2 curetage parodontal

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2 curetage parodontal

  1. 1. UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Dr M.ZAGHEZ http://zaghez.net76.net/ Polycopie de Parodontologie 4ème Année CURETAGE GINGIVAL PLAN 1. Introduction 2. Définition 3. Objectifs 4. Indications 5. Justifications cliniques et biologiques du curetage gingival 5.1 Au point de vu clinique 5.2 Au point de vue biologique 6. Avantages et inconvénients du curetage gingival 6.1 Avantages 6.2 Inconvénients 7. Limites du curetage gingival 8. Protocole opératoire 8.1 Instrumentations 8.2 Temps opératoire: 8.2.1 Gestes préparatifs 8.2.2 Technique 8.2.3 Soins postopératoires 9. Evaluation des résultats CONCLUSION ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015
  2. 2. CURETAGE GINGIVAL 1. Introduction Le détartrage et le surfaçage sont deux interventions distinctes avec des justifications et des indications bien différentes. Ils visent le débridement de la paroi dentaire de la poche. Le mot curetage est utilisé en parodontie pour désigner l’élimination de la paroi gingivale d’une poche parodontale éliminant ainsi le tissu mou atteint. Certains auteur différencient le curetage (gingival) dans le cas de poche gingivale (gingivite) du curetage sous gingival (radiculaire, parodontal) dans le cas de poche parodontale (parodontite). Quoiqu'il en soit, ce procédé thérapeutique vise l'obtention d'une cicatrisation par rapprochement de tissus dentaire et gingivaux rendus biologiquement compatible. 2. Définitions : • « Glickman 1973 ».Le curetage parodontal consiste à enlever le tissu dégénéré qui borde la paroi gingivale des poches parodontales. • « Lindhe 1986» : Le curetage parodontal est défini comme étant l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche. • L’Académie Américaine de Parodontologie (AAP) en 1989 définie le curetage gingivale comme suit : « Le curetage gingival consiste à cureter les tissus mous de la paroi gingivale d'une poche parodontale. » C'est une intervention qui vise uniquement à éliminer les tissus mous de la poche à l’aide d’une curette, en passant par le rebord gingival marginal et papillaire, sans déchirer la paroi gingivale. 3. Objectifs : Il s'agit là d'une intervention à l'aveugle destinée à : • éliminer du tissu épithélial pathologique bordant la poche et du tissu épithélial oblitérant la base de la poche (attache épithéliale résiduelle) • éliminer le tissu conjonctif infiltré (tissu dit de granulation), inflammatoire contaminé. • réduire la profondeur des poches en facilitant la contraction de la paroi gingivale. • créer un environnement favorable à la réduction de profondeur des poches par le néo-attachement de fibres gingivales et d'épithélium à la surface dentaire antérieurement dénudée par la maladie. Si ce réattachement est complet dans certains cas, on ne peut considérer cette technique comme une technique sûre. 4. Indications : Les principales indications cliniques d'utilisation de cette technique sont les poches peu profondes 3 à 5 mm) dues à une gencive molle effondrée, oedémateuse. On peut effectuer la réduction de ces poches en éliminant l'inflammation et l’œdème au niveau de la gencive, et en permettant en conséquence à la réduction des parois des poches 2
  3. 3. de prendre place. On rencontre souvent ce type de poches lors des gingivites chroniques diffuses et des parodontites marginales. 5. Justifications cliniques et biologiques du curetage gingival 5.1 Au point de vu clinique : On admet général, la nécessité d'une surface «cliniquement » lisse, car elle garantit au mieux l'élimination de tous les dépôts calcifiés. Par ailleurs, tous les auteurs reconnaissent la nécessité de l'élimination totale du cément « infiltré ». 5.2 Au point de vue biologique La transformation du conjonctif gingival en tissu dit de granulation est sous la dépendance de l'agression chimio-bactérienne et de la réponse de l'hôte il semble bien que la simple suppression de l'épine irritative (constituée par la présence de plaque et de tartre) permette une réparation tissulaire. Cependant, l'interposition épithéliale entre le conjonctif gingival à le cément (même assaini) empêche une régénération du système d'attache. La reconstitution d'une attache conjonctive ne peut être espérée que si l'on met en contact étroit le conjonctif gingival et le cément cureté. (Le cément qui est le moins minéralisé des tissus durs dentaires, se comporte, comme une éponge vis à vis de tous les éléments du métabolisme bactérien et principalement des endotoxines. On a pu montrer que le cément exposé dans le milieu buccal est toxique pour le métabolisme des fibroblastes et favorise même la destruction du collagène gingival, de plus le cément " infiltré" pourrait être favorable à la croissance d'une flore particulièrement pathogène.). 6. Avantages et inconvénients du curetage gingival 6.1 Avantages  La mise en oeuvre d'un curetage gingival est aisée, il ne nécessite pas de matériel chirurgical complexe.  Les suites opératoires sont en règle générale bénignes, 6.2 Inconvénients Il est cependant très important d'insister sur : • Les difficultés opératoires : il s'agit d'une intervention simple mais qui est loin d'être facile à réaliser. • Le temps consacré : il s'agit d'une intervention longue et fastidieuse. • L'absence de tout contrôle autre que le contrôle tactile, « il s'agit d'une intervention réalisée à l'aveuglette ». 7. limites du curetage gingival  Au delà de 5mm le curetage gingival est aléatoire. Cette limitation en profondeur n'est fonction que des difficultés recentrées pour le curetage des tissus dures en présence de poches sinueuses. 3
  4. 4.  Le curetage gingival est en général plus facile à réaliser au niveau des monoradiculées , car le curetage " aveugle " des parois des furcations en particulier peut poser de gros problèmes compte tenu des difficultés d'accès à des surfaces très tourmenter.  Le curetage gingival n'est pas recommandé en présence de gencive de consistance fibreuse car dans ce cas il est difficile de maintenir la paroi gingivale étroitement adapté à la paroi dentaire. 8. Protocole opératoire : 8.1 Instrumentations : Le curetage gingival est réalisé à l'aide de curettes parodontales. Il existe un grand nombre de curettes parodontales qui diffèrent essentiellement par leurs manches et l'angulation de leurs parties travaillantes. La partie travaillante de la curette parodontale peut très grossièrement être comparée à une partie d’une cuillère dont tous les bords seraient très tranchants. Les curettes de Goldman – Fox, de Gracey et universelles sont les plus utilisées. 8.2 Temps opératoire: 8.2.1 Gestes préparatifs • Contrôler les antécédents médicaux du patient pour s'assurer qu'il n'y ait pas de contre-indication à l'utilisation des anesthésiques locaux ou aux interventions chirurgicales ; • Eliminer de la surface radiculaire tout le tartre et tout le cément nécrosé. Cela est souvent fait lors d'un rendez-vous antérieur, • Obtenir une anesthésie correcte de la région à traiter à l'aide d'anesthésiques locaux. On traite généralement un quadrant de la bouche par visite ; 8.2.2 Technique (fig.1, 2, 3,4) Cette intervention est conduite comme suit : • on insère une curette affûtée jusqu'au fond de la poche, le bord tranchant étant dirigé vers la gencive. Le praticien active la curette d'un mouvement de direction corono-externe, tout en maintenant la pression du doigt sur la surface externe de la gencive. Il est en général nécessaire d'effectuer plusieurs mouvements de curette pour enlever tout l'épithélium et tous les tissus de granulation rouge, « perlé ». • Après curetage des tissus mous, il faut contrôler la régularité de la surface radiculaire à l'aide d'une sonde fine. On peut corriger à ce moment toute imperfection. • On rince ensuite abondamment à l'eau les poches curetées, et, selon l'étendue de l'ablation tissulaire, on met en place ou non un pansement parodontal. On prévient le patient qu'il doit s'attendre à une gêne modérée. 4
  5. 5. Figure 1 : Gingivite : remarquer l’hypertrophie gingivale, l’ulcération de l’épithélium, la lyse des fibres gingivales et l’infiltrat inflammatoire. Figure 2 : On exécute de nombreux mouvements de curette pour enlever l’épithélium créviculaire et le tissus inflammatoire adjacent. Figure 3 Réapposition du tissu gingival sur la dent et le caillot sanguin. 5
  6. 6. Figure 4 Gencive cicatrisée à la suite de curetage gingival. Remarquer le sulcus peu profond, l’épithélium intact et les fibres gingivales saines. 8.2.3 Soins postopératoires • Des antalgiques (ne contenant pas de l'acide salycilique mais du paracétamol) sont prescrits en cas de douleurs. • Un brossage avec une brosse très souple (dite chirurgicale) est recommandé pendant 2 à 3 jours ainsi qu'un passage très modéré des instruments de nettoyage interdentaire. • Une antibiothérapie peut être associée au curetage sous-gingival dans le cas d'une parodontite à évolution rapide. L'association du métronidazole et de l'augmentin (acide clavulanique plus amoxicilline) est aujourd'hui utilisée. • Des rendez-vous ultérieurs post-chirurgicaux sont donnés à des intervalles convenables jusqu'à cicatrisation totale des tissus. Il est souvent nécessaire lors de ces visites d'effectuer un surfaçage radiculaire plus poussé, un curetage gingival, et un renforcement du contrôle de plaque du patient. 9. Evaluation des résultats Le patient est revu chaque semaine pour le curetage gingival d'un quadrant. La cicatrisation peut ainsi être suivie régulièrement. Le premier rendez-vous de contrôle est pris un mois après la dernière séance de curetage. II a pour objectif de contrôler : - l'élimination de la plaque par le patient. - le degré de résolution de l'inflammation gingivale et les modifications du niveau d'attache. Deux cas de figures peuvent se présenter :  Si le détartrage-surfaçage curetage gingival sont la seule thérapeutique prévue pour le traitement d'une maladie parodontale débutante, la réduction de la profondeur des poches liée à la disparition de l'inflammation (rétraction gingivale) nous amène ici à des poches résiduelles dont la profondeur n'excède pas 4 mm. Aucun de ces sites ne doit présenter de saignement au sondage, ce 6
  7. 7. saignement pouvant être considéré aujourd'hui comme un signe d'activité de la maladie. C'est une situation clinique contrôlable par le patient chaque jour et par le praticien tous les 3 mois.  Si ce détartrage-surfaçage curetage gingival ne constituent que la phase initiale de la thérapeutique d'une maladie parodontale plus avancée, la profondeur des poches est ici supérieure à 5 mm et la chirurgie est indiquée. Le détartrage-surfaçage curetage gingival auront contribué à réduire l'inflammation gingivale, à rendre la gencive plus ferme, plus facilement manipulable lors de la chirurgie, mais le saignement au sondage peut persister car le nettoyage sous-gingival n'a pu être réalisé totalement sans abord à ciel ouvert. CONCLUSION En conclusion, le curetage gingival, pris dans son sens le plus strict (curetage des tissus mous), semble présenter un intérêt majeur dans le traitement d'une maladie parodontale débutante (réduction de la profondeur des poches liée à la disparition de l'inflammation). En cas de maladie parodontale plus avancée, le détartrage et le surfaçage radiculaire peuvent inclure divers degrés du curetage effectué par inadvertance. Le « déchirement » du tissu gingival par la curette parodontale peut être considéré comme "archaïque" face à des techniques qui comme l'ENAP et le lambeau de Widman modifie, permettant un assainissement parodontal par un abord qui est plus chirurgical et qui en théorie respecte davantage des structures essentielles à une meilleure ré- attache. 7

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