wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio

1. Lublin, dnia ..............................
..........................................
Imię i nazwisko ucznia
..........................................
Data urodzenia ucznia
..........................................
Miejsce urodzenia
..........................................
Nr PESEL
..........................................
Obywatelstwo
OŚWIADCZENIE
W związku z ubieganiem się o stypendium/zasiłek szkolny wyrażam zgodę
na pozyskanie i przetwarzanie moich danych/danych mojego dziecka* w bazie Systemu
Informacji Oświatowej prowadzonej przez Gminę Lublin, w przypadku przyznania
świadczenia (art. 23 pkt 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o systemie informacji
oświatowej Dz.U.2015.45 j.t. ze zmianami).
...............................................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego/ pełnoletniego ucznia
* niepotrzebne skreślić (w przypadku składania wniosku przez pełnoletniego ucznia należy skreślić „danych mojego dziecka”,
w przypadku składania wniosku przez rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia należy skreślić „moich danych
osobowych”.
OW 003-03