Hyponatrémies                  Dr GHADDAB ANISService Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse
Eau totale = 60 % du poids corporel
Dépend de la concentration des osmoles actives
N’entraînent pas de mouvements           Toute variation de concentrationd’eau entre cellule et extracellulaire   entraîne...
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau• Osmolalité pla...
Définition d’une hyponatrémie
• Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L
S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?
1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+             Hyperlipidemies , hyperprotidemies2) HypoNa+ Hyperosmo...
3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+ Hyperhydratation intracellulaire VEC : normal , diminué ou augmenté
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal            Inflation hydriquePotomanie       Sécrétion inapproprié d’ADH             ...
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminuéDéplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale                    Sécrétion ...
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté                Rétention hydrosodée ( eau > sel)  Natriurése > 20 mmol / L         ...
Oncotique +PH PO                    • Ice cardiaque congestive                    • Cirrhose hépatique                    ...
• Patient âgé de 75 ans• ATCD = RAS• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées
• OY = à l’appel     RV = confuse RM = adaptée à la demande• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ni s...
• Conduite à tenir ?• Bilan biologique de premier intention ?
• Scope + VVP• Glycémie capillaire ( Dextro)• Ionogramme sanguin• Glycémie , Urée , Créatininemie
• Na+ = 120 mmol/l              K+ = 4 mmol/l• urée = 8 µmol/l       creatininemie = 95 mmol/l• Glycémie = 5 mmol/l       ...
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x...
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
Quels sont les signes de gravité ?
Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapportavec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)Hyponatrémies moyen...
Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal            Inflation hydriquePotomanie       Sécrétion inapproprié d’ADH             ...
• Vous retenez comme étiologie : potomanie• Conduite à tenir thérapeutique?
• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devie...
• Quel est le risque d’une correction rapide d’unehyponatremie ?
Myélinolyse centropontine              Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cerveletTroubles conscience , convulsion...
• Patient âgé de 75 ans• HTA sous aldomet• Admission aux urgences pour AEG• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissement...
• OY = à la douleur      RV = confuse RM = flexion• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ni sensitif• ...
• Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.• Tachycardie• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidienne...
• Conduite à tenir ?• Bilan biologique de premier intention ?
• Hémoconcentration• Protidémie > 75 g/l• ↑Hématocrite• Insuffisance rénale fonctionnelle• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DE...
• Scope + VVP• Remplissage vasculaire par SS 0,9%• Glycémie capillaire ( Dextro)• Ionogramme sanguin• Glycémie , Urée , Cr...
• NFS + CRP• Amylasemie , lipasemie• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL• Troponine Ic• ECG + ASP + Echographie abdominale
Na+ = 114 mmol/l    K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/lcreatininemie = 145 mmol/l    Glycémie = 5 mmol/l• GB = 12 000 /mm    ...
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 248 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x...
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
ASP et échographie = sans anomalies +++
Quels sont les signes de gravité ?
• Collapsus cardiovasculaire• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapportavec un œdème cérébral• Hyponatrémies sévè...
Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminuéDéplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale                    Sécrétion ...
Vous retenez le diagnostic d’une gastroentériteConduite à tenir thérapeutique ?
• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devie...
• 1 heure après son admission , le patient a présentéune crise convulsive tonico-clonique géneraliseé                   Co...
• PLS• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue• Assurer la perméabilité des voies aériennes• App...
La crise a cédé 30 secondes après Valium avec comapostcritique de 2 minutes Puis retour à un état deConscienceDextro = 1,3...
• Mettre le patient sous un antiépileptique de durée d’actionprolongée
• Patiente âgée de 65 ans• ATCD : DNID sous Daonil , Glucophage        HTA sous lopril , lasilix• Admise aux urgences pour...
• OY = à la douleur      RV = confuse RM = adaptée à la douleur• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ...
• Scope + VVP• Masque à haute concentration : O2 : 10 L/min• Furosemide ( lasilix) : 40 mg (IV)• Risordan 2 mg puis 2 mg/h...
•   GDSA•   Glycémie capillaire ( Dextro)•   Ionogramme sanguin•   Glycémie , Urée , Créatininemie• Troponine Ic• ECG + Ra...
Na+ = 120 mmol/l    K+ = 3,8 mmol/l urée = 10 µmol/lcreatininemie = 135 mmol/l   Glycemie = 5 mmol/l• GDSA : PAO2 = 80 mmH...
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 255 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x...
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté                Rétention hydrosodée ( eau > sel)  Natriurése > 20 mmol / L         ...
- Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous,indolores et donnant le signe du godet- Épanchement péricardiq...
• Restriction hydrosodée• Furosemide ( lasilix)
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Hyponatremies pm

  1. 1. Hyponatrémies Dr GHADDAB ANISService Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse
  2. 2. Eau totale = 60 % du poids corporel
  3. 3. Dépend de la concentration des osmoles actives
  4. 4. N’entraînent pas de mouvements Toute variation de concentrationd’eau entre cellule et extracellulaire entraîne un mouvement d’eau entre cellule et extracellulaire
  5. 5. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau• Osmolalité plasmatique = Osmo P calculée 280 à 295 mosml /kg d’eau plasmatique• Tonicité plasmatique =2 x [Na+] + [ glycémie] = 275-290 mosm/L
  6. 6. Définition d’une hyponatrémie
  7. 7. • Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L
  8. 8. S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?
  9. 9. 1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+ Hyperlipidemies , hyperprotidemies2) HypoNa+ Hyperosmolaires ou Fausses HypoNa+ :Accumulation glucose , mannitol , glycérolDéshydratation intracellulaire
  10. 10. 3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+ Hyperhydratation intracellulaire VEC : normal , diminué ou augmenté
  11. 11. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal Inflation hydriquePotomanie Sécrétion inapproprié d’ADH Médicaments stimulants sécrétion ADH
  12. 12. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminuéDéplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale Sécrétion ADH Aggrave l’hypo Na+ hypotonique
  13. 13. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté Rétention hydrosodée ( eau > sel) Natriurése > 20 mmol / L Natriurése < 20 mmol / L• Ice rénale aigue oligoanurique • Ice cardiaque congestive• Perfusion trop abondantes • Cirrhose hépatiquede solutés hypotoniques • Syndrome nephrotique
  14. 14. Oncotique +PH PO • Ice cardiaque congestive • Cirrhose hépatique • Syndrome nephrotique
  15. 15. • Patient âgé de 75 ans• ATCD = RAS• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées
  16. 16. • OY = à l’appel RV = confuse RM = adaptée à la demande• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ni sensitif• TA : 13/9 FC = 80 batt/min• Eupneique• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies• Pas de signes de déshydratation ou d’hyperhydratation extracellulaire• Nausées• Céphalées
  17. 17. • Conduite à tenir ?• Bilan biologique de premier intention ?
  18. 18. • Scope + VVP• Glycémie capillaire ( Dextro)• Ionogramme sanguin• Glycémie , Urée , Créatininemie
  19. 19. • Na+ = 120 mmol/l K+ = 4 mmol/l• urée = 8 µmol/l creatininemie = 95 mmol/l• Glycémie = 5 mmol/l Quel trouble ionique ? Conduite à tenir diagnostique ?
  20. 20. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x [Na+] + [ glycémie] = 255 mosmol/L
  21. 21. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
  22. 22. Quels sont les signes de gravité ?
  23. 23. Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapportavec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L
  24. 24. Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
  25. 25. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal Inflation hydriquePotomanie Sécrétion inapproprié d’ADH Médicaments stimulants sécrétion ADH
  26. 26. • Vous retenez comme étiologie : potomanie• Conduite à tenir thérapeutique?
  27. 27. • Sérum salé hypertonique : 3% en PSE• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devientAsymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures• Restriction hydrique
  28. 28. • Quel est le risque d’une correction rapide d’unehyponatremie ?
  29. 29. Myélinolyse centropontine Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cerveletTroubles conscience , convulsions , mutisme akinetique , hypoTA , Hypoventilation
  30. 30. • Patient âgé de 75 ans• HTA sous aldomet• Admission aux urgences pour AEG• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissements depuis 2 jours
  31. 31. • OY = à la douleur RV = confuse RM = flexion• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ni sensitif• TA : 10/6 FC = 90 batt/min• Eupneique• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies• Signes de déshydratation extracellulaire• Abdomen souple mais douloureux• Température : 38
  32. 32. • Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.• Tachycardie• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont supérieures à 30%• Aplatissement des veines superficielles.• Oligurie (lorsque la perte sodée est dorigine extrarénale)• Perte de poids• pli cutané• Sécheresse de la peau• Soif
  33. 33. • Conduite à tenir ?• Bilan biologique de premier intention ?
  34. 34. • Hémoconcentration• Protidémie > 75 g/l• ↑Hématocrite• Insuffisance rénale fonctionnelle• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DEC de cause extrarénale
  35. 35. • Scope + VVP• Remplissage vasculaire par SS 0,9%• Glycémie capillaire ( Dextro)• Ionogramme sanguin• Glycémie , Urée , Créatininemie
  36. 36. • NFS + CRP• Amylasemie , lipasemie• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL• Troponine Ic• ECG + ASP + Echographie abdominale
  37. 37. Na+ = 114 mmol/l K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/lcreatininemie = 145 mmol/l Glycémie = 5 mmol/l• GB = 12 000 /mm CRP = 80 mg/l• Ht = 40%Bilan hépatique , pancréatique , Troponine Ic = sans anomalies
  38. 38. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 248 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x [Na+] + [ glycémie] = 234 mosmol/L
  39. 39. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
  40. 40. ASP et échographie = sans anomalies +++
  41. 41. Quels sont les signes de gravité ?
  42. 42. • Collapsus cardiovasculaire• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapportavec un œdème cérébral• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L
  43. 43. Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
  44. 44. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminuéDéplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale Sécrétion ADH Aggrave l’hypo Na+ hypotonique IL faut calculer la natriurése ++++
  45. 45. Vous retenez le diagnostic d’une gastroentériteConduite à tenir thérapeutique ?
  46. 46. • Sérum salé hypertonique : 3% en PSE• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devientAsymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures• Apport KCL en pousse seringue 2 à 3 g en 3 heures
  47. 47. • 1 heure après son admission , le patient a présentéune crise convulsive tonico-clonique géneraliseé Conduite à tenir ?
  48. 48. • PLS• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue• Assurer la perméabilité des voies aériennes• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV• Glycémie au doigt (dextro)
  49. 49. La crise a cédé 30 secondes après Valium avec comapostcritique de 2 minutes Puis retour à un état deConscienceDextro = 1,3g/lCAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?
  50. 50. • Mettre le patient sous un antiépileptique de durée d’actionprolongée
  51. 51. • Patiente âgée de 65 ans• ATCD : DNID sous Daonil , Glucophage HTA sous lopril , lasilix• Admise aux urgences pour dyspnée aigue
  52. 52. • OY = à la douleur RV = confuse RM = adaptée à la douleur• Pupilles intermédiaires réactives• Pas de déficit moteur ni sensitif• TA : 17/11 FC = 90 batt/min• FRp = 22 cycles /min + Battement ailes du nez• Arythmie + Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires
  53. 53. • Scope + VVP• Masque à haute concentration : O2 : 10 L/min• Furosemide ( lasilix) : 40 mg (IV)• Risordan 2 mg puis 2 mg/heure• Nicardipine (Loxen) 1 mg (IV)
  54. 54. • GDSA• Glycémie capillaire ( Dextro)• Ionogramme sanguin• Glycémie , Urée , Créatininemie• Troponine Ic• ECG + Radiographie du thorax
  55. 55. Na+ = 120 mmol/l K+ = 3,8 mmol/l urée = 10 µmol/lcreatininemie = 135 mmol/l Glycemie = 5 mmol/l• GDSA : PAO2 = 80 mmHg PH = 7,47 HCO3- = 22 mmol/l PCO2= 28 mmHgTroponine Ic = 0,1 ng/ml
  56. 56. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 255 mosmol/L• Tonicité plasmatique =2 x [Na+] + [ glycémie] = 245 mosmol/L
  57. 57. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
  58. 58. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté Rétention hydrosodée ( eau > sel) Natriurése > 20 mmol / L Natriurése < 20 mmol / L• Ice rénale aigue oligoanurique • Ice cardiaque congestive• Perfusion trop abondantes • Cirrhose hépatiquede solutés hypotoniques • Syndrome nephrotique
  59. 59. - Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous,indolores et donnant le signe du godet- Épanchement péricardique, pleural, ascite- Oedème aigu pulmonaire- Elévation de la PA- Prise de poids- Hémodilution : anémie, hypoprotidénie
  60. 60. • Restriction hydrosodée• Furosemide ( lasilix)

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