Diagnostic de l'edenté partiel1 2-3

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Diagnostic de l'edenté partiel1 2-3

  1. 1. Le diagnostic de l’édenté partiel ( partie 1) Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  2. 2. Pour remplacer les dents absentes, de l’édenté partiel …. • Il existe deux dispositifs prothétiques dépendants (qui ont une action iatrogène sur le reste de la denture): 1. les bridges 2. les prothèses amovibles partielles.
  3. 3. Les dents piliers de bridge …. • Sont préparées (donc délabrées ou mutilées) pour réaliser le bridge. • Un patient a intenté un procès à son dentiste pour lui avoir préparé des dents pour faire un bridge sans lui avoir proposé une solution alternative. Le dentiste a été condamné pour mutilation volontaire.
  4. 4. Les dents piliers de bridge …. ne sont pas éternelles … • Si la prothèse est réalisée dans les meilleures conditions (parodontie, occlusodontie): < à 10 ans, 15% piliers perdus < à 15 ans, 35% des piliers perdus < à 20 ans, 65% des piliers perdus.
  5. 5. Les dents supports de crochets de prothèse partielle amovible … • Sont sollicitées en permanence par l’insertion/désinsertion de la prothèse amovible. • A 10 ans, les dents supports de crochets ont un taux de survie de 56%. • En cas d’abstension thérapeutique, le taux de survie de ces mêmes dents a été évalué à 81%.
  6. 6. Pour remplacer les dents absentes …. • Il existe un dispositif prothétique indépendant et autonome, qui n’a aucun impact sur le reste de la denture: la solution implantaire.
  7. 7. La prothèse implantaire est devenue le traitement de choix de l’édentement, avant toutes les autres options thérapeutiques. 1 implantologie 2 bridge 3 ppa
  8. 8. • Quel que soit le type d’édentement, la prothèse implantaire doit toujours être envisagée en première intention. • C’est seulement face à une contre-indication (anatomique,médicale, financière..) qu’une solution traditionnelle peut être proposée.
  9. 9. Quel avenir pour la prothèse partielle amovible ?
  10. 10. Qu’est-ce qu’un diagnostic? • « Identification  d’une maladie par  ses symptômes » • Etape déterminante qui permet de comprendre le processus qui a conduit le patient à perdre un certain nombre de dents et… donc, par la suite, d’envisager le traitement le plus approprié pour prévenir la perte d’autres dents.
  11. 11. Le diagnostic doit: 1. faire l’état des lieux 2. surtout, déterminer la ou les causes ayant entraîné la perte ou la détérioration des dents. Les objectifs de traitement (comprendre ce qu’il faut corriger et ce qu’il faut traiter pour éviter une récidive et assurer la plus Grande pérennité possible à l’appareil manducateur De notre patient )
  12. 12. Diagnostic = synthèse de la collecte des données DIAGNOSTIC Anamnèse Dentaire/médicale Examen clinique exobuccal Examen clinique endobuccal Examen clinique occlusal Examen parodontal Examen des moulages sur simulateur Analyse au paralléliseur Examens radiologiques Entretien clinique
  13. 13. Les points indispensables • Qui vient consulter ? (sexe, âge, personnalité) • Pour quelle raison ? (motif de consultation) • Dans quel but ? (demande globale du patient) • Pourquoi à ce moment précis ? • Après quelles péripéties? (aborder le passé dentaire) • Dans quelles conditions psychologiques et affectives, professionnelles, sociales,médicales ? (aborder l’anamnèse médicale) Entretien clinique 1
  14. 14. Qui vient consulter ? • Madame B • 32 ans • Femme au foyer • 4 enfants dont un en bas- âge • A déjà reçu de nombreux soins dentaires et une réhabilitation prothétique globale après sa troisième grossesse. • Patiente confiante, résignée à fréquenter régulièrement les cabinets dentaires. ENTRETIEN CLINIQUE
  15. 15. Pour quelle raison? • Elle s’est fracturée récemment 12 et 21. • Ces deux dents avaient été reconstruites pendant sa dernière grossesse par deux gros composites. • Elle voudrait ne plus « faire peur à ses enfants ». ENTRETIEN CLINIQUE
  16. 16. Dans quel but ? • Madame B a été réhabilitée prothétiquement (2 ppa métalliques) il y a 2 ans. • Elle n’est pas satisfaite tant sur le plan esthétique que fonctionnel. • Elle a du mal à mastiquer des aliments un peu durs et elle est régulièrement blessée par sa prothèse maxillaire. • Elle voudrait savoir s’il n’y a pas moyen de trouver une solution définitive à ses problèmes de dents. ENTRETIEN CLINIQUE
  17. 17. Pourquoi à ce moment précis ? • Son mari vient de changer de travail et dispose d’une bonne mutuelle, qui pense- t-elle « la couvre à 100% ». • De plus, sa voisine peut lui garder son dernier enfant, pendant que les trois autres sont scolarisés. • C’est d’ailleurs cette même voisine qui lui a recommandé de consulter le centre de soins. ENTRETIEN CLINIQUE
  18. 18. Après quelles péripéties ? • Depuis sa première grossesse, elle n’a cessé d’enchaîner les problèmes de dents. • Il y a 3 ans, son dentiste l’a convaincu d’extraire toutes les dents délabrées et de porter 2 appareils amovibles. • Elle est déçue car elle trouve que ses « dentiers » vieillissent mal, l’investissement financier a pourtant été conséquent pour la famille. ENTRETIEN CLINIQUE
  19. 19. Dans quelles conditions psychologique et affectives, professionnelles,sociales médicales? • Elle est coquette et aimerait s’occuper un peu d’elle. • C’est le bon moment car sa voisine, qui garde son petit dernier doit déménager à la fin de l’année et elle sera alors obligée de venir avec lui. • Elle n’a aucun problème de santé, ne prend aucun médicament. ENTRETIEN CLINIQUE
  20. 20. Les points indispensablesEntretien clinique 1 • Qui vient consulter ? • Pour quelle raison ? • Dans quel but ? • Pourquoi à ce moment précis? • Après quelles péripéties? • Dans quelles conditions psychologiques et affectives, professionnelles, sociales et médicales? La demande du patient peut être définie en terme de changements souhaités.
  21. 21. Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 2: anamnèse) Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  22. 22. Diagnostic = synthèse de la collecte des données DIAGNOSTIC Anamnèse Dentaire/médicale Examen clinique exobuccal Examen clinique endobuccal Examen clinique occlusal Examen parodontal Examen des moulages sur simulateur Analyse au paralléliseur Examens radiologiques Entretien clinique
  23. 23. ANAMNESE DENTAIRE Les causes de l’édentement (point de vue du patient) ANAMNESE MEDICALE Larousse: « Ensemble des renseignements que le médecin recueille en interrogeant un malade sur l’histoire de sa maladie »
  24. 24. Equation thérapeutique: interdépendance de facteurs clés pour le succès Variable dentaire Variable patientVariable praticien -Etat systémique -Disponibilité -Aspect financier -Coût -Compréhension -Appréhension -Besoins -Diagnostic -Pronostic -Complexité -Aptitude -Habitude -Expérience -Habileté -Disponibilité -Communication
  25. 25. Le dossier médical 1. Le terrain 2. Les facteurs environnementaux
  26. 26. Le dossier médical 1. Le terrain Traitements et maladies systémiques qui demandent des précautions particulières en per-opératoire • Risque hémorragique • Risque infectieux • Autres risques Traitements et maladies systémiques qui ont ou qui ont pu avoir des répercussions sur l’étiologie de l’édentement, et qui peuvent influencer les choix thérapeutiques • Influence sur la salive • Influence sur le parodonte • Influence sur le tissu osseux Antécédents familiaux
  27. 27. Le risque hémorragique per-opératoire Troubles de la coagulation et de l’hémostase I Patients sous traitements anticoagulants -Thrombopathies -Hémophilie -Affections hépatiques -Antivitamine K -Héparine -Aspirine Les actes « sanglants » sont possibles, si après avis médical, on peut ramener le patient à des valeurs  biologiques acceptables. TP < 40% INR > 2 ATTENTION TS < 10 min (Ivy)
  28. 28. Avulsions                  Assainissements                  Aménagements             Pose                                                                                    tissulaires                      d’implants -dents fracturées -dents délabrées -dents égressées … -traitement chirurgical de la maladie parodontale -crêtes flottantes -tori,exostoses -freins,brides -élongations coronaires -approfondissements vestibulaires -greffes ……
  29. 29. Le risque infectieux Patients diabétiques Patients immunodéprimés, Patients à risque corticothérapie … d’endocardite bactérienne Les actes présentant un risque d’infection doivent être réalisés  sous couverture antibiotique adaptée (pénicilline A ou  macrolide associé à du métronidazole pour les patients allergiques à la Pénicilline,pendant 7 jours.) Colonisation bactérienne d’un thrombus sur valve cardiaque préalablement lésée ou sur prothèse valvulaire La suppression de tous les foyers infectieux est une priorité du plan de traitement Infections affectent le degré de sévérité et le contrôle métabolique
  30. 30. Le dossier médical 1. Le terrain Traitements et maladies systémiques qui demandent des précautions particulières en per-opératoire • Risque hémorragique • Risque infectieux • Autres risques Traitements et maladies systémiques qui ont ou qui ont pu avoir des répercussions sur l’étiologie de l’édentement, ainsi que les choix thérapeutiques • Influence sur la salive • Influence sur le parodonte • Influence sur le tissu osseux Antécédents familiaux
  31. 31. Mauvaise hygiène et maladie parodontale peuvent initier ou favoriser la  progression de certaines maladies systémiques. Maladie cardio-vasculaire Maladie pulmonaire OstéoporoseEnfants prématurés diabète
  32. 32. Les bactéries de la plaque pénètrent le flot sanguin en passant à travers les tissus oraux (épithélium sulculaire ulcéré, canaux infectés)  Les bactéries peuvent circuler dans le sang pour causer l’infection d’un site éloigné.  Les bactéries stimulent la libération de cytokines pro-inflammatoires ou des protéines de la phase aigue de l’inflammation à un site distant. (foie, pancréas, squelette, artères …). Ces produits peuvent également  initier ou intensifier un processus morbide comme l’athérosclérose ou le diabète. Les bactéries peuvent voyager des sites oraux vers d’autres  surfaces muqueuses (poumon, Intestin) et y causer inflamm et infection (pneumonie, Ulcères gastriques).
  33. 33. A l’inverse, certaines maladies systémiques et (ou) leurs traitements associés peuvent avoir des répercussions importantes sur l’état de santé bucco-dentaire. Maladie cardio-vasculaire diabète RadiothérapiePsychotropes
  34. 34. Répercussions sur la salive -Protection des surfaces dentaires contre la carie -Modulation de la colonisation bactérienne -Influe sur l’état des muqueuses -Permet la rétention en prothèse totale LA SALIVE Identification systématique de toutes les étiologies possibles d’hyposialie -maladies locales des glandes salivaires -maladies générales (diabète, alzheimer,mucoviscidose,HIV …) -radiothérapie tête-cou supérieures à 25 Grays -états hormonaux (anxiété, ménopause -États nutritionnels (malnutrition,déshydratation,anorexie,tabac,alcool) -médications -Anxiolytique -Anti-dépresseur -Anti-hypertensif -Anti-parkinsonien -Anti-cancéreux…..
  35. 35. Répercussions sur le parodonte (exemple du diabète) Le problème du diabète en prothèse conventionnelle Le problème du diabète en implantologie -Influence la quantité de contact Os/implant -à 8 mois, 55% de surface de contact Os/implant -à 8 mois, chez le diabétique, 35% de surface de contact os/implant -éviter les implants courts -privilégier les implants longs Présence de bactéries virulentes Existence d’un environne- ment défavorable Absence/insuffisance de bactéries protectrices Défaillance de l’hôte -Récurrence de la maladie parodontale -Liée à un défaut de contrôle de la glycémie -Multiplication des piliers de bridge -Bridges de contention -Multiplication des appuis occlusaux en ppa pour répartir la sustentation sur le plus grand nombre possible de dents -Obligation de concevoir des prothèses évolutives -Actinobacillus actinomycetemcomitans -Porphyromonas gingivalis PARODONTITE
  36. 36. Répercussions sur le tissu osseux Ostéoporose Ostéomalacie Maladie de paget Affections du métabolisme osseux engendrant un taux d’échec important de l’ostéo-intégration Bi-phosphonates Perte par le tissu osseux des éléments minéraux (phosphore,calcium) due à une insuffisance de leur fixation Remaniements désordonnés du TO avec plages de résorption et plages de reconstruction osseuse anarchique (dystrophie osseuse condensante) Irradiation cervico-fa Effets II précoces/tissus Effets II tardifs/ Métabolisme osseux (risque ostéoradio- nécrose)
  37. 37. Le dossier médical 2. Les facteurs environnementaux Hygiène Hygiène de vie - alimentation - stress - sédentarité Habitudes nocives - tabac - alcool - drogues Traitements odontologiques -Traitements odontologiques (ortho, soins …) -Traitements prothétiques antérieurs -Extractions non compensées ANAMNESE DENTAIRE
  38. 38. Tabac et parodonte • Le risque qu’un fumeur développe une parodontite est + que doublé par rapport à un non-fumeur. • Le tabac affecte la réponse inflammatoire (réduction de 50% de la réponse vasculaire). • Effet local possible du tabac: augmentation des pertes d’attache sur les antérieures. • L’effet du tabagisme est dose/dépendant (> 10 cig/jour). • Le tabac influence négativement l’importance de la réparation tissulaire.
  39. 39. Tabac et détérioration dentaire • Pronostic de détérioration dentaire chez un fumeur est 2X + élevé sur une période de 5 ans que pour un non-fumeur. • Mécanismes multiples:  effets sur la vascularisation,  affaiblissement de la fonction des neutrophiles,  interférence avec la biosynthèse et le renouvellement du collagène  altération des réponses immuno- inflammatoires.
  40. 40. Tabac et implantologie • Le fumeur a théoriquement 10% de risques de plus d’avoir un échec d’ostéo-intégration que le non- fumeur. • Les échecs sont 2 x plus importants si la consommation tabagique est supérieure à 10 cigarettes/jour. - Arrêt de la cigarette 3 semaines avant l’intervention - ATB systématique lors des phases chirurgicales
  41. 41. Les points indispensables • Quelles sont les causes des édentements? • Depuis combien de temps? • Le patient a-t-il été traité auparavant? • Le patient a-t-il reçu une prothèse? • Quel genre de prothèse? • A-t-il été satisfait ou non? • Si non, pourquoi? Anamnèse dentaire
  42. 42. Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 3: examen exo-buccal ) Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  43. 43. Diagnostic = synthèse de la collecte des données DIAGNOSTIC Anamnèse Dentaire/médicale Examen clinique exobuccal Examen clinique endobuccal Examen clinique occlusal Examen parodontal Examen des moulages sur simulateur Analyse au paralléliseur Examens radiologiques Entretien clinique
  44. 44. L’examen exo-buccal 1. Morphologique et esthétique1- Importance du cadre facial . 1.1. Egalité des étages de la face . 1.2. Parallélisme général des lignes horizontales . 1.3. Dépistage des asymétries/déformations . 1.4. Observation du profil 2- Importance du cadre labial . 2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre < . 2.2.Dents visibles au repos . 2.3. Dents visibles pendant le sourire . 2.4. La ligne du sourire 2. Fonctionnel -Examen de la mobilité mandibulaire -Examen des ATM -Examen des muscles masticateurs
  45. 45. 1.Importance du cadre facial 1.1.Harmonie faciale chez l’adulte = égalité des étages de la face Etage frontal Etage nasal Etage buccal 1/3 1/3 1/3 Ligne d’implantation des cheveux Glabelle Point sous-nasal Menton
  46. 46. Influence de la DV sur l’esthétique faciale DV sous- évaluée DV sur- évaluée Visage proportionné Lèvres jointes, détendues Rechercher un éventuel effondrement de l’étage inférieur de la face Prothèse
  47. 47. -La ligne sagittale médiane (axe de symétrie) .perpendiculaire aux lignes horizontales .passe par l’arête du nez et le philtron -Parallélisme entre ligne bi-pupillaire et ligne bi-commissurale 1.2.Dépistage des asymétries et déformations faciales IMPRESSION GLOBALE D’HARMONIE
  48. 48. • Certaines analyses du profil cutané sont utilisables pour estimer :  La convexité du profil  Le soutien des lèvres  La physionomie du menton  Indications sur la classe squelettique ( les rapports sagittaux des bases squelettiques conditionnent fortement l’esthétique faciale) 1.3. Observation du profil
  49. 49. Analyse de la courbure du profil angulation entre: 1. la ligne reliant le front au bord libre de la lèvre > 2. la ligne reliant le bord libre de la lèvre > au pogonion cutané Profil droit Profil convexe Profil concave Un profil convexe correspond souvent à une anomalie de classe II squelettique, un profil concave à une anomalie de classe III. La ligne de profil influence la physionomie. Elle ne correspond pas toujours à la projection des pièces osseuses sous-jacentes. -Angle > à 180° -Rétroposition du pogonion cutané -Divergence postérieure -Angle < à 180° -Antéposition du pogonion cutané -Divergence antérieure
  50. 50. Profil oblique vers l’avantProfil oblique vers l’arrière Lorsqu’il existe un décalage sagittal entre le point sous-nasal et le pogonion cutané, il en résulte une dysharmonie du profil. -le point sous-nasal se situe en arr du plan nasal -le pogonion cutané est encore plus postérieur -le point sous-nasal se situe en avant du plan nasal -le pogonion cutané est plus projeté vers l’avant. Profil droit moyen -Le point sous-nasal se trouve dans le plan nasal. -Le pogonion cutané se situe à la limite du 1/3 moyen et du 1/3 postérieur du champ du profil. Prothèse
  51. 51. La ligne esthétique de Steiner : Pogonion cutané / milieu aile du nez Lèvres tangentes Lèvres en avant: Biprotrusion Lèvres en arrière: Profil aplati voire convexe
  52. 52. Relations labiales horizontales Protrusion labiale < (symptomatique d’une anomalie de Classe III) Rétrusion labiale < (symptomatique d’une anomalie de Classe II) La lèvre > se situe un peu en avant de la lèvre <, dans le sens horizontal. Escalier labial positif Escalier labial négatif Escalier labial discrètement négatif Profil labial normal
  53. 53. • Les lèvres définissent la zone esthétique. • Les lèvres s’animent différemment chez chaque individu :`  Forme prédéterminée génétiquement  Forme dictée par les dents qui les soutiennent (2/3 cervical) 2. Importance du cadre labial
  54. 54. Lèvres compétentes Lèvres incompétentes -Les lèvres se touchent légèrement lorsque L’orbiculaire est relâché. -Les lèvres sont anatomiquement trop courtes. -Orbiculaire relâché, les lèvres ne se touchent pas. -Occlusion labiale obtenue par contraction volontaire Dysfonctions labiales -Succion labiale -La lèvre < s’appuie sur la face palatine des I > -Malposition labiale associée à une hypertonie -Des muscles du menton -Pressions labiales - Hypertonie des muscles du menton
  55. 55. 2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre < • appréciation générale de la position et de la longueur des bords incisifs. • Pendant la prononciation du F et du V, le 1/3 incisif doit être en contact avec la partie muqueuse de la lèvre <, permettant un chemin de fermeture de la lèvre sans obstacle. • Erreur fréquente : bord incisif en contact avec le bord cutané de la lèvre < (incisive en surcontour).
  56. 56. • L’exposition moyenne des I max est de:  1,91 mm chez l’homme  3,40 mm chez la femme • A l’inverse, l’exposition moyenne des I mand est de:  1,23 mm chez l’homme  0,49 mm chez la femme DYMORPHISME SEXUEL 2.2. dents visibles, lèvres au repos
  57. 57. • Position dynamique des lèvres variable selon le degré de contraction des muscles et le profil labial.  7% : 6 dents antérieures  48,6% : 6 antérieures + 1ère PM  40,6% : 6 antérieures + les 2 PM  3,7% : jusqu’aux 1ère molaires 2.3. Dents visibles pendant le sourire • Effet de l’âge: les lèvres s’amincissent au cours de la vie et se déplacent vers le bas; contrairement aux incisives qui occupent une position relativement stable. • La prédominance, si classique des incisives supérieures du sujet jeune, est remplacée chez le sujet âgé par celle des incisives inférieures;
  58. 58. Age ICmax ICmand Moins de 30 ans 3,5 mm 0,5 mm 30 - 40 ans 1,5 mm 1 mm 40 - 50 ans 1 mm 2,5 mm 50 -60 ans 0,5 mm 2,5 mm Plus de 60 ans 0 mm 3 mm Exposition moyenne des dents lors du sourire en fonction de l’âge.
  59. 59. HAUTE : 10,6 % MOYENNE : 68,9% BASSE : 20,5% 14 % Femmes 7% Hommes 30% Hommes 12% Femmes 2.4. Importance de la ligne du sourire Prothèse Les patients avec une ligne du sourire haute (sourire gingival) sont des patients qui présentent un risque esthétique majeur
  60. 60. L’harmonie faciale est renforcée, pendant le sourire, par la similitude de courbure du plan incisif et de la lèvre inférieure. 84,8% 1,3 % 13,9% Ligne incisive convexe Ligne incisive plate Ligne incisive inversée, concave Prothèse Fâcheuse tendance à reconstruire une ligne incisive plate sans tenir compte de la convexité naturelle de la lèvre inférieure
  61. 61. L’examen exo-buccal 1. Morphologique et esthétique 2. Fonctionnel -Examen de la mobilité mandibulaire -Examen des ATM -Examen des muscles masticateurs
  62. 62. Palpation latérale articulaire Palpation postérieure articulaire -Le doigt exerce une discrète pression latérale sur le condyle cette manœuvre étant bilatérale. -On peut enregistrer une éventuelle douleur à la pression ou une assymétrie de la mobilité des condyles lors des mouvements d’ouverture/fermeture. -La coordination entre les mouvements condyliens droit et gauche doit être appréciée. -En plaçant le petit doigt dans le CAE, on peut palper la face postérieure du condyle lors des mouvements d’ouverture/ Fermeture -Lors de la fermeture, le petit doigt est normalement repoussé par le condyle.

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