2.  No existen índices documentados que nos
permitan predecir una adecuada protección
de la vía aérea tras la extubación.
 la extubación en pacientes obnubilados no
esta exenta de riesgos y debe realizarse con
mucha precaución.
 La ausencia del reflejo nauseoso se suele
considerar como una contraindicación para la
extubación. Sin embargo,está ausente en un
20% de pacientes sanos, y puede producirse
también una broncoaspiración.

3.  La capacidad de toser es importante y
esta se explora generalmente irritando
las vías aéreas del paciente por medio
de una sonda de aspiración. Hay que
ser prudente si se quiere extubar un
paciente con capacidad limitada para
toser si tiene abundantes secreciones.

4. Criterios de inicio del destete.
1. Recuperación de la fase aguda de su enfermedad
Resolución o mejoría de la causa de Instauración de la VM
2. Ausencia de sedación: Estado de conciencia mínimo:
respuesta a órdenes
3. Temperatura corporal <38,5"C y >36"C
4. Estabilidad hemodinámica (Ritmo, FC, TA) con o sin
apoyo farmacológico
5. Hemoglobina > 8 mg/dl
6. Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos:
Oxigenación (ACV): Sp02>90 Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5
f<35 pm VT>350ml £/VT.
PIM<-25 cm. H20
CV>10 ml/Kg.

5.  1. Desconexión rápida de la VM: Pacientes
sometidos a periodos cortos de ventilación y en
general a procesos de cirugía general.
 - Protocolo: Parámetros clásicos de inicio + prueba
de tolerancia a la ventilación espontánea con tubo
en T de dos horas de duración.
 - Técnicas opcionales.
 2. Desconexión paulatina de la VM: 25% pacientes
sometidos a VM por diversas causas.(6% van a
requerir asistencia ventilatoria durante meses:
weaning difícil).
 Estrategia planificada que incremente al máximo las
posibilidades de la obtención del éxito.

6.  1. Identificar y tratar las causas no
respiratorias que dificultan el destete (y
tratar de corregirlas)
 - Factores neurológicos.
 - Factores hemodinámicos.
 - Factores nutricionales y metabólicos.
 - Función renal
 - Otros factores: Trastornos
hidroelectrolítico (K, Ca, Mg y P).
Tratamiento con corticoides y
aminoglucósidos.

7.  2. Plan de destete.
 - Discutido y escrito
 - Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.
 - Cuidados generales: Información al paciente;
Apoyo psicológico; Adecuación ambiental y
máximo confort
 - Cuidados respiratorios.
 - Aclaramiento de secreciones: Aspiraciones
traquéales, apoyo famacológico (mucoliticos y
broncodilatadores); Cambios posturales frecuentes;
Clapping, vibrador externo

8.  - Fibrobroncoscopia ante atelectasias
que no responden al tratamiento externo
 - Entrenamiento respiratorio.
 - -Traqueotomía
 - Medidas de prevención de la
contaminación e infección respiratoria.
 - Protocolo de destete:
Individualizados al tipo de paciente y a su
patología. Elegir un protocolo con una
técnica y cambiar en caso de fracaso.

9.  En hipercapnia crónica, los parámetros ventilatorios
con ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02
similar a la que tenia. Si se ventila buscando rango
normal de PC02, los riñones compensarán su bajada,
eliminando HCO3 para compensar su pH.
 Si el paciente reasume su ventilación espontánea
con su patrón ventilatorio habitual desarrollará una
acidosis respiratoria aguda no compensada
inicialmente por el déficit de HCO3.
 Cualquier técnica ventilatoria capaz de
proporcionar un cierto grado de soporte ventilatorio
y permitir, a la vez, la ventilación espontánea del
paciente podría ser considerada aplicable a los
procesos destete.

10.  Prueba de respiración espontánea de un
máximo de 2 horas
 Pieza en T
 Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante
la ACV previa)
 Humidificación y calentamiento de gases
 Aspiración de secreciones
 Posición semisentado (cómodo)
 Explicación del proceso y colaboración (FR
lenta, VT alto)

11.  - Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o
aumento del 50% respecto a la basal.
 - Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más
de 10 min.
 - Sp02< 85% durante más de tres minutos.
 - TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más
de 10 minutos o variación > 20% o de 40 mm Hg.
respecto a la basal
 - FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de
la basal.
 - Aparición de alteraciones significativas del
ritmo cardíaco.
 - Diaforesis, agitación, pánico o disminución
marcada de la conciencia.

12. 1. Ausencia de signos de mala tolerancia en
120 min.
 Tolerancia clínica: conciencia, confort
 Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA
 FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%).
2. Gasometria arterial:
 Pa02>60 mm Hg.
 pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1
 PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos
de 10 mm Hg.

13.  1. Buena tolerancia + Buena
gasometría: Extubación
 2. Buena tolerancia + Mala
gasometría: Reconectar ACV
 3. Mala tolerancia: Reconectar ACV
 4. Regular tolerancia (FR>30 pm) +
Buena gasometría.

14.  1. Técnicas de soporte mecánico intermitente:
 - Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T))
 - Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).
 2. Técnicas de soporte mecánico de todos los
ciclos.
 - Ventilación con Soporte de Presión (PSV) con o
sin SIMV.
 - Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).
 - Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).

15.  Test de tolerancia de 2 horas: anotar
duración de la tolerancia
 Descanso con ACV, durante 1 hora como
mínimo
 Periodos de ventilación espontánea con TT
progresivos
 Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.
 Duración inicial igual o inmediato inferior al
t de tolerancia del test inicial
 Número de períodos de TT: 3-8 por día
 Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV

16.  Evolución:
 Probar incrementos de duración al menos
dos veces al día (9.00 y 14.00)
 Avanzar según parámetros de tolerancia.
 Mala tolerancia: volver al paso anterior
 No modificar parámetros de ACV durante
el destete.
 Extubación:
 Tras 1 o más periodos de tolerancia de 2
horas.

17.  VT mandatorio = ACV
 FR mandatoria:
- FR mitad de la FR ajustada en ACV
(con el paciente bien adaptado).
- FR mitad de la frecuencia
respiratoria espontánea total de modo
que se intercale una respiración
espontánea entre dos ciclos IMV.
 PEEP y otros parámetros: idénticos a
ACV

18.  Evolución:
 Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada
30 min. o al menos 2 veces al día:
 - siempre que se mantenga un pH
adecuado (7,30-7,35 según autores)
 - en ausencia de fallo muscular (FR
total<30) o empeoramiento hemodinámico.
 La PEEP se reduce independientemente, según
los valores de oxigenación.
 Extubación:
 Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoria
de 4 pm o menor.

19.  Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).
 Flujo inicial: 60-90 Vmin
 Flujo de corte: 20%
 Ti máximo: 1,2 seg.
 Ventilación de apnea
 PEEP: igual a ACV
 Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o
20 cm. H20
 Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros
minutos.
 Reajustar el SP para obtener: VT de 8-10 ml/Kg; FR entre
20-S5 pm; Máximo confort y ausencia de disnea.

20.  Evolución:
 Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15
minutos como mínimo o al menos 2 veces al día
mientras estas reducciones sean toleradas por el
paciente.
 La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen
clínica de confort.
 Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8
cm. H20: Pieza en T
 (Postoperados: puede extubarse directamente el
paciente con muy bajo riesgo de fracaso).
 Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.

21.  Mientras el SP reduciría el trabajo
ventilatorio (WOB) impuesto por el
circuito respiratorio, la IMV garantizaría
una ventilación minuto mínima y ambos
recluirían el WOB total durante el
destete.
 Protocolos de extubación precoz tras
cirugía cardiaca.
 Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas
separadas.

22.  Periodos de 30 minutos (o mayores
según la tolerancia)
 La frecuencia de IMV se reduce de 6-8
pm a 3-4 ppm.
 La PS se reduce con una pauta similar
hasta 5-8 cm. H20.
 Conectar al paciente al TT, previo a la
extubación.

23.  el nivel de presión soporte se adapta
automáticamente a las variaciones del
paciente para mantener constante una
FR prefijada de (referencia).

24.  Ausencia de alcalosis metabólica
 FR referencia: la más baja obtenida en un corto
periodo de SP o 20 pm.
 PS inicial: Presión de meseta en ACV
 PS máximo: 35 cm. H20
 Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-
trigger).
 Flujo inicial: 60-90 Vmin
 Flujo de corte: 20%
 Ti máximo: 1,2 seg.
 PEEP: igual a ACV
 Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.

25.  Flujo de corte: 20%
 Ventilación de apnea
 PEEP: igual a ACV
 Amplificación: para VT similar al de los ciclos
de ACV o 10 amp.
 Observar el patrón respiratorio, durante los 2
primeros minutos.
 Reajustar amplificación para obtener:
 - VT de 8-10 ml/Kg.
 - FR entre 20-25 pm.
 - máximo confort y ausencia de disnea.

26.  Reducción paulatina de 2-4 puntos de
amplificación
 - cada 15 minutos como mínimo
 - mientras estas reducciones sean
toleradas por el paciente.
 La tolerancia se valora a través de la FR y la
imagen clínica de confort.
 Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con
una amplificación de 2: Pieza en T (puede
extubarse directamente).
 Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se
recomienda volver al paso previo.

27.  - Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual ó
inferior a 0,4.
 - Diferencia (gradiente) alveolo-arterial
de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1
 - Relación Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..
 - Relación PA02/Pa02 > 0,35
 Recambio de C02:
 - PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30-
7,35.

28.  - Presión inspiratoria máxima (PIM):
 Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y
un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.
 Una PIM más negativa de -30 cm. H20
predice el éxito de T destete y valores que
no alcanzan los -20 cm. H20 abocarían al
fracaso.
 - Capacidad vital (CV):
 Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.
 Inicio de destete CV> 10 ó 15 ml/Kg.

29.  La CV se ha correlacionado bien en el destete
con la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20
suponen una CV de 10 ml/Kg.
 - Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen
corriente (VT).
 Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el
80% é1 éxito del destete.
 La relación entre ambos (FWVT) se ha definido
como Índice de respiración rápida superficial
y se ha visto que valores superiores a 105
predicen el fracaso del destete en pacientes
con ventilación mecánica de corta duración.

30.  - Volumen minuto (VE)
 El VE normal es aproximadamente de 6
l/min. , de ahí que se propusiera como
índice para el inicio del destete la
presencia de un VE inferior a 10 l/min.
 Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el
VE y una PIM<-30 cm. H20 permite
decidir la extubación en pacientes con
menos de 37 horas de VM.

31.  Respuesta a órdenes  Bomba respiratoria
orales.  - CV>10-15 ml/Kg.
 Normotermia.  - PTM: >-25 cm.
 Estabilidad H20
hemodinámica.  - VE<10 l/min.
 Intercambio gaseoso.  - VT, 5 ml/Kg.
 - Pa02>60 mm Hg.  - FR<35 r.p.m.
con Fi02<0,4
 - D(A-a)02<300
mm Hg. con Fi02=1
 - Pa02/Fi02>200
mm Hg.

32. NORMAL INICIO DE DESTETE
Recambio de gases
Pa02/Fi02 60/25 (240) > 60/40 (200)
PaC02 mmHg 35 – 45 < 55
Ph 7,35 – 7,45 7,30 – 7,35
Carga y actividad muscular
Cp ml/cm. H2O 50-100 > 25
Raw cmH2O/l/s 2-5 < 15
Auto -PEEP cmH20 <3
P0.1 cmH20 2–4 <7
WOB J/L 0,3 – 0,6 < 0,75
PTP cmH20.seg/min. 200 - 300
PIM cmH20 - 90 – 125 > - 25
CV ml/Kg 70 – 90 > 10
TI/T TOT 0,3 – 0,4 < 0,15
PTI 0,05 – 0,12 < 0,15
Patrón respiratorio
VE L/min 5 – 10 < 10
FR/VT 60 – 90 < 105
Asincronismo NO ¿
Disnea NO NO