يسم الله الرحمن الرحيم

1. Le diagnostic de l’édenté
partiel ( partie 1)
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

2. Pour remplacer les dents absentes, de l’édenté
partiel ….
• Il existe deux dispositifs
prothétiques
dépendants (qui ont
une action iatrogène sur
le reste de la denture):
1. les bridges
2. les prothèses amovibles
partielles.

3. Les dents piliers de bridge ….
• Sont préparées (donc
délabrées ou mutilées) pour
réaliser le bridge.
• Un patient a intenté un
procès à son dentiste pour
lui avoir préparé des dents
pour faire un bridge sans lui
avoir proposé une solution
alternative.
Le dentiste a été
condamné pour mutilation
volontaire.

4. Les dents piliers de bridge ….
ne sont pas éternelles …
• Si la prothèse est réalisée
dans les meilleures
conditions (parodontie,
occlusodontie):
< à 10 ans, 15% piliers perdus
< à 15 ans, 35% des piliers
perdus
< à 20 ans, 65% des piliers
perdus.

5. Les dents supports de crochets de prothèse partielle
amovible …
• Sont sollicitées en
permanence par
l’insertion/désinsertion de
la prothèse amovible.
• A 10 ans, les dents
supports de crochets ont
un taux de survie de 56%.
• En cas d’abstension
thérapeutique, le taux de
survie de ces mêmes dents
a été évalué à 81%.

6. Pour remplacer les dents absentes ….
• Il existe un dispositif
prothétique indépendant
et autonome, qui n’a
aucun impact sur le reste
de la denture:
la solution implantaire.

7. La prothèse implantaire est devenue le traitement
de choix de l’édentement, avant toutes les
autres options thérapeutiques.
1 implantologie
2 bridge
3 ppa

8. • Quel que soit le type d’édentement, la prothèse
implantaire doit toujours être envisagée en première
intention.
• C’est seulement face à une contre-indication
(anatomique,médicale, financière..) qu’une solution
traditionnelle peut être proposée.

9. Quel avenir pour la prothèse partielle
amovible ?

10. Qu’est-ce qu’un diagnostic?
• « Identification
d’une maladie par
ses symptômes »
• Etape déterminante qui
permet de comprendre le
processus qui a conduit le
patient à perdre un certain
nombre de dents et… donc,
par la suite, d’envisager le
traitement le plus approprié
pour prévenir la perte
d’autres dents.

11. Le diagnostic doit:
1. faire l’état des lieux
2. surtout, déterminer la ou les
causes ayant entraîné la perte ou la
détérioration des dents.
Les objectifs de traitement
(comprendre ce qu’il faut corriger et ce qu’il faut
traiter pour éviter une récidive et assurer la plus
Grande pérennité possible à l’appareil manducateur
De notre patient )

12. Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen clinique
endobuccal
Examen clinique
occlusal
Examen parodontal
Examen des moulages
sur simulateur
Analyse au
paralléliseur
Examens radiologiques
Entretien clinique

13. Les points indispensables
• Qui vient consulter ? (sexe, âge, personnalité)
• Pour quelle raison ? (motif de consultation)
• Dans quel but ? (demande globale du patient)
• Pourquoi à ce moment précis ?
• Après quelles péripéties? (aborder le passé dentaire)
• Dans quelles conditions psychologiques et affectives,
professionnelles, sociales,médicales ? (aborder
l’anamnèse médicale)
Entretien clinique 1

14. Qui vient consulter ?
• Madame B
• 32 ans
• Femme au foyer
• 4 enfants dont un en bas-
âge
• A déjà reçu de nombreux
soins dentaires et une
réhabilitation prothétique
globale après sa troisième
grossesse.
• Patiente confiante,
résignée à fréquenter
régulièrement les cabinets
dentaires.
ENTRETIEN
CLINIQUE

15. Pour quelle raison?
• Elle s’est fracturée
récemment 12 et 21.
• Ces deux dents avaient été
reconstruites pendant sa
dernière grossesse par
deux gros composites.
• Elle voudrait ne plus « faire
peur à ses enfants ».
ENTRETIEN
CLINIQUE

16. Dans quel but ?
• Madame B a été réhabilitée
prothétiquement (2 ppa
métalliques) il y a 2 ans.
• Elle n’est pas satisfaite
tant sur le plan esthétique
que fonctionnel.
• Elle a du mal à mastiquer
des aliments un peu durs et
elle est régulièrement
blessée par sa prothèse
maxillaire.
• Elle voudrait savoir s’il n’y a
pas moyen de trouver une
solution définitive à ses
problèmes de dents.
ENTRETIEN
CLINIQUE

17. Pourquoi à ce moment précis ?
• Son mari vient de changer
de travail et dispose d’une
bonne mutuelle, qui pense-
t-elle « la couvre à 100% ».
• De plus, sa voisine peut lui
garder son dernier enfant,
pendant que les trois
autres sont scolarisés.
• C’est d’ailleurs cette même
voisine qui lui a
recommandé de consulter
le centre de soins.
ENTRETIEN
CLINIQUE

18. Après quelles péripéties ?
• Depuis sa première
grossesse, elle n’a cessé
d’enchaîner les problèmes
de dents.
• Il y a 3 ans, son dentiste l’a
convaincu d’extraire toutes
les dents délabrées et de
porter 2 appareils
amovibles.
• Elle est déçue car elle
trouve que ses « dentiers »
vieillissent mal,
l’investissement financier a
pourtant été conséquent
pour la famille.
ENTRETIEN
CLINIQUE

19. Dans quelles conditions psychologique
et affectives, professionnelles,sociales
médicales?
• Elle est coquette et
aimerait s’occuper un peu
d’elle.
• C’est le bon moment car sa
voisine, qui garde son petit
dernier doit déménager à la
fin de l’année et elle sera
alors obligée de venir avec
lui.
• Elle n’a aucun problème de
santé, ne prend aucun
médicament.
ENTRETIEN
CLINIQUE

20. Les points indispensablesEntretien clinique 1
• Qui vient consulter ?
• Pour quelle raison ?
• Dans quel but ?
• Pourquoi à ce moment précis?
• Après quelles péripéties?
• Dans quelles conditions
psychologiques et affectives,
professionnelles, sociales et
médicales?
La demande du patient peut être définie en terme de changements souhaités.

21. Le diagnostic de l’édenté
partiel (partie 2: anamnèse)
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

22. Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen clinique
endobuccal
Examen clinique
occlusal
Examen parodontal
Examen des moulages
sur simulateur
Analyse au
paralléliseur
Examens radiologiques
Entretien clinique

23. ANAMNESE
DENTAIRE
Les causes de l’édentement (point de vue du patient)
ANAMNESE
MEDICALE
Larousse: « Ensemble des renseignements que le médecin
recueille en interrogeant un malade sur l’histoire
de sa maladie »

24. Equation thérapeutique: interdépendance de
facteurs clés pour le succès
Variable dentaire
Variable patientVariable praticien
-Etat systémique
-Disponibilité
-Aspect financier
-Coût
-Compréhension
-Appréhension
-Besoins
-Diagnostic
-Pronostic
-Complexité
-Aptitude
-Habitude
-Expérience
-Habileté
-Disponibilité
-Communication

25. Le dossier médical
1. Le terrain
2. Les facteurs
environnementaux

26. Le dossier médical
1. Le terrain
Traitements et maladies systémiques
qui demandent des précautions
particulières en per-opératoire
• Risque hémorragique
• Risque infectieux
• Autres risques
Traitements et maladies systémiques
qui ont ou qui ont pu avoir des
répercussions sur l’étiologie de
l’édentement, et qui peuvent influencer les choix thérapeutiques
• Influence sur la salive
• Influence sur le parodonte
• Influence sur le tissu osseux
Antécédents familiaux

27. Le risque hémorragique per-opératoire
Troubles de la coagulation
et de l’hémostase I
Patients sous traitements
anticoagulants
-Thrombopathies
-Hémophilie
-Affections hépatiques
-Antivitamine K
-Héparine
-Aspirine
Les actes « sanglants » sont possibles, si
après avis médical, on peut ramener le patient à des valeurs
biologiques acceptables.
TP < 40%
INR > 2 ATTENTION
TS < 10 min (Ivy)

28. Avulsions Assainissements Aménagements Pose
tissulaires d’implants
-dents fracturées
-dents délabrées
-dents égressées …
-traitement chirurgical
de la maladie parodontale
-crêtes flottantes
-tori,exostoses
-freins,brides
-élongations coronaires
-approfondissements
vestibulaires
-greffes ……

29. Le risque infectieux
Patients diabétiques Patients immunodéprimés, Patients à risque
corticothérapie … d’endocardite bactérienne
Les actes présentant un risque d’infection doivent être réalisés
sous couverture antibiotique adaptée (pénicilline A ou
macrolide associé à du métronidazole pour les patients allergiques à la
Pénicilline,pendant 7 jours.)
Colonisation bactérienne
d’un thrombus sur valve
cardiaque préalablement
lésée ou sur prothèse
valvulaire
La suppression de tous les foyers infectieux
est une priorité du plan de traitement
Infections affectent le
degré de sévérité et
le contrôle métabolique

30. Le dossier médical
1. Le terrain
Traitements et maladies systémiques
qui demandent des précautions
particulières en per-opératoire
• Risque hémorragique
• Risque infectieux
• Autres risques
Traitements et maladies systémiques
qui ont ou qui ont pu avoir des
répercussions sur l’étiologie de
l’édentement, ainsi que les choix thérapeutiques
• Influence sur la salive
• Influence sur le parodonte
• Influence sur le tissu osseux
Antécédents familiaux

31. Mauvaise hygiène et maladie parodontale peuvent initier ou favoriser la
progression de certaines maladies systémiques.
Maladie cardio-vasculaire
Maladie pulmonaire
OstéoporoseEnfants prématurés
diabète

32. Les bactéries de la plaque pénètrent le flot
sanguin en passant à travers les tissus oraux
(épithélium sulculaire ulcéré, canaux infectés)
Les bactéries peuvent circuler dans
le sang pour causer l’infection d’un
site éloigné.
Les bactéries stimulent la libération
de cytokines pro-inflammatoires ou
des protéines de la phase aigue de
l’inflammation à un site distant.
(foie, pancréas, squelette, artères …).
Ces produits peuvent également
initier ou intensifier un processus
morbide comme l’athérosclérose ou
le diabète.
Les bactéries peuvent voyager
des sites oraux vers d’autres
surfaces muqueuses (poumon,
Intestin) et y causer inflamm
et infection (pneumonie,
Ulcères gastriques).

33. A l’inverse, certaines maladies systémiques et (ou) leurs traitements
associés peuvent avoir des répercussions importantes sur
l’état de santé bucco-dentaire.
Maladie cardio-vasculaire diabète
RadiothérapiePsychotropes

34. Répercussions sur la salive
-Protection des surfaces dentaires contre la carie
-Modulation de la colonisation bactérienne
-Influe sur l’état des muqueuses
-Permet la rétention en prothèse totale
LA SALIVE
Identification systématique de toutes les étiologies possibles
d’hyposialie
-maladies locales des glandes salivaires
-maladies générales (diabète, alzheimer,mucoviscidose,HIV …)
-radiothérapie tête-cou supérieures à 25 Grays
-états hormonaux (anxiété, ménopause
-États nutritionnels (malnutrition,déshydratation,anorexie,tabac,alcool)
-médications
-Anxiolytique
-Anti-dépresseur
-Anti-hypertensif
-Anti-parkinsonien
-Anti-cancéreux…..

35. Répercussions sur le parodonte (exemple du
diabète)
Le problème du diabète
en prothèse conventionnelle
Le problème du diabète
en implantologie
-Influence la quantité de contact
Os/implant
-à 8 mois, 55% de surface de contact
Os/implant
-à 8 mois, chez le diabétique, 35%
de surface de contact os/implant
-éviter les implants courts
-privilégier les implants longs
Présence de bactéries
virulentes
Existence d’un environne-
ment défavorable
Absence/insuffisance de
bactéries protectrices
Défaillance de l’hôte
-Récurrence de la maladie parodontale
-Liée à un défaut de contrôle de la glycémie
-Multiplication des piliers de bridge
-Bridges de contention
-Multiplication des appuis occlusaux en ppa
pour répartir la sustentation sur le plus
grand nombre possible de dents
-Obligation de concevoir des prothèses évolutives
-Actinobacillus actinomycetemcomitans
-Porphyromonas gingivalis
PARODONTITE

36. Répercussions sur le tissu osseux
Ostéoporose Ostéomalacie Maladie de paget
Affections du métabolisme osseux engendrant un taux d’échec important
de l’ostéo-intégration
Bi-phosphonates Perte par le tissu osseux
des éléments minéraux
(phosphore,calcium)
due à une insuffisance
de leur fixation
Remaniements désordonnés
du TO avec plages de résorption
et plages de reconstruction
osseuse anarchique
(dystrophie osseuse condensante)
Irradiation cervico-fa
Effets II précoces/tissus
Effets II tardifs/
Métabolisme osseux
(risque ostéoradio-
nécrose)

37. Le dossier médical
2. Les facteurs
environnementaux
Hygiène
Hygiène de vie
- alimentation
- stress
- sédentarité
Habitudes nocives
- tabac
- alcool
- drogues
Traitements odontologiques
-Traitements odontologiques (ortho, soins …)
-Traitements prothétiques antérieurs
-Extractions non compensées
ANAMNESE DENTAIRE

38. Tabac et parodonte
• Le risque qu’un fumeur développe
une parodontite est + que doublé
par rapport à un non-fumeur.
• Le tabac affecte la réponse
inflammatoire (réduction de 50% de
la réponse vasculaire).
• Effet local possible du tabac:
augmentation des pertes d’attache
sur les antérieures.
• L’effet du tabagisme est
dose/dépendant (> 10 cig/jour).
• Le tabac influence négativement
l’importance de la réparation
tissulaire.

39. Tabac et détérioration dentaire
• Pronostic de détérioration dentaire
chez un fumeur est 2X + élevé sur
une période de 5 ans que pour un
non-fumeur.
• Mécanismes multiples:
 effets sur la vascularisation,
 affaiblissement de la fonction des
neutrophiles,
 interférence avec la biosynthèse et
le renouvellement du collagène
 altération des réponses immuno-
inflammatoires.

40. Tabac et implantologie
• Le fumeur a théoriquement 10% de
risques de plus d’avoir un échec
d’ostéo-intégration que le non-
fumeur.
• Les échecs sont 2 x plus importants
si la consommation tabagique est
supérieure à 10 cigarettes/jour.
- Arrêt de la cigarette 3 semaines
avant l’intervention
- ATB systématique lors des phases
chirurgicales

41. Les points indispensables
• Quelles sont les causes des édentements?
• Depuis combien de temps?
• Le patient a-t-il été traité auparavant?
• Le patient a-t-il reçu une prothèse?
• Quel genre de prothèse?
• A-t-il été satisfait ou non?
• Si non, pourquoi?
Anamnèse dentaire

42. Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 3: examen exo-buccal )
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

43. Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen clinique
endobuccal
Examen clinique
occlusal
Examen parodontal
Examen des moulages
sur simulateur
Analyse au
paralléliseur
Examens radiologiques
Entretien clinique

44. L’examen exo-buccal
1. Morphologique et
esthétique1- Importance du cadre facial
. 1.1. Egalité des étages de la face
. 1.2. Parallélisme général des lignes horizontales
. 1.3. Dépistage des asymétries/déformations
. 1.4. Observation du profil
2- Importance du cadre labial
. 2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre <
. 2.2.Dents visibles au repos
. 2.3. Dents visibles pendant le sourire
. 2.4. La ligne du sourire 2. Fonctionnel
-Examen de la mobilité mandibulaire
-Examen des ATM
-Examen des muscles masticateurs

45. 1.Importance du cadre facial
1.1.Harmonie faciale chez l’adulte = égalité des étages de la face
Etage frontal
Etage nasal
Etage buccal
1/3
1/3
1/3
Ligne d’implantation des cheveux
Glabelle
Point sous-nasal
Menton

46. Influence de la DV sur l’esthétique faciale
DV sous-
évaluée
DV sur-
évaluée
Visage proportionné
Lèvres jointes, détendues
Rechercher un éventuel effondrement de l’étage inférieur de la face
Prothèse

47. -La ligne sagittale médiane (axe de symétrie)
.perpendiculaire aux lignes horizontales
.passe par l’arête du nez et le philtron
-Parallélisme entre ligne bi-pupillaire et
ligne bi-commissurale
1.2.Dépistage des asymétries et déformations faciales
IMPRESSION GLOBALE
D’HARMONIE

48. • Certaines analyses du profil
cutané sont utilisables pour
estimer :
 La convexité du profil
 Le soutien des lèvres
 La physionomie du menton
 Indications sur la classe
squelettique
( les rapports sagittaux des bases
squelettiques conditionnent
fortement l’esthétique faciale)
1.3. Observation du profil

49. Analyse de la courbure du profil
angulation entre:
1. la ligne reliant le front au bord libre de la lèvre >
2. la ligne reliant le bord libre de la lèvre > au pogonion cutané
Profil droit Profil convexe Profil concave
Un profil convexe
correspond souvent à une
anomalie de classe II squelettique,
un profil concave
à une anomalie de classe III.
La ligne de profil influence
la physionomie.
Elle ne correspond
pas toujours à la projection
des pièces osseuses sous-jacentes.
-Angle > à 180°
-Rétroposition du pogonion cutané
-Divergence postérieure
-Angle < à 180°
-Antéposition du pogonion cutané
-Divergence antérieure

50. Profil oblique vers l’avantProfil oblique vers l’arrière
Lorsqu’il existe un décalage sagittal entre le point sous-nasal et
le pogonion cutané, il en résulte une dysharmonie du profil.
-le point sous-nasal se situe
en arr du plan nasal
-le pogonion cutané est encore
plus postérieur
-le point sous-nasal se situe
en avant du plan nasal
-le pogonion cutané est plus
projeté vers l’avant.
Profil droit moyen
-Le point sous-nasal se trouve
dans le plan nasal.
-Le pogonion cutané se situe
à la limite du 1/3 moyen et du
1/3 postérieur du champ du
profil.
Prothèse

51. La ligne esthétique de Steiner : Pogonion cutané / milieu aile du nez
Lèvres tangentes
Lèvres en avant:
Biprotrusion
Lèvres en arrière:
Profil aplati voire convexe

52. Relations labiales horizontales
Protrusion labiale <
(symptomatique
d’une anomalie
de Classe III)
Rétrusion labiale <
(symptomatique
d’une anomalie
de Classe II)
La lèvre > se situe un peu en avant de la lèvre <, dans le sens horizontal.
Escalier labial
positif
Escalier labial
négatif
Escalier labial
discrètement négatif
Profil labial
normal

53. • Les lèvres définissent la
zone esthétique.
• Les lèvres s’animent
différemment chez chaque
individu :`
 Forme prédéterminée
génétiquement
 Forme dictée par les dents
qui les soutiennent (2/3
cervical)
2. Importance du cadre labial

54. Lèvres compétentes
Lèvres incompétentes
-Les lèvres se touchent légèrement lorsque
L’orbiculaire est relâché.
-Les lèvres sont anatomiquement trop courtes.
-Orbiculaire relâché, les lèvres ne se touchent pas.
-Occlusion labiale obtenue par contraction
volontaire
Dysfonctions labiales
-Succion labiale
-La lèvre < s’appuie sur la face palatine des I >
-Malposition labiale associée à une hypertonie
-Des muscles du menton
-Pressions labiales
- Hypertonie des muscles du menton

55. 2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre <
• appréciation générale de la position
et de la longueur des bords
incisifs.
• Pendant la prononciation du F et du
V, le 1/3 incisif doit être en contact
avec la partie muqueuse de la lèvre
<, permettant un chemin de
fermeture de la lèvre sans obstacle.
• Erreur fréquente : bord incisif en
contact avec le bord cutané de la
lèvre < (incisive en surcontour).

56. • L’exposition moyenne des I max
est de:
 1,91 mm chez l’homme
 3,40 mm chez la femme
• A l’inverse, l’exposition
moyenne des I mand
est de:
 1,23 mm chez l’homme
 0,49 mm chez la femme
DYMORPHISME SEXUEL
2.2. dents visibles, lèvres au repos

57. • Position dynamique des lèvres
variable selon le degré de
contraction des muscles et le
profil labial.
 7% : 6 dents antérieures
 48,6% : 6 antérieures + 1ère
PM
 40,6% : 6 antérieures + les 2 PM
 3,7% : jusqu’aux 1ère molaires
2.3. Dents visibles pendant le sourire
• Effet de l’âge: les lèvres
s’amincissent au cours de la vie
et se déplacent vers le bas;
contrairement aux incisives qui
occupent une position
relativement stable.
• La prédominance, si classique
des incisives supérieures du
sujet jeune, est remplacée chez
le sujet âgé par celle des
incisives inférieures;

58. Age ICmax
ICmand
Moins de 30 ans 3,5 mm 0,5 mm
30 - 40 ans 1,5 mm 1 mm
40 - 50 ans 1 mm 2,5 mm
50 -60 ans 0,5 mm 2,5 mm
Plus de 60 ans 0 mm 3 mm
Exposition moyenne des dents lors du sourire
en fonction de l’âge.

59. HAUTE : 10,6 %
MOYENNE : 68,9%
BASSE : 20,5%
14 % Femmes
7% Hommes
30% Hommes
12% Femmes
2.4. Importance de la ligne du sourire
Prothèse
Les patients avec une ligne du sourire haute (sourire gingival)
sont des patients qui présentent un risque esthétique majeur

60. L’harmonie faciale est renforcée, pendant le sourire, par la
similitude de courbure du plan incisif et de la lèvre
inférieure.
84,8%
1,3 %
13,9%
Ligne incisive convexe
Ligne incisive plate
Ligne incisive inversée,
concave
Prothèse
Fâcheuse tendance à reconstruire une ligne incisive plate
sans tenir compte de la convexité naturelle de la lèvre inférieure

61. L’examen exo-buccal
1. Morphologique et
esthétique
2. Fonctionnel
-Examen de la mobilité mandibulaire
-Examen des ATM
-Examen des muscles masticateurs

62. Palpation latérale articulaire
Palpation postérieure articulaire
-Le doigt exerce une discrète pression latérale sur le condyle
cette manœuvre étant bilatérale.
-On peut enregistrer une éventuelle douleur à la pression
ou une assymétrie de la mobilité des condyles lors des
mouvements d’ouverture/fermeture.
-La coordination entre les mouvements condyliens droit et
gauche doit être appréciée.
-En plaçant le petit doigt dans le CAE, on peut palper la face
postérieure du condyle lors des mouvements d’ouverture/
Fermeture
-Lors de la fermeture, le petit doigt est normalement repoussé
par le condyle.