1. Área de la Salud
Humana Carrera de
Medicina Humana
Universidad Nacional de L
Modulo 8 Paralelo B2
Docente:
Dr. Washington Orellana
Integrantes:
•Celi Henry
•Cumbicus Ana
•Espinoza William
HERNIAS INGUINALES
CIRUGÍA

2. Hernia
Protrusión anómala
Defecto fijado

3. Reparación Hernia inguinal
2003
8000 procedimientos=> Ambulatoria
Reparación laparoscópica (14%)
Reparación abierta (86%)
Preponderacnia
75%
90%
10%
70%
HID
>H.unilaterales
33%
contralateral

4. Técnicas
laparoscópicas
sin
Incisión o
trocares
Incidencia varones
Cifras máximas al
año de edad
Después 40 años
bimodal
Reg. Inguinal
contralateral

5. Estudios
Factores de riesgo
Común

6. 3 trimestre de
gestación
El descenso
del testículo
es precedido
por
Gubernáculo
Divertículo de
peritoneo que
protruyen a
través del
conducto
inguinal
PV cierra 36-
40 semanas
Se elimina la
abertura
peritoneal a
nivel del anillo
inguinal
interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las
hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un
trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a
un proceso vaginal permeable.

7. En un estudio de casi 600
adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no
relacionados con reparación
de hernia inguinal
La inspección bilateral de los
anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de
12% de PPV
No síntomas
En un grupo de 300 pacientes
que fueron sometidos a
reparación laparoscópica
unilateral de hernia inguinal,
se encontró que 12% tenían
PPV contralateral
En los siguientes cinco años
desarrollaron hernias
inguinales a una tasa cuatro
veces superior en
comparación con los
individuos que tenían el anillo
cerrado.
La presencia de PPV tal vez
predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende
de la presencia de otros
factores de riesgo como
debilidad inherente de los
tejidos, antecedentes
familiares y actividad
extenuante.

8. Estudio de casos y
testigos
1,400 varones
antecedentes
heredofamiliares (+)
8 h. inguinal
primaria
EPOC
incrementa el
riesgo de
hernias
inguinales
directas
Riesgo H.
inguinal
50% en
comparación con
varones con peso
normal.
80% en
comparación con
individuos no
obesos
DIFICULTAD
Para detectar
las hernias

9. Experimentos
• Latirismo yatrógeno
• La exploración de la piel de pacientes
con hernia demostró disminución
colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome
de Ehlers Danlos se asocian se
asocian con mayor incidencia de
formación de hernias

11. Conducto
inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma de
cono, cuya
base
corresponde al
borde
superolateral
de la cavidad
pélvica, con el
vértice dirigido
en sentido
inferomedial
hacia la
sínfisis del
pubis.
El conducto
inicia en la
región
intraabdominal,
en la porción
profunda de la
pared
abdominal,
mientras que el
cordón
espermático
pasa a través
del hiato en la
fascia
transversalis
En las
mujeres
Este orificio
se conoce
como anillo
inguinal
interno o
profundo.

12. Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de
la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal
superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón
espermático cruza el defecto en la porción interna de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción
intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por las fibras del
músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal.
El cordón espermático está formado por tres arterias, tres
venas y dos nervios.
Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido
anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con
tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal
interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia
espermática.

13. Ligamento
Inguinal
Ligamento de
Cooper
Porción externa del
ligamento lagunar /
periostio del
tubérculo púbico
Puede incluir
Fibras del
transverso del
abdomen, haz
iliopúbico, M. O.I, y
recto del abdomen
Haz iliopúbico
Se forma profundo
en el borde inferior
del músculo
transverso del
abdomen y la fascia
transversalis
Ayuda a formar el
borde inferior del
anillo inguinal
interno
Área conjunta
Combinación de la
aponeurosis del m.
transverso del
abdomen, la fascia
transversalis y el
borde externo de la
vaina del músculo
recto anterior del
abdomen, así como
del oblicuo interno o
sus fibras

14. Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor pasa
oblicuo a través del
cuadrado lumbar
En este punto cruza el
oblicuo interno y entra al
conducto inguinal entre los
oblicuos interno y externo y
sale a través del anillo
inguinal superficial
Inerva
Piel superior e
interna del muslo
Varones
Mujeres
Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1,
Trayecto/ luego que perfora
la pared abdominal profunda
pasa entre los músculos
oblicuo interno y transverso
del abdomen inervandolos.
Se ramifica en la rama
cutánea externa y cutánea
anterior, la cual perfora el
oblicuo interno y mas tarde
la aponeurosis del oblicuo
externo por arriba del anillo
inguinal superficial

15. Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Rama genital permanece ventral a los vasos
iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al
conducto inguinal, justo por fuera del los
vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinal
superficial inerva escroto y cremáster
Mujeres monte de venus y labios mayores
Rama femoral transcurre sobre la vaina
femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción
superior del triángulo femoral
Nervio cutáneo femoral
externo
Se origina L2 y L3 pero sale del borde
externo del psoas a nivel de L4
Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo
hacia la espina iliaca anterosuperior
Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el
ligamento inguinal se divide
Inerva cara externa del muslo

16. PERSPECTIVA ANTERIOR
Luego de atravesar el TCS, se
encuentran las fibras oblicuas de
la aponeurosis del músculo
oblicuo externo, se origina de las
ocho costillas inferiores
El trayecto de las fibras es hacia
abajo desde fuera hacia dentro
Una vez que se expone la
aponeurosis puede identificarse el
anillo inguinal superficial y el
ligamento inguinal.

17. El anillo superficial está formado por
dos pilares.
El pilar interno: fibras de la
aponeurosis del oblicuo externo y se
unen con el borde externo de la vaina
del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento
inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal
profundo está formado por el haz
iliopúbico, en tanto que el resto del
anillo está formado por fibras de la
fascia transversalis.
Las estructuras que entran al anillo
inguinal interno incluyen el cordón
espermático y la rama genital del
nervio genitofemoral.

18. Las estructuras del cordón están envueltas en
tres capas de fascia.
La fase interna se deriva del músculo oblicuo
interno y contiene fibras del músculo cremáster.
La capa externa se adhiere a la aponeurosis del
músculo oblicuo externo y debe disecarse para
movilizar el cordón.
La fascia superficial también se conoce como
fascia de Gallaudet o fascia innominada.
Por arriba del cordón se observa el arco del
músculo oblicuo interno desplegándose en forma
de abanico para formar el techo del conducto
inguinal.
Las fibras superiores se orientan en sentido
perpendicular a la aponeurosis del oblicuo
externo; sin embargo las fibras inferiores
transcurren paralelas con dicho músculo,
conforme siguen su trayecto hacia el pubis

19. Continuando en sentido posterior
hasta el conducto inguinal, el
músculo transverso del abdomen
se encuentra profundo al anillo
inguinal.
Se origina de la cresta iliaca,
aponeurosis del iliopsoas,
aponeurosis toracolumbar y los
seis cartílagos costales inferiores
Sin importar su sitio de
origen, las fibras transcurren
de fuera hacia dentro y se
tornan menos musculares y
más aponeuróticas hacia la
línea media, donde
contribuyen a la formación de
la vaina del músculo recto y
la hoz inguinal
Conforme las fibras se
contraen, el arco del músculo
transverso del abdomen cierra
el anillo inguinal interno,
actuando como mecanismo de
cierre. Por debajo del músculo
transverso del abdomen se
encuentran las hojas anterior y
posterior de la fascia
transversalis.

20. las hernias directas son
protrusiones que se
encuentran por dentro de
los vasos epigástricos
inferiores en el triángulo de
Hesselbach.
El arco iliopectíneo es una
banda fibrosa de
aponeurosis iliaca y del
psoas fusionadas que
subdividen el espacio por
debajo del ligamento
inguinal en el espacio
muscular externo, que da
cabida al nervio femoral,
iliopsoas y nervio femoral
cutáneo
Contiene los vasos
femorales y la rama
femoral del nervio
genitofemoral.
Conducto femoral
El conducto tiene forma de
cono con el vértice dirigido
hacia abajo, extendiéndose
desde la fosa oval y con
una abertura de la fascia
lata para la vena safena
mayor. El anillo femoral
está limitado por
estructuras rígidas
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de
los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo
inguinal profundo, se conocen como hernias
inguinales indirectas.

21. El límite posterior está
formado por la
aponeurosis iliaca y el
ligamento de Cooper, el
límite anterior por el haz
iliopúbico y ligamento
inguinal, en sentido
interno y externo,
respectivamente
El contenido del
conducto femoral
incluye tejido
preperitoneal areolar y
grasa y ganglios
linfáticos, en forma
más importante el
ganglio de Cloquet en
su extremo superior. El
extremo distal del
conducto está cerrado
por tejido adiposo
denominado tabique
femoral.
Por el pequeño tamaño
y flexibilidad limitada,
el anillo femoral suele
ser el sitio de
encarcelamiento de
hernias

22. Los puntos iniciales de
referencia
intraperitoneal son los
cinco pliegues
peritoneales, vejiga,
vasos epigástricos
inferiores y músculo
psoas
Iniciando desde la línea
media, puede identificarse
con facilidad el pliegue
umbilical mediano en la
porción inferior de esta
línea.
Conforme se sigue el
pliegue peritoneal
mediano desde la cicatriz
umbilical en sentido
inferior se encuentra la
sínfisis del pubis y la
vejiga
En sentido radial, bilateral,
justo por fuera de este
pliegue, se encuentra el
pliegue umbilical mediano
Por fuera del ligamento
umbilical mediano se
encuentra un pliegue
umbilical lateral que
contiene los vasos
epigástricos inferiores.
PERSPECTIVA POSTERIOR

23. La arteria epigástrica
inferior constituye el borde
externo del triángulo de
Hesselbach y de esta
forma proporciona una
referencia anatómica útil
para diferenciar entre las
hernias inguinales directas
e indirectas
Un defecto por dentro de los
vasos epigástricos inferiores
se considera como hernia
directa, en tanto que si el
defecto se encuentra por
fuera de éstos representa
una hernia indirecta.
La fosa interna se localiza
entre los pliegues
umbilicales medial y lateral y
es el sitio de las hernias
directas.
La fosa externa se encuentra
por fuera del ligamento
umbilical lateral y es el sitio
donde se encuentra el anillo
inguinal profundo y por tanto
es el sitio donde se ubican
las hernias inguinales
indirectas.

24. Entre el peritoneo y la hoja
posterior de la fascia
transversalis se encuentra
el espacio de Bogros,
esta área contiene grasa
preperitoneal y tejido
areolar laxo.
Existe un espacio menos
prominente entre las hojas
posterior y anterior de la
fascia transversalis,
conocida como espacio
vascular
El borde más interno del
espacio peritoneal, que
yace por arriba de la
vejiga, también se conoce
como espacio de
Retzius.
Un hallazgo común es la
corona mortis que se
localiza sobre el ligamento
de Cooper y representa la
conexión entre los vasos
epigástricos inferiores y
los vasos obturatrices.

25. Los vasos iliacos circunflejos profundos
se originan vasos iliacos externos
Deben protegerse porque tienen relación
con la porción interna del haz iliopúbico.
La exposición de los vasos iliacos
permite la identificación de la rama
genital del nervio genitofemoral en su
trayecto con la arteria iliaca externa. En
el anillo inguinal interno, el nervio se une
con el cordón espermático conforme
entra al conducto inguinal.

26. El triángulo de la fatalidad está
delimitado en dirección interna por
el conducto deferente y por fuera
por los vasos del cordón
espermático, con lo que apunta a
un vértice superior. El contenido
del espacio incluye los vasos
iliacos externos, la vena iliaca
circunfleja profunda, el nervio
femoral y la rama genital del nervio
genitofemoral
El triángulo del dolor puede
conceptualizarse como el
espacio delimitado por el haz
iliopúbico y los vasos
gonadales.
Las estructuras en este
espacio incluye los nervios
como la rama femoral del
nervio cutáneo, femoral
externo y la rama femoral.
El círculo de la muerte es una
continuación vascular formada
por la arteria iliaca común,
iliaca interna, arteria obturatriz,
arteria obturatriz aberrante,
vasos epigástricos inferiores y
vasos iliacos externos.

28. Un sistema común de clasificación
clínica se basa en la ubicación y
subdivide a las hernias en indirectas,
directas y femorales, aunque éste no
considere la complejidad de la
hernia.
Dicho sistema ha sufrido
transformación considerable con el
concepto del orificio miopectíneo de
Fruchaud.
En lugar de examinar las diversas
localizaciones de las hernias de
manera independiente, Fruchaud
estableció que los tres tipos de
hernias dependen de un sitio común
de debilidad en la fascia
transversalis.
Varios autores, entre los que se
incluyen Rutkow, Robbins, Gilbert,
Nyhus y Schumpelick han intentado
diseñar un sistema estandarizado
declasificación.

29. Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente
dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso
inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura
diverticular pequeña que no abarca más de
un través de dedo
Tipo 6
Rutkow y
Robbins
En pantalón, que consiste en la
combinación de un saco herniario directo e
indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral

30. Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo
interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin
invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin
componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que
afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección
secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con
A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D
para la combinación de cualquiera de las tres antes
mencionadas

31. L Representa una hernia
indirecta o lateral
M Representa una hernia directa
o
Medial
F Representa una hernia femoral
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro

33.  ANAMNESIS
AMPLIO ESCENARIO
CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de
manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención
del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS

34. Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan
síntomas extrainguinales como cambios en el
hábito intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por
deslizamiento que consiste en la participación del
contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco
herniario.• Sensación de presión generalizada.
• Dolor local agudo .
• Dolor irradiado.
Duración y progresión
de síntomas

35.  EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente debe ser explorado en posición de
pie  Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓN
Para identificar una protrusión anormal
en la región inguinal o en el escroto.
Si no existe una prominencia obvia, se
realiza la exploración física para
confirmar la presencia de hernia.

36. PALPACIÓN
La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en
dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del
conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la
presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido
herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de
un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al
paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se
puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el
impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia
es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA

37. ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO
La presión intraabdominal positiva es útil
para favorecer la herniación del
contenido abdominal.
El movimiento de este contenido es
esencial para establecer el diagnóstico
por ecografía, pero la falta de
movimiento puede ocasionar resultados
negativos falsos.
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que
tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal
y muestran la presencia de hernias inguinales al
tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con
otros trastornos que pueden simular el cuadro
clínico.

38. ANESTESIA
Reparaciones laparoscópicas por lo común
se realizan con anestesia general para la
expansión abdominal óptima y comodidad
del paciente.
La anestesia regional, como la epidural,
son otra opción que se reserva para
pacientes que no toleran la anestesia
general.
Las ventajas adicionales de la anestesia
local y regional incluyen la capacidad del
individuo para toser o para efectuar la
maniobra de Valsalva durante la
reparación.

40. ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO
ANTERIOR
POSTERIOR
PISO INGUINAL

41. ACCESO ABIERTO
Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se
elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en
dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás
tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo.
fascia de Scarpa
• Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan.
• Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de
las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia
el anillo inguinal externo (superficial)
• Se separan para que actúen como separador con el fin de crear
un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.

42. MOVILIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DEL
CORDÓN
Se colocan pinzas hemostáticas sobre los
bordes superior e inferior de la
aponeurosis y se eleva el conducto
inguinal.
Se identifican los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y se separan del campo
quirúrgico.
Las fibras del músculo cremáster se
visualizan conectando el piso del conducto
inguinal con la cara posterior del cordón.
El cirujano identifica el tubérculo púbico y se
colocan los dedos índice y pulgar alrededor del
cordón conforme pasa sobre el tubérculo.
Se coloca un dren de Penrose o un anillo
metálico alrededor del cordón para
permitir su elevación del piso del
conducto inguinal.

43. IDENTIFICACIÓN Y REDUCCIÓN DEL SACO
HERNIARIO
Las hernias directas se hacen
evidentes conforme se diseca el piso
del conducto inguinal.
El saco de una hernia indirecta se encuentra en la
superficie anteroexterna del cordón espermático.
Además de la identificación del saco, debe
identificarse el conducto deferente y los vasos del
cordón espermático para permitir la disección del
saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de
peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un
borde blanquecino, que facilita la identificación del
saco.

44. Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos
utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como:
• Bassini
• Shouldice
• McVay
La reparación de Shouldice es una
excepción porque la reconstrucción en
múltiples capas distribuye la tensión, con lo
que da origen a una reparación sin tensión.
La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y
reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el
sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base
en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido
reconstruido.
REPARACIONES ANTERIORES
SIN PRÓTESIS

45. Una vez completada la
reconstrucción del conducto
inguinal, el contenido del
cordón se coloca en su
posición anatómica.
Se aproxima la aponeurosis del
músculo oblicuo externo, para
lo cual es útil iniciar al nivel del
anillo inguinal externo
(superficial).
Se reconstruye el anillo inguinal
externo y se cierra la aponeurosis del
músculo oblicuo externo con surgete
continuo que progresa de dirección
medial a externa.
Más tarde puede cerrarse la fascia
de Scarpa con puntos de sutura
separados con material de sutura
absorbible.
Por último, se cierra la piel con un punto
subdérmico para conservar
el aspecto estético de la incisión.
CIERRE DE LA HERIDA

46. La importancia de la reparación de
Bassini se basa en el cambio de
modelo, porque incluía la disección
del cordón espermático, ligadura del
saco herniario y reconstrucción
amplia del piso del conducto inguinal.
Después de la división del músculo
cremáster y ligadura del saco herniario al
nivel del anillo inguinal interno, se realiza
una incisión sobre
la fascia transversalis desde el tubérculo
púbico hasta el anillo inguinal interno,
con lo que se tiene acceso al espacio
preperitoneal.
Reparación de Bassini

47. Se realiza disección roma de la grasa
preperitoneal hasta el borde superior del
lado posterior de la fascia transversalis
para permitir la movilización adecuada de
los tejidos. Se realiza una reparación en
tres capas para restablecer la integridad
del piso inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea media,
lo que incluye al músculo oblicuo interno,
músculo transversal del abdomen y fascia
transversalis se fijan al borde del ligamento
inguinal y al periostio del pubis con puntos
de sutura separados. El borde externo de la
reparación es el borde interno del anillo
inguinal interno, que más tarde
será reforzado durante la reparación.

48. Al igual que con la reparación de
Bassini, el principio fundamental
del procedimiento incluye
disección amplia y
reconstrucción de la anatomía
del conducto inguinal.
El uso de un punto continuo en
múltiples capas da origen a la
ventaja actual de distribuir la
tensión sobre varias capas y evitar
la herniación subsiguiente entre los
puntos de sutura separados
La descripción original de la técnica de
Shouldice incluye el uso de alambre de
acero inoxidable; sin embargo, las
modificaciones modernas han dado
origen al uso de material de sutura
sintético no absorbible.
Reparación de Shouldice

49. La primera capa de reparación inicia al nivel
del tubérculo púbico donde se sutura el haz
iliopúbico con el borde externo de la vaina del
músculo recto del abdomen y se continúa en
dirección externa. El colgajo inferior de la
fascia transversalis, que incluye el haz
iliopúbico, se sutura en forma continua sobre
el borde posterior del colgajo superior de
lafascia transversalis hasta que se alcanza el
anillo inguinal interno

50. Al nivel del anillo inguinal interno, la
segunda capa reaproxima el borde superior
de la fascia transversalis hasta el borde
inferior de la misma y al borde del
ligamento inguinal. El material de sutura se
anuda con el extremo del punto inicial. Se
inicia un tercer punto de sutura para
reducir el anillo inguinal, uniendo las
aponeurosis del músculo oblicuo interno y
del transverso del abdomen con las fibras
aponeuróticas del oblicuo externo justo
superficial con el ligamento inguinal.
Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el
punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y
superficial con respecto a la tercera capa.

51. La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de
Cooper) es la capacidad de corregir los defectos
inguinales y femorales. Las hernias femorales que se
tratan a través de un acceso por el ligamento
suprainguinal o las situaciones donde el uso de material
protésicos está contraindicado son susceptibles a este
tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el
cordón, se realiza una incisión
transversa a través de la fascia
transversalis, con lo que se tiene
acceso al espacio preperitoneal.
Se realizará una pequeña
disección sobre la cara posterior
de la aponeurosis
para permitir la movilización del
borde superior de la fascia
transversalis.
Reparación de McVay

52. Una vez que se ha rebasado el conducto femoral
se colocan puntos de transición suturando la
fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los
puntos de transición ayudan a ocluir el conducto
femoral, pero de mayor importancia, evitan la
lesión a los vasos femorales.
La reparación puede realizarse utilizando
puntos separados o un surgete continuo.
Un componente esencial del procedimiento
es la incisión de relajación, la cual ayuda a
reducir en forma considerable la tensión
que por lo común sobreviene después del
procedimiento. Antes de suturar la fascia
transversalis al ligamento de Cooper y el
ligamento inguinal se realiza una incisión
en la vaina del músculo recto anterior, que
inicia en el tubérculo del pubis y se
extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4
cm.

53. No incluye la división sistemática de la fascia
transversalis, lo que impide la identificación de
hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el
caso de hernias de importancia clínica que no se
visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un
método puede ser entrar al espacio preperitoneal
para valorar el conducto femoral. La falta de división
del piso inguinal también indica que no se
reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las
estructuras del conducto
Reparación sin tensión de Lichtenstein
REPARACIONES ANTERIORES
CON PRÓTESIS

54. La malla tiene forma rectangular, con
bordes redondeados en el vértice,
lo que corresponde al borde interno; por
otra parte, ésta debe dividirse
para dar cabida al cordón espermático.
La prótesis con malla debe ser lo
suficientemente grande para cubrir en
forma adecuada la pared posterior del
conducto inguinal y se recorta de tamaño
tal que se pueda colocar en el campo
quirúrgico.

55. El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico, asegurando
que exista una superposición adecuada hacia la
línea media para evitar las
recurrencias.
Se coloca un punto de sutura continua
para fijar la malla alrededor del
tubérculo púbico con gran cuidado
para evitar la colocación de sutura
directamente en el periostio del
tubérculo púbico, lo que podría dar
origen a dolor posoperatorio
persistente. El borde inferior de la
malla se sutura al ligamento inguinal
conforme la reparación se continúa
alejándose
de la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel del
anillo interno y la malla se ajusta
alrededor del cordón al nivel de dicho
anillo. La hendidura en el extremo
lateral de la malla puede requerir
ampliación para dar cabida al cordón y
evitar el estrangulamiento del
contenido del
cordón.

56. Además de colocar la prótesis en forma
similar a la reparación de Lichtenstein
(es decir, el parche), la técnica incluía la
colocación de una prótesis (el tapón) a
través del anillo interno
Técnica de Tapón y Parche

57. Las modificaciones adicionales han
incluido dar al tapón la forma de una flor
o una configuración de sombrilla, con el
vértice apuntando hacia la cavidad
abdominal, lo que en efecto actúa como
prótesis preperitoneal.
El incremento de la presión abdominal
actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas”
y creando una válvula protectora.
La cicatrización normal fijaría las prótesis en su
lugar y proporcionaría fuerza al conducto
inguinal.
La técnica en principio consistía en dar a una
pieza plana de polipropileno la forma de un
cilindro y colocarla a un lado del cordón
espermático conforme pasa a través del anillo
interno.

58. Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias
inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del
abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel.
REPARACIONES PREPERITONEALES

59. La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio
preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases
para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.

60. El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales
evita el acceso al conducto
inguinal y permite el cierre
opcional del defecto
herniario.
Los incrementos en la presión intraabdominal
servían para hacer presión de la malla contra el
piso del conducto inguinal, a diferencia de la
colocación anterior de la malla, donde ésta era
desplazada.

62. El acceso anterior para la
reparación preperitoneal,
logra el acceso a la región
inguinal utilizando una
incisión inguinal estándar
Se realiza una incisión sobre
la fascia transversalis y
disección roma amplia del
espacio preperitoneal para dar
cabida a una prótesis grande.
Reparación de Read y Rives

63. Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se
realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la
porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los
vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.

64. Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza
completa de malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón
espermático, asegurando que presente superposición
con el ligamento de Cooper hacia la línea media, con la
espina iliaca anterosuperior en sentido lateral y hasta
el borde de la disección preperitoneal en sentido
inferior.
La malla se fija con tres puntos de
sutura, al ligamento de Cooper, al
tubérculo púbico y al músculo psoas.
Más tarde se cierra la fascia
transversalis y el conducto inguinal en
la forma habitual para los accesos
abiertos.

65. Las incisiones suelen ser de
8 a 10 cm desde la línea
media hacia ambos lados,
por arriba del nivel del anillo
inguinal interno
(profundo). Se intenta la
exposición de la cara externa
de la vaina del
músculo recto anterior que
se divide junto con los
músculos oblicuos por una
distancia de 10 cm.
Refuerzo con prótesis de saco vesical
gigante

66. La disección inicia en la
línea media y continúa en
sentido lateral más allá de la
espina iliaca anterosuperior.
En sentido inferior se realiza
la disección del
peritoneo hasta la división
de los vasos espermáticos y
el conducto deferente.
Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la
fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja
intacto para mantener el procedimiento en el espacio
preperitoneal.
Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del
músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores

67. A continuación se prepara una malla
grande con técnica aséptica para
colocación en el espacio de
disección. El ancho de la malla debe
abarcar la distancia entre la cicatriz
umbilical y la espina iliaca
anterosuperior, menos 1 cm y la
altura es de casi 14 cm.
La técnica de Wantzrecomienda la
colocación de tres puntos de sutura
absorbibles que unen el borde
superior de la malla con la pared
abdominal anterior por arriba
del defecto herniario directo o
indirecto.

68. La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea
blanca, línea semilunar y espina iliaca
anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la
prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del
espacio preperitoneal

69. Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de
la malla y una a la mitad de la distancia entre las otras
pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa,
evitando el desplazamiento del borde inferior.
La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio
de Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca
sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa
se coloca en la fosa
iliaca para cubrir el cordón espermático.

70. En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola
malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas
anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz
umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas
en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.

71. El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento inguinal;
sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga en el espacio
preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de fijación. La reparación
combina la reparación preperitoneal basada en los tejidos con la
implantación de una malla.
Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de
una incisión abdominal transversa realizada dos
traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis.
Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto
anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media
para exponer la cara posterior de la vaina.
Reparación de Haz iliopúbico

72. La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de
otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del
piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico
transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico
utilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento de
Cooper se oblitera el conducto femoral.
Alrededor del anillo interno se suturan las hojas
de la fascia transversalis al haz iliopúbico para
estrechar el anillo inguinal.
A continuación se coloca una prótesis
de malla sobre la cara posterior de la
fascia transversalis y se fija al
ligamento de Cooper y al haz
iliopúbico.

73. Este sistema se construyó para tomar
ventaja de los beneficios de la reparación
anterior y preperitoneal utilizando un acceso
abierto. La malla consiste en dos hojas
grandes (una hoja para el espacio
preperitoneal y otra externa) con un conector
interpuesto.
Una capa se ubica en el espacio
preperitoneal en tanto que el
resto descansa sobre el piso del
conducto inguinal.
Sistema de hernia
Prolene

74. Esta reparación se dirige
a llevar al máximo el
acceso preperitoneal con
incisiones pequeñas de
la piel y aponeurosis.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del
músculo oblicuo externo, se separan las fibras del
oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en
sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal
profundo. Se continúa la disección roma en el espacio
preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos
inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el
tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario
para facilitar la identificación anatómica. La disección y
división del saco herniario, si son necesarias, se
realizan en forma similar a otros accesos
preperitoneales abiertos.
Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por
arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a
la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior
y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud
en la unión del tercio externo con los dos tercios
internos entre estas dos estructuras.
Reparacion de Kugel

75. La exposición del conducto
inguinal es idéntico al de los
accesos abiertos estándar. Se
tiene acceso al espacio
preperitoneal con base en el sitio
del defecto. Se realiza disección
de los sacos herniarios indirectos
desde el cordón espermático y
más tarde se lleva a cabo
disección roma del espacio
preperitoneal a través del anillo
inguinal interno.
La capa interna refuerza el
piso inguinal de la misma
forma que una reparación sin
tensión. Sólo se fija la capa
anterior de la malla con tres o
cuatro puntos de sutura
separados al tubérculo púbico,
ligamento inguinal y músculo
oblicuo interno.
La capa externa concontiene una
hendidura para dar cabida al
cordón espermático. El conector de
ambas capas evita la migración de
la malla y asegura la posición
correcta.
La mayor ventaja con esta técnica es que
añade un refuerzo preperitoneal adicional en
comparación con otras reparaciones sin
tensión.

76. HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA

77. Instrumentos de laparoscopía

78. ACCESO
LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación
preperitoneal
transabdominal- TAPP
Totalmente
extraperitoneales-TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación intraperitoneal
solo con malla- IPOM
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

79. ACCESO LAPAROSCÓPICO

80. Colocación de
sonda vesical
.Paciente en
decúbito dorsal
Anestesia general
.Un trocar umbilical
de 12mm para la
cámara y dos de
5mm
Neumoperitoneo
con técnica cerrada
y presión de
12mmHg
Se talla un colgajo
de peritoneo desde
la altura de la EIAS
hasta el ligamento
vesical
Sección parcial del
saco y exposición
de los elementos
de la región
coloca una malla
amplia de 10 x
15cm de
polipropileno
Cierre del colgajo
peritoneal
Suturas, grapas
Evacuar el gas
Se retiran los trócares y se
cierran los orificios de
más de 5mm.
Se retira la sonda
vesical
Procedimiento transabdominal
preperitoneal -TAPP

81. 1) Anestesia general
2) Colocación de
sonda vesical
3) Paciente en
decúbito dorsal
4) Incisión periumbilical
se diseca la cara
anterior de la
aponeurosis del recto
anterior del abdomen,
Se separa el músculo
recto lateralmente
y se introduce un
trócar con balón.
se insufla para crear
un neumopreperitoneo
5) Colocación de dos
trócares de 5mm en
ambos flancos
6) Se diseca el
espacio preperitoneal
=> Apertura Peritoneo
7) Se introduce la
malla de 10 x
15cm=TAPP
8) Se controla la
hemostasia, se retira
el neumoperitoneo
9) Cierre de
aponeurosis y piel
10) Retira sonda
vesical=>
Recuperación
anestésica
Procedimiento totalmente extraperitoeal - TEP
• Espacio preperitoneal
• Evita cierre peritoneal
• Obstr. Intest y erosión x
malla intestino es
insignificante

82. Acceso
laparoscópico
sin disección
del espacio
preperitoneal
Malla de
polipropileno
Trocares=
TAPP
El saco
herniario
no se
reduce y
diseca
Se aplica
una prótesis
sobre la
hernia
Se fija con
suturas o
grapas
Descripta por
Fitzgibbons y
Franklin
Procedimiento intraperitoneal con malla
superpuesta - IPOM
Adherencia del intestino y
posible erosión hacia
estructuras contiguas
Material protésico
Malla de poliéster
cubierta con colágeno
porcino
Integración celular
sobre la superficie
de poliéster
Proporciona una
barrera para el
contenido
intestinal=>
Reperitonealización
Pérdida del
espacio
preperitoneal
Reaparición
Hernia
inguinal
Prostatéctomía
laparoscópica o
robótica

83. IPOM
1991
Entusiasmo x
procedimiento
Complicaciones
NEURALGIA 11%
Alto índice de
recurrencias 41% a los
2años
Realizarse con
rapidez
Falta de
identificación
del N. cutáneo
externo del
muslo y del N.
genitofemoral

84. TRATAMIENTO CONSERVADOR
encarcelamiento
Incremente de
tamaño
Estrangulamiento
saco herniario
DEFECTO
HERNIARIO
HERNIA
INGUINAL
Dolor
Protrusión del
contenido
abdominal
Sensación
de presión
MANIOBRAS SIMPLES
Posición en
decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de
encarcelameinto
Cinturón
elástico
Dispositivo
REPARACIÓN
QUIRÚRGICA
H. estrangulada 2,8%(3 meses) 4,5%(2 años)
H. encarcelada 0,3%
Reducc. espontánea
Hernias
inguinales
asintomáticas o
pocos síntomas
Opción segura y aceptable
Retraso quirúrgico=> No complicaciones

85. INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
Gran cantidad de contenido
intestinal
Adherencias crónicas y densas
de contenido con saco
no puede ser
reducida
Clínica
Vómito
Estreñimiento
Incapacidad para evacuar o canalizar
gases
Distensión abdominal
ESTRANGULAMIENTO
Irrigación de CHE=> Isquemia y
pierde viabilidad
DESLIZAMIENTO
Solo una pared de la
víscera hueca está en
el saco herniario
TC
Laparoscopia
Clínica
Fiebre
Leucocitosis
Inestabilidad hemodinámica
TRATAMIENTO DE URGENCIA
• Corregir estado
hemodinámico
• Sonda nasogástrica
• Antibióticos
profilácticos IV
Obstr. ID: Operaciones previas
y adherencias
OID o Abd=> Carcinoma o HIE

86. ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS

87. REPARACIÓN DE LA
HERNIA INGUINAL VÍA
LAPAROSCÓPICA
VIA ABIERTA
* Cirugía abdominal previa
* Incisiones en la línea
media
Tejido cicatrizal en
espacio preperitoneal
* Anestesia general
* Paciente
hemodinamicamente
estable
* Efectos del
neumoperitoneo
* Instrumentación
avanzada
* Experiencia
* Posibles complicaciones
intraabdominales
* Dolor posoperatorio
* Recuperación
* Restablecimiento a
actividades cotidianas
REPARACIÓN PROGRAMADA
Ventajas
Éxito=> Tasas
recurrencia
Dolor
Posoperatorio y
Restablecimiento
a AC

88. COMPLICACIONES
con vías de acceso
Dolor
Lesión del
cordón
inguinal y
testículos
Infección
de la
herida
seroma
hematoma
Lesión
vesical
Osteítis
del pubis
Retención
urinaria
COMPLICACIONES

89. DOLOR
CRÓNICO
+ 3 meses
Atrapamiento del nervio, tejido
cicatrizal o de la adherencia
de la malla
Dolor agudo localizado,
parestesias.
N. Ilioinguinal
N. Iliohipogástrico
N. Cutaneo femoral externo
R. Genital y femoral del N.
genitofemoral
SINDROMES
DOLOROSOS
D. SOMÁTICO
* Común
* Lesión de ligamentos y
músculos
Esfuerzo o mov de
Pared abd.
* Reposo
* NSAID
* tranquilización
D. VISCERAL
* Función de las
vísceras: eyaculación
* Lesión del plexo
nervioso simpático
* NSAID
D. NEUROPÁTICO
* agudo, localizado
* Urente o lacerante
* Lesión directa o
atrapamiento del Nervio
* NSAID
* Inyecciones al Nerv
con esteroides y
anestésicos
* NEURECTOMÍA
Dolor posoperatorio

90. LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada
* isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA
*lesión del plexo pampiniforme.
* NSAID
* Medidas de comodidad
* Orquetectomía
HIDROCELE
* Tto idéntico a los hidroceles primarios
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO
DEFERENTE
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO
* Mantiene la anteversion del útero

91. INFECCIÓN DE LA HERIDA
* Hernias primarias, 1-2%
* Antibióticos
* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
SEROMA
* Acumulación tabicada de líquido
* En las primeras semanas
* Masa compresible en ingle o escroto
* Dolorosos, incomodos
* Evitar la aspiración
* Compresión y aplicación de calor.
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de
sangre
* Herida, retroperitoneo, vaina del
musculo recto anterior.
* H. grandes, dolor, íleo.
* Rara vez se los abre

92. LESIÓN VESICAL
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento
* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con
descompresión con catéter de Foley por 1-
2 semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS
* Inflamación de la sínfisis púbica
* Dolor en la región interna de la ingle o
sobre la sínfisis del pubis.
* Tto, conservador, control de síntomas
* reposo, hielo, NSAID, fisioterapia,
inyección local de corticoesteroides.
* Hasta 6 meses
RETENCIÓN URINARIA
* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia
* Dolor posoperatorio
* Analgésicos narcóticos
* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con
cateterismo de corta duración.

93. LAPAROSCOPÍA
LESIONES VASCULARES Y
VISCERALES
* Intestino delgado
* Colon
* vejiga
* Epigástricos inferiores
* Iliacos internos
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* herniación
* Hipercapnia
* Embolia gaseosa
* Neumotórax
* Íleo paralítico
COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO

94. PREVENCIÓN
problemas
de
próstata
Ascitis
Entrenar la
musculatura
abdominal
Evitar el
sobrepeso
Vigilar
antecedentes
familiares
Fibrosis
quística
Evitar el
estreñimiento
Evitar
levantar
objetos
pesados
embarazo

96.  SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias
Inguinales. Pag: 1305-1316.
 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo -
Agosto 2008
 http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf
 http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf
 http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf
 http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf
 http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wp-
content/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf