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Réponse : Il faut lui expliquer que certaines complications sont possibles, lapersistance de céphalées importante et de fi...
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Ed2 prat med, orl, pulm

  1. 1. Séance de Pratique Médicale : Les infections Courantes : ORL et PulmonairesCas clinique1Mr A, 45 ans, sans ATCDS notables, avait présenté une fièvre, éternuement,rhinorrhée clair et des douleurs sinusiennes maxillaires bilatérales d’installationbrutale depuis 2j, il a consulté son médecin traitant, qui a conclu à un épisodeinfectieux virale des voies aériennes supérieurs avec sinusite associée ; il a été traitépar antalgique, antipyrétique et de la Rovamycine.1/ Est-ce-que cette antibiothérapie est indiquée ou pas ? Justifier votreréponse.Réponse : quelque soit la molécule prescrite, l’antibiothérapie à ce stade n’est pasjustifiée, l’épisode infectieux est d’origine virale notamment la sinusite. Seuls destraitements : décongestionnant, analgésique et antipyrétique sont indiqués.L’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée lorsque les symptômes rhinologiquesrestent diffus, bilatéraux, d’intensité modérée, dominés par une congestion avecrhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique.Mr A revient après 3 jours pour persistance de la fièvre, accentuation de la douleurdu sinus maxillaire gauche, exagérée par la position penchée en avant et lessécrétions sont devenues purulentes, l’examen de gorge montrait des sécrétionspurulentes du méat moyen.2/Quel est le diagnostic le plus probable ?Réponse : Sinusite maxillaire aiguë purulente : sémiologie de la douleur, larhinorrhée purulente et l’écoulement purulent du méat.3/ Y’a-t-il indication à adresser le patient à un spécialiste ou à l’hospitaliser ?Réponse : non, c’est une sinusite maxillaire aiguë purulente sans signes de gravité :œdème périorbitaire, syndrome méningé, céphalée très importantes, atteinte d’unepaire crânienne et une ophtalmoplégie et une cellulite faciale.4/ Quels sont les germes les plus fréquemment responsables de ce type desinusite ?Réponse : Streptocoque pneumoniae (pneumocoque), Haemophilus influenzae.5/ Y’a-t-il indication à une antibiothérapie ? si oui quels sont les antibiotiquesindiqués ? justifier votre réponse.Réponse : Oui il y a une indication à une antibiothérapie par voie générale.
  2. 2. L’antibiothérapie est indiquée en cas d’échec d’un traitement symptomatique initialou en cas de complications. Elle est également indiquée en cas d’une sinusitemaxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste homolatérale del’arc dentaire supérieur ; l’antibiothérapie est également indiquée en cas de sinusitefrontale, ethmoïdale et sphénoïdale.L’antibiotique choisi doit être actif sur les germes en cause (Pneumocoque, H.influenzae) et doit tenir compte des taux résistances, ainsi, en Tunisie le taux dePneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) est de 30-40% et lafréquence des souches d’H influenzae sécrétrice de Beta lactamase est de 50-60%.En effet, l’antibiothérapie de première intention comporte l’un des antibiotiquessuivants, administré par voie orale. • L’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) • Les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axetil) (Zinnat) et certaines céphalosporines de 3ème génération (cefpodoxime- proxétyl (Orelox) Céfixime (Oroken). • La pristinamycine (Pyostacine), notamment en cas d’allergie aux béta lactamines.La durée de traitement est de 7 à 10 jours, le cefuroxime-proxétil ont démontré leurefficacité en traitement de 5 jours.6/ Y’a-t-il une indication à un traitement anti inflammatoire ?Réponse : non, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens n’est pas démontrée.Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à uneantibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.7/ Délivrer une ordonnance à ce patient.Réponse : • Augmentin 1g : 1 sachetx3/j pendant 7j • Paracétamol 1 g : 1 cpx3/j pendant 3 j • Déturgylone : 1 pulvarisationx3/j • Sérum physiologique : 2 gouttesx4/j pendant 5j • Aérosol une fois/j pendant 5-7 j (unidex + sérum physiologique) A la fin de la consultation, la femme de Mr A est inquiète de l’état de santé de son mari. 8/ Elle vous demande quelles sont les complications possibles de cette sinusite, quelles précautions faut-il prendre son mari et sin un rendez-vous ultérieur est nécessaire ?
  3. 3. Réponse : Il faut lui expliquer que certaines complications sont possibles, lapersistance de céphalées importante et de fièvre, l’apparition de troubles decomportement et des troubles visuels doivent inciter le patient à reconsulter. Laprincipale complication au long cours est la récidive et le passage à la chronicité.Une consultation de contrôle après 7-10j est nécessaire pour confirmer laguérison (muqueuse nasale saine) et pour éliminer une cause locale (déviation dela cloison, polype).Cas clinique 2Un jeune homme de 18 ans, sans antécédents pathologiques notables. Fièvre,frissons d’apparition brutale depuis 24h, une rhinorrhée et une douleurconstrictive de l’oropharynx.A l’examen : T° : 38,5 ° ; - A l’examen de la gor ge : muqueuse oropharyngée Cérythémateuse, amygdales légèrement augmentées de volume. Le reste del’examen est sans particularité.1/ Quel est votre diagnostic ?A- Angine érythémato-pultacéeB- Bronchite aiguë d’origine viraleC- GrippeD- Sinusite aiguëE- Angine érythémateuse2/ Quels sont les germes les plus fréquemment responsables ?A- StreptocoquesB- StaphylocoquesC- Bacilles à gram négatifsD- VirusE- Germes anaérobies3/Faut-il traiter par des antibiotiques ?A- OuiB- Non Dans notre contexte tunisien :• En l’absence d’une symptomatologie spécifique en faveur d’une angine streptococcique• En l’absence du TDR• En raison du risque de RAAIl faut traiter par des antibiotiques toutes les angines E et EP
  4. 4. 4/ Quels sont les objectifs du traitement antibiotique ?A- Diminuer la dissémination du SGA à l’entourageB- Accélérer la disparition des symptômesC- Prévenir les complications post-streptococciques non suppurativesD- Réduire le risque e localisation métastatique septique à SGAE- Réduire le risque de suppuration loco régionale5/ Prescrivez une ordonnance pour ce patient ?Amoxicilline 500 mg 2 gellulesx2/j par voie orale pendant 6 jours ou Extencilline2,4 M 1 injection en IM(traitement de référence : Pénicilline V 1 Mx3/j pendant 10 jours, mais risque demauvaise observance)Si allergie à la péni :*Erythromycine 2 g/j en 2 prises pendant 10 jours ou* Azithromycine 500 mg/j en 1 prise pendant 3 jours6/ Le patient revient vous voir au bout de 24 h pour persistance de la fièvre.Quelle serait votre conduite ?- Il faut l’examiner afin d’éliminer une complication- Continuer le même traitement et prévoir un contrôle dans 48 h.7/ Le patient revient à son RDV après 48 h, il décrit une évolution favorableavec régression des symptômes. Il se pose la question sur l’indicationd’une antibioprophylaxie aux angines récidivantes qu’il présente avec unrythme de 5 épisodes/an. Quelle serait votre réponse ?Réponse :• Il n’y a pas d’indication à une antibioprophylactique devant des angines récidivantes.• Il faut adresser le patient à un médecin spécialiste (ORL).• Il faut chercher la cause de récidive : un état inflammatoire chronique des amygdales, une recontamination par des membres de l’entourage porteurs de streptocoque béta-hémolytique du groupe A, une mauvaise compliance au traitement, l’existence d’un foyer infectieux de voisinage (sinusien ou dentaire), des facteurs climatiques ou environnementaux (humidité, tabagisme).• La décision de l’amygdalectomie sera prise par le spécialiste (le plus souvent si plus de 5-6 épisodes/an).
  5. 5. Cas clinique 3:Un homme de 45 ans, originaire de Kalaa Kebira vient vous consulter pour fièvre,arthralgies avec toux. Dans ses antécédents on retient une hypothyroidie substituéepar Lévothyrox, une HTA controlée sous lopril, Le tabagisme est évalué à 5 paquets-année. Lhistoire de la maladie débute 15 jours auparavant par une toux grasseinhabituelle. Le patient consulte un premier médecin qui la met sous cortisone.Malgré le traitement, la toux persiste et apparait une asthénie avec fièvre. Lorsquevous le voyez, la température est à 38.5° le poul s est à 90/mn, la TA à 13/7. A C,lauscultation il existe des crépitants au niveau de la partie médiane du champpulmonaire droit. 1) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?Réponse : Il sagit probablement dune pneumopathie droite. Le patient nayant pasdantécédent pulmonaire, les germes en cause sont soit le pneumocoque, soit desgermes atypiques (légionelles, chlamydia, mycoplasmes).En faveur du pneumocoque : l’épidémiologie, labsence de signes extra pulmonaires.En faveur dun germe atypique : le début plutôt progressif, 2) Prescrivez-vous des examens complémentaires?Réponse : Radiographie de Thorax de face+++, NFS et plaquettes,Premiers résultats :Leucocytose à 12 000/mm3, avec 90% de PNN, Hb=10g/dl, Plaquettes=225000/mm3 Radiographie pulmonaire : montre une opacité bien systématisée, au niveau du1/3 sup du champ pulmonaire droit
  6. 6. 3) Ces résultats sont-ils en faveur dune de vos hypothèses diagnostiques?Réponse : la radiographie pulmonaire plaide en faveur dune étiologiepneumococcique, ainsi que la leucocytose. 4) Demandez-vous lhospitalisation pour votre patient?Réponse : le patient ne présente aucun signe de gravité initiale qui justifieraitlhospitalisation demblée (troubles de la conscience, atteinte des fonctions vitales, ...); il na aucun facteur de risque de mortalité et est âgé de moins de 65 ans. letraitement peut donc se faire en ambulatoire. 5) Rédigez votre ordonnance et justifiez!Paracétamol : 1 à 4 g/j selon la fièvre. Si mon hypothèse première est linfection à pneumocoque : Amoxicilline 1g x 3/j per os pendant 10 jours. Si mon hypothèse est linfection à germes atypiques : macrolide tel que Roxythromycine : 150 mg x 2/j ou Clarythromycine : 500 mg x 2/j per os pendant 14 jours.Le patient a été traité par (amoxicilline+ac clavulanique) (3g/j), il revient après 3 jourspour persistance de la fièvre et la toux
  7. 7. 6) Est-ce cette antibiothérapie est justifiée ? et comment expliquer l’échec de ce traitement ?Il n’ya pas d’indication à l’ amoxicilline+ac clavulanique, le germe le plus probabledes pneumonies communautaires chez l’adulte sans tares est Pneumocoque et lesbactéries intracellulaires, l’amoxicilline à 3g/j est suffisante pour traiter unPneumocoque même s’il est à sensibilité diminuée à la Pénicilline. L’ amoxicilline+acclavulanique est indiqué en cas de pneumonie chez un sujet âgé, et/ou en cas decomorbiditéL’échec de cette antibiothérapie est microbiologique, le germe en cause estprobablement des bactéries intracellulaire, ni l’amoxicilline et l’ amoxicilline+acclavulanique agissent sur ces germes 7) Hospitalisez-vous ce patient ? quels examens et traitement prescrivez- vous ?Oui, faire des hémocultures, sérologies mycoplasme, chlamydiaeRoxithromycine (300mg/j, ou Erythromycine (2-3g/j, ou 50mg/kg/j chez l’enfant), oudoxycycline (200mg/j) 8) Après 3 jours de Doxycycline, le patient est devenu apyrétique, il demande de sortir, prescrivez une ordonnance et comment comptez- vous le suivre en externe ?Il continu le même traitement prix à l’hôpital pendant 15 jours, une 2èm consultationaprès 2-3 semaines est nécessaire pour confirmer la guérison et déterminerl’étiologie.Une Radiographie de thorax et une sérologie chlamydiae et mycoplasme de contrôlesont nécessaires CommentairesDans cette observation, la radiographie pulmonaire est parfois trompeuse pouvant enimposer pour une pneumopathie franche lobaire aigue. Toute fièvre persistant après3 jours dantibiothérapie par beta-lactamines doit faire reconsidérer le diagnostic.Le traitement des pneumopathies à germes intracellulaires repose sur un macrolideou une cycline

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