1. CONOSCENZA
CONSAPEVOLEZZA
STUDIO DELLA TEMATICA
CLINICAL RISK MANAGEMENT
parte integrante di un efficace sistema
di qualità aziendale
Il termine Risk Management o “attività sistematica di
gestione del rischio” indica tutte le attività, tra loro
coordinate, necessarie per gestire un’organizzazione con
riferimento ai rischi.

3. OBIETTIVI SSN PER RISPONDERE AI
BISOGNI DI SALUTE
FORNIRE PRESTAZIONI APPROPRIATE, BASATE
SULL’EVIDENZA SCIENTIFICA E CON LA MINORE DOSE DI
RISCHIO POSSIBILE, PER IL PAZIENTE E L’OPERATORE

4. Le prestazioni sanitarie sono
caratterizzate da un elevato livello di
rischio
LE PRESTAZIONI SANITARIE SONO POTENZIALMENTE PERICOLOSE, IN
PARTICOLAR MODO QUELLE CHIRURGICHE E ANESTESIOLOGICHE.
SI LEDE DIFATTI L’INEGRITA’ FISICA DEL PAZIENTE ALLO SCOPO DI DETERMINARE
UN MIGLIORAMENTO DEL SUO STATO DI SALUTE.
NEL CORSO DI QUESTO PROCESSO SIA IL PAZIENTE CHE L’OPERATORE SANITARIO
CORRONO DEI RISCHI, CHE SICCOME NON SONO EVITABILI AL 100% DEBBONO
ESSERE CONTROLLATI.
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DIVIENE QUINDI UN FATTORE INELUDIBILE
NELL’EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA CHE DEVE ESSERE APPROPRIATA
SIA DAL PUNTO DI VISTA PROFESSIONALE CHE ORGANIZZATIVO

5. AMBITO ETICO
PRIMUM
NON NOCERE
(TO ERR IS HUMAN
Institute of Medicine USA
1999)
GLI OPERATORI DELLA SANITA’
DEVONO INNAZITUTTO FARE IN MODO
CHE LE LORO ATTIVITA’ NON
PROVOCHINO DANNI INGIUSTI E
INCONSAPEVOLI

6. AMBITO SOCIALE E POLITICO
SICUREZZA IN SANITA’ RIDUZIONE DEGLI ERRORI

7. AMBITO MEDICO-LEGALE E
RISARCITORIO
IL PAZIENTE CHE SUBISCA UN DANNO O
PERCEPISCA DI AVER SUBITO UN DANNO PUO’
INSTAURARE UN CONTENZIOSO.
ANCHE UN OPERATORE SANITARIO CHE SUBISCA
UN DANNO SUL LAVORO PUO’ AVVALERSI DELLE
VIE LEGALI

8. NON E’ POSSIBILE ELIMINARE COMPLETAMENTE
L’ERRORE IN UN SISTEMA COMPLESSO COME QUELLO
AZIENDALE
PREVENZIONE CORREZIONE

9. CONTROLLO DELLE PERDITE FINANZIARIE
LEGATE ALLA PRESENZA DEL RISCHIO
(conseguenze finanziarie dovute a prolungate
degenze e/o a denuncie presentate dai pazienti).
GESTIONE ASSICURATIVA

10. RISK MANAGEMENT “combinazione della
probabilità che un evento accada e delle sue
conseguenze”. Identificazione delle circostanze
che mettono il paziente a rischio di danno e
controllo di queste circostanze
Rischio clinico è “ la probabilità che un paziente sia vittima di un
evento avverso, cioè che subisca un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate
durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del
periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la
morte” (Kohn, IOM 1999)
l’errore è descritto come “deviazione al processo di cura che può o
meno causare danno al paziente”.
L’evento avverso, è un danno causato dalla cattiva gestione del
caso clinico, misurabile in termini di prolungamento della degenza
o della disabilità al momento della dimissione .

11. Fattori di rischio a livello operativo
Carenza di personale, copertura turni in eccedenza,
prolungamenti non organizzati dell’orario di lavoro,
modifiche continue del turno, mancanza di riposi,
mancata fruizione delle ferie, uso eccessivo della
reperibilità, richiami in servizio

12. Fattori di rischio a livello operativo
Bassi volumi prestazionali, assenza si alcune
specialità e strutture diagnostiche, necessità di
trasferimento.

13. FATTORI DI RISCHIO A LIVELLO
ORGANIZZATIVO
Mancato riconoscimento dei fattori di rischio e mancato
controllo delle situazioni di rischio
Ambiente che «lascia andare come occorrenze ineluttabili»
Mancata definizione delle responsabilità
Mancata formazione e mancato controllo.
Mancata verifica dei carichi di lavoro
Cronicizzazione di situazioni a bassa performance
Mancata condivisione di regole e obiettivi,
conflitti interpersonali,sviluppo di carriera,
trasparenza nella comunicazione.

14. FATTORI DI RISCHIO A LIVELLO
ORGANIZZATIVO
Utilizzo di personale temporaneo
Spostamenti di personale
Mancata uniformazione delle procedure e dei
presidi elettromedicali (elettrocardiografi, pompe
di infusione, sistemi di deposito, defibrillatori,
responsabilità non chiare su manutenzione e
controllo

15. Specialita’ a rischio
Emergenza: comunicazione, continuità cure, triage non
corretto.
Ostetricia: tempistica e opportunità del taglio cesareo, uso
ossitocina
Chirurgia: errore di lato, di identità.
Psichiatria: uso corretto degli psicofarmaci, suicidi
Per tutte le specialità: consenso, mancata
previsione di un piano per le emergenze sia
intraospedaliere che intraregionali

16. RISCHIO BIOLOGICO

17. RISCHIO DA STRESS
l’utilizzo di nuove forme contrattuali precarie e
l’incertezza che determinano;
l’invecchiamento della forza lavoro;
gli alti carichi di lavoro;
la tensione emotiva causata da violenze e
molestie;
lo squilibrio tra vita privata e vita lavorativa;
eventi sentinella: assenteismo per malattia,
infortuni, elevato turnover, provvedimenti
disciplinari, ripetute lamentele

19. RISCHIO BIOLOGICO

20. RISCHIO DA STRESS
l’utilizzo di nuove forme contrattuali precarie e
l’incertezza che determinano;
l’invecchiamento della forza lavoro;
gli alti carichi di lavoro;
la tensione emotiva causata da violenze e
molestie;
lo squilibrio tra vita privata e vita lavorativa;
eventi sentinella: assenteismo per malattia,
infortuni, elevato turnover, provvedimenti
disciplinari, ripetute lamentele

22. ERRORI

23. Gli errori possono essere fatti dalle
persone
Errori: dimenticanze, sbagli , violazioni.
Hanno un effetto diretto, spesso subito
visibile, ma non sono sistemici

24. Gli errori possono essere fatti dal
sistema
Pianificazione, distribuzione errata delle risorse,
management e cultura non adeguate, mancata
percezione dei problemi, mancato rilievo degli
errori
Sono più frequenti e sistemici

25. EVENTI AVVERSI

26. EVENTI AVVERSI

27. EVENTI AVVERSI

28. Gestione eventi avversi

29. Gestione eventi avversi
Fase 1: Analisi dell’evento con le Fase 2 : Azioni di comunicazione e di
seguenti azioni prioritarie: contenimento del danno e/o di
ristoro, con le seguenti azioni
1. Segnalazione dell’evento; prioritarie:
1. Esprimere rincrescimento e
2. Identificazione dei fattori causali relazionarsi con il paziente e con i
e/o contribuenti; familiari;
3. Azioni di miglioramento e 2. Attivare le azioni di sostegno agli
valutazione. operatori;
3. Attivare una comunicazione
istituzionale esterna veritiera,
completa, seria ed esaustiva;
4. Favorire la definizione
stragiudiziale.

30. GESTIONE DEL RISCHIO
MODALITA’ REATTIVA
Analisi dei fattori latenti
ORGANIZZAZIONE CONTESTO PERSONE
Barriere
Organizzazione
del lavoro,
Decisioni
manageriali
rischio errore
Identificazione delle EVENTO AVVERSO
misure CORRETTIVE
MODALITA’ PROATTIVA

31. • acquisire conoscenza sulla definizione di rischio;
• IDENTIFICARE e mappare i rischi;
• monitorare gli eventi a rischio;
• Segnalare gli eventi avversi;
• Individuare e interpretare le cause degli eventi avversi;
• Identificare quindi i correttivi organizzativi e clinici inerenti i processi
di comunicazione e ad applicare un piano di gestione del rischio nella
propria realtà operativa;
• Crescita di un atteggiamento proattivo e di
• strumenti per il miglioramento della qualità

32. COME GESTIRE IL RISCHIO?
L’errore è spesso il risultato di una correlazione tra
fattori umani, organizzativi e tecnologici.
Le Aziende sanitarie sono difatti sistemi
complessi e quindi il rischio che un evento avverso
accada non potrà mai azzerarsi.
Lo scopo sarà quello di ridurre al minimo tali
eventualità.

33. GESTIONE DEL RISCHIO
Errare è umano ma sapere che esistono dei rischi
controllabili e lasciare che avvengano degli errori
non è né etico, né civile , né economico .
L’indifferenza non paga

34. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO SIGNIFICA INDIVIDUARE I RISCHI E METTER IN
ATTO PROCEDURE DI PREVENZIONE E CORREZIONE.
• Sicurezza degli ambienti e delle attrezzature (safety e security);
• Sicurezza del personale;
• Sicurezza dei pazienti: rischio clinico collegabile direttamente ed
indirettamente all’attività assistenziale e clinica;
• Emergenze interne;
• Rischi economico-finanziari (effetto dei danni alle
persone e alle cose).
• Emergenze esterne (terremoti, alluvioni, bioterrorismo, catastrofi);

35. SISTEMA COMPLESSO

36. EVENTO SENTINELLA
”Evento avverso di particolare gravità,
potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può
comportare morte o grave danno al paziente e che
determina una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del servizio sanitario”
Ministero della Salute

37. EVENTI SENTINELLA
1)Procedura in paziente sbagliato;
2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo parte);
3) Errata procedura su paziente corretto;
4) Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure;
5) Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0;
6) Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica;
7) Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
8) Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500
grammi non correlata a malattia congenita;
9) Morte o grave danno per caduta di paziente;
10) Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;

38. EVENTI SENTINELLA
11) Violenza su paziente;
12) Atti di violenza a danno di operatore;
13) Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento
del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);
14) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione
del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno
del Pronto Soccorso;
15) Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento
chirurgico;
16) Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al
paziente.

39. Il risk management e’ obbligatorio?
Al vostro buon cuore!

40. Che cosa evoca parlare di rischio
clinico?
Voglia di incrociare le dita
Preoccupazione personale
Rabbia
Incredulità
Senso di impotenza
Paura di inadeguatezza
Depressione
Rassegnazione
………………..
Marcon-Rischiosanità-Assinform

41. In Italia, il D.Lgs 626/94 e successive modifiche, fino alla recente
D.Lgs 81/08 hanno imposto l’attenzione alla sicurezza degli operatori e degli
ambienti di lavoro.
La gestione del rischio viene trattata a macchia di leopardo nelle varie
regioni italiane .
Spesso i motivi che hanno mosso le Regioni sono stati il lievitare dei costi
assicurativi o addirittura il mancato rinnovo della copertura assicurativa al
rinnovo della polizza al verificarsi di gravi eventi avversi.
Nel Regno Unito nel 2001 è stata fondata la National Patient
Safety Agency (N.P.S.A.).
In Francia, le agenzie preposte al controllo della sicurezza e della
qualità in sanità sono tre.

42. Gli Usa utilizzano un sistema di accreditamento all’eccellenza
per le strutture che si impegnano ad attivare procedure di
Risk Management
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
a private, nonprofit organization whose mission is to continuously improve
the safety and quality of care provided to the public; it does this through the
provision of health accreditation and related services that support
performance improvement in health care organizations. JCAHO is governed
by a 28-member Board of Commissioners that includes nurses, physicians,
consumers, medical directors, administrators, providers, employers, labor
representatives, health plan leaders, quality experts, ethicists, health
insurance administrators, and educators. The corporate members of JCAHO
are the American College of Physicians-American Society of Internal
Medicine, the American College of Surgeons, the American Dental
Association, the American Hospital Association, and the American Medical
Association.
The Joint Commission was renamed Joint Commission on Accreditation of
Hospitals in 1951, but it was not until 1965 that accreditation had any official
impact. In 1965 the federal government decided that a hospital that met
Joint Commission accreditation met the Medicare Conditions of
Participation.

43. RACCOMANDAZIONI MINISTERO
Raccomandazione n. 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate
di Cloruro di Potassio -KCl- ed altre soluzioni concentrate
contenenti Potassio
Raccomandazione n. 2: Raccomandazione per prevenire la ritenzione
di garze, strumenti o altro materiale all’interno del
sito chirurgico
Raccomandazione n. 3: Raccomandazione per la corretta identificazione
dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
Raccomandazione n. 4: Raccomandazione per la prevenzione
del suicidio di paziente in ospedale

44. RACCOMANDAZIONI MINISTERO
Raccomandazione n. 5: Raccomandazione per la prevenzione
della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
Raccomandazione n. 6 - Raccomandazione per la prevenzione
della morte materna correlata al travaglio e/o parto
Raccomandazione n. 7: Raccomandazione per la prevenzione
della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
Farmacologia
Raccomandazione n. 8 - Raccomandazione per prevenire gli
atti di violenza a danno degli operatori sanitari
Raccomandazione n. 9 - Raccomandazione per la prevenzione
degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi
medici/apparecchi elettromedicali

45. RACCOMANDAZIONI MINISTERO
Raccomandazione n. 10: raccomandazione per la prevenzione
dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
Raccomandazione n. 11: raccomandazione per la prevenzione
della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento
del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

46. MANUALE PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA:
RACCOMANDAZIONI E CHECKLIST

47. 1) Operare il paziente corretto ed il sito corretto;
2) Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico;
3) Identificare in modo corretto i campioni chirurgici;
4) Preparare e posizionare in modo corretto il paziente;
5) Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali;
6) Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria;
7) Controllare e gestire il rischio emorragico;
8) Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia
farmacologica;
9) Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio;
10) Prevenire il tromboembolismo postoperatorio;
11) Prevenire le infezioni del sito chirurgico;
12) Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria;
13) Gestire in modo corretto il programma operatorio;
14) Garantire la corretta redazione del registro operatorio;
15) Garantire una corretta documentazione anestesiologica;
16) Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria

48. SPENDING REWIEW
RIASSESTO DEL BILANCIO COMPITI A CASA
DELLO STATO

49. DI RISERVARSI con successivi provvedimenti di definire regolamenti
tesi a disciplinare le procedure di Risk management nonché le
discipline per la gestione delle attività extra istituzionali e delle
condizioni di esclusività/incompatibilità (omnicomprensività del
trattamento economico) delle figure aziendali;
RISERVARSI , altresì, in sede di rivisitazione dell'atto aziendale
secondo le emanande nuove Linee Guida di prevedere l'attivazione
all’interno dell'Azienda di un sistema organizzativo finalizzato alla
identificazione e prevenzione dei rischi connessi con le attività
assistenziali, quale Unità di gestione del Rischio Clinico ;

50. la Salute e Sicurezza sul luogo di Lavoro (SSL) ed è
conosciuto come OHSAS 18001 - Occupational Health
and Safety Assessment Series.
Tale Norma, internazionale e ad adesione volontaria al
pari della ISO 9001, della ISO 14001 e della SA8000,
definisce i requisiti per implementare un sistema di
gestione che sia improntato alla Salute e Sicurezza sul
luogo di Lavoro .
Pianificazione,
Attuazione,
Controllo
Riesame del sistema (Plan-Do-Check-Act), nell'ottica del
miglioramento continuo delle prestazioni del sistema

51. Questi sono i concetti base che si ritrovano in tutti i sistemi di
gestione:
formazione del personale,
comunicazione,
gestione della documentazione,
controllo operativo,
responsabilità,
Audit,
non conformità,
riesame della direzione,

52. DOPO UN EVENTO SENTINELLA QUALI SONO LE
PROCEDURE DA INTRAPRENDERE PER CORREGGERE E
PREVENIRE?
IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO:
Reporting, Riunioni per la sicurezza, Analisi dati
epidemiologici, analisi eventi sentinelle Revisioni
cartelle cliniche e SDO, Screening, Studio reclami e
segnalazioni, Studio contenziosi, Osservazione,
Giri per la sicurezza
ANALISI DEL RISCHIO
L’Analisi dei modi e degli effetti delle insufficienze
L’Audit clinico

53. Elaborazione del rischio
• accettazione del rischio non eliminabile;
• eliminazione dell’attività rischiosa;
• trasferimento del rischio, ad esempio tramite un
contratto assicurativo;
• riduzione del rischio.
Monitoraggio

54. ROOT COURSE ANALISYS
1) istituzione del gruppo di lavoro;
2) pianificazione degli incontri;
3) scelta del luogo e modalità comportamentali;
4) confidenzialità;
5) regole fondamentali;
6) raccolta delle informazioni e spiegazione iniziale dell’evento;
7) definizione della sequenza temporale e spiegazione finale;
8) identificazione dei fattori contribuenti e delle cause profonde;
9) azioni di miglioramento;
10) rapporto finale .
(Da Analisys)

55. AUDIT

58. The “Swiss Cheese” Model of
Accident Causation (Reason, 1990)
Organizational Excessive cost cutting
Factors Reduction in flight hours
Unsafe Deficient training program
Supervision Improper crew pairing
Preconditions  Loss of Situational Awareness
for  Poor CRM
Unsafe Acts
Unsafe Failed to Scan Instruments
Acts
Failures in the
System
Accident & Injury
Crashed into side
of
mountain
58

59. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
E’ UN SISTEMA DEPUTATO A PROTEGGERE
L’ORGANIZZAZIONE E I SUOI COMPONENTI,
OPERATORI SANITARI, PAZIENTI E ANCHE
VISITATORI .