Radiología tórax normal

Curso de

RADIOLOGÍA
T O RÁ CI CA
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital General Yagüe
Burgos

Comisión de Formación Continuada
Presidente: Dr. Fernández Ratero

Dirección del Curso:
Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.

Profesorado:

Dr. Arauzo Alvarez, E.
Dr. Castaño Martín, L. Mª
Dr. Fernández Matia, G.
Dra. Riñones Mena, E.
Dra. Bayona García, I.
Dra. Laguna Pérez, P.
Dra. Fernández Fernández, A.

CURSO DE RADIOLOGÍA
TORÁCICA
INDICE
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital General Yagüe
Burgos

Comisión de Formación Continuada
Presidente: Dr. Fernández Ratero

Radiología simple del tórax normal. Página 3

Atelectasia. Patrón alveolar. Página 12

Neumonías. Página 19

Edema pulmonar. Página 25

Insuficiencia cardiaca. Página 30

Nódulo pulmonar solitario. Masas pulmonares. Página 35

Enfermedades difusas del pulmón. Página 39

Pleura. Enfermedades pleurales. Pared torácica. Página 49

Mediastino. Hiperclaridad Pulmonar. Página 55

Dirección del Curso:

CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

RADIOLOGÍA SIMPLE DEL TÓRAX NORMAL

CONCEPTOS TÉCNICOS quedan más lejos de la placa se
magnifican, es posible diferenciar el lado
En radiología convencional dispone- derecho del izquierdo en la lateral: la
mos de cinco densidades, que de menos pared torácica, hemidiafragma y demás
a más son: aire, grasa, agua, calcio, estructuras se visualizan de mayor
metal. tamaño en le lado derecho que en el
En la radiografía de tórax dichas izquierdo en condiciones normales.
densidades corresponden: La lateral permite no sólo localizar
lesiones identificadas en la PA, sino
Aire: pulmones, vísceras huecas demostrar patología en áreas más o
abdominales, vías aéreas, cierta menos ciegas a la PA: esternón, columna
patología. vertebral, área retroesternal, retrocardíaca
Grasa: planos fasciales entre los y lengüeta pulmonar posterior. La lateral
músculos, tejido subcutáneo y alrededor puede obviarse en preoperatorios de
de órganos. pacientes sanos menores de 35 años.
Agua: músculos, vasos sanguí-neos,
corazón, vísceras sólidas abdo-minales, Otras proyecciones son:
asas intestinales rellenas de líquido,
lesiones sólidas y quísticas del Anteroposterior supino: Se usa en niños
parénquima pulmonar. y pacientes que por su gravedad no
Calcio: esqueleto, calcificaciones pueden mantener la bipedestación. En
normales y patológicas. ella la silueta cardíaca y el mediastino
Metal: cuerpos extraños, grapas superior se magnifican hasta un 20 %, por
quirúrgicas, bario y contrastes yodados. lo que hay que valorar su tamaño con
precaución; además en decúbito, el flujo
La técnica adecuada de una vascular se realiza preferentemente hacia
radiografía de tórax es aquella que los vasos pulmonares superiores, por lo
permite visualizar simultáneamente los que están ingurgitados.
campos pulmonares, mediastino y
columna dorsal con la menor dosis de Oblicua: Útil para confirmar la presencia
exposición. de nódulos, anomalías mediastínicas o
costales. No está indicado su uso
Las proyecciones empleadas rutinario.
habitualmente son la PA y la lateral.
Ambas se obtienen en bipedestación y en Lordótica: identifica mejor patología del
inspiración máxima suspendida. La PA se vértice y del lóbulo medio.
denomina así porque el paciente se sitúa
con el pecho en contacto con el aparato, Decúbito lateral derecho o izquierdo:
por lo que el haz de rayos penetra por la Permite detectar pequeños derrames
parte posterior. La lateral se obtiene, por pleurales y valorar su movilidad, así como
convenio, con el lado izquierdo en la movilidad de formaciones nodulares
contacto con el aparato (lateral izquierda). dentro de cavidades.
Dado que las estructuras que

Página 3 de 56


Espiración: Se usa en la detección de costillas (músculo, fascia, grasa).
pequeños neumotórax y en la valoración Los cartílagos costales se calcifican
del atrapamiento aéreo y de los con mucha frecuencia, y ello no tiene
movimientos diafragmáticos. significación patológica. En los varones es
más habitual la calcificación de las
porciones laterales de los mismos,
ANATOMÍA RADIOLÓGICA mientras que en las mujeres lo hacen con
mayor frecuencia en la región central. La
calcificación suele ser simétrica y a veces,
CAJA TORÁCICA en la primera costilla, es muy llamativa y
exuberante, simulando incluso un nódulo
Partes blandas
pulmonar.
La piel, tejido subcutáneo, músculos Existen anomalías congénitas
y mamas componen los tejidos blandos de afectando a las costillas (fusiones, bifidez,
la caja torácica y se van a demostrar en la hipoplasia, costilla cervical...).
radiografía como estructuras de densidad Las clavículas se identifican en
agua y grasa. toda su longitud, demostrándose a veces
Los pliegues axilares están una zona irregular, en su borde inferior a
formados por el borde inferior de los 2-3 cm de las articulaciones esterno-
músculos pectorales mayores. claviculares, que corresponde a la fosita
Los músculos ECM se identifican romboidea, donde se insertan los
como una sombra de densidad agua que ligamentos costoclaviculares o romboideos.
desciende desde el cuello con un borde La escápula se proyecta sobre los
externo paralelo a la columna cervical campos pulmonares superior y medio, no
hasta la altura de las clavículas, donde se debiendo confundir su borde medial con
funde con los tejidos de la fosa una lesión pleural o de partes blandas.
supraclavicular (sombra acompañante de La columna dorsal es recta en la
las clavículas de 2-3 mm de grosor). proyección PA y ligeramente cóncava
Las mamas se demuestran como hacia delante (cifosis fisiológica) en la
unas sombras sobre las bases proyección lateral. La densidad de los
pulmonares. A veces se visualizan cuerpos vertebrales disminuye en esta
también los pezones, uno o ambos, como última proyección de forma uniforme de
imágenes redondeadas de borde arriba a abajo.
incompleto, visibles solo en la PA. En En las proyecciones frontales (PA o
caso de duda, y para diferenciarlos de un AP) sólo se identifica del esternón el
nódulo pulmonar, puede ser útil la borde superior y lateral del manubrio, así
repetición de la radiografía con los como las articulaciones esternoclavicu-
pezones marcados con algún material lares. En la lateral es visible en toda su
radiopaco (clip). extensión con sus tres porciones:
manubrio, cuerpo con sus cuatro
Esqueleto segmentos que se fusionan en uno a
Las costillas se deben identificar en partir de los 12-25 años y apéndice
toda su extensión de forma simétrica. Los xifoides.
bordes se delimitan bien excepto el borde EL pectus excavatum es una
inferior de las costillas medias e inferiores, deformidad con hundimiento del esternón,
que puede estar peor definido. Existe una visible en la lateral y que en la PA
línea fina (1-2mm) de densidad agua que produce un desplazamiento de corazón
se denomina sombra acompañante de las hacia la izquierda. Otra deformidad
costillas, que se identifica adyacente al torácica identificable en la lateral es el
borde inferior y lateral de las primeras pectus carinatum o tórax en quilla.
costillas y que corresponde a la pleura
parietal y a los tejidos normales entre

Página 4 de 56


PLEURA Y CISURAS La cisura menor

La pleura es una capa de mesotelio Se ve en ambas proyecciones en la
formada por dos hojas: la parietal, que mitad de los sujetos, en un plano
recubre por dentro la cavidad torácica, el horizontal a nivel del arco anterior de la
mediastino y el diafragma, y la visceral cuarta costilla, sin embargo su tamaño y
que recubre los pulmones, existiendo posición son muy variables.
entre ambas un espacio virtual. Estas Existe un cierto número de cisuras
hojas no son visibles en la radiografía de accesorias, siendo las más frecuentes:
tórax ya que su sombra de densidad agua • Cisura de la ácigos: no es una
se funde con la misma densidad de la verdadera cisura, ya que está
pared torácica, mediastino y diafragma. formada por 4 hojas de pleura (2 de
Sin embargo, la pleura visceral la parietal y 2 de la visceral), que se
forma las cisuras que separan los distintos reflejan a nivel de la vena ácigos, la
lóbulos pulmonares y, al estar rodeada cual se encuentra en un lugar
por ambos lados de densidad aire, es anómalo. Ocupa una porción
visible si el haz de rayos x es tangencial a variable de LSD, formando el lóbulo
la misma. De esta manera, es pulmón de la ácigos.
derecho queda dividido en tres lóbulos: el • Cisura accesoria superior: separa el
superior y medio, separados entre sí por segmento superior del lóbulo
la cisura menor u horizontal, y ambos inferior, el 6, del resto de los
separados del inferior por la cisura mayor segmentos del lóbulo inferior.
u oblicua. En el lado izquierdo existen • Cisura accesoria inferior: separa el
únicamente dos lóbulos, superior e segmento basal medial, el 7, del
inferior, separados por la cisura mayor u resto de los segmentos del lóbulo
oblicua. inferior.
• Cisura menor anómala: en el lado
La cisura mayor izquierdo, separa la língula del resto
de los segmentos del lóbulo
No es visible en la proyección PA, superior.
pero en la lateral queda tangencial al haz
de rayos y por tanto puede identificarse Es importante conocer la marcada
como una línea oblicua que se extiende profundidad de la reflexión posterior de la
desde la quinta vértebra dorsal hacia pleura sobre el diafragma, de tal manera
delante y abajo para acabar en el que cantidades relativamente grandes de
diafragma unos centímetros por detrás de líquido pleural pueden acumularse sin que
la pared torácica anterior. La manera de se demuestre en la radiografía PA.
diferenciar la izquierda de la derecha en la
radiografía lateral es demostrando la
unión de la cisura mayor derecha con la DIAFRAGMA
menor, o la unión de alguna de ellas con
el diafragma homolateral. Hay que tener Es una estructura músculo-tendinosa
en cuenta que las cisuras tienen una que separa la cavidad torácica de la
morfología ondulada, helicoidal, y no abdominal. La porción periférica se
plana, por lo que en determinadas compone de tres grupos de fibras
situaciones puede visualizarse la porción musculares: esternales, costales y
superomedial de la cisura mayor en la lumbares. La porción central es un tendón
proyección PA al orientarse paralela al en el cual convergen las fibras
haz de rayos. musculares. Presenta tres orificios:
aórtico, esofágico y de la vena cava
inferior.
En la radiografía PA se identifica el

Página 5 de 56


diafragma en toda su extensión, excepto se extiende hasta la bifurcación de la
en el tercio medio del hemidiafragma carina (altura de D5). Se sitúa en línea
izquierdo, donde contacta con el corazón, media, delante del esófago y, al entrar en
borrándose la sombra del diafragma al ser el tórax, se desplaza ligeramente a la
ambos de densidad agua. derecha. En la carina se divide en los dos
Habitualmente el nivel de la cúpula bronquios principales, derecho e
diafragmática es el arco anterior de la 5ª - izquierdo, con un ángulo medio de 70º. La
6ª costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm más pared traqueal es fina y presenta leves
inferior que el derecho en el 90%. Su indentaciones producidas por los anillos
posición es más alta en pacientes obesos, cartilaginosos, que pueden calcificar en
niños y en supino, y más baja en personas mayores. El diámetro traqueal
asténicos y enfisematosos. En el lado normal oscila entre 25-27 mm en los
izquierdo, con frecuencia el fundus varones y entre 21-23 mm en las mujeres.
gástrico relleno de aire delimita el grosor El bronquio principal derecho
del hemidiafragma, que debe ser (BPD) presenta un trayecto más vertical
aproximadamente 4-5 mm. El aumento de que el principal izquierdo (BPI); además el
esta distancia puede indicar la presencia BPD es más corto y ancho.
de derrame pleural subpulmonar.
En proyección lateral se pueden Bronquios Lobares y Segmentos Bron-
identificar ambos hemidiafragmas: el copulmonares
derecho es visible en toda su longitud,
mientras que el izquierdo está borrado en Los bronquios principales se dividen
su tercio anterior por el contacto con el en bronquios lobulares o lobares, dos en
corazón; además éste puede reconocerse el lado izquierdo, lóbulo superior izquierdo
por su relación con la burbuja aérea (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), y tres
gástrica. en el derecho, (lóbulo superior derecho
(LSD), lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior
derecho (LID). Éstos a su vez se dividen
ESPACIOS AÉREOS en bronquios segmentarios, a cada uno
de los cuales corresponde un segmento
La vía aérea comprende tres zonas: pulmonar.
En el lado derecho, el bronquio del
• Conductora: tráquea, bronquios LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la
principales, lobares, segmentarios, carina y se ramifica en tres bronquios
subsegmentarios y bronquíolos termi- segmentarios: apical (o segmento 1),
nales. anterior (2), y posterior (3). En algunas
• Tránsito:(con funciones tanto conduc- escuelas el anterior se denomina 3 y el
tora como respiratoria) bronquíolos posterior 2. El árbol bronquial derecho se
respiratorios, conductos alveolares y continúa en el bronquio intermediario (BI)
sacos alveolares. que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm,
• Respiratoria: alvéolos. el BI se bifurca en el bronquio del LM y el
bronquio del LID. El primero se divide en
Desde el punto de vista radiológico dos bronquios segmentarios (lateral ó 4 y
es más útil la división en tráquea y medial ó 5). Del bronquio del LID se
bronquios principales, bronquios lobares y origina inicialmente el bronquio
segmentarios y anatomía subsegmentaria. segmentario superior (6), que nace de la
cara posterior, más inferiormente se divide
Tráquea y Bronquios Principales en los bronquios de la pirámide basal:
medial (7), anterior (8), lateral (9) y
La tráquea es una estructura posterior (10).
cartilagomembranosa tubular que desde En el lado izquierdo, el BPI es más
la laringe (altura del cuerpo vertebral C6) largo que el contralateral. El bronquio del

Página 6 de 56


LSI se subdivide en dos: la subdivisión bronquiolo, mientras que los linfáticos y
superior origina dos bronquios seg- las venas se localizan en la periferia (en el
mentarios (ápico-posterior ó 1+3 y anterior septo conjuntivo que delimita cada
ó 2). En otras escuelas, el ápico-posterior lobulillo). El resto del LPS está constituido
corresponde al 1+2 y el anterior al 3. La por ramas de estas estructuras, alvéolos,
subdivisión inferior, llamada bronquio de la red capilar y el tejido conectivo. En
la língula (equivalente al LM del lado radiología convencional, de todos los
derecho), tiene dos segmentos: superior componentes del LPS sólo son visibles los
(4) e inferior (5). Las divisiones del septos conjuntivos que los separan
bronquio del LII son superponibles a las cuando están engrosados.
del lado derecho, excepto por el hecho de
que el bronquio segmentario anterior se Debemos también conocer el
origina conjuntamente con el medial. Por esquema clásico de Weibel, según el cual
tanto en el LII los segmentos son: superior el intersticio pulmonar está constituido por
(6), antero-medial basal (7+8), lateral tres compartimentos de tejido conjuntivo
basal (9) y posterior basal (10). que se encuentran interconexionados:
En la radiografía PA podemos
identificar la salida de ambos bronquios • Intersticio axial:
lobares superiores, el bronquio Corresponde al tejido conjuntivo que
intermediario, el lobar inferior izquierdo y rodea bronquios y arterias
eventualmente algún segmentario. pulmonares. Desde los hilios se
Los lóbulos pulmonares están extiende hasta el centro del LPS.
separados por las cisuras tal y como se
describe en el apartado “pleura y cisuras”. • Intersticio periférico:
Tejido conjuntivo que separa los LPS.

ANATOMÍA SUBSEGMENTARIA • Intersticio parenquimatoso:
Fina red conjuntiva en las paredes
Los bronquios segmentarios se alveolares que sirve de armazón al
dividen sucesivamente en subseg- parénquima pulmonar. En la
mentarios, bronquíolos terminales, respi- radiografía es difícil de identificar,
ratorios, conductos y sacos alveolares. muchas veces aparece como una
Existen unos canales de comunicación opacidad en “vidrio deslustrado”.
que son discontinuidades en los septos Estas fibras tienen continuidad
alveolares (poros de Khon) y comuni- anatómica con las periféricas y con
caciones directas entre alvéolos y las axiales, constituyendo todo ello un
bronquíolos respiratorios y terminales armazón continuo que sirve de
(canales de Lambert). soporte al pulmón.
La porción de pulmón aireada por
un bronquiolo terminal se denomina acino
(6-10 mm de diámetro aproximadamente), HILIOS
y el pulmón distal al bronquiolo respi-
ratorio corresponda al lobulillo pulmonar Anatómicamente corresponde al
primario, por tanto un acino contiene área deprimida de la superficie pulmonar
varios lobulillos primarios. Sin embargo, la por donde las arterias, venas, bronquios
unidad estructural es el lobulillo pulmonar principales, vasos bronquiales, vasos
secundario (LPS), que se define como la linfáticos y nervios entran y salen del
parte más pequeña de pulmón rodeada pulmón.
de tejido conjuntivo. Mide aproxima- De todas las estructuras mencio-
damente 1-2’5 cm de lado, tiene una nadas, únicamente las arterias pulmo-
forma poliédrica. Por el centro del LPS nares, venas de los lóbulos superiores y
discurre la arteria pulmonar y el ganglios, si están agrandados, son los

Página 7 de 56


que van a formar parte de la sombra por detrás de la tráquea, habitualmente
radiológica del hilio: las venas de los paralela y por debajo del cayado aórtico.
lóbulos inferiores no cruzan el hilio El bronquio del LSD se identifica como
cuando se dirigen con un trayecto una radiotransparencia redondeada en el
horizontal hacia la aurícula izquierda; los 50 % de los sujetos, por encima de la
bronquios, por contener aire, aportan salida del bronquio del LSI (por la menor
poca densidad al mismo y los ganglios longitud del BPD). Craneal a la salida del
linfáticos de tamaño normal son bronquio del LSD puede identificarse la
demasiado pequeños para ser visibles. vena ácigos formando un arco o cayado
En proyección PA los hilios antes de desembocar en la vena cava
aparecen como estructuras de densidad superior. En el 97 % de los casos se
agua a ambos lados del corazón. En el identifica la pared posterior del bronquio
97% de los casos, el hilio derecho es más intermediario como una continuación
bajo que el izquierdo, y en un 3 % están al caudal de la pared posterior traqueal, por
mismo nivel. Ello se debe a que la arteria debajo de la salida del bronquio del LID.
pulmonar izquierda discurre por encima Por delante de éste se demuestra una
del bronquio del LSI, mientras que la opacidad oval que corresponde a la
derecha se coloca por debajo de la salida arteria interlobar derecha.
del bronquio del LSD. Las venas de los lóbulos inferiores
En el lado derecho la arteria pueden identificarse en la lateral como
pulmonar se bifurca en dos dentro del densidades nodales por detrás de las
saco pericárdico, una superior para el sombras bronquiales, que no deben
LSD y otra descendente o interlobar para confundirse con adenopatías.
el resto del pulmón, que discurre paralela
al bronquio intermediario, y es el que
realmente identificamos como formando ESTRUCTURAS VASCULARES
parte de la sombra hiliar derecha.
Las venas del LSD presentan una Silueta Cardiovascular
orientación algo más oblicua que la arteria
del LSD, y lateral a ésta. Entre la vena del En la radiografía PA la silueta
LID y la arteria interlobar derecha se cardiovascular está formada por las
forma el “ángulo venoarterial”, de gran siguientes estructuras:
valor semiológico. - Lado derecho: de arriba abajo se
En el lado izquierdo la arteria identifica la sombra de la vena cava
pulmonar cruza por encima del bronquio superior (1), a la que se superpone a
en el ángulo que se forma entre la salida veces la sombra de la aorta ascendente, y
del LSI y el BPI, donde puede originar una la aurícula derecha (2) que forma el borde
o varias ramas para el LSI. A continuación cardíaco derecho. A veces es posible ver
se dirige caudalmente, por detrás y por la sombra de la vena cava inferior (3) en
fuera del bronquio del LII como arteria el ángulo cardiofrénico.
lobar inferior izquierda. Las venas del LSI, - Lado izquierdo: en la parte superior
al igual que en el lado derecho, siguen se aprecia el cayado aórtico (4), por
una disposición más oblicua y lateral que debajo el espacio correspondiente a la
las arterias correspondientes. ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de
En lateral, el estudio del hilio debe salida de la arteria pulmonar (6) y el borde
comenzar por reconocer la columna aérea cardíaco izquierdo (7).
traqueal, así como la salida del bronquio
del LSI, que se identifica en casi todas las En la proyección lateral se identifica:
radiografías como una radiolucencia - El borde anterior corresponde de
redondeada. La arteria pulmonar izquier- abajo a arriba: ventrículo derecho (1),
da se visualiza como una opacidad “en salida de la arteria pulmonar (2) y raíz
arco” por encima del bronquio del LSI y aórtica (3).

Página 8 de 56


- El borde posterior está formado por Arterias y Venas Pulmonares
la aurícula izquierda (4) en la parte Las arterias acompañan al árbol
superior y por el ventrículo izquierdo (5) bronquial, siguiendo sus mismas
inferiormente. Por debajo de éste puede divisiones. Las venas tienen una
identificarse la vena cava inferior (6) en el distribución más variable, generalmente
80 % de los sujetos. hay dos grandes venas a cada lado.
Tanto venas como arterias se identifican
La valoración del tamaño cardíaco como densidades tubulares de densidad
puede realizarse mediante la medición del agua y grosor variable, que se ramifican y
índice cardio-torácico (relación entre se afilan gradualmente 1-2 cm por dentro
diámetro tranverso máximo del corazón y de la pleura ya no es posible demostrar
diámetro transverso torácico interno ramificaciones vasculares.
máximo, que no debe exceder el 50 %). En la cercanía del hilio se puede
Sin embargo, esta medida no es muy demostrar una arteria segmentaria con su
exacta y hay que tener en cuenta que por bronquio acompañante (signo del
ejemplo en supino se produce una gemelo). Las venas son más anchas y
considerable magnificación de la silueta peor definidas que las arterias
cardíaca. En la lateral podemos valorar el correspondientes. Además su orientación
crecimiento de las cavidades también es útil para diferenciarlas entre sí:
izquierdas, ya que el límite posterior del en los lóbulos superiores las venas se
corazón no debe superar en más de 3 cm colocan más lateral e inferiormente que
la sombra de la vena cava inferior. En las arterias; en los inferiores las venas
esta proyección se demuestra bien el siguen un trayecto horizontal, mientras
crecimiento ventricular derecho: el que las arterias siguen una dirección
espacio retroesternal no debe estar vertical.
ocupado en más de su tercio inferior. Debido al efecto gravitacional, en
bipedestación la circulación pulmonar es
Linfáticos mayor en las bases pulmonares, donde
Los vasos linfáticos son abundantes los vasos son más prominentes. Este
en el tórax pero en condiciones normales hecho desaparece en radiografías
no son visibles. Existe una red superficial obtenidas en decúbito supino.
en la pleura y otra profunda que sigue los
bronquios, venas y arterias. Ambas se Sistema Ácigos-Hemiácigos
comunican a nivel del hilio y de la pleura. La vena ácigos es la continuación en
Los vasos linfáticos drenan en ganglios el tórax de la vena lumbar ascendente
que se clasifican en: derecha. Se introduce en la cavidad
• Supraclaviculares derechos e izquier- torácica por el hiato aórtico y discurre por
dos. la cara anterior de la columna, recibiendo
• Cadenas paratraqueales: superiores e sangre de la columna, recibiendo sangre
inferiores tanto derechas como iz- de las venas intercostales derechas
quierdas, así como traqueobron- inferiores. A la altura de la vértebra D4 se
quiales derechas y peribronquiales curva anteriormente formando un cayado,
izquierdas. pasa sobre el bronquio lobar superior
• Ventana aortopulmonar. derecho para desembocar en la cara
• Mediastínicos anteriores. posterior de la vena cava superior.
• Diafragmáticos. Además, a la altura de D8 recibe a la vena
• Subcarinales. hemiácigos. En la radiografía PA la
• Paraesofágicos. podemos identificar como una sombra en
• Del ligamento pulmonar. el ángulo traqueobronquial derecho, en la
• Intrapulmonares. lateral detrás de la tráquea y debajo de la
aorta.
La vena hemiácigos es la

Página 9 de 56


continuación de la vena lumbar ascen- Área paraespinal: limitada por las
dente izquierda y recibe la sangre de las líneas paraespinales.
venas intercostales inferiores izquierdas. Área retrocrural: por donde se
A la altura de D8 se curva hacia la establece una comunicación con el
derecha, cruza por detrás de la aorta y abdomen.
drena con la hemiácigos accesoria que a
su vez recibe la sangre de las venas Líneas Mediastínicas
intercostales posteriores izquierdas 5ª a
8ª. En la radiografía de tórax se
identifica además una serie de líneas
mediastínicas o de reflexión pleural que
MEDIASTINO es necesario conocer:

Podría definirse como el espacio En la radiografía posteroanterior:
extrapleural que queda entre los dos
pulmones. - Línea de unión pleural anterior:
corresponde a la interfase que se produce
por el contacto anteromedial de ambos
Compartimentos Mediastínicos pulmones, por detrás del esternón. Desde
el manubrio esternal se dirige hacia abajo
Para una correcta sistematización y y discretamente a la izquierda para
comprensión de la anatomía mediastínica desaparecer donde los pulmones ya no
es necesario dividir este espacio pueden contactar entre sí, a nivel del saco
anatómico en compartimentos. pericárdico.
- Línea de unión pleural posterior:
• Mediastino superior: situado por posterior a la tráquea y anterior a la
encima del arco aórtico. columna, ocasionada por el contacto
• Mediastino anterior: el límite posterior posterior de los dos pulmones, por encima
lo formaría una línea imaginaria, que del cayado aórtico.
pasaría por la pared anterior de la - Línea paratraqueal derecha: es la
tráquea, y por el borde cardíaco interfase que se produce por el contacto
posterior. del pulmón derecho con la pared lateral
• Mediastino posterior: de la tráquea. En su porción más inferior
se localiza el cayado de la ácigos. (Grosor
Área prevertebral: entre la línea normal de esta línea: 4 mm).
anterior y otra que pase 1 cm por - Línea paravenosa: formada por la
detrás del margen anterior de los interfase entre el pulmón derecho y la
cuerpos vertebrales dorsales. En él vena cava superior.
se localiza un espacio de especial - Línea paraarterial: por la interfase
importancia: la ventana aorta- entre el pulmón izquierdo y la aorta
pulmonar cuyo límite superior es la descendente.
cara inferior del cayado aórtico, el - Líneas paraespinales: producidas
inferior corresponde a la arteria por la reflexión de ambas pleuras sobre
pulmonar izquierda, el anterior a la los bordes laterales de los cuerpos
aorta ascendente, el medial al vetebrales. Es más frecuente la
esófago y el lateral al pulmón visualización de la izquierda.
izquierdo. En este espacio se - Receso pleuro-ácigos-esofágico (RAE):
localizan el conducto arterioso, el corresponde a un receso en el cual se
nervio recurrente laríngeo introduce el pulmón derecho, ocasionado
izquierdo, el nervio vago izquierdo por: el cuerpo vertebral por detrás, el
y los ganglios linfáticos. esófago por delante y la vena ácigos por
detrás y la derecha. Desde la altura de la

Página 10 de 56


carina se dirige hacia abajo y ligeramente
a la izquierda hasta el diafragma.

En la radiografía lateral:

- Línea paratraqueal posterior: oca-
sionada por la interfase entre el aire
traqueal y el aire del pulmón con la red
traqueal posterior interpuesta. (Grosor
normal < 4 mm).
- Línea retroesternal: producida por
la interfase entre le aire pulmonar y la
grasa retroesternal. Es una línea
importante debido a su alteración en
patología mamaria (ganglios de la cadena
mamaria interna) y en la patología del
esternón.
- Línea pericárdica anterior: formada
por la interfase entre grasa epicardio-
pericardio (de densidad agua) y grasa de
mediastino anterior. (Normal < 5 mm).

Página 11 de 56


ATELECTASIAS

Se define atelectasia o colapso • Inflamaciones:
pulmonar como la pérdida de volumen Tuberculosis, sarcoidosis, bronco -
de un lóbulo o segmento, independien- neumonías, bronquitis, bronquiec -
temente de la causa que la produzca. tasias.
• Tapones de moco.
TIPOS • Otros:
Amiloidosis, cuerpo extraño, rotura
Atelectasia obstructiva bronquial,...
Causa más frecuente de atelectasia.
Se debe a una obstrucción endoluminal Atelectasia pasiva
de las vías aéreas. • Neumotórax
• Hidrotórax,
Atelectasia cicatricial o fibrótica • Hemotórax
Secundaria a la formación de tejido • Hernia diafragmática
cicatricial en el espacio interalveolar o • Masa pleural
intersticial. Frecuentemente acompaña a
bronquiectasias. Atelectasia compresiva
• Tumor periférico
Atelectasia pasiva • Enfermedad intersticial grave
También llamada atelectasia por (sarcoidosis, linfoma)
relajación. Suele acompañar a procesos • Atrapamiento aéreo pulmonar
que ocupan el espacio pleural (derrame,
neumotórax) Atelectasia adhesiva
• SDRRN
Atelectasia compresiva • Embolia pulmonar
Pérdida de volumen que acompaña • Inyección intravenosa de hidrocar -
a procesos intrapulmonares ocupantes de buros
espacio (masas, bullas,...
Atelectasia cicatricial
Atelectasia adhesiva • Tuberculosis
Atelectasia con vías aéreas per- • Histoplasmosis
meables. Se debe a una alteración del • Silicosis
agente tensoactivo pulmonar. • Esclerodermia
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Fase final de neumonitis postirra-
diación

ETIOLOGÍA
SEMIOLOGÍA
Atelectasia obstructiva
• Tumores: Signos Directos de Colapso
Carcinoma broncogénico, carcinoi-
de bronquial, metástasis, linfoma. • Desplazamiento cisural
Página 12 de 56


Signo mas seguro de atelectasia. menor, resultando una opacidad de
Puede ser el único signo existente. aspecto triangular.

• Pérdida de la aireación o conso-
lidación.

• Signos broncovasculares.
Acercamiento de las estructuras
vasculares y bronquiales de la zona
afecta y separación de las
cercanas por hiperinsuflación
compensadora.

Si el colapso es muy marcado hace
Signos Indirectos de Colapso el signo de la silueta con el mediastino
superior.
• Elevación unilateral del hemidia- Se suele elevar el hilio derecho,
fragma. atrae a la traquea, se hiperinsufla el lóbulo
medio e inferior y se eleva el
• Desviación traqueal. hemidiafragma.
Se ve sobretodo en las que afectan En RX Lat., además de los signos
a los lóbulos superiores y las que anteriormente descritos, se ve un
afectan al pulmón completo. desplazamiento anterior de la porción
superior de la cisura mayor.
• Desplazamiento cardiaco
Hacia el lado de la atelectasia.
Lóbulo superior izquierdo
• Estrechamiento del espacio intercostal.
Las costillas se aproximan en el
lado de la atelectasia.

• Desplazamiento hiliar.
Signo indirecto más importante.
Debemos recordar que en el 97%
de los sujetos el hilio derecho es
mas bajo que el izquierdo.

• Enfisema compensador.
El tejido pulmonar cercano a la
atelectasia se hiperextiende y se Debido a la hiperinsuflación del
hace hipertransparente. lóbulo inferior, se colapsa hacia adelante
y arriba.
En la RX postero-anterior, existe un
aumento de densidad que borra el cayado
ATELECTASIAS LOBARES aórtico, el borde cardiaco superior
izquierdo y el resto del borde cardiaco
izquierdo. En ésta situación, el vértice
Lóbulo superior derecho pulmonar puede seguir viéndose ventilado
por hiperextensión del segmento superior
Dada la hiperinsuflación del lóbulo
del lóbulo inferior.
inferior, se colapsa hacia arriba y adentro,
El hilio izquierdo se eleva, la traquea
produciéndose una elevación de la cisura
se desplaza hacia la izquierda, si es

Página 13 de 56


importante la atelectasia, puede verse la
herniación del lóbulo superior derecho
hacia el lado de la atelectasia y puede
existir elevación diafragmática.
En RX Lat., toda la cisura mayor
aparece desplazada hacia adelante,
observándose como una línea bien
definida que limita posteriormente a la
atelectasia.

Lóbulo medio

El borde cardiaco se ve en el
colapso de los lóbulos inferiores, sin
embargo el borde izquierdo de la aorta
ascendente, el diafragma, y la parte
posterior del corazón estarán borrados.
El hilio ipsilateral está descendido, y,
el hemidiafragma homolateral elevado.
En RX Lat., la cisura mayor está
En la RX PA, puede verse desplazada posteriormente y hacia abajo.
únicamente como un aumento de A veces se ve solo un aumento de
densidad, que borra el borde cardíaco densidad sobre la columna vertebral o un
derecho, mejor visualizado en proyección borramiento del área posterior del
lordótica. diafragma.
A veces, se asocia a un
desplazamiento inferior de la cisura
menor. El desplazamiento hiliar, suele ser ATELECTASIAS COMBINADAS
escaso.
La RX Lat., evidencia una Atelectasia de lóbulo medio + lóbulo
aproximación de la cisura menor y de la inferior derecho
porción inferior de la cisura mayor, dando
una densidad triangular de vértice dirigido
al hilio localizado en la silueta cardiaca.

Lóbulos inferiores

Se colapsan hacia abajo, atrás, y
medialmente hacia la columna,
manteniendo su conexión con el hilio
originando una cuña mediastínica de
aspecto triangular.

Se ve por ejemplo en una
obstrucción del bronquio intermediario. La
cisura mayor y menor están desplazadas

Página 14 de 56


ínfero-posteriormente, existiendo un ATELECTASIAS "ESPECIALES"
aumento de densidad que ocupa la
porción posteroinferior del hemitórax. Atelectasias subsegmentarias
En la RX postero-anterior se ve una
obliteración de la cúpula diafragmática Son bandas opacas de número,
derecha, pudiéndose confundir con un anchura y longitud variables habi-
derrame pleural subpulmonar. tualmente localizadas en lóbulos inferiores
lóbulo medio o língula .Suelen ser
horizontales, no adoptan configuración de
segmentos y pueden ser uni o bilaterales.
Atelectasia de lóbulo medio + lóbulo Se han descrito en casos de hiper-
superior derecho ventilación por insuficiencia cardiaca
congestiva, embolismo pulmonar, tras
cirugía abdominal, obesidad y elevación
diafragmática. Deben diferenciarse de las
sombras lineales pulmonares secundarias
a cicatrices postinfarto o postinfecciones.

Atelectasias redondas

Se asocian a exposición al asbesto,
neumotórax terapéutico postuberculosis y,
con menor frecuencia al tabaquismo.
Se da con mayor frecuencia en
Suele ser debida a tapones de regiones posteriores del pulmón y puede
moco. Su imagen es similar al colapso del ser unilateral.
lóbulo superior izquierdo. Es característico de éste tipo de
atelectasia que las arterias y los bronquios
Atelectasia pulmonar total se dirijan hacia el área redonda de
atelectasia debido a la pérdida de
Se debe a una obstrucción del volumen y al plegamiento del pulmón. A
bronquio principal. Es más frecuente en el ésta imagen se ha llamado cola de
lado izquierdo. Imagen similar da la RX de cometa. A veces tienen broncograma
un paciente neumectomizado. aéreo en el interior de la lesión.
Se hiperinsufla el pulmón contra- Se localiza generalmente en la
lateral, se desplaza todo el mediastino periferia con signos de lesión intra-
hacia el lado afecto, se hernia el pulmón pulmonar y tiene mayor densidad de la
contralateral a través del mediastino masa en la periferia. Suele tener una
anterior, produciendo en la RX Lat. una lesión cicatricial pleural adyacente a la
hipertransparencia retroesternal. lesión. Sus márgenes están bien
La hipertransparerencia es impor- definidos.
tante identificarla para diferenciar una Puede tener larga duración de la
atelectasia pulmonar de un derrame lesión en el tiempo, pudiendo permanecer
masivo. sin cambios al cabo de un año. Este dato,
En la RX PA, producirá una imagen junto con los antecedentes de exposición
de hemitórax denso, debido al mediastino a sustancias potencialmente malignas,
retraído o traccionado y al pulmón induce a realización de biopsia de la
colapsado. lesión.

Página 15 de 56


LESIONES ALVEOLARES

Las lesiones alveolares consisten en "alas de mariposa" cuando la causa sea
un reemplazamiento del aire de los generalizada.
alvéolos por exudados o trasudados. Sea La presencia de líquido en los
cual sea la causa, la enfermedad alvéolos, va a permitir visualizar las
progresa rápidamente a los alvéolos ramificaciones bronquiales proximales
cercanos a la lesión primaria debido a la llenas de aire produciendo el signo
existencia de los poros de Kohn y canales radiológico del broncograma aéreo.
de Lambert. Además, no se afectan a la vez todos los
alvéolos adyacentes, sino que habrá
algunos libres de exudados, produciendo
el alveolograma aéreo. El relleno de
alvéolos adyacentes a través de los poros
de Kohn y canales de Lambert, producirán
la ocupación de acinos que traducen en la
radiografía de tórax la presencia de
nódulos de 0,5 a 1 cm. de diámetro
Fig.1 – Lesión alveolar localizada
localizados fundamentalmente en la
periferia de las lesiones.
Dependiendo de la etiología que
Signos radiológicos: produzca la lesión alveolar, se visualiza rá
• Aspecto algodonoso de los bordes a los pocos minutos (por Ej. Hemorragia
• Tendencia a la coalescencia intraalveolar postraumática) o a los pocos
• Distribución lobar o segmentaria días (por Ej. Carcinoma broncoalveolar).
• Distribución en alas de mariposa
• Broncograma y alveolograma aéreo
• Nódulos peribronquiales CLASIFICACIÓN :
• Aparición y desaparición rápida
Lesiones localizadas:
Las lesiones alveolares tienen los
márgenes mal definidos y borrosos Frecuentes:
respecto al tejido sano que las rodea,
excepto cuando llegan a una cisura, la • neumonías lobar o lobulillar
cual, produce un borde nítido a la lesión. • embolia pulmonar
La afectación alveolar práctica- • tuberculosis
mente nunca se produce de forma • atelectasia
puntual, sino que suelen afectarse • contusión pulmonar
múltiples acinos cercanos entre sí • impacto mucoso
progresando hacia la coalescencia debido
a la existencia de los poros de Kohn y Infrecuentes:
canales de Lambert que conectan alveolo • sarcoidosis
a alveolo y acino a acino, adquiriendo una • carcinoma de células alveolares
distribución lobar o segmentaria cuando la • linfoma
causa sea localizada, o distribución en • micosis

Página 16 de 56

• neumonitis por irradiación broncograma aéreo. El broncograma
• edema pulmonar localizado traduce edema periférico al infarto.
• síndrome de Loeffler
• aspiración

Lesiones alveolares difusas:

Fig. 3 - Neumonía de LSD

Fig. 2 – Lesión alveolar difusa Cuando se afecta la zona lateral inferior de
los lóbulos inferiores a la altura del seno
• Neumonías costo-diafragmático pueden tener un
• Edema (insuficiencia cardiaca y edema aspecto convexo hacia el pulmón, lo que se
no cardiogénico) denomina joroba de Hampton. La presencia
• Hemorragia pulmonar de una arteria pulmonar agrandada que
• Good-Pasture, LES, Wegener, hemoside - termina en forma abrupta se denomina
rosis pulmonar, reacción a fármacos, signo de Fleischner y, traduce la obstrucción
tumores, terapia anticoagulante...) de la arteria por un émbolo o trombo.
• Tumores (carcinoma broncoalveolar, La resolución de un infarto pulmonar es de
linfoma, neumonitis intersticial linfocítica, afuera adentro, concéntricamente como
linfadenopatía angioinmunoblástica, mico- un trozo de hielo que se derrite poco a
sis fungoide, M. de Waldenstrom ) poco (Melting sing.).
• Otras: proteinosis alveolar, distress
respiratorio del adulto, sarcoidosis, Impacto mucoso
neumonitis intersticial descamativa,
Enfermos con asma, bronquitis o
aspiración de contenido gástrico o
mucoviscidosis. Se da sobretodo en
aceite mineral, enfermedad pulmonar
lóbulos superiores. El aspecto radiológico
eosinófila, SDRRN, neumonitis química
es de una opacidad alargada, con bordes
por hidrocarburos IV.
ondulantes que puede adquirir forma de V
con el vértice dirigido hacia el hilio.
Neumonías
Dan frecuentemente un patrón alveolar o
Contusión pulmonar
segmentario, llegando hasta la cisura que
Consiste en un desgarro pulmonar con
limita el lóbulo. La gangrena pulmonar es
hemorragia subsiguiente. Da un infiltrado
una complicación de la neumonía lobular.
pulmonar alveolar irregular, no
Produce una consolidación alveolar que
segmentario, presente a las pocas horas
posteriormente se cavita.
del traumatismo, en el lado afecto, aunque
Puede existir también un patrón alveolar
a veces contralate- ralmente por
parcheado múltiple.
contragolpe.
Aumenta las primeras 12-24 horas tras el
Enfermedad Pulmonar tromboembólica
traumatismo, se aclara en 2-3 días con
El edema hemorrágico produce den-
resolución completa de fuera adentro en
sidades confluentes con bordes mal
1-2 semanas.
definidos, sombras acinares periféricas y/o

Página 17 de 56

Tuberculosis pulmonar Proteinosis alveolar
Mayor frecuencia en los lóbulos Infiltrados mal definidos y bilaterales,
superiores. Cuando afecta a un lóbulo de frecuentemente perihiliares simulando al
forma completa es más frecuente el lóbulo edema de pulmón. Puede dar den-
medio. Es frecuente la cavitación y las sidades muy densas debido al material
adenopatías hiliares y mediastí-nicas. proteináceo.

Aspiración LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES
Pacientes en coma o alcohólicos. Mas
frecuente en lóbulos inferiores segmentos Signo de la silueta:
posteriores. Una lesión intratorácica de la misma
densidad y en contacto con el corazón,
Carcinoma bronco-alveolar aorta o diafragma borrará su contorno.
Consolidación no homogénea muy densa Si no está anatómicamente en contacto
en paciente con síndrome general, que no se superpondrá, pero no lo borrará.
se resuelve tras tratamiento específico.
• Una lesión alveolar que borre el borde
Linfoma cardiaco, será de localización anterior,
El linfoma primario es muy infrecuente, y se localizará en el lóbulo medio,
siendo similar a una neumonía. El linfoma língula o segmento anterior del lóbulo
afecta secundariamente al parénquima superior.
pulmonar como áreas parcheadas • Cuando una densidad se superpone
múltiples que tienden a la coalescencia. pero no borra el borde cardiaco se
Se suele producir por afectación directa de localizará en lóbulos inferiores.
los ganglios mediastínicos. • Cuando está borrado el borde derecho
de la aorta ascendente se localizará en
Edema Pulmonar localizado el segmento anterior del lóbulo
En pacientes con enfermedad pulmonar superior derecho o segmento medial
de base (bullas, EPOC), que alteran la del lóbulo medio.
distribución típica del edema pulmonar. • Si una lesión se superpone, pero no
borra el borde derecho de la aorta
Sarcoidosis ascendente, la lesión será posterior, y
El patrón alveolar es infrecuente. Es mas se localizará en segmento superior de
frecuente que de un patrón retículo- lóbulo inferior derecho, segmento
nodular con adenopatías hiliares posterior de lóbulo superior, en el
bilaterales y mediastínicas. mediastino posterior, o en la porción
posterior de la cavidad pleural.
Edema pulmonar • Si el borde izquierdo aórtico está
obliterado, la lesión es ápico-posterior
Produce opacidades acinares conflu-
del lóbulo superior izquierdo,
yentes bilaterales y mal definidas, que
mediastino posterior o cavidad pleural
pueden progresar a pulmones blancos. Su
posterior.
localización típica es en las regiones
• Si una lesión se superpone al arco
perihiliares (en alas de mariposa), y
aórtico pero no lo oblitera, la lesión
regiones inferiores por la influencia
será o anterior (segmento anterior de
gravitacional.
lóbulo superior izquierdo o segmento
superior de língula), o muy posterior,
Hemorragia
cerca del seno costo-vertebral.
Da un patrón alveolar difuso, que puede ser
• Si se oblitera la aorta descendente se
extenso por afectación de la microvascularización.
localizará en segmento superior y
Se asocia a enfermedades generales
postero-basal de lóbulo inferior
como el síndrome de Good-Pasture,
izquierdo.
Wegener,...

Página 18 de 56


NEUMONÍAS
I. Bayona

CONCEPTO 1. Ámbito

La neumonía es una infección del • Neumonía adquirida en la comunidad:
parénquima pulmonar que se puede o Niños: Streptococcus beta hemolítico,
presentar clínicamente con fiebre y Staphilococus aureus, Haemophilus
síntomas respiratorios variables, causando influenzae, Micoplasma pneumoniae,
una reacción inflamatoria pulmonar que se virus.
manifiesta como infiltrados en la radiografía o Jóvenes (<35 años): Neumonías
de tórax. atípicas.
o Sujetos de mediana edad (35-65
años): Neumococo.
CLASIFICACIÓN o Sujetos de edad avanzada: Además
del neumococo, que sigue siendo el
Puede realizarse en función de diversos más frecuente, Gram -.
factores: • Neumonía nosocomial: Gram-, Staphilococus
aureus.
• Ámbito:
o Neumonía adquirida en la 2. Características de la población
comunidad.
o Neumonía nosocomial. Un grupo especial lo constituyen los
sujetos inmunodeprimidos, en los que
• Características de la población: existe un elevado riesgo de infección por
o Sujeto previamente sano. gérmenes oportunistas, ya sean virus,
o Sujetos con riesgo elevado: parásitos u hongos, así como bacterias de
♦ Afecciones crónicas: EPOC, gran agresividad como Gram- o
alcoholismo, diabetes, insuficiencia Legionella.
renal, hepatopatía... En estos pacientes el diagnóstico se
♦ Inmunodeficiencias: Primarias o complica, por la frecuencia de afecciones
secundarias (tratamiento con pulmonares no infecciosas que pueden
altas dosis de corticoides, simular una neumonía, tanto clínica como
citostáticos...). radiológicamente, como son la hemorragia,
edema pulmonar, reacciones a terapéutica...
• Presentación clínico-radiológica:
o Neumonías típicas.
o Neumonías atípicas. 3. Presentación clínico radiológica

• Correlación anatomo-radiológica (morfológica): • Neumonías típicas:
o Neumonía lobular (alveolar). La etiología es bacteriana, más
o Bronconeumonía (lobulillar). frecuentemente neumococo, seguido de
o Neumonía intersticial. bacterias principalmente aerobias como
o Émbolos sépticos. Legionella pneumophila (aunque también
puede presentarse como atípica).
Se incluyen los cuadros agudos de inicio
brusco, caracterizados por fiebre elevada
con escalofríos, tos con expectoración
Página 19 de 56


mucopurulenta, dolor pleurítico y diseña. la radiografía de tórax, lo que se
A menudo herpes labial. Analíticamente denomina “neumonía redonda”.
leucocitosis con desviación izquierda. Otras veces se produce un aumento del
Radiológicamente condensación alveolar volumen del lóbulo afectado, debido a
única o múltiple. excesivas secreciones purulentas o
necrosis pulmonar, ocasionando un
• Neumonías atípicas: desplazamiento de forma convexa de la
Producidas por Micoplasma pneumoniae, cisura contigua hacia el lóbulo no
Coxiella Burnetti, Chlamydias y diversos afectado, constituyendo el signo de la
virus. “hinchazón del lóbulo”. Ocurre particularmente
Suelen existir datos epidemiológicos en infecciones por Klebsiella, pero también
característicos de cada una de ellas, puede ocurrir en otras.
detectables en la anamnesis, aunque no
siempre presentes. • Bronconeumonía:
La presentación clínica suele ser más
leve, con menos fiebre, sin escalofríos y Los hallazgos en este patrón consisten
menos sintomatología respiratoria, Es en:
posible la presencia de síntomas • Distribución segmentaria en áreas
extratorácicos. Analíticamente discreta parcheadas de consolidación, con
leucocitosis sin desviación izquierda. tendencia a confluir.
Radiológicamente pueden presentarse • Frecuentemente existe colapso
como consolidaciones, pero a menudo segmentario asociado, con ausencia
sólo se aprecian infiltrados intersticiales. de broncograma aéreo, favorecido por
la existencia de exudados importantes
en las vías aéreas.
4. Correlación anatomo-radiológica • A menudo se producen focos de necrosis
(morfológica) y cavitación, con tendencia al desarrollo
de abscesos peribronquiales, incluso
• Neumonía lobular (alveolar): franca necrosis con formación de
abscesos de pulmón.
Semiológicamente se caracterizan por: Se produce a menudo por Staphilococcus
• Área densa de consolidación adyacente a aureus, Gram- y anaerobios.
la pleura visceral, ocupando parte o todo un Suele ser frecuente la existencia de derrame
lóbulo pulmonar. pleural y empiema como complicación, con o
• Margen de la consolidación bien sin fístula broncopleural.
definido en contacto con la pleura
visceral, pero mal definido en la • Neumonía intersticial:
interfase con el parénquima pulmonar
no afectado del mismo lóbulo. Puede existir un patrón intersticial lineal,
• Broncograma / alveolograma aéreo. irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o
• Generalmente el volumen del parénquima bilateral.
pulmonar afectado es normal o existe Se producen sobre todo por virus o
mínima atelectasia. Micoplasma.
Se produce a menudo por neumococo,
también por otros Gram – y +, e incluso • Émbolos sépticos:
por bacterias atípicas como Micoplasma.
En ocasiones en que se afecta parte de Vía hematógena.
un lóbulo no adyacente a la pleura Signos radiológicos:
visceral, el margen de la consolidación • Nódulos múltiples bilaterales, periféricos,
puede ser más o menos mal definido y de uno a varios cm de diámetro, con
redondeado, adoptando forma nodular en borde mal definido y tendencia a
confluir.

Página 20 de 56


• Cavitación frecuente de los nódulos, sospecha clínicamente una neumonía
comúnmente con pared gruesa y nivel son:
hidroaéreo. • Identificar la localización y extensión
El microorganismo causante de la de la consolidación.
mayoría de los casos es Staphilococcus • Decidir si los hallazgos son
aureus. sugestivos de un proceso neumónico.
• Evaluar la evolución del proceso en
Rx sucesivas.
COMPLICACIONES • Identificar posibles complicaciones.

• Absceso El segundo punto es el que más
Los gérmenes causales suelen ser dificultades plantea, tanto al clínico como
Staphilococcus aureus, Gram- y sobre al radiólogo. Radiológicamente se
todo anaerobios. determinará si el proceso es alveolar, y si
Radiológicamente los abscesos vienen es agudo o crónico, con ayuda de la
precedidos por una zona de consolidación historia clínica y Rx previas. La
que tiende a hacerse más densa y correlación clínica será de gran ayuda
localizada, apareciendo posteriormente aunque a menudo no permite llegar al
cavitación con gas dentro de la diagnóstico definitivo.
consolidación. A menudo existe nivel
hidroaéreo que se pone de manifiesto en Desde un punto de vista radiológico
radiografías en bipedestación o decúbito podemos dividir el diagnóstico diferencial
lateral. La pared del absceso puede ser en dos grupos:
variable, desde gruesa e irregular, hasta • Enfermedad localizada
fina y bien delimitada. Frecuentemente se Ante una lesión alveolar aguda
localizan en segmento posterior de lóbulo segmentaria o lobular, el diagnóstico
superior, segmento apical de lóbulo diferencial debe incluir edema y
inferior y segmentos basales posteriores. hemorragia además de neumonía. La
evolución temporal de un infiltrado puede
•Empiema ayudar en el diagnóstico diferencial a
Es frecuente en neumonías por posteriori.
Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Neumonía frente a neumonía obstructiva
Radiológicamente puede verse una masa tumoral: en ocasiones un tumor
periférica, adyacente a la pared torácica, endobronquial con neumonitis obstructiva
de borde medial nítido y convexo hacia el puede presentarse clínicamente
pulmón, con ángulos obtusos, redondeados y simulando una neumonía (fiebre,
suaves. Su densidad es homogénea, a leucocitosis). La evolución temporal es
menos que haya aire en su interior debido importante en el diagnóstico diferencial.
a fístula broncopleural, apreciándose La resolución radiológica de una
entonces nivel hidroaéreo. neumonía no complicada suele
completarse en un mes; en algunos casos
En ocasiones es difícil el diagnóstico se retrasa hasta dos meses (ancianos,
diferencial entre estas dos entidades, diabéticos...).
siendo entonces eficaz la realización de • Enfermedad difusa
un estudio con TC, que define mejor las Ante un proceso alveolar difuso agudo,
características de la lesión, y puede servir habrá que considerar como posibilidades:
de guía para eventual drenaje. neumonía, edema pulmonar y distrés
respiratorio del adulto. La evolución
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL temporal nuevamente será útil, ya que el
edema pulmonar se resuelve mucho más
Los objetivos básicos del análisis de una rápido que las neumonías, en horas o en
Rx de tórax en un paciente en el que 1 o 2 días. Puede realizarse una Rx tras 2

Página 21 de 56


o 3 horas de decúbito lateral del paciente: Una excepción la constituye Klebsiella
un cambio gravitatorio del patrón que usualmente presenta patrón lobular,
radiológico hacia el lado del decúbito, con aumento de volumen y abombamiento
sugiere edema pulmonar (trasudado), de cisura (signo de la "hinchazón del lóbulo"),
frente a neumonía o distrés que no debido a intenso infiltrado inflamatorio con
responden gravitatoriamente (exudado). necrosis pulmonar.

NEUMONIAS BACTERIANAS ESPECÍFICAS: Neumonía por Anaerobios
Generalmente en sujetos con mala
Neumonía Neumocócica higiene bucal, así como en situaciones en
Es la causa más frecuente de neumonía que se favorece la aspiración
adquirida en la comunidad. Radiológicamente (alcoholismo, alteración de la deglución,
se considera clásicamente como el epilepsia, etc.). Los gérmenes más
paradigma de patrón lobular, aunque usuales son Bacteroides, Fusobacterias,
realmente este patrón lo presenta un tercio Peptostreptococos.
de pacientes. Otro tercio presenta un patrón Radiológicamente, las lesiones pulmonares se
parcheado uni o multilobular y otro tercio localizan generalmente en un sólo segmento
patrón intersticial o mixto. de localización basal posterior o apical de
lóbulos inferiores. Es muy frecuente la
Neumonía Estafilocócica cavitación y el empiema pleural
En el adulto es causa rara de neumonía (ocasionalmente sin evidencia de infiltración
adquirida en la comunidad, excepto en parenquimatosa). En ocasiones se
epidemia de gripe en que aumenta su presenta como un absceso de pulmón. La
incidencia hasta un 25 %. existencia de pioneumotórax indica la
Radiológicamente, en el adulto la forma presencia de fístula broncopleural.
inhalatoria se presenta como un patrón La evolución es lenta (hasta meses), con
parcheado habitualmente bilateral. Es un empeoramiento aparente inicial,
frecuente la presencia de derrame pleural excepto cuando no existe cavitación. La
o empiema. El neumatocele es menos presentación radiológica y el curso clínico
frecuente que en los niños. La forma indolente hace muy similar su espectro al
hematógena (infección de tejidos blandos, de la tuberculosis de reinfección.
prótesis vasculares, ADVP, hemodiálisis)
se presenta como un patrón multinodular Neumonías Atípicas
bilateral y periférico con cavitación. Se incluyen aquí patógenos como
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,
Neumonía por Aerobios Gram Chlamydias, virus.
Negativos
Son la causa más frecuente de neumonía • Mycoplasma pneumoniae:
nosocomial. Los organismos más frecuentes A menudo causa de neumonía en sujetos
son Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, E. jóvenes y niños.
coli, Acinetobacter, y Enterobacter. En Radiológicamente la forma más común es
ancianos con bronquitis crónica el un único infiltrado alveolar segmentario.
Haemophilus es un patógeno importante. Con menos frecuencia infiltrados parcheados
Klebsiella es particularmente frecuente en múltiples o patrón reticulonodular. Puede
bronquíticos o en alcohólicos. Pseudomona existir derrame pleural (25%) y adenopatías
sobre todo en pacientes neutropénicos con hiliares, e incluso cardiomegalia. Evolución
leucemia. radiológica con el tratamiento adecuado,
Radiológicamente, suelen adoptar formas rápidamente favorable.
bronconeumónicas, con infiltrados parcheados
múltiples, uni o multilobar, frecuentemente • Coxiella burnetii:
bilaterales. Es frecuente la cavitación y la La fiebre Q, es causa frecuente de
existencia de derrame pleural y empiema. neumonía en el norte de España.

Página 22 de 56


Frecuentemente alteración de las pruebas adenopatías hiliares).
hepáticas. Comúnmente antecedente de La varicela es más frecuente en niños, en
contacto con ganado. ellos es rara la neumonía, y cuando
Radiológicamente, opacidades segmentarias aparece suele ser de causa bacteriana.
con pérdida de volumen frecuentemente en En adultos no es raro que el virus de la
lóbulos inferiores. A veces consolidación varicela-zoster cause neumonía. Suelen
lobular, neumonías redondas múltiples. Con observarse múltiples infiltrados redondeados
mucha frecuencia se asocian atelectasias difusamente distribuidos, de resolución lenta,
laminares basales. Resolución radiológica que puede durar varios meses. Como
lenta a pesar del tratamiento. secuela, puede quedar un patrón de múltiples
calcificaciones puntiformes y bilaterales.
• Chlamidias:
C. Psitacii (contacto con aves), C. NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS
Trachomatis (neumonía en recién nacidos) y
C. Pneumoniae (neumonía en población La infección pulmonar es la causa
joven en condiciones de hacinamiento). principal de morbimortalidad en pacientes
Radiológicamente, manifestaciones inespe- inmunocomprometidos. En este grupo se
cíficas, condensación alveolar única o incluyen pacientes con hemopatías
infiltrados parcheados múltiples. En malignas, receptores de órganos
ocasiones patrón miliar. Puede haber transplantados, pacientes con neoplasias
adenopatías hiliares. tratados con citotóxicos y sujetos que
reciben altas dosis de corticoides; otro
• Virus: grupo lo constituye los pacientes con
Fundamentalmente adenovirus, virus de la SIDA.
gripe, virus respiratorio sincitial, virus Causas de infiltrados pulmonares en estos
varicela zoster. En niños menores de 5 pacientes:
años es común la neumonía viral.
En las epidemias de gripe pueden • Infección.
producirse cuadros neumónicos, debidos • Afectación por la enfermedad de
al propio virus y/o a neumonía bacteriana base.
por neumococo o por Staphilococcus • Toxicidad de la terapéutica: fármacos,
aureus. El patrón es inespecífico, radioterapia, transfusiones.
infiltrados localizados o difusos, uni o • Embolia, hemorragia, edema.
bilaterales. • Papel del radiólogo en la evaluación
El adenovirus puede producir neumonía de Rx tórax en estos pacientes:
en adultos jóvenes, a menudo reclutas. • Detectar la alteración.
El virus respiratorio sincitial es causa de • Analizar los hallazgos radiológicos,
bronquiolitis en lactantes, y de neumonía sugiriendo los diagnósticos más
en niños de 3 a 6 años. probables, e indicar el método
La bronquiolitis se manifiesta radiológica- diagnóstico invasivo más adecuado.
mente con signos de obstrucción de la vía • Realizar PAAF cuando esté indicado,
respiratoria distal, como áreas de atelectasia en lesiones focales.
o de hiperaireación localizadas, o ambas, con • Evaluar la respuesta a la terapéutica y
distribución parcheada. Como secuelas posibles complicaciones.
pueden quedar bronquiectasias y/o
síndrome de Swyer-James-McLeod.
En niños mayores es causa de neumonía, PATRONES RADIOLOGICOS
inespecífica, infiltrados alveolares múltiples o
patrón intersticial. • Consolidación lobular o segmentaria.
Otros virus pueden producir cuadro • Nódulos de crecimiento rápido y/o
similar: adenovirus, virus del sarampión, cavitación.
mononucleosis infecciosa (frecuentemente • Enfermedad pulmonar difusa.

Página 23 de 56


Consolidación lobular o segmentaria Pueden producirse también neumatoceles.
Citomegalovirus: infiltrado difuso simétrico
Suele estar producida por Staphilococcus reticular o nodular, que puede progresar
y Gram negativos. centrípeta mente desde la periferia de las
Gran tendencia a la cavitación. Si existe bases pulmonares.
neutropenia muy marcada la Rx tórax Diagnóstico diferencial:
puede ser normal. • Linfangitis carcinomatosa.
Legionella (sobre todo en trasplantados • Neumonitis por radiación.
renales), ocasiona consolidación multilobular • Toxicidad por fármacos.
(l. pneumophila) y neumonías redondas (l. • Neumonitis intersticial inespecífica.
micdadei).
La tuberculosis (sujetos con linfomas o
tratados con altas dosis de corticoides)
muestra predilección por segmentos
ápico-posteriores, con o sin cavitación.
Diagnóstico diferencial:
• Linfoma.
• Embolia pulmonar.
• Hemorragia.

Nódulos de crecimiento rápido y/o
cavitación

Generalmente infección por hongos o
Nocardia. Aspergillus y Mucor: neumonía
necrotizante. Cándida: infiltrados alveolares
o nódulos.
Cryptococcus: nódulos múltiples diseminados
que pueden cavitar.
Nocardia: nódulos únicos o múltiples,
cavitados o no. Puede afectar pleura y
pared torácica, de modo similar a
Actinomyces.
Diagnóstico diferencial:
• Infartos sépticos.
• Metástasis.
• Linfoma.

Enfermedad pulmonar difusa

Puede deberse a infección por parásitos
como Pneumocystis Jiroveci o por virus
como citomegalovirus y virus herpes.
Pneumocystis Jiroveci: patrón reticular
perihiliar bilateral que progresa en unos días
a infiltrado alveolar difuso bilateral. El cuadro
radiológico es similar al del edema pulmonar
cardiogénico, pero sin cardiomegalia ni
derrame pleural. La Rx tórax puede ser
normal, siendo de ayuda la TC de alta
resolución (patrón en "vidrio deslustrado").

Página 24 de 56


EDEMA AGUDO DEL PULMÓN
I. Bayona

CONCEPTO que se opone a la extravasación. Existe un
gradiente de 5 mm Hg que favorece el paso
El edema agudo de pulmón se define como de una mínima cantidad de líquido al
la extravasación y acúmulo anormal de intersticio, que en condiciones normales es
líquido en el parénquima pulmonar. evacuado por los linfáticos.
Clínicamente se describe como un cuadro de El desequilibrio entre estas presiones puede
taquipnea, cianosis, sudoración profusa, condicionar un aumento del flujo de líquido
marcada angustia y disnea, acompañándose hacia el espacio intersticial, superando la
generalmente de tos y expectoración rosada. capacidad de los linfáticos.
Otro mecanismo de entrada de líquido al
Fisiopatología intersticio con presiones equilibradas, es el
daño de la barrera alveolo-capilar, que altera
Normalmente los mecanismos anatómicos y la permeabilidad, generando solución de
fisiológicos que actúan en el interior de los continuidad entre el espacio intra y
pulmones, mantienen "secos" los alvéolos, o extraalveolar.
más correctamente idealmente húmedos.
Este grado ideal de humedad intraalveolar se Etiopatogenia
mantiene fundamentalmente por dos
mecanismos: El edema pulmonar puede ser debido a cinco
• Equilibrio entre Presiones hidrostáticas y causas fundamentales:
coloidosmóticas (oncóticas) intra y • Aumento de la presión hidrostática
extravasculares. capilar
• Permeabilidad normal del capilar • Aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar. pulmonar
La alteración del primer mecanismo dará • Disminución de la presión oncótica del
lugar al E.A.P. por aumento de la Presión plasma
hidrostática capilar o E.A.P.C.; y si es el • Insuficiencia linfática
segundo mecanismo lo que se modifica, • Desconocida o discutida
hablaremos de E.P. de permeabilidad o
E.A.P. no C. 1. Aumento de la presión hidrostática
• Existe una tercera patogénesis en la que capilar
los papeles relativos que desempeñan
los factores hemodinámicos y de No hay duda de que la causa más frecuente
permeabilidad son inciertos, aunque de edema intersticial y de los espacios
ambos probablemente operativos en aéreos es la elevación de la presión venosa
mayor o menor grado, que constituiría el pulmonar, secundaria a enfermedades del
edema pulmonar mixto. lado izquierdo del corazón. El aumento de
En condiciones normales la suma de presión en aurícula izquierda, puede
presiones que favorecen el paso de líquidos transmitirse a las venas pulmonares como
desde el espacio vascular al intersticial, y que consecuencia de la presión retrógrada a partir
por tanto favorecen la formación de edema del ventrículo izquierdo, la cual a su vez es
(Presión Hidrostática capilar + Presión secundaria a hipertensión sistémica de larga
Hidrostática intersticial + Presión Oncótica evolución, a lesión valvular aórtica,
intersticial) es ligeramente superior a la cardiomiopatía, enfermedad arterial
Presión Oncótica Plasmática, que es la única coronaria, infarto de miocardio; o bien como
Página 25 de 56


consecuencia de una obstrucción situada humos, monóxido de carbono, dióxido de
antes del ventrículo izquierdo, como lesiones nitrógeno, oxígeno...
valvulares mitrales, mixoma auricular • Toxinas circulantes: aloxano, veneno de
izquierdo o cor triatriatum. serpiente
El fallo ventricular izquierdo es la causa más • Procesos inmunológicos.
frecuente de edema pulmonar, generalmente • Drogas: en el desarrollo de EAP no C
secundaria a isquemia miocárdica, con/sin pueden verse involucradas numerosas
infarto de miocardio agudo. drogas. Es una complicación frecuente
La estenosis mitral es la segunda causa, y si en la intoxicación por salicilatos (parece
coexiste con coronariopatía (25% de los ocurrir hasta en un 35% de los pacientes
casos) el cuadro se desencadena de forma intoxicados por esta droga mayores de
abrupta, respondiendo rápidamente a 30 años). Existen factores de riesgo
diuresis mínimas. previos al desarrollo de EAP I sobre todo
Tanto en el fallo de ventrículo izquierdo como fumadores e individuos que ingieren
en la estenosis mitral, se produce un regularmente aspirina. Contrariamente
aumento en la presión en aurícula izquierda, es muy raro el EAP en la intoxicación por
transmitido retrógradamente hacia las venas salicilatos en la edad pediátrica.
pulmonares, y de éstas a los capilares • Neumonitis postradiación, etc.
pulmonares, aumentando la presión
hidrostática capilar, medida por la PCP 3. Disminución de la presión oncótica
(presión capilar en cuña o de enclavamiento). del plasma
En el fallo ventricular izquierdo agudo en
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar Secundario a patología: Renal, Hepática,
previa, existe una buena correlación entre los Nutricional, Enteropatía pierde proteínas...
signos radiológicos y la PCP.
Respecto a los edemas por sobrehidratación,
es muy improbable que un aporte excesivo 4. Insuficiencia linfática
de líquidos provoque un aumento brusco de
la presión hidrostática capilar, capaz de En pacientes silicóticos, con alteración del
generar edema en ausencia de enfermedad espacio intersticial que conlleve una linfangitis
cardiaca o renal; posiblemente el factor obliterativa, mínimos aumentos de presión en
fundamental en la etiopatogenia es el fallo del aurícula izquierda provocan cuadros de EAP.
ventrículo izquierdo, siendo factores Análogas observaciones se han hecho en la
coadyuvantes la hipervolemia e linfangitis carcinomatosa.
hipoproteinemia, como por ejemplo en las
glomerulonefritis agudas de los niños 5. Causa discutida o mixta
(responsables del 75 % de los EAP en la
infancia). Edema pulmonar de las alturas, neurogénico
y postictal, sobredosis de agentes
2. Aumento de la permeabilidad capilar narcóticos…

También llamado edema de permeabilidad, SIGNOS RADIOLOGICOS DE EDEMA
edema lesional o edema pulmonar no PULMONAR
cardiogénico; es producido por daño en la
barrera alveolo-capilar. FASE INTERSTICIAL
Puede ser debido a múltiples causas, entre • Redistribución vascular.*
las que se encuentran: • Pérdida de la definición vascular y
• Inhalación de tóxicos: borrosidad de los márgenes hiliares.
Líquidos: ahogamiento en agua dulce o • Engrosamiento de tabiques interlobu-
salada, aspiración de contraste (en EPOC), lillares.
aspiración de contenido gástrico • Engrosamiento de líneas cisurales.
Gaseosos: insecticidas organofosforados, • "Cuffing".

Página 26 de 56


• Rosetas perilobulillares.* 3. Engrosamiento de tabiques
• Patrón micronodular. interlobulillares:
Representan engrosamiento por líquido de
los tabiques interlobulillares. Las líneas A de
1. Redistribución vascular: Kerley son densas, largas (hasta 4cm. de
La trasudación de líquido en los espacios longitud), localizadas más frecuentemente en
intersticiales del pulmón constituye el primer campos medios y superiores del pulmón, con
periodo del edema pulmonar, ya que los disposición hiliófuga. Se identifican
capilares están situados en este frecuentemente en situación retroesternal.
compartimento. No obstante, aunque esto Las líneas B de Kerley son cortas, delgadas
constituye el primer estadio de acumulación (1-3 cm de longitud, 2 mm de grosor); suelen
líquida pulmonar, no es el primer signo de formar ángulo recto con la superficie pleural
descompensación cardiaca o HT venosa en las regiones basales del pulmón (en los
pulmonar. La HT venosa suele evidenciarse ángulos costofrénicos), aunque raramente
por la redistribución del flujo sanguíneo desde pueden verse también en las porciones
las zonas pulmonares inferiores a las superiores del mismo.
superiores ("cefalización del flujo"), por lo que Las líneas C de Kerley son las que se
el aumento del diámetro de los vasos de las observan con menor frecuencia, suelen verse
zonas superiores generalmente precede a la en las porciones centrales y basales del
evidencia de edema pulmonar manifiesto. No pulmón como una fina red de líneas finas que
obstante la redistribución vascular pulmonar se entrecruzan "en tela de araña".
puede ser signo inicial de EAPC o signo
crónico de HT venosa pulmonar. 4. Engrosamiento cisural:
Otro signo de edema intersticial, que suele
2. Pérdida de la definición vascular y hacerse evidente cuando la acumulación de
borrosidad de los márgenes hiliares: exceso de agua es considerable, es el
Cuando la HT ven osa pulmonar es de grado engrosamiento de las líneas fisura les
moderado o transitoria, la trasudación líquida interlobulares por acumulación de líquido en
se produce en el espacio intersticial, y se el espacio subpleural, (que se halla en
deposita en la envoltura perivascular y continuidad con los tabiques interlobulillares).
tabiques interlobulillares. Es esta localización Además del engrosamiento de las cisuras, el
anatómica lo que produce el típico patrón exceso de líquido puede producir una
radiológico de pérdida de la normal definición separación de la capa pleural en los recesos
de los vasos pulmonares y engrosamiento de costofrénicos sobre todo, que a veces se
tabiques interlobulillares (líneas de Kerley). confunde con derrame pleural, que desde
Las anomalías hiliares son hallazgos luego también puede existir.
comunes en el edema intersticial. Se describe
aumento de tamaño e incremento de la 5. "Cuffing":
densidad, aunque estos dos signos no son Los manguitos peribronquiales y
específicos; sin embargo "la borrosidad de los perivasculares ("cuffing") son también
márgenes hiliares" sí se considera hallazgos muy frecuentes en el edema
característico del edema intersticial. intersticial, perdiéndose la nítida separación
El aumento de densidad "perihiliar", descrito entre la pared del vaso y/o bronquio, y el aire
como signo de edema intersticial, estaría que los rodea, por acumulación de líquido en
integrado por borrosidad perihiliar y aumento el tejido conectivo peribroncovascular. Estos
difuso de la densidad, se denomina también manguitos se observan fundamentalmente
"niebla perihiliar" y algunos autores en las regiones perihiliares.
consideran que es un signo de edema
alveolar incipiente. 6. "Rosetas perilobulillares":
Un signo observado raramente son las
"rosetas perilobulillares" que representan el
resultado de la visualización de todos los

Página 27 de 56

Radiología tórax normal

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Radiología tórax normal

Similaire à Radiología tórax normal (20)

Plus de Alejandro Zamudio Calderón

Plus de Alejandro Zamudio Calderón (17)

Radiología tórax normal