1. Técnicas Refrativas
- Retinoscopia Estática (passo a passo), técnicas de
afinamento da força esfera e cilíndrica e posição de eixo
com Cilíndrico Cruzado de Jackson e Afinamento do
poder esférico com o Bicromático.
Ana Cristina Braga
acbbraga@hotmail.com
4. 4
Ana Cristina Braga – acbbraga@hotmail.com
RETINOSCOPIA ESTÁTICA
Retinoscopia (análise da retina) é o nome dado à
observação e analise da reflexão da luz proveniente da retina,
o que não torna o nome mais apropriado tecnicamente, pois
não estudamos a retina e sim a sombra que causa o reflexo da
luz incidida sobre ela.
Tecnicamente o mais correto é Esquiascopia (análise da
sombra) Estática, como também é denominado o acessório
de trabalho, régua para esquiascopia (composta por lentes
positivas e negativas).
1. Instrumento Utilizado
Comando de Iluminação
-Iluminação intensa ( )
-Iluminação menor intensidade ( )
Comando Móvel
-Verticalmente: espelho plano ( ) - espelho côncavo ( )
-Horizontalmente: rotação da fenda
O retinoscópio possui tanto o espelho plano
como o côncavo. Sendo assim, partindo do
princípio geométrico da refração nos espelhos,
os movimentos da sombra proporcionada pela
fenda do retinoscópio estarão invertidas
dependendo do tipo de espelho que se usa.
Fig. 1 Retinoscópio
Fig. 2 Esquema de iluminação e espelho
5. 5
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No espelho côncavo a imagem do objeto é Real e invertida verticalmente.
No espelho Plano a imagem é Real e invertida horizontalmente.
1.1- Direção de Movimento da Sombra
Quando for realizada a escolha de qual espelho trabalhar durante a retinoscopia estática
é necessário lembrar os tipos de movimentos encontrados e quais lentes serão utilizadas.
Com o espelho côncavo utilizaremos lentes negativas para o movimento a favor, em
contrapartida, na utilização do espelho plano no movimento a favor serão usadas lentes
positivas.
Com o espelho côncavo utilizaremos lentes positivas para o movimento contra, ao
contrário acontecerá no espelho plano, que com o movimento contra estaremos
utilizando as lentes negativas. Para melhor visualização usemos a tabela abaixo:
Movimento observado Espelho plano Espelho côncavo
A Favor (com) Lentes positivas Lentes negativas
Oposto (contra) Lentes negativas Lentes positivas
Fig. 3 ESPELHO CÔNCAVO
Fig. 4 ESPELHO PLANO
6. 6
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Também é verdadeiro dizer que um pode ser a prova real do outro, já que depois de
corrigida a ametropia do Cliente (PX), tanto para o espelho côncavo quanto para o
espelho plano não haverá movimento de sombra da fenda (pupila cheia). Caso
Identifique uma ametropia esférica negativa no espelho plano terá um movimento
oposto e no côncavo a favor, e assim o inverso para ametropia esférica positiva,
constatando a sua visualização de movimento de sombras.
1.2- Posição de Observação das Sombras (Varredura)
Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o
movimento da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 90º, o
resultado obtido será da posição do movimento do retinoscópio
(movimento da varredura), ou seja 180 º.
Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o movimento
da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 180º, o resultado
obtido será da posição do movimento do retinoscópio (movimento da
varredura), ou seja, 90 º.
E assim ocorrerá em qualquer posição de eixo de varredura para astigmatismos
regulares (meridianos perpendiculares com α 90º), exemplos:
Fenda retinoscópica posicionada a 120º com varredura vertical, posicionamento de
correção com diferença de 90º e resultado de 10º. Nesta mesma posição com varredura
retinoscópica horizontal a fenda aparecerá posicionada a 10º, porem o resultado de
varredura é de 120º.
1.3- Características do Reflexo na Varredura
A sombra do reflexo retiniano apresenta características diferentes em cada dioptria e
composição física ocular. Em conseqüência é muito interessante para a aprendizagem e
prática da retinoscopia sempre observar os seguintes pontos:
- Direção: Já relatado, contra ou a favor, identificando a posição vetorial do ponto focal.
- Velocidade e Espessura: Se o movimento é lento ou rápido e fino ou grosso,
identificando o valor quantitativo da dioptria, se alta ou baixa.
- Intensidade: Se o reflexo aparece brilhante ou opaco, revelando condições físicas
oculares.
Fig. 5 VARREDURA 180º
Fig. 6 VARREDURA 90º
7. 7
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2. Estrutura do ambiente
Para realizar refração objetiva através do retinoscópio é necessário que a sala de
trabalho tenha medidas adequadas, onde o cliente esteja a uma distância da Tabela de
Optotipos (Snellen) de 6 metros para as mensurações optométricas de ponto remoto, e
ao realizar as mensurações optométricas para ponto próximo será utilizada a tabela de
Jaeger (após a retinoscopia estática para calculo da adição adequada para as atividades
diárias do cliente ( PX) ).
A iluminação durante a mensuração optométrica escolhida deverá ser de
aproximadamente 40 velas ou menos.
O Cliente (PX) deverá estar posicionado
confortavelmente em uma distância de 6 metros em
relação a uma tabela de optotipos própria para 6 metros.
Deve se preocupar com a postura do cliente (PX), sua
cabeça deverá estar no mesmo plano horizontal/vertical
que a tabela para que não se forme fenda estenopeica
através das pálpebras por posicionamento inadequado de
cabeça verticalmente, ou mesmo compensação
astigmática por errôneo posicionamento obliquo de cabeça do nosso cliente (PX). Deste
ponto ajustar a DIP do cliente (PX), no foróptero através da escala existente e na caixa
de prova com lente auxiliar com marcação central em forma de cruz, onde sua
interseção coincidirá com o cento geométrico/óptico do cliente(PX).
Para melhor compreensão, os dados de procedimentos serão baseados em
retinoscopia através de espelho plano.
2.1 Distância de Trabalho
Sabe-se que a dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de
curvatura:
D = 1/F = 2/R, assim 1 metro em distância focal é igual a 1 dioptria, 0,50 metros é
igual a 2,00 dioptrias e 0,66 metros é igual 1,50 dioptrias positivas. Conseqüentemente,
a lente de trabalho de observação utilizada para uma distância entre o examinador e o
examinado, observador e observado ou Cliente (PX) e Optometrista será de +2,00 para
uma distância de trabalho entre os examinador e examinado de 0,50 m.
2.2 Métodos de neutralização
Como neutralização recorre-se a dois métodos distintos que trazem o mesmo resultado.
O primeiro trabalhando com as RL no instrumento óptico de verificação (foróptero ou
óculos de prova) que serão retirados ao conseguir a neutralização da sombra. O segundo
sem o trabalho com a RL e calculando o valor dióptrico de correção final após a
neutralização das sombras.
Fig. 8- posicionamento
8. 8
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2.2.1- Trabalhando com lente Retinoscópica (RL)
Mediante compensações de distância focal relatada no item 2.1, onde:
- Dados do Foróptero - Lente Retinoscópica (RL) = Dado final
Ou seja, dado encontrado no foróptero é igual ao dado final.
Exemplo: Dados no Foróptero= +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○ = dado final
Se for o caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o dado final objetivo é obtido
após a retirada da RL (lente de trabalho).
2.2.2- Trabalho sem lentes retinoscópicas (RL)
Mediante compensações de distância focal relatadas no item 2.1, onde:
- Dados do foróptero – 2,00D esférica = Dado final
Ou seja, o dado encontrado no foróptero terá subtraído da sua dioptria esférica o valor
da distância de trabalho.
Exemplo: Dados do Foróptero = +3,00esf. -100 cil. x 180○, não será o resultado final.
Será necessário compensar a lente de trabalho para 0,50 m que não foi utilizada.
Dado Final= +3,00esf. -100 cil. x 180○ – (+2,00D esf) = +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○
No caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o método para cálculo de dado final
objetivo é o mesmo que com o foróptero.
3. Retinoscopia Estática na ametropia esférica.
O Objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia.
3.1 Passo a Passo
- Com o Cliente confortável e bem posicionado (como já citado em Estruturas de
ambiente) com os óculos para optotipos ou no foróptero, estará com os dois olhos não
ocluídos fixando um optotipo da Tabela para ponto remoto, de preferência o maior
optotipo para evitar efeitos acomodativos e com lentes de trabalhos nos dois olhos.
Ainda é possível, no olho contralateral, se houver suspeita de alta hipermetropia, usar a
maior lente positiva com optotipo escolhido visível, evitando assim uma acomodação
consensual.
Fig. 9- posicionamento
9. 9
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-O Optometrista posicionando o retinoscópio em seu olho direito para
examinar a sobra do reflexo da retina do olho direito do Cliente (PX) em uma distância
escolhida de 0,50 m com lentes de trabalho de +2,00 D. Desta mesma forma procederá
quando examinar o olho esquerdo do Cliente (PX), posicionando o retinoscópio em seu
olho esquerdo, principalmente para que o Cliente (PX) possa ter o olho não examinado
sem obstáculo na visualização do optotipo pedido.
Estando no mesmo eixo visual do cliente a reflexão examinada será proveniente da
mácula, não podendo haver obliqüidade na observação.
- Quando as sombras percebidas têm a mesma velocidade, intensidade e
brilho em todos os meridianos identificamos uma ametropia esférica. Este resultado é
conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda
luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com
correção esférica (foto abaixo).
- Quanto à sombra do reflexo retiniano tem
um movimento contrário ao movimento da
fenda retinoscópica (movimento contra) é
identificado um Cliente (PX) amétrope de
potência negativa para correção (miopia).
São colocadas lentes divergentes esféricas
até se conseguir a neutralização da sombra
do reflexo retiniano.
- Quanto à sombra do reflexo retiniano tem um
movimento na mesma direção do movimento da fenda
retinoscópica (movimento a favor) é identificado um
Cliente (PX) amétrope de potência positiva para
correção (Hipermetropia). São colocadas lentes
convergentes esféricas até se conseguir a neutralização
da sombra do reflexo retiniano.
Fig. 10- Varredura em 360º
Fig. 11- Sombra contra Fig. 12- Sombra a favor
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- Após a neutralização das sombras retinianas de ambos os olhos através de
lentes esféricas positivas ou negativas, dependendo do movimento da sombra, retirar as
lentes de trabalho (+2,00D para 0,50 metros) da armação de prova ou do foróptero,
realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente e
posteriormente observar e ajustar a binocularidade pós correção com instrumento
óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Para tanto, pode-
se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias de
correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral do
Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.
4. Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica
O objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia,nos dois
meridianos principais conhecidos, um mais positivo e o outro mais negativo.
4.1 Passo a Passo da Leitura esférica dos Meridianos Principais
- Repetir os passos de condições de ambiente posicionamento do cliente e optometrista
relatados no item 3.1
- Quando as sombras percebidas não têm a mesma velocidade, intensidade e brilho em
todos os meridianos identificamos uma ametropia tórica ou cilíndrica. Este resultado é
conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda
luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com
correção tórica ou cilíndrica (foto abaixo).
- Para facilitar o trabalho de identificação dos meridianos principais posicionamos a
fenda do retinoscópio em meridiano de 180° e 90°, determina-se o posicionamento
correto do meridiano mais positivo e inicia-se o trabalho de correção. lembrando que o
meridiano mais negativo quando movimento de sombra contra será mais lento e quando
movimento a favor o meridiano mais positivo terá menor intensidade de fenda, ou seja,
estará mais próximo da neutralização.
Fig. 13- Varredura cilíndrica
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Nesta esquematização, a sombra do reflexo
retiniano se encontra obliqua a varredura a
180°, então é necessário usar o comando
móvel horizontalmente para posicionar a
fenda do retinoscópio na mesma posição da
sombra do meridiano mais positivo.
RELEMBRANDO: nesta esquematização está sendo utilizado o espelho plano do
retinoscópio, onde a reflexão da imagem da retina é Real e invertida a 90°,
consequentemente quando vemos a fenda luminosa do retinoscópio na posição de 90°
representa a varredura para correção da ametropia do meridiano oposto a 90°(meridiano
a 180°) e o inverso é verdadeiro.
- Após a escolha do meridiano mais positivo, corrigir com lentes
convergentes se o movimento da sobra estiver a favor da fenda do
retinoscópio ou com lentes divergentes se a sobra estiver com
movimento contra ao da fenda do retinoscópio. Ao neutralizar a
sobra do reflexo retiniano (pupila cheia), fazer a anotação para a
lente de correção do meridiano e posicionar o comando móvel
horizontalmente de modo que a fenda luminosa do retinoscópio faça
um movimento de 90° em relação ao primeiro meridiano. Neste
novo meridiano corrigir com as lentes necessárias em conformidade
como o movimento da sombra do reflexo retiniano em relação à fenda do retinoscópio e
novamente anotar o valor dióptrico do meridiano.
Exemplos abaixo:
EX 1- 1º Meridiano = + 2,00 x 135° 2º Meridiano = +1,00 x 45°
Correção dióptrica: +2,00 esf. -1,00 cil. x 135°
EX 2 - 1º Meridiano = -1,00 x 75° 2º Meridiano = - 2,50 x 165°
Correção dióptrica: -1,00 esf -1,50 cil. x 75°
EX 3 – 1º Meridiano = +1,00 x 20° 2º Meridiano = -1,00 x 110°
Correção dióptrica: +1,00 esf. – 2,00 cil. x 20°
– Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,
retirar as RL e, realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos
monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção
com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.
Fig. 14- Fora do Meridiano
Fig. 15- Meridiano a Corrigir
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Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as
dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento
laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.
4.2- Passo a Passo da Leitura esfero-cilíndrica dos Meridianos Principais
- Todos os procedimentos descritos nos itens 4.1.1 até o 4.1.3 serão repetidos até ser
determinado o meridiano mais positivo.
- Determinado o meridiano mais positivo, neutraliza-se a sombra do reflexo retiniano
com lentes esféricas positivas ou negativas em conformidade como o movimento da
sombra em relação à fenda retinoscópica. Finalizada esta primeira etapa, inicia-se o
trabalho com lente esfero-cilíndrica sem retirar a lente da primeira correção.
Visualizando o esquema ao lado, observamos a
neutralização com lentes esféricas do meridiano
mais positivo, com a sombra do reflexo retiniano
percebida a 140° já neutralizada, sem retirar a
lente esférica posiciona-se a marcação cilíndrica
do foróptero a 50°, movimenta-se o comando
móvel horizontalmente até que a fenda retinoscópica seja percebida no meridiano de
50° e inicia a neutralização da sombra do reflexo retiniano com lentes esfero-cilíndricas
negativas. No foróptero se houver engano quanto à escolha do meridiano mais positivo,
reiniciar o trabalho. No exemplo dado, já estaria trabalhando na à sombra do reflexo
corneano a 50° com as lentes esfero-cilíndricas, com o erro continuaria trabalhando com
lentes esféricas, posicionando as esfero-cilíndricas em 140°.
Nas Armações de Prova esses erros são facilmente resolvidos já que é possível trabalhar
com lentes esfero-cilíndricas positivas.
- Exemplo da Retinoscopia Estática de leitura esfero cilíndrica com armação de prova.
Escolhido o meridiano mais positivo com a sombra do reflexo retiniano percebido na
posição de 45° faz-se a correção com lentes esféricas positivas ou negativas
correspondentes ao movimento de sombra em relação à fenda retinoscópica (resultado
+2,00D). Sem retirar a lente esférica de +2,00d usa-se o comando móvel
horizontalmente fazendo com que a sombra do reflexo corneano seja percebido a 135°,
neste momento inicia-se a correção com lentes esfero-cilíndricas com a marcação das
lentes na mesma posição(135°) até neutralizar a sombra do reflexo retiniano (pupila
cheia), neste momento chegamos ao resultado de uma lente esfero cilíndrica negativa de
1,00D.
Posicionamento da Sombra do
meridiano mais positivo
Posicionamento marcação da
lente esfero-cilindrica
Fig. 16- eixo de neutralização
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Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): +2,00 esf -1,00 cil. x 135°
Nesta mesma situação, caso haja um erro de identificação de sombra do reflexo
retiniano mais positiva e inicia-se uma correção esférica na representação da fenda
retinoscópica na posição de 135° com lentes esféricas, diferente do trabalho com
foróptero na armação de prova não há necessidade de reiniciar o trabalho de
neutralização esférica, pois poderemos trabalhar com lentes esfero-cilindricas positivas.
Exemplificando: escolhida como sombra de reflexo retiniano mais positivo erradamente
percebido a 135°, a neutralização da sombra acontece com uma lente esférica de
+1,00D, deixamos a lente de correção esférica na armação de prova, usa-se o comando
móvel horizontalmente até que seja percebida a fenda retinoscópica na posição de 45°,
neste momento percebemos o erro de escolha da sobra de reflexo retiniano mais
positivo, pois o movimento em relação à fenda retinoscópica não está contra e sim a
favor, e é neste instante que colocaremos uma lente esfero-cilíndrica positiva com a sua
marcação de eixo na mesma posição (45°) neutralizando a sombra do reflexo corneano
com uma lente esfero-cilindrica positiva de 1,00D.
Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): + 1,00 esf +1,00 cil x 45°
Transposição: +2,00 esf. -1,00 cil x 135° - Observamos aqui que os resultados são os
mesmos apenas, no foróptero, por limitação do equipamento, só usamos lentes esfero-
cilindricas negativas, não permitindo erros de escolha de meridiano mais positivo. Na
armação de prova temos a flexibilidade de usar as lentes esfero-cilíndricas positivas.
- Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,
retirar as RL e realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos
monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção
com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.
Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as
dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento
laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.
5- Contra indicação da Retinoscopia Estática
É contra indicado realizar a retinoscopia estática em Clientes(PX) que apresentem
endotropias, em crianças e adultos que não cooperam com ponto remoto de fixação e
com hiperfunção acomodativa.
6- Conclusão
Após a realização do método escolhido na Retinoscopia Estática obtém um resultado
refracional objetivo, onde o cliente(PX) não tem participação do resultado (verificação
subjetiva). O resultado refracional de afinamento subjetivo, através de diversos outros
métodos, utilizados passa a ser imprescindível para melhor conforto visual e físico do
cliente(PX) com o uso do instrumento óptico de correção escolhido.
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Conclui-se que a Retinoscopia Estática é adequada para o Optometrista quanto à
identificação inicial de resultados para afinamento e diagnostico final de procedimentos
pós correção, porém não para o cliente(PX) que passará por novas verificações,
principalmente para melhoria da visão binocular na acuidade visual final.
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CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ)
Objetivo principal do teste subjetivo é determinar o afinamento refracional no valor da
dioptria cilíndrica e seu eixo e da dioptria esférica. É realizado após obter o resultado
objetivo final da Retinoscopia Estática e com as condições de ambiente utilizadas
durante a mesma.
No Foróptero será utiliza a lente auxiliar ou acessória CCJ e na caixa de prova temos a
lente para optotipo de CCJ com haste alongada posicionada na bissetriz do instrumento.
1. Instrumento Utilizado
Lente auxiliar de CCJ
Manejo rotatório para escolha cilíndrica (+/-)
Comando móvel de eixo
Equivale a haste de CCJ da caixa de prova
No foróptero, O eixo e o cilindro negativo dos cilindros cruzados de Jackson estão
marcados com pontos vermelhos e o eixo e o cilindro positivo estão marcados com
pontos brancos. Os pontos estão colocados a 45º em relação ao eixo da haste, formando
a bissetriz de verificação esférica e cilíndrica para correção refracional. As potências
dioptricas do CCJ poderão variar em 0,25D e 0,50 D dependendo do instrumento óptico
de verificação subjetiva adquirido.
1.1- Bissetriz e o Termo matemático de uma semi reta que divide um ângulo em
dois partindo de seu vértice. Na óptica o valor de α da bissetriz será de 45 º do ponto de
partida da verificação.
Fig. 17- CCJ do Foróptero
Fig. 18- bissetriz de α YOX Fig. 19- bissetriz de α BAC
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2- Técnicas de afinamento da força cilíndrica e eixo com o Cilíndrico
Cruzado de Jackson (CCJ).
O afinamento com CCJ é inicializado com a correção
subjetiva do eixo do cilíndrico refracional.
Para iniciar o afinamento com o CCJ é necessário ocluir
o olho contralateral, e o olho a ser examinado já estar
corrigido com o teste objetivo de retinoscopia estática. O
Cliente (PX) será orientado sobre os resultados e sobre
qual optotipo estará fixando na Tabela, sendo este apenas um das figuras (letras ou
objetos) da 1ª ou 2ª acima da linha de melhor acuidade visual (AV). Se o Cliente
(PX) apresenta melhor AV em 1,0 (20/20) posicionar visualização em 0,8 (20/25)
ou 0,66 (20/30) de verificação da tabela de optotipos.
2.1- Passo a passo da correção de eixo
- Posicionar a bissetriz do CCJ no mesmo eixo da refração
encontrada na retinoscopia estática e utilizar o manejo rotatório
para a mudança de potência positiva e negativa. Com o
procedimento solicita-se ao cliente que observe se em alguma das
duas posições percebe o optotipo menos embaçado.
- Caso o cliente relate igualdade de embaçamento nas duas
posições o resultado objetivo do eixo durante a retinoscopia
estática está correto. Ao contrário, se o cliente relatar melhor
visão em uma das posições, será realizado os passos que se
seguem.
- Escolher a posição do CCJ de melhor visão e utilizar o comando móvel (Haste ou
posicionamento de bissetriz) em direção igual ao cilíndrico de trabalho (valor de
eixo e dioptria do cilíndrico já refratado). Caso o cilíndrico de trabalho seja
negativo, rotacionar o eixo do CCJ na direção dos pontos vermelhos (potência
negativa). Já com as lentes de trabalho cilíndrica sendo positivas deverá rotacionar o
comando móvel para a direção dos pontos brancos (potência positiva).
O pulo de rotação será de 15º para baixo astigmatismo (aproximadamente ≤ 1,50D)
e para astigmatismo alto (aproximadamente ≥ 1,50 D) em 10º a 5º de rotação.
- Após rotacionar o CCJ verificar se houve igualdade no embaçamento entre as duas
posições (+/-) dióptrica do CCJ, caso ainda o resultado não seja para igualdade
Fig.20 -Exemplo de eixo
refracional objetivo a 90º
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movimentar com pulo de 5º a 10º, primeiro para o mesmo lado que a lente de
trabalho e se houver necessidade de melhora retornando para o lado de potência
oposta que o valor do eixo de trabalho.
- Igualando o embaçamento nas duas posições dioptricas do CCJ termina-se o
afinamento do eixo. Neste momento ajusta o eixo da lente de trabalho e confere a
dioptria cilíndrica para identificar uma hipo ou hipercorreção.
2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica
- Após o afinamento da posição do eixo, posicionar a bissetriz a 45º do
eixo refracional afinado, neste momento um dos pontos de marcação
(vermelho ou branco) das dioptrias cilíndricas do CCJ estará na
mesma posição do eixo do cilíndrico já afinado.
- Solicitar ao cliente a informação de acuidade visual durante a troca
das forças dioptricas cilíndricas, caso relatar embaçamento nas duas
posições, o poder dióptrico refracional cilíndrico não necessita de
afinamento.
- Relatando embaçamento em uma das posições, iniciar o afinamento. Se a melhor
posição for relatada na observação da marcação da dioptria cilíndrica negativa
(vermelha) adicionar lente -0,25 e novamente trocar o poder dióptrico do CCJ para
conseguir o embaçamento nas duas posições. No caso da melhor posição de
visualização na marcação da dioptria cilíndrica positiva (branca) adicionar lente +0,25 e
novamente trocar a posição da lente CCJ para identificar embaçamento nas duas
posições.
- Ao rotacionar a posição dióptrica da lente cilíndrica e identificar igualdade de
embaçamento nas duas posições (vermelho e branco) o poder esférico da refração estará
afinado.
3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo
No caso do Cliente (PX) ser mensurado apenas de forma esférica poderá realizar o
afinamento para a visão de ponto remoto com a Lente auxiliar de CCJ.
3.1- Afinamento Esférico
- Na mesma condição de ambiente da realização da Retinoscopia Estática, ocluir o olho
contralateral do Cliente (PX) e posicionar o CCJ com a bissetriz a 45º do eixo de
trabalho, com a marcação dióptrica do CCJ positiva ou negativa (vermelha ou branca)
no eixo de trabalho.
Fig.21 -Exemplo de eixo
refracional objetivo a
90º
18. 18
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- Utilizar o manejo rotatório para a troca de posição dióptrica e questionar se o cliente
percebe embaçamento igual nas duas posições, se a resposta for sim, não é necessário
afinamento. Com resposta de embaçamento em uma das posições, adicionar 0,25D
(positivo e/ou negativo) até identificar embaçamento nas duas posições. Caso não
conseguir suspeitar de baixo astigmatismo.
3.2- Identificação de Baixo cilíndrico
- O CCJ é utilizado principalmente para identificar a magnitude da correção cilíndrica
em seu poder dióptrico e posicionamento angular e não para identificação de
astigmatismo o que deverá ser realizado durante uma Retinoscopia Estática. Mas, em
casos particulares como sintomatologias próprias astigmáticas e testes subjetivos para
astigmatismos com resultados duvidosos poderemos fazer uso do CCJ para eliminar
qualquer suspeita.
- Com o ambiente nas mesmas condições da retinoscopia estática ocluir o olho
contralateral, posicionar o CCJ com a marcação dióptrica (vermelho e branco)
inicialmente a 180º e 90º rotacionando as posições em 90º e 180º, logo em seguida 45º e
135º rotacionando as posições em 135º e 45º, realizar este movimento por duas vezes e
pedir informação do Cliente (PX) se encontrou melhora em alguma das posições, caso
reporte embaçamento igual não há presença de astigmatismo, já se identificar mais
nitidez em uma das posições será nesta posição de nitidez o eixo do cilíndrico, colocar
uma lente plano cilíndrica de 0,50D e iniciar o procedimento de afinamento para
dioptria cilíndrica e eixo de cilíndrico já relatado em tópicos anteriores.
- É importante durante esta verificação observar a resposta na posição do cilíndrico
positivo para melhor identificar os quadrantes analisados. O Cliente (PX) deverá estar
instruído a fixar o olho em uma linha acima da tabela de optotipo em relação à de
melhor acuidade visual.
- No esquema abaixo identificamos os procedimentos de posição do CCJ, onde o cliente
percebe melhor visualização nas posições 1ª e 3ª, conseqüentemente a correção do eixo
para cilíndrico negativo estará nos quadrantes das posições 2ª e 4ª como apresentado em
negrito.
Fig. 22- posições CCJ
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4- Afinamento para ponto próximo com CCJ
O teste subjetivo tem como finalidade identificar a melhor correção para ponto próximo,
proporcionando ao Cliente a melhor acuidade visual para trabalho na visão de perto.
4.1- Instrumento de utilizado
A Cruz em Rede é um teste de visão para ponto próximo
muito parecido com o Dial (arco para identificação de
astigmatismo) como teste para ponto remoto, porém sua
utilização identifica a correção esférica de nitidez para
ponto próximo. Tem como objetivo de resultado fazer
com que tanto as linhas verticais quanto as horizontais
sejam identificadas com nitidez após a correção.
Como teste subjetivo depende extremamente da condição
física do cliente (PX), sendo que alguns deles não conseguem
perceber igualdade entre as linhas, apesar de se tomar como resultado final o ponto em
que as linhas verticais apareçam mais nítidas, o mais correto é recorrer a outros testes
subjetivos para visão de perto.
4.2- Passo a passo
- Após a correção dióptrica para ponto remoto estar afinada binocularmente, utilizar
iluminação adequada para verificação de ponto próximo (aproximadamente lâmpada de
80 velas) como foco sobre a tabela de Jaeger (Tabela teste para ponto próximo).
- Posicionar a tabela de Jaeger a 40 cm (distância padrão de ponto próximo) ou em
distância de trabalho para perto do Cliente (PX). Neste teste, não passar as informações
de resultados e apenas verificar a resposta de visão mediante a correção. Trabalhar
monocularmente.
- Posicionar o CCJ no seu cilíndrico negativo (pontos vermelhos) a 90º e para um
cliente présbita (geralmente a partir de 40 anos) adicionar lente esféricas positivas de
3,00D a 4,00 D (lentes de trabalho), de maneira que o Cliente (PX) reporte mais
embaçamento nas linhas horizontais. Nesse momento reduzir em passos de 0,25D em
0,25D adicionando lentes negativas até conseguir igualdade de intensidade nas linhas
horizontais e verticais.
- O afinamento com CCJ para ponto próximo poderá também ser realizado em pessoas
não présbitas com lentes de trabalho de 3,00D positivas. Para esses Clientes (PX) o
embaçamento é muito intenso, então realizaremos passos de redução dióptrico de 0,50D
em 0,50D negativos até que a intensidade entre vertical e horizontal fiquem iguais.
Fig.23- Cruz em rede na
Tabela de Jaeger
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5- Conclusão
- Como um teste subjetivo para dados finais de correção óptica, é conseguido um
melhor resultado nos dados da Retinoscopia Estática. Porém ainda não é o resultado
final. Os testes posteriores para a binocularidade, conforto visual e físico é que
determinarão os dados finais para a construção do aparelho óptico de correção do
Cliente (PX).
TESTE BICROMÁTICO
O teste subjetivo com tabela bicromática de
acuidade visual tem o objetivo de obter o
afinamento da dioptria esférica verificando se há
uma hipo ou hipercorreção na dioptria do Cliente.
Baseado no princípio que o índice de refração do
meio se relaciona com o comprimento de onda luz que determina o balanceamento entre
os efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico ocular de formação convergente.
A luz do espectro visível é medida em
nanômetros (nm) e se encontra entre 400 a
700nm com onda de energia de propriedades
especificas:
- Amplitude: por sua intensidade luminosa
- Comprimento: a medida da onda (nm)
- Frequência: medida de vibraçõestempo
As cores do espectro visível vão do violeta ao vermelho, na ordem do menor
comprimento para maior estão o violeta, azul, verde, amarelo, rosa, laranja e vermelho.
Ernest Abbe relata a decomposição da luz branca em um material de densidade e índice
de refração diferentes do vaco, onde com maior o índice de refração no material maior a
decomposição da luz branca nas cores do espectro visível. Este balanceamento no olho
humano com a luz branca passando pelo dióptro ocular composto por córnea, humor
aquoso e cristalino nos permite identificar erros refrativos nas ametropias esféricas.
Fig. 24- dispersão cromática
Fig. 25- Espectro visível
Fig. 26- onda luminosa
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1. Decomposição cromática e emetropia
Apesar da relação da velocidade da luz visível no ar e
sua refração através do sistema óptico ocular
determinar uma decomposição cromática axila, o
círculo de menor confusão permite nitidez para a
acuidade visual de um olho emétrope.
Desta forma um Cliente emétrope não percebe
diferença nas propriedades de cada onda referente o
seu comprimento, amplitude e freqüência.
2. Decomposição cromática e ametropias esféricas
Nas ametropias esféricas o círculo de menor confusão
causada pela decomposição da luz visível em cores pelo
dióptro ocular fica mais evidente determinado pela
diferença de distância focal relacionada com cada
dioptria.
Com a esquematização da decomposição cromática
lateral podemos entender melhor de que forma o teste
bicromático poderá proporcionar respostas em relação à
potência de cada dioptria.
Na decomposição cromática axial uma imagem é focada em posições diferentes para
cada um dos comprimentos de onda e na decomposição cromática lateral é o tamanho
desta imagem que é diferente. Observamos que temos a mesma imagem focada em
posições e tamanhos diferentes, fazendo com que o círculo de menor confusão nos
proporcione as cores na íntegra deste objeto, quando o foco da imagem está posicionado
na distância axial (neste caso no eixo visual) dentro do determinado para melhor
projeção (imagem na retina) mediante o dióptro apresentado (olho humano).
Nas ametropias a luz refratada quando decomposta ficam com as diferenças de tamanho
e posições mais evidentes por estar o foco da imagem com posicionamento diferente do
que projetaria com nitidez a imagem na retina. Evidenciando o erro refrativo causado
por cada ametropia e podendo ser identificado através da melhor nitidez de cor
percebida.
Fig. 26- Decomp. Cromo axial
Fig. 27- Decomp. Cromo Lateral
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3. A relação das cores com as ametropias
Na óptica as duas cores com comprimento, freqüência e amplitude de onda diferente
escolhidas para o estudo dos erros refrativos nas ametropias são o vermelho e verde,
onde o verde (aprox. 550 nm) tem um comprimento de onda diferente e menor que o
vermelho (aprox. 720 nm).
3.1- Miopia
A miopia é uma ametropia representada por basicamente um
eixo antero posterior mais alongado (relatada aqui apenas à
miopia axial), conseqüentemente o foco da imagem após ser
refratada pelo dióptro ocular estará mais afastado do seu ponto
ideal de projeção, com vetorial negativo no eixo visual.
Estando o foco de projeção da imagem mais afastado da retina, a imagem refratada
apresentará um erro de refração de tamanho maior e embaçada destacando
principalmente na decomposição cromática lateral e axial a cor com maior comprimento
e intensidade, neste caso o vermelho que está próximo de 700nm. Podemos concluir que
todo míope consegue vislumbrar melhor a cor vermelha, tendo maior embaçamento para
a cor verde.
3.2- Hipermetropia
A hipermetropia é uma ametropia aqui representada
apenas como a de eixo antero posterior mais alongado
(hipermetropia axial), estando o foco da imagem após ser
refratada pelo dióptro ocular mais afastado do seu ponto
ideal de projeção, com vetorial positivo no eixo visual.
O foco de projeção da imagem poderá estar mais próximo da retina em baixas e médias
dioptrias ou até mesmo não mais percebido dentro do limite ocular em altas dioptrias. A
imagem refratada apresentará um erro refrativo de tamanho menor e embaçada
percebida com mais facilidade em baixas e médias ametropias, desta forma na
decomposição cromática axial e lateral a cor com menor comprimento e intensidade
estará destacada, neste caso o verde que está próximo de 550 nm. Conclui-se que o
Fig. 28- Comprimento de onda para cada cor em nanômetros
Fig. 29- Miopia e vermelho
Fig. 30- Hiperopia e verde
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hipermetrope consegue visualizar melhor a cor verde, tendo maior embaçamento para o
vermelho.
3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias
A percepção de cores determina também a hipo ou hipercorreção das ametropias.
Quando temos um míope com hipercorreção estará com melhor visualização para o
verde com o vermelho embaçado, precisando afinamento positivo. Na hipocorreção
estará com melhor visualização para o vermelho, necessitando de mais correção da sua
ametropia.
No caso do hipermetrope com hipercorreção a melhor visualização estará com melhor
visualização no vermelho com o verde embaçado, precisando afinamento negativo. Na
hipocorreção a melhor visualização será para o verde, necessitando de mais correção
para a sua ametropia.
Alguns clientes encontram dificuldades para um balanceamento total para as duas cores,
simplesmente porque a sua ametropia é quebrada, por exemplo, um cliente com
correção para + 1,37 esf. será corrigido com + 1,50 esf. fazendo com que o verde não
tenha o mesmo balanceamento igual ao do vermelho apesar de um acuidade visual igual
nas duas cores. O mesmo acontecerá para o míope, necessitando de correção para – 1,37
esf. será corrigido com -1,25 esf., também fazendo com que o balanceamento do verde
em relação ao vermelho não seja o mesmo. Neste caso, a visão binocular trará mais
conforto para este cliente.
3.4- O teste bicromático
O teste bicromático é realizado com as mesmas condições de ambiente e
posicionamento de Cliente que a Retinoscopia estática, intensidade de luz ambiente e
distância da tabela devem ser respeitados. Tanto com o foróptero quanto com o óculos
de prova é realizado da mesma forma em relação ao seu passo a passo.
3.4.1- Instrumento utilizado
A tabela de optotipos terá em destaque menor o teste
bicromático, campo iluminado com as cores verde e vermelho
com optotipos para acuidade visual iguais.
Utiliza-se o oclusor para realizar primeiro o teste
monocularmente e terminando com afinamento binocular.
Fig. 31- Tabela de testes
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3.4.2- Passo a passo
- Com o cliente posicionado a 6 metros da tabela de optotipos com o resultado de
afinamento conseguidos por testes após a Retinoscopia Estática, ocluir o olho esquerdo
e pedir para visualizar a linha de sua melhor acuidade visual. Solicitar ao Cliente (PX)
que relata sua percepção sobre as cores verde e vermelho, identificando embaçamento
em alguma delas ou igualdade de intensidade e nitidez.
- Se houver relato de melhor visualização no verde adicionar mais lentes esféricas
positivas no passo de 0,25D em 0,25D, caso a melhor visualização for no vermelho
adicionar lentes esféricas negativas no passo de 0,25D em 0,25D até conseguir melhor
equilíbrio entre as cores.
- Desocluir o OE e ocluir o OD, repetir o procedimento. Testar a binocularidade no
bicromático e retornar para a tabela de optotipos convencional para confirmar a sua
acuidade visual na melhor linha de observação.
3.5- Conclusão
O teste bicromático pode determinar o afinamento final constatado pelo estudo da
decomposição cromática da imagem através da luz percebida pelo espectro visível,
porém deve-se ter muito cuidado com a amplitude de acomodação de cada Cliente (PX),
podendo fazer inclusive uma leve miopização utilizando lentes de +0,50D esférica para
o início do teste em clientes que reportem fácil acomodação para sua ametropia
(principalmente os hipermetropes e míopes hiper corrigidos).
Também podemos destacar a utilização em Clientes (PX) portadores de acromatopsia
total ou parcial, a relação da ametropia com a luz, não está especificamente em sua cor,
mas sim nas suas características de intensidade, sendo muito bem identificado o erro
refrativo da imagem devido às características específicas da decomposição cromática
axial e lateral.
