1. 1
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Marie-Laure LOUIS
Thomas CUCURULO
Abdou SBIHI
Jean-Pierre FRANCESCHI
Ligamentoplasties du LCA
en Chirurgie Ambulatoire
2. 2
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Introduction
• Chirurgie Ambulatoire
– Alternative à l’hospitalisation permettant la sortie du
patient le jour de son admission
– Acte chirurgical identique
– Soumise à l’autorisation de l’ARS (code de la Santé
Publique L6122-3)
• Bénéfices pour le patient
– Satisfaction
– Limitation de l’exposition aux infections nosocomiales
3. 3
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Introduction
• Bénéfices pour les établissements de santé et la CPAM
– Optimisation des plateaux techniques
– Réduction des coûts directs de -25 à -68%
• France en 2009 : 37% des actes chirurgicaux
• USA : 83%
• Objectif de la DGOS : 50% en 2016
4. 4
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Ambulatoire et
chirurgie orthopédique
• Réflexion sur 40 GHM en chir ortho (2012)
• 2012 en France: 41 122 ligamentoplasties LCA
• Durée médiane d’hospitalisation : 3-5,5j
• Suppression de la borne basse 2012 pour les
établissements privés et 2014 pour le public
Peut-on réaliser en toute sécurité
une ligamentoplastie du LCA en ambulatoire?
5. 5
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Symposium SFA 2015
• 10 centres publics et privés dans toute la France
(T. CUCURULO Marseille - E. SERVIEN Lyon)
• Evaluation prospective de la douleur et de la
satisfaction du patient en ambulatoire vs
hospitalisation
• Hypothèse: une prise en charge dédiée (du pré op
au post op) permet la sécurité du patient en
ambulatoire
6. 6
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Evaluation préopératoire
• Consultation / chirurgien et anesthésiste
• Vérification de l ’éligibilité à la chir ambulatoire
• Proposition d’une prise en charge ambulatoire
• Information du patient sur les modalités
d’admission, la prise en charge chirurgicale,
anesthésique, antalgique et la rééducation
• Envoie du courrier au médecin traitant et au
kinésithérapeute.
7. 7
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Patients non éligibles
• Score ASA 3 et 4
• Eloignement géographique
• Patient isolé , intervention l’après-midi
• Défaut de compréhension, patho psy
• Cause médicale justifiant une hospitalisation
(ATCD thrombo embolique, septique, trouble
hémostase, trouble neuro)
• +/- geste associé : plastie périphérique, chondral,
méniscal complexe
8. 8
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Admission Chirurgie Surveillance
postop
Retour chambre Sortie
QUOI?
Admission le
matin à jeun
service
Ambulatoire
Chirurgie avec
anesthésie +
analgésie par
anesthésiques
locaux
Surveillance
en SSPI
+ Antalgiques
Premier lever
par le kiné 5 à
6 h après la
chirurgie
Sortie avec
accompagnant
motorisé
Où?
Service
Ambulatoire
Bloc
opératoire
SSPI Service
Ambulatoire
Suivi post-op
Phase péri opératoire
9. 9
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Phase péri opératoire
• Admission le matin à jeun dans le service
d’ambulatoire
• Intervention chirurgicale avec anesthésie +
analgésie par anesthésiques locaux
• Surveillance en SSPI et antalgiques
• Retour dans le service d’ambulatoire
• Premier lever par le kiné 5 à 6 h après la chirurgie
• Sortie fin de journée
10. 10
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Autorisation de sortie
• Examen clinique du patient
• Evaluation de la douleur
• Validation de la check-list « Aptitude à la rue »
après anesthésie et chirurgie
• Attelle de genou « Igloo » et béquilles
• Remise des ordonnances et du CRO
• Consignes d’auto rééducation
• Sortie avec accompagnant motorisé
11. 11
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Suivi des patients
• Appel du service d’ambulatoire à J1
• Soins infirmiers à domicile à J1
• Recueil par mail de l’évaluation de la douleur et des
potentiels effets indésirables du traitement
• Début de la rééducation entre J8 et J10
• Visite chez le médecin traitant la deuxième semaine
pour surveillance
12. 12
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Une organisation dédiée
Service de chirurgie ambulatoire
13. 13
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Une chirurgie mini invasive sous
arthroscopie
14. 14
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Techniques d’anesthésie et
d’analgésie per opératoire
• Infiltration d’anesthésiques locaux
– Bloc locorégional
– Infiltration locale intra articulaire et de
la zone de prélèvement
15. 15
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Une antalgie post-op codifiée
16. 16
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Un protocole d’autorééducation
17. 17
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Une surveillance accrue
incluant le système médical de ville
• Appel du patient à J1
• Numéros de téléphone du service
• Un recueil des valeurs de la douleur par mail
• Contact mail du secrétariat secretariat@icos13.com
• Une surveillance impliquant IDE, Kiné et MT
• Une équipe chirurgicale et anesthésique accessible en cas
de problème
18. 18
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Premiers résultats des patients
opérés en ambulatoire
• 33 patients inclus programmés en ambulatoire
• 26 patients opérés
• Cohorte représentative de la population de patients
habituellement consultés :
34 ans de moyenne (min 17, Max 55)
Pas de sélection sur le profil morphologique ou
sportif
31%
69%
Niveau d’activité
hétérogène (entre 3 et 9
score Tegner)
19. 19
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Douleur post-opératoire
• Evaluation subjective sur EVA de 0 à 10
• Douleur moyenne de 3/10 dans les 5 premiers jours
après la chirurgie (min 0 ; Max 8)
2.8
2.9
3
Douleur
Ambulatoire
3 patients douloureux (moyenne> 7)
LCA + lésions méniscales complexes
20. 20
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Retour Satisfaction des patients
2 patients pas ou moyennement
satisfaits (patients douloureux)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
85% des patients opteraient à nouveau pour une
chirurgie ambulatoire dans l’éventualité d’une
intervention similaire.
21. 21
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Quelques « Echecs » Ambulatoires
• 5 patients sur 26 ont été gardés en surveillance
durant 1 nuit à la clinique
• Causes :
• Nausées +/- vomissements (3)
• Vertiges malaises (2)
22. 22
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Conclusion
– Validation de la faisabilité de la ligamentoplastie du
LCA en ambulatoire
– Premiers résultats prometteurs avec une
satisfaction globale des patients
– Nécessité d’un processus codifié de la consultation
préopératoire jusqu’à la sortie