méningite TA.MS.Semin.inf.System.2005 • encéphalo-myélite Pneumonie 27
  28. 28. Examens para cliniques • GB normaux ou diminués avec neutropénie • Hb normale ou légèrement diminuée • Thrombopénie modérée • Enzymes hépatiques souvent légèrement augmentées (2 à 3 fois la normale). IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 28
  29. 29. Diagnostic clinique • Difficile car signes / sympt. sont non spécifiques – algorithmes clinique développés mais jamais validés. • En zone d’endémie soupçonner la FT en cas de : – fièvre non expliquée >1 semaine – frottis/GE nég – fièvre en plateau – pouls dissocié – sensibilité abdominale – NFS normale à subnormale IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 29
  30. 30. Diagnostic différentiel 5 fièvres sans signe de localisation (Asie SE) • • • • • F typhoïde Paludisme Rickettsioses Leptospirose Dengue Autres (Liste non-exhaustive !) • • • • • • • IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 Shighellose Méningite/encéphalite Endocardite Brucellose Grippe MNI 30 TB
  31. 31. Typhoide: diagnostic par tests rapides IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 31
  32. 32. Diagnostic par hémoculture Hémoculture • Méthode de référence diagnostic de certitude • 60-80% des cas hémoculture + durant la 1ère semaine • Sensibilité diminuée par : – prise d’antibiotique antécédente – prélèvement tardif après 1 semaine – volume de sang prélevé cultivé trop faible (<15 ml) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 32
  33. 33. Diagnostic sérologique - test de Widal • AC agglutinant antigènes O et H de S typhi – anti-O : apparaissent à 1 sem., persisitent 2-3 mois – anti-H : + tardifs, persister très longtemps • Avantages: – + rapide et - coûteux que l’hémoculture – complément diagnostique en cas d’hémoc. nég. • Désavantages: – sensibilité et spécificité souvent faibles (ordre ≈50%) – sans intérêt pendant la 1ère semaine de maladie IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 33
  34. 34. Diagnostic - coproculture • positive dans env 30% à répéter (émission intermittente de S typhi) • valeur diagnostic faible p. l’infection aiguë • utile pour détection de porteurs chroniques IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 34
  35. 35. Traitement • • • • • • Antibiotiques toujours généralement voie orale de nombreux AB sont actifs fluroquinolones (FQ) sont devenus le 1er choix formes sévères : voie IV + dexamethasone au besoin: – fluides et électrolytes IV, sang – traitement chirurgical des complications IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 35
  36. 36. Traitement – choix antibiotique – FQ orale, même● Cas non! compliqué chez l’enfant ! (en pays en développt ratio bénéfice / risque avantageux) – alternatives : chloramphenicol, bactrim, ac nalidixique, ampi • Typhoïde sévère ou avec complications: – initialement, FQ ou Chloramphénicol ou ceftriaxone IV – puis relais oral – Dexamethasone 3 mg/kg/j en 3 doses les 2-3 premiers jours (1 étude comparative : mortalité 10 avec dexa vs 50% /sans dexa) – Durée minimale 10 jours FQ ou ceftriaxone IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 36
  37. 37. Efficacité des AB (formes non compliquées) ANTIBIOT. Durée %Cur Afébrile %Rechute AB e en (jours) Cipro & FQ 7j 98 3.9 1.2 %Portage prolongé 1.8 Chlphenicol Bactrim 14j 95 5.4 5.6 5.9 14j 90 6 1.7 3.5 Ampi 14j 92 6 2.2 4.1 Ceftriaxon e 7-10 91 IFMT6.1 5.3 TA.MS.Semin.inf.System.2005 1.2 37
  38. 38. Typhoid treatment options Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62 © IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 38
  39. 39. Traitement – Résistance aux AB Un problème majeur et émergent • MDR S typhi = R à ampi, bactrim, chloramphenicol apparu dans années 80-90 ( transfert de plasmide ou dissémination clonale de souches R) • R à quinolones : ac nalidixique et FQ apparu dans années 95-2000 vient compliquer le problème • IFMT2 Alternatives : a) C3G (ceftriaxone), b) Azythromycine TA.MS.Semin.inf.System.2005 39
  40. 40. Multirésistance : ex Bangladesh 2000-2002 Antibiotique % Résistance Ampi 55.1 Cotromoxazole 57.1 Chloramphenicol 57.1 Ciprofloxacine 0.0 Ceftriaxone 0.0 IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 40
  41. 41. Réduction de la sensibilité aux FQ • Efficacité clinique des FQ réduite • Aujourd’hui c’est un problème majeur en Asie • La résistance aux FQ est déterminée par mutation du gène gyrA, ce qui n’est cependant pas décrit chez S typhi • Ici autre mécanisme opère une simple ↘ de sensibilité IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 41
  42. 42. Zones d’endémie et résistances Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28 © IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 42
  43. 43. Typhoïde : ulcérations de la muqueuse, niveau l’iléon terminal www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html © • IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 43
  44. 44. Récurrence après traitement (rechutes) • • • • • • Chez 5-10% des cas D’autant plus fréquente que le TT AB a été court Même avec traitement antibiotique adéquat (FQ) 2-3 semaines après défervescence 2è atteinte moins sévère que la 1ère Atteinte / la même souche ce n’est pas une réinfection ! • on peut retraiter avec le même antibiotique IFMTInformer le patient du risque de récurrence! TA.MS.Semin.inf.System.2005 44
  45. 45. Portage prolongé (syn. portage chronique) (> 3 mois de S typhi dans les selles) ≥10% des patients convalescents traités Excrètent des germes (selles, urines) > 3 mois. Incidence épidémiologique (cuisine de rue) Chez 25% de ces porteurs : pas d’antécédents connus de typhoïde clinique • Facteurs de risque • • • • – lithiase biliaire/urinaire – schistosomiase concomitante – grand âge – sexe féminin IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 45
  46. 46. Immunité post infectieuse • Partielle (récurrence/réinfection) • Immunité cellulaire - déterminante pour le contrôle de l’infection • Immunité humorale - semble moins importante • IgG et IgA sécrétoires spécifiques dans la muqueuse intestinale - rôle protecteur? IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 46
  47. 47. Vaccins 1. Vivant atténué oral TY21 – – – – Pour adultes et enfants >6 ans 3 doses initiales, puis rappel tous les 5 ans Contra indiqué chez le sujet immunodéprimé Efficacité : 42 – 78% (grandes variations selon les études) 2. Vaccin parentéral Vi (injectable) (typhim Vi ®) – Pour adultes et enfants > 2 ans. – Une dose initiale en IM, rappel tous les 2 ans. – Efficacité : autour de 70 % à 1 - 2 ans après l’injection 3. Vaccin Vi conjugué injectable (Vietnam) IFMT– Enfant de 2-5 ans TA.MS.Semin.inf.System.2005 – Efficacité 91% à 2 ans candidat à être ajouté au PEV 47
  48. 48. Typhoid vaccines (réf Bhan Lancet 2005 ©) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 48
  49. 49. Prevention : comme toutes les maladies à transmissioàn hydrique IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 49
  50. 50. Contrôle épidémiologique 1. Hygiène et sanitation : à améliorer 2. Vaccination en situation d’épidémie à considérer en supplément des mesures sanitaires 3. Vaccination scolaire systématique à considérer dans certaines régions de forte endémie IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 50
  51. 51. Contrôle épidémiologique (2) 4. Résistance & multirésistantes à monitorer adapter les traitement en conséquence difficultés & coûts de traitement accrus 5. Vaccination générale en zone d’endémie à l’étude ; coûts ? IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 51
  52. 52. CONCLUSIONS – A RETENIR (1) 1. Salmonella typhi est une infection systémique avec bactériémie 2. Le diagnostic clinique est difficile 3. Penser à la fièvre typhoïde en cas de fièvre inexpliquée > 1 semaine 4. La mortalité globale est faible <2% celle des formes compliquées est haute ≈ 1050% IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 52
  53. 53. CONCLUSIONS – A RETENIR (2) 5. Diagnostic : Hémoculture = méth. de référence - diagnostic de certitude Sérologie : sensibilité et spécificité faibles Coproculture sans intérêt (sauf porteurs chroniques) IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 53
  54. 54. CONCLUSIONS – A RETENIR (3) 6. Principales complications : hémorragie intestinale perforation intestinale encéphalopathie typhique 7. Deux aspects particuliers : portage prolongé ou chronique récurrence de l’infection informer le patient IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 54
  55. 55. CONCLUSIONS – A RETENIR (4) 8. Traitement : 1. fluoroquinolones (FQ) orales sont le 1er choix, même chez l’enfant, durée 5-7j 2. Problème émergent : la multirésistance de S typhi 3. Les formes graves nécessitent voie IV et dexamethasone 4. le traitement des complications est spécifique IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 55
  56. 56. Références • • • • • • • Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28 Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62 Manson’s Tropical Diseases, 21st ed, London, 2003* Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53 www.info.gov.hk/dh/diseases/ CD/Typhoid.htm www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html www.ianr.unl.edu/pubs/ water/nf505.htm IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005 56

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