Grossesse et diabète

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Grossesse et diabète
Diabète gestationnel

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Grossesse et diabète

  1. 1. Grossesse et Diabète Diabète gestationnel Service de gynécologie et obstétrique CHU Mahdia Tunisie Interne : Amine Dafaâ
  2. 2. Plan : I II III IV V VI • Définition • Facteurs de risque • Physiopathologie • Conséquences du DG • Dépistage • Prise en charge 1 • Après le diagnostique positif du DG 2 • En post-partum 3 • A long terme
  3. 3. I- Définition : ( OMS ) • Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable , survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse , quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l'accouchement . • Cette définition englobe en fait deux entités différentes qu’il convient de distinguer :
  4. 4. • Un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2) , préexistant à la grossesse et découvert seulement à l'occasion de celle-ci, et qui persistera après l'accouchement. • Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant , au moins temporairement, en post-partum. Donc , « un authentique diabète gestationnel » . La prévalence du DG est estimée entre 5 et 15 % .
  5. 5. • Les facteurs de risque principaux sont : Surcharge pondérale et Sédentarité HTA Age ≥ 35 ans ATCD familial de 1er degré de diabète de type 2 ATCD personnel de diabète gestationnel de diabète transitoire ou d’hyperglycémie (sous pilule, lors d’une intervention ou d’une corticothérapie ) .  ATCD obstétricaux de pré-éclampsie , de mort in utero, macrosomie fœtale , malformation congénitale , hydramnios et de prématurité inexpliquée . Syndrome des ovaires poly-kystiques .
  6. 6. • Pas de relation du DG avec : ×La prise de poids gestationnelle × La multiparité × Les grossesses multiples × Le tabagisme
  7. 7. III – Physiopathologie :
  8. 8. Grossesse normale Modifications métaboliques Progestérone HPL prolactine, cortisol, leptine… Majoration de l’insulinorésistance Oestrogène Hyperinsulinisme maternel Baisse glycémie à jeun Élévation des post-prandiales Privilégier l’alimentation foetale
  9. 9. Diabète gestationnel Modifications métaboliques Progestérone prolactine, cortisol , leptine… Oestogène Surpoids Age Majoration de l’insulinorésistance Sédentarité Insulinosécrétion insuffisante Hyperglycémie post prandiale maternelle Passage transplacentaire de glucose Hyperinsulinisme fœtal +++
  10. 10. IV- Conséquences du DG : • Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant : à court et à long terme .
  11. 11. À court terme Chez la mère Chez l’enfant HTA gravidique Macrosomie Sensibilité aux infections Dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux Césarienne Mortalité périnatale ( malformation , prématurité , mort inexpliquée ) Des troubles psychologiques à type d’anxiété et d’altération de la perception de soi Hypoglycémie ( peuvent apparaître suite à l’annonce du diagnostic de DG ) Hypocalcémie Hyper bilirubinémie Polyglobulie
  12. 12. Remarque :  Les taux d’extraction instrumentale , de déchirure périnéale sévère et d’hémorragie du post-partum ne sont pas modifiés par le DG .  Le traitement précoce du DG diminue le risque de dépression du post-partum .
  13. 13. À long terme Chez la mère Récidive Risque de développer un diabète non insulinodépendant ( Type 2 ) et ses complications Prolapsus , incontinence urinaire & anale Chez l’enfant Obésité Intolérance au glucose … diabète type 2
  14. 14. V – Dépistage : • Quelle population ? Le dépistage doit-être systématique à toutes les femmes enceintes car environ 45 % des DG n’ont pas de FDR . • À quel moment de la grossesse ?  Sans FDR : 24ème – 28ème SA  Avec FDR : 1° - 1er trimestre ( 1ère consultation ) 2° - 24ème – 28ème SA 3°- 32ème – 34ème SA
  15. 15. • Quelle Test utilisé ? Le Test d’ O’ Sullivan : Consiste à doser la glycémie veineuse 1 h après ingestion de 50 g de glucose , que la femme soit à Jeun ou non .  Le dépistage est considéré comme positif si : la glycémie est > 1,30 g/l (7,2 mmol/l)
  16. 16. Test d’O’ Sullivan (24-28 SA) Seuil ( 1, 30 g/l) Glycémie < 1,30 c Glycémie ≥ 2 g/l Glycémie ≥ 1,30 ≥ O' Sullivan à 30 – 33 SA HGPO à 100 (Critères de Carpenter et Coustan) TO 0,95 g/l T1H 1,80 g/l T2 H 1,55 g/l T3 H 1,40 g Diabète gestationnel
  17. 17. Résultats de HGPO 100 si = 1 valeur pathologique  Intolérance aux hydrates de carbones si ≥2valeurs pathologiques  DG Prise en charge en diabétologie Test négatif HGPO 100 à 30 – 33 SA Négatif
  18. 18. HGPO 75 • La méthode est un test d’hyperglycémie provoquée avec 75 g de glucose chez toutes les femmes enceintes entre la 24ème et la 28ème SA . • Les seuils de diagnostic d’un DG sont: – glycémie à jeun 5,1 mmol/l – glycémie à 1 heure 10 mmol/l – glycémie à 2 heures 8,5 mmol/l  Un seul résultat pathologique suffit pour poser le diagnostic de DG . (Il faut s’assurer que la femme est vraiment à jeun depuis plus que 6 heures)
  19. 19. • Il faut noter que : • Le dépistage et le diagnostic de DG ne doivent pas reposer sur la recherche d'une glycosurie ni sur la mesure de l'hémoglobine A1c ou de la fructosamine . • Lorsque le diagnostic de DG a été porté, il peut être souhaitable d'éliminer la possibilité d'un diabète de type I débutant par une recherche d'anticorps anti-GAD ou anti-cellules d'Ilots de Langerhans .
  20. 20. VI -1- Prise en charge (Après le diagnostique positif du DG) • La prise en charge sera multidisciplinaire +++ . A/ Prise en charge diabétologique : • 1) Une prise en charge rapide car l'efficacité d'un traitement précoce est meilleure . • 2) Auto surveillance glycémique quotidienne à l'aide d'un lecteur de glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois principaux repas et une recherche pluriquotidienne d'une cétonurie. Et c'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de modifications thérapeutiques peut être prise • Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun< 0,95 g/l (5,3 mmol) et une glycémie mesurée 2h après chaque repas < 1,20 g/l (6,7 mmol).
  21. 21. • 3) Le traitement doit toujours comporter une prescription diététique adaptée à chaque cas après enquête alimentaire . • 4) L'insulinothérapie doit être instaurée: Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs glycémiques fixés OU d'emblée, Si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l. • 5) Dans la mesure du possible, le maintien d'une activité physique compatible avec la grossesse doit être encouragé. • 6) Une hospitalisation de jour tous les 15 j avec prescription d’une écho obstétricale, un RCF, un cycle glycémique , HbA1c, créatinine et un ECBU et profil tensionnel .
  22. 22. B/ Prise en charge obstétricale : •  Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints et en l'absence de complications, la surveillance et l'accouchement ne présentent pas de particularité. •  Dans les autres cas, la surveillance est directement liée au degré d'équilibre glycémique et à la survenue de complications.
  23. 23. Conduite de l'accouchement  En cas de diabète gestationnel simple et en l’absence de complications, notamment fœtales , l’accouchement avant terme n'a pas d'indication ( à programmer au-delà de 38 SA où un déclenchement sera envisagé ) .  En cas de diabète de type 1 et/ou déséquilibré et/ou de retentissement fœtal et/ou de complications surajoutées(pré-éclampsie…) la surveillance doit être rapprochée +++ .
  24. 24. • En cas d'immaturité pulmonaire, une corticothérapie prénatale doit être envisagée avant 34 SA. Elle impose une adaptation de la prise en charge diabétologique . • À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie fœtale :  si le poids fœtal estimé est ≥ 4500g, une césarienne de principe est indiquée à 39 SA .  En cas d’aggravation d’une HTA, de RCIU, d’un mauvais contrôle glycémique et d’antécédent de mort in utéro discuter l’extraction (déclenchement ou césarienne) . Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation foeto-pelvienne : si la voie basse est acceptée, les recommandations pour l'accouchement du macrosome peuvent être rapprochées de celles de l'accouchement du siège .
  25. 25. • L'insulinothérapie doit être interrompue au moment de l'accouchement, la dernière injection étant réalisée la veille d'une extraction programmée. • Dès le début de l'accouchement, la glycémie capillaire sera surveillée toutes les heures et les apports de solutés glucosés seront limités au minimum. • Une double perfusion insuline/glucose en IV peut-être nécessaire en cas d'accouchement par voie basse spontanée chez les femmes diabétiques avant la grossesse et débutera alors au moment du travail ; En cas de déclenchement ou de césarienne sur diabète préexistant à la grossesse, elle sera débutée le matin du déclenchement (ou durant la nuit si la patiente à jeun présente une hypoglycémie).
  26. 26. VI-2- Prise en charge ( En post-partum ) • Prise en charge du nouveau-né :  Un examen clinique complet , en particulier à la recherche d'une malformation .  L'alimentation doit être débutée dès la naissance .  La surveillance doit être renforcée pendant au minimum les 24 premières heures.
  27. 27. • Prise en charge de la mère : L'allaitement doit être conseillé. Il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement .  Après l’accouchement, en cas de diabète gestationnel insulino-traité à partir du 3ème trimestre, on arrête toute insulinothérapie. Une surveillance glycémique doit être maintenue pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies.  En cas de diabète préexistant, on diminue de moitié les doses d’insuline dès la délivrance.
  28. 28.  Le choix d'un contraceptif doit être prudent car certains progestatifs utilisés seuls ou en traitement combiné pourraient favoriser l'évolution vers le diabète de type 2 chez une femme ayant eu un DG.  Trois à six mois après l'accouchement, il est nécessaire de contrôler la tolérance au glucose par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose .
  29. 29. VI-3- Prise en charge ( à long terme) De la mère : • Le DG constitue un marqueur précoce du risque de survenue d'un diabète non insulinodépendant . • Il est donc nécessaire de surveiller régulièrement la tolérance au glucose de ces femmes et de mettre en œuvre des mesures préventives: normalisation ou stabilisation du poids, maintien d'une activité physique régulière, limitation des autres facteurs de risque vasculaire. • Pas de consensus sur les modalités de la surveillance; néanmoins une HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être proposée.
  30. 30. • Un traitement précoce doit être assuré en cas de nouvelles grossesses . +++ De l’enfant : • Le risque d'obésité et de diabète de type 2 est augmenté chez ces enfants. • Une surveillance régulière des enfants et une éducation nutritionnelle de la mère et de l'enfant sont donc nécessaires.
  31. 31. Conclusion + Points essentiels • Dépister le diabète gestationnel a un intérêt de santé publique : dépister une population à risque de diabète Type 2. • Le dépistage sur des facteurs de risque a une sensibilité insuffisante 60 à 70%. SYSTEMATIQUE +++. • La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien, diabétologue, anesthésiste et pédiatre. • L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement. • Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est supérieur à 40%. • Un bilan diabétologique +++ sera réalisé 3-6 mois après la naissance.
  32. 32. Les références • Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (Extrait des mises à jour du 10/12/2010; du 16/08/2006 ; de 1996). • Faculté de Médecine de Strasbourg Année 2004-2005 ( Module de la conception à la naissance ) . • Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, UniversitätsFrauenklinik, Inselspital, Bern (Forum Med Suisse) . • Réseau Gentiane – Classeur Protocoles de soins Mai 2003 « Diabète gestationnel » .

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