Take Home Messages…
UROLOGIE
Vendredi 24 Juillet 2015
DFASM3 – Dijon
… pour les iECN 2016
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Maladies et Grands Syndromes
N° 259. Lithiase urinaire
- Diagnostiquer une l...
Généralités
• Calcul le plus fréquent
– Oxalo-calcique (80 % des calculs)
• Touche le Haut et le Bas appareil urinaire
– L...
Différents types de calculs
• Lithiases calciques (85 %)
– Phosphate de calcium
– Oxalate de calcium (mono/di-hydraté)
• L...
Facteurs de risques de lithiases
• Alimentation
– Diurèse insuffisante
– Riche en protéines animales (viandes)
– Riche en ...
Clinique
• Colique néphrétique aigue (CNA) le plus souvent
• ATTENTION : les CNA ne sont pas toutes lithiasiques !!!
• Rec...
Rappels sémantiques…
• Colique néphrétique aigue simple
• Colique néphrétique aigue
compliquée
• Pyélonéphrite aigue obstr...
Examens complémentaires (1)
• ASP/ÉCHOGRAPHIE
– ASP : opaque? transparent ?
• TDM NON INJECTE, low dose
– Pas d’uroscanner...
Examens complémentaires (2)
2 examens-clés
1. Analyse SPIR du calcul
– Spectrophotométrie Infra-Rouge
2. Bilan métabolique...
Quels traitements ?
• Traitement de la CNA simple à connaître
• Traitement de la pyélonéphrite aigue
obstructive à connaît...
• Simple ou compliquée
• Penser à lithiasique / non lithiasique
• Examens en urgence :
– NFS, iono, urée/creat, CRP, ECBU
...
Calculs à l’ASP
Calculs au TDM
Outils de drainage du haut appareil
Urétéroscopie rigide
Urétéroscopie souple
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N° 123. Hypertrophie bénigne de prostate
- Diagnostiquer une hypertrophie bé...
• Symptômes Urinaires du Bas Appareil (SUBA)
– Remplacent les TUBA
• SBAU phase remplissage
– nycturie, pollakiurie, urgen...
• Les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères
selon que le score IPSS est compris entre 0 et
7 /8 et 19/20 et 35.
• Synd...
• HBP clinique
– OSV + SBAU + augmentation de volume prostatique
• Des patients peuvent avoir une augmentation du
volume d...
• Objectifs du bilan initial
– De quels types de SBAU s’agit-il ?
– Les SBAU sont-ils liés à une HBP ?
– Quelle est la gên...
• Recommandés initialement
– TR, IPSS, débitmétrie, RPM, sexualité, ECBU
– Rien d’autre n’est nécessaire
• PSA, créatininé...
Traitements médicamenteux
• Du nouveau dans les associations
• Fin de certains dogmes
• Bithérapie :
– Alpha-bloquants + 5...
• RTUP Gold Standard
• Adénomectomie : gros volume prostatique
• Des nouveautés
– Photovaporisation laser (PVP)
– Enucléat...
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Orientation diagnostique devant…
N° 321. Incontinence urinaire de l’adulte
-...
• IU = perte involontaire d’urines par l’urètre
– Attention aux d.diff : fistule vésico-vaginale, énurésie
• Femme > Homme...
• Incontinence urinaire d’effort (IUE)
– Par hypermobilité urétrale
– Par insuffisance sphinctérienne
• Incontinence urina...
• Calendrier mictionnel
• Auto-questionnaires (ICIQ-SF)
• ATCD :
– Gynéco-obstétricaux :
• Gx/Px, PN, extraction instrumen...
• Caractérisation des fuites
– Mécanisme
• IUE : en jet, toux/effort/rires, pas de fuites en dehors des
efforts
• Urgentur...
• Examen sur table gynécologique
– Debout / couché
– Vessie pleine / vide
– Prolapsus en place / réduit (si prolapsus…)
• ...
• BU/ECBU
• Echographie vésicale
– Mesure du résidu post-mictionnel
– Recherche d’un diagnostic différentiel
• Fibroscopie...
• IUE versus IU par urgenturies
• Conditions d’examen clinique
– Qui dit « IU » dit « prolapsus »
• Bilan urodynamique (BU...
Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennes
communautaires de l’adulte
Recommandations de la SPILF...
NOSOLOGIE (1)
• Infections urinaires simples
• Infections urinaires à risque de complications
(et non plus « compliquées »...
NOSOLOGIE (2)
• Concept d’infection urinaire GRAVE
–PNA obstructive
–PNA ou IU masculine
•Compliquée de sepsis sévère
•Com...
Microbiologie
• Leucocyturie : > 104/mL
• Bactéries
– Si E. coli : 103/mL (homme et femme)
– Si pas E. coli
• 103/mL pour ...
Particularités du sujet âgé
• Sujet âgé défini par
– > 75 ans
– 65 – 75 avec 3 critères de fragilité
• Conséquences sur le...
Cystites (1)
• Cystite simple
– BU seulement
– Traitement :
• 1ère intention : FOSFO-TROME, 3 g dose unique
• 2ème intenti...
Cystites (2)
• Cystite à risque de complication
– BU et ECBU systématiques
– Ne pas traiter en probabiliste : ESSENTIEL
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• Cystites aigues récidivantes
– 4 épisodes par an
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Pyélonéphrites aigues (1)
• PNA simple, non grave
– BU et ECBU systématiques
– Pas d’autres examens biologiques systématiq...
• PNA à risque de complication, sans signes de
gravité
– BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques
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• Pr...
• PNA graves
• Hospitalisation systématique
• BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques
• Traitement
– Si pas de sus...
IU masculines : généralités
• Diversité des infections urinaires masculines
– Pas que des prostatites aigues
• Aucun exame...
IU masculines : diagnostic
• Diagnostic clinique
– SFU, RAU, douleurs lombaires, fièvre, sepsis
• Diagnostic biologique
– ...
IU masculines : traitement (1)
• Critères d’hospitalisation
– Comme les PNA à risque de complications
– Si RAU associée, â...
IU masculines : traitement (2)
• IU masculine avec fièvre OU RAU OU immunoD grave
• Traiter comme PNA à risque de complica...
IU masculines : traitement (3)
• En cas de RAU
– Sondage urétral possible
• Dés le 2ème épisode
– Avis urologique recomman...
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Cancérologie - Onco-hématologie
N° 160 bis. Tumeurs vésicales
- Di...
Généralités - Epidémiologie
• 90 % de tumeurs urothéliales
– 10 % de tumeurs non urothéliales
• Adénocarcinome
• Carcinome...
Diagnostic (1)
• Hématurie
– macroscopique +++
– microscopique
• Symptômes urinaires du bas appareil (SUBA)
– Urgenturies
...
Diagnostic (2)
• Extension loco-régionale
– Douleurs lombaires (liées à l’urétéro-hydronéphrose)
• 2 causes à connaître
– ...
Examen clinique : l’essentiel
• Peu d’éléments spécifiques
• Interrogatoire complet
– Intoxication tabagique
– Exposition ...
Examens complémentaires (1)
• Cytologie urinaire (cytodiagnostic urinaire)
– N’élimine pas le diagnostic si normale
• Fibr...
Examens complémentaires (2)
• Résection Transurétrale de Vessie (RTUV)
– Endoscopique
– Au bloc opératoire (AG ou ALR)
– A...
Bilan d’extension
• TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté & uro-scanner
– systématique à partir du stade pT1
• IRM
– pas en...
Anatomo-pathologie : l’essentiel
3 paramètres indispensables
1. Type histologique
– Carcinome urothélial
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– Autres : ...
Classification TNM
Stratification des risques des TVNIM
Traitement des TVNIM : principes
• RTUV complète
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vésicales
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...
Surveillance des TVNIM : principes
• Détecter les récidives
vésicales
• Prévenir le risque
d’évolution vers une TVIM
• Dét...
Traitement des TVIM non métastatiques :
principes
• Chirurgie radicale
– Cysto-prostatectomie totale chez l’homme
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Dérivations urinaires : exemples
Traitement des TVIM métastatiques :
principes
• Chimiothérapie
• Traitement palliatif
Take Home Messages pour les ECN
• Carcinome urothélial surtout
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N° 315. Hématurie
- Devant une hématurie, a...
Généralités - Rappels
• Hématurie
– Présence d’hématies dans les urines
– Au moment de la miction
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Interrogatoire : l’essentiel
• Facteurs de risque à rechercher
– Tabac
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Examen clinique (1) : l’essentiel
• Tolérance de l’hématurie : URGENT
– Retentissement, facteurs de risque hémorragiques
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Examen clinique (2) : l’essentiel
• Visualiser la miction et objectiver l’hématurie
• Signes généraux : TA/FC, T°, poids/t...
Examens complémentaires : l’essentiel
ENDOSCOPIE
• NFS
• Hémostase, groupe/Rh/RAI
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• Cytodiagnostic urinaire
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Etiologies : l’essentiel
NEPHROLOGIQUES
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Pour les ECN
• Eliminer une fausse hématurie
– Urétrorragie, hémospermie, saignement génital
– Prise de médicaments, d’ali...
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Unité d'enseignement 11
Urgences et défaillances viscérales aiguës
N° 342. R...
Généralités
• Rétention aigue d’urines (RAU)
– Impossibilité de vidange volontaire d’une vessie
pleine
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RAU : Interrogatoire
• ATCD urologiques
– Suivi d’HBP, CaP, maladie neuro-urologique
– Chirurgie prostatique (RTUP, prosta...
RAU : Examen clinique
• Globe vésical = MOT-CLE
– Matité sus-pubienne
– Douloureuse
• A visée étiologique
– Toucher rectal...
RAU : Examens complémentaires
• Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
drainage des urines
• Puis :
– ECBU : sur ...
Drainage des urines
• MOT-CLE = drainage des urines
• URGENCE THERAPEUTIQUE
• 2 modalités à connaître
– Sondage vésical (=...
Drainage par sonde vésicale
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• Sondage en système clos
– Simple courant ou double
courant
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Drainage par cathéter sus-pubien
• Asepsie rigoureuse
• Certitude du globe vésical
• Si doute : poser le cathéter
sous éch...
Traitement de la RAU
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Etiologies des RAU
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Cancérologie - Onco-hématologie
N° 156. Tumeurs de la prostate
- D...
Généralités
• Dépistage controversé
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• Recommandations 2013-201...
Diagnostic : l’essentiel (1)
• Nouveaux biomarqueurs encore non utilisés en pratique
quotidienne
– Donc toujours le PSA po...
• Connaître la classification de D’Amico
– Niveaux de risques de progression après
prostatectomie totale, radiothérapie ex...
• IRM prostate
– Séquences de diffusion
– Détection de grades élevés
• Restriction du coefficient de diffusion (score ADC)...
1. CaP localisé
2. CaP localement avancé (T3)
3. CaP métastatique
Traitement : l’essentiel (1)
• CaP localisé
– Prostatectomie totale +/- curage
– Radiothérapie externe
– Curiethérapie
– Surveillance active
• CaP loca...
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• Tumeur du sujet jeune
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Diagnostic paraclinique
Biologie
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Prise en charge initiale
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métastatiques
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  1. 1. Take Home Messages… UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 – Dijon … pour les iECN 2016
  2. 2. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Maladies et Grands Syndromes N° 259. Lithiase urinaire - Diagnostiquer une lithiase urinaire. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  3. 3. Généralités • Calcul le plus fréquent – Oxalo-calcique (80 % des calculs) • Touche le Haut et le Bas appareil urinaire – Localisation la plus fréquente : haut appareil • Urétérale et rénale • Maladie lithiasique active – plus de 4 épisodes (CNA) par an
  4. 4. Différents types de calculs • Lithiases calciques (85 %) – Phosphate de calcium – Oxalate de calcium (mono/di-hydraté) • Lithiases uriques (10 %) • Lithiases PAM (2 %) • Lithiases cystiniques (2 %) • Autres (1 %) – Lithiases médicamenteuses
  5. 5. Facteurs de risques de lithiases • Alimentation – Diurèse insuffisante – Riche en protéines animales (viandes) – Riche en sel – Riche en oxalate (chocolat, thé) – Riche en purines (abats, charcuteries) • Familiaux – 1 maladie à connaitre • Cystinurie • Uropathies congénitales – Pourquoi ? : stase des urines – 3 maladies à connaître • Maladie de Cacchi-Ricci • Rein en fer à cheval • Diverticules rénaux • Médicaments – Anti-rétroviraux
  6. 6. Clinique • Colique néphrétique aigue (CNA) le plus souvent • ATTENTION : les CNA ne sont pas toutes lithiasiques !!! • Recherche de signes de gravité : ESSENTIEL – Fièvre – Frissons – Signes de collapsus périphérique (marbrures) – Oligo-anurie • Terrains à risque : rein unique, femme enceinte, immuno-déprimé • Douleurs lombaires • Hématurie • Insuffisance rénale (aigue/chronique) • Découverte fortuite (radiologique)
  7. 7. Rappels sémantiques… • Colique néphrétique aigue simple • Colique néphrétique aigue compliquée • Pyélonéphrite aigue obstructive
  8. 8. Examens complémentaires (1) • ASP/ÉCHOGRAPHIE – ASP : opaque? transparent ? • TDM NON INJECTE, low dose – Pas d’uroscanner ! – L’injection est inutile – Tous les calculs sont visibles sur un TDM (sauf les calculs médicamenteux)
  9. 9. Examens complémentaires (2) 2 examens-clés 1. Analyse SPIR du calcul – Spectrophotométrie Infra-Rouge 2. Bilan métabolique lithiase – Sang – Urines – A distance de tout événement lithiasique
  10. 10. Quels traitements ? • Traitement de la CNA simple à connaître • Traitement de la pyélonéphrite aigue obstructive à connaître • Traitements à froid à connaître – LEC – URS rigide – URS souple – NLPC
  11. 11. • Simple ou compliquée • Penser à lithiasique / non lithiasique • Examens en urgence : – NFS, iono, urée/creat, CRP, ECBU – ASP/échographie OU TDM AP non injecté • Traitement – CNA simple : antalgiques, AINS, ambulatoire – Éventuellement traitement médical expulsif associé – TAMSULOSINE ou SILODOSINE (Alpha bloquants) – CNA compliquée : drainage des urines +/- antibiothérapie Colique néphrétique aigue
  12. 12. Calculs à l’ASP
  13. 13. Calculs au TDM
  14. 14. Outils de drainage du haut appareil
  15. 15. Urétéroscopie rigide
  16. 16. Urétéroscopie souple
  17. 17. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat N° 123. Hypertrophie bénigne de prostate - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de prostate - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  18. 18. • Symptômes Urinaires du Bas Appareil (SUBA) – Remplacent les TUBA • SBAU phase remplissage – nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie • SBAU phase mictionnelle – difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption du jet, nécessité de pousser, gouttes terminales • SBAU phase post-mictionnelle – gouttes retardataires, impression de vidange incomplète Nouvelle terminologie (1)
  19. 19. • Les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères selon que le score IPSS est compris entre 0 et 7 /8 et 19/20 et 35. • Syndrome d’hyperactivité vésicale – urgenturies + pollakiurie + nycturie • Concept d’ obstruction sous-vésicale (OSV) – Terme urodynamique (pas clinique) – Augmentation de la pression détrusorienne et d’une diminution du débit urinaire. Nouvelle terminologie (2)
  20. 20. • HBP clinique – OSV + SBAU + augmentation de volume prostatique • Des patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni OSV • Tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP • L’OSV liée à l’HBP peut être asymptomatique. • L’OSV peut avoir d’autres causes que l’HBP • Enfin, une des conséquences de l’OSV est la survenue d’une hyperactivité vésicale. HBP et idées reçues…
  21. 21. • Objectifs du bilan initial – De quels types de SBAU s’agit-il ? – Les SBAU sont-ils liés à une HBP ? – Quelle est la gêne provoquée par les SBAU – Existe-il une OSV compliquée ? – Si cela doit modifier la prise en charge, existe-t-il un adénocarcinome de la prostate ? Bilan initial en cas d’HBP (1)
  22. 22. • Recommandés initialement – TR, IPSS, débitmétrie, RPM, sexualité, ECBU – Rien d’autre n’est nécessaire • PSA, créatininémie et échographie prostatique endo-rectale – Seulement dans le cadre du bilan pré-opératoire RECOMMANDATIONS AFU 2012 Bilan initial en cas d’HBP (2)
  23. 23. Traitements médicamenteux • Du nouveau dans les associations • Fin de certains dogmes • Bithérapie : – Alpha-bloquants + 5ARI – Alpha-bloquants + anticholinergiques – Alpha-bloquants + IPDE5
  24. 24. • RTUP Gold Standard • Adénomectomie : gros volume prostatique • Des nouveautés – Photovaporisation laser (PVP) – Enucléation laser (HoLEP) Traitements chirurgicaux
  25. 25. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Orientation diagnostique devant… N° 321. Incontinence urinaire de l’adulte - Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  26. 26. • IU = perte involontaire d’urines par l’urètre – Attention aux d.diff : fistule vésico-vaginale, énurésie • Femme > Homme – se focaliser sur le cas de la femme aux ECN • Facteurs de risques – Âge – ATCD obstétricaux – Iatrogènes (post PR, épisiotomie,…) – Autres : obésité, toux chronique, activité sportive importante Généralités – Facteurs de risques
  27. 27. • Incontinence urinaire d’effort (IUE) – Par hypermobilité urétrale – Par insuffisance sphinctérienne • Incontinence urinaire par urgenturies • Mais aussi les causes « mixtes » Classification
  28. 28. • Calendrier mictionnel • Auto-questionnaires (ICIQ-SF) • ATCD : – Gynéco-obstétricaux : • Gx/Px, PN, extraction instrumentale, épisiotomie, réeducation après accouchements, ménopause, prise de THS – Urologiques – Généraux : • diabète, maladie neurologique, médicaments à risque Interrogatoire : l’essentiel (1)
  29. 29. • Caractérisation des fuites – Mécanisme • IUE : en jet, toux/effort/rires, pas de fuites en dehors des efforts • Urgenturies : pollakiurie, stimulus déclenchant, la nuit surtout – Quantité • Nombre de garnitures • PAD test si besoin – Signes associés : ce sont des signes d’alerte ! • Hématurie, infections à répétition, incontinence anale • PROLAPSUS GENITAL : systématique à rechercher Interrogatoire : l’essentiel (2)
  30. 30. • Examen sur table gynécologique – Debout / couché – Vessie pleine / vide – Prolapsus en place / réduit (si prolapsus…) • Objectiver une fuite à la toux • Manœuvres de soutènement urétral (MSU) – Bonney, Ulmsten • Touchers pelviens – Évaluation des muscles releveurs de l’anus (tonicité) • Rechercher un prolapsus génital – Avec spéculum ou hémi-valves • Examen neurologique périnéal (sommaire…) • Rechercher un résidu post-mictionnel Examen clinique : l’essentiel
  31. 31. • BU/ECBU • Echographie vésicale – Mesure du résidu post-mictionnel – Recherche d’un diagnostic différentiel • Fibroscopie vésicale – Pas systématique • Hématurie associée, résistance aux traitements • Bilan urodynamique – Pas systématique Examens complémentaires
  32. 32. • IUE versus IU par urgenturies • Conditions d’examen clinique – Qui dit « IU » dit « prolapsus » • Bilan urodynamique (BUD) non systématique en cas d’IUE typique – BUD si : IU mixte, IUE sur terrain à risque (diabète, déjà opérée,…) • Traitement IUE – Toujours réeducation en 1ère intention – Chirurgie ensuite… • Traitement IU par urgenturies – Médicaments anticholinergiques (antimuscariniques) – Injections intra-détrusorienne de BOTOX – Neuromodulation des racines sacrées Take Home Messages pour les ECN
  33. 33. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte Recommandations de la SPILF 2014 L’essentiel à retenir UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 – DIJON
  34. 34. NOSOLOGIE (1) • Infections urinaires simples • Infections urinaires à risque de complications (et non plus « compliquées ») – Uropathie congénitale – IU masculine – Grossesse – Immunodépression grave (pas le diabète) – MRC sévère (clairance < 30 ml/min) – Sujet âgé (définition PRECISE)
  35. 35. NOSOLOGIE (2) • Concept d’infection urinaire GRAVE –PNA obstructive –PNA ou IU masculine •Compliquée de sepsis sévère •Compliquée de choc septique
  36. 36. Microbiologie • Leucocyturie : > 104/mL • Bactéries – Si E. coli : 103/mL (homme et femme) – Si pas E. coli • 103/mL pour l’homme • 104/mL pour la femme • Ne plus faire d’ECBU de contrôle dans les PNA et IU masculines qui évoluent favorablement (dans les cystites non plus…)
  37. 37. Particularités du sujet âgé • Sujet âgé défini par – > 75 ans – 65 – 75 avec 3 critères de fragilité • Conséquences sur les traitements des IU : – < 75 ans, non fragile : ttt comme sujet jeune – > 75 ans et > 65 ans avec critères de fragilité : ttt comme une IU à risque de complications
  38. 38. Cystites (1) • Cystite simple – BU seulement – Traitement : • 1ère intention : FOSFO-TROME, 3 g dose unique • 2ème intention : PIVMECILLINAM, 5 jours (NOUVEAU) • 3ème intention : NITROFURANTOINE, 5 jours – Probabiliste – Pas de consultation de contrôle – Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
  39. 39. Cystites (2) • Cystite à risque de complication – BU et ECBU systématiques – Ne pas traiter en probabiliste : ESSENTIEL • Adapter traitement à antibiogramme directement • Durée du traitement : 7 jours – Si impossible de différer traitement • NITROFURANTOINE en probabiliste • Puis adaptation à l’antibiogramme • Durée du traitement : 7 jours – Pas de consultation de contrôle – Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
  40. 40. Cystites (3) • Cystites aigues récidivantes – 4 épisodes par an – ECBU pendant les 1er épisodes puis STOP – Examens complémentaires QUE CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE – Traitement : comme celui d’une cystite simple – Antibioprophylaxie que si 1 cystite/mois minimum – TMP-SMX ou FOSFO-TROME, 6 mois – Mesures non antibiotiques associées
  41. 41. Pyélonéphrites aigues (1) • PNA simple, non grave – BU et ECBU systématiques – Pas d’autres examens biologiques systématiques – Imagerie non nécessaire • Sauf hyperalgie • Sauf évolution défavorable à 72 h – Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou TMP-SMX en 1ère intention • Durée du traitement : 7 jours (au total) – Pas d’ECBU de contrôle
  42. 42. • PNA à risque de complication, sans signes de gravité – BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques – Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou TMP-SMX en 1ère intention • Durée du traitement : 10-14 jours (au total) – Pas d’ECBU de contrôle Pyélonéphrites aigues (2)
  43. 43. • PNA graves • Hospitalisation systématique • BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques • Traitement – Si pas de suspicion d’E.coli BLSE • C3G & AMIKACINE IV probabiliste – Si suspicion d’E.coli BLSE • Carbapeneme & AMIKACINE IV probabiliste – Durée du traitement : 10-14 jours (au total), 21 jours si abcès rénal – Pas d’ECBU de contrôle Pyélonéphrites aigues (3)
  44. 44. IU masculines : généralités • Diversité des infections urinaires masculines – Pas que des prostatites aigues • Aucun examen (non invasif) ne permet de confirmer l’atteinte prostatique dans une IU masculine • Conséquences : – Importance des signes cliniques pour moduler la prise en charge
  45. 45. IU masculines : diagnostic • Diagnostic clinique – SFU, RAU, douleurs lombaires, fièvre, sepsis • Diagnostic biologique – BU & ECBU systématiques • Bactériurie = 103 UFC/mL dans les prostatites – Hémocultures que si fièvre – PAS DE DOSAGE DE PSA à la phase aigue • Diagnostic radiologique – Echographie réno-vésico-prostatique par voie sus- pubienne : en urgence si RAU ou douleurs lombaires – IRM ou écho endorectale : si évolution défavorable
  46. 46. IU masculines : traitement (1) • Critères d’hospitalisation – Comme les PNA à risque de complications – Si RAU associée, âge, MRC • 2 cas de figure – pas de fièvre, pas de RAU, immunoD grave (=IU pauci-symptomatique) • Attendre ECBU pour traiter – Fièvre OU RAU OU immunoD grave • Débuter traitement probabiliste en urgence
  47. 47. IU masculines : traitement (2) • IU masculine avec fièvre OU RAU OU immunoD grave • Traiter comme PNA à risque de complication • Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : – privilégier systématiquement les FQ en raison de la diffusion prostatique (LEVOFLOXACINE, CIPROFLOXACINE, OFLOXACINE) – Sinon BACTRIM • Durée du traitement : 14 jours minimum – 21 jours si troubles urinaires sous jacents ou FDR • Pas d’ECBU systématique de contrôle
  48. 48. IU masculines : traitement (3) • En cas de RAU – Sondage urétral possible • Dés le 2ème épisode – Avis urologique recommandé – Echographie + RPM – Débitmétrie – PSA
  49. 49. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 160 bis. Tumeurs vésicales - Diagnostiquer une tumeur vésicale.
  50. 50. Généralités - Epidémiologie • 90 % de tumeurs urothéliales – 10 % de tumeurs non urothéliales • Adénocarcinome • Carcinome épidermoïde • Homme >> Femme – Surtout après 50 ans • Facteurs de risque – Tabac +++ – Carcinogènes industriels (amines aromatiques) : maladie professionnelle – Bilharziose urinaire – Sonde à demeure – Radiothérapie pelvienne (tumeurs gynécologiques) – Malformation vésicale
  51. 51. Diagnostic (1) • Hématurie – macroscopique +++ – microscopique • Symptômes urinaires du bas appareil (SUBA) – Urgenturies – Pollakiurie – Infections urinaires à répétition – Dysurie
  52. 52. Diagnostic (2) • Extension loco-régionale – Douleurs lombaires (liées à l’urétéro-hydronéphrose) • 2 causes à connaître – Compression urétérale (adénopathies) – Envahissement du trigone vésical – OMI, TVP de jambe • Compression vasculaire (vaisseaux iliaques) • Extension métastatique (poumons, foie, os)
  53. 53. Examen clinique : l’essentiel • Peu d’éléments spécifiques • Interrogatoire complet – Intoxication tabagique – Exposition professionnelle – Voyage récent (bilharziose) • Touchers pelviens – Rectal – Vaginal – Bidigital (extirpabilité ?) • Examen des aires ganglionnaires – Sus-claviculaire gauche
  54. 54. Examens complémentaires (1) • Cytologie urinaire (cytodiagnostic urinaire) – N’élimine pas le diagnostic si normale • Fibroscopie vésicale sous AL – Examen de référence – A visée diagnostique seulement – Localisations des lésions, schéma daté/signé • Echographie vésicale – Vessie pleine • Uro-TDM – A supplanté l’UIV
  55. 55. Examens complémentaires (2) • Résection Transurétrale de Vessie (RTUV) – Endoscopique – Au bloc opératoire (AG ou ALR) – A visée diagnostique ET thérapeutique – Résection complète et profonde – Complications à connaître • Hématurie mal contrôlée • Perforation vésicale – sous-péritonéale – intra-péritonéale – Examen anatomo-pathologique
  56. 56. Bilan d’extension • TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté & uro-scanner – systématique à partir du stade pT1 • IRM – pas en 1ère intention • PET-TDM – pas d’indication pour les tumeurs urothéliales • Scintigraphie osseuse – pas en 1ère intention • Urétéroscopie diagnostique (rigide ou souple) – seulement en cas de suspicion de lésions synchrones de la voie excrétrice (uretère, rein) sur l’uro-TDM
  57. 57. Anatomo-pathologie : l’essentiel 3 paramètres indispensables 1. Type histologique – Carcinome urothélial – CIS – Autres : carcinome épidermoide, adénocarcinome 2. Degré d’infiltration – Importance que le muscle soit visualisé • TVIM : Tumeur de Vessie Infiltrant le Muscle • TVNIM : Tumeur de Vessie Non Infiltrant le Muscle 3. Grade tumoral – Papillome – Carcinome de bas grade (tumeur différenciée) – Carcinome de haut grade (tumeur peu différenciée)
  58. 58. Classification TNM
  59. 59. Stratification des risques des TVNIM
  60. 60. Traitement des TVNIM : principes • RTUV complète • Puis intillations endo- vésicales • Soit mitomycine C – Précoce (IPOP) – Prolongée • Soit BCG
  61. 61. Surveillance des TVNIM : principes • Détecter les récidives vésicales • Prévenir le risque d’évolution vers une TVIM • Détecter des lésions de la voie excrétrice (uretère, rein) • Quels examens ? – Cytologie urinaire – Fibroscopie vésicale – Uro-TDM
  62. 62. Traitement des TVIM non métastatiques : principes • Chirurgie radicale – Cysto-prostatectomie totale chez l’homme – Pelvectomie antérieure chez la femme – Chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) possible • Dérivation urinaire – Continente : entéro-cystoplastie – Non continente : Bricker, urétérostomies cutanées • Radio-chimiothérapie
  63. 63. Dérivations urinaires : exemples
  64. 64. Traitement des TVIM métastatiques : principes • Chimiothérapie • Traitement palliatif
  65. 65. Take Home Messages pour les ECN • Carcinome urothélial surtout • Examens diagnostiques – Cytologie urinaire, fibroscopie vésicale, échographie vésicale, uro-TDM • RTUV systématique – 2nd look si TVNIM haut grade • Recherche de lésions synchrones de la VES • Bilan d’extension • TVIM/TVNIM • Arrêt du tabac – Recherche de tumeurs liées au tabac (ORL, poumons)
  66. 66. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Orientation diagnostique devant… N° 315. Hématurie - Devant une hématurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  67. 67. Généralités - Rappels • Hématurie – Présence d’hématies dans les urines – Au moment de la miction • Urétrorragie • Hématurie macroscopique – Hématurie visible à l’œil nu • Hématurie microscopique – Diagnostic cytologique – > 5 hématies /mm3 (ou > 5000 hématies/min) • Pas de lien entre quantité du saignement et gravité • Pas de lien ”macroscopique = urologique” & ”microscopique = néphrologique”
  68. 68. Interrogatoire : l’essentiel • Facteurs de risque à rechercher – Tabac – exposition professionnelle – bilharziose urinaire – irradiation pelvienne – Prise de médicaments (ENDOXAN, …) • ATCD à rechercher – Urologiques : prostate, vessie, rein, maladie lithiasique – Néphrologiques : glomérulopathies/néphrites
  69. 69. Examen clinique (1) : l’essentiel • Tolérance de l’hématurie : URGENT – Retentissement, facteurs de risque hémorragiques • Quantification de l’hématurie • Chronologie de l’hématurie – initiale, terminale, totale • Signes associés : SYSTEMATIQUE 1. Piste néphrologique • HTA, OMI 2. Piste urologique • Douleurs lombaires, fièvre, dysurie, brûlures mictionnelles, AEG 3. Piste systémique • Autre syndrome hémorragique associé (prise d’anticoagulants, troubles de l’hémostase,…), signes de maladies systémiques (arthralgies, …)
  70. 70. Examen clinique (2) : l’essentiel • Visualiser la miction et objectiver l’hématurie • Signes généraux : TA/FC, T°, poids/taille • Recherche d’OMI • Palpation des fosses lombaires • Palpation des OGE • Touchers pelviens
  71. 71. Examens complémentaires : l’essentiel ENDOSCOPIE • NFS • Hémostase, groupe/Rh/RAI • ECBU • Cytodiagnostic urinaire • Créatininémie • Ionogramme sanguin • Protéinurie 24 heures • PSA total IMAGERIE • ASP • Echographie urinaire (RVP) • Uro-scanner • Rares : angio-scanner/artériographie, urétéroscopie diagnostique BIOLOGIE • Fibroscopie vésicale
  72. 72. Etiologies : l’essentiel NEPHROLOGIQUES • Maladies glomérulaires – 2 maladies à retenir • Syndrome d’Alport – Hématurie + surdité • Maladie de Berger • Glomérulonéphrites UROLOGIQUES • Tumeur du rein • Tumeur urothéliale • Tumeur de prostate • Polykystose rénale • Traumatisme rénal • Calculs urinaires • HBP • Infection urinaire • Post-radique
  73. 73. Pour les ECN • Eliminer une fausse hématurie – Urétrorragie, hémospermie, saignement génital – Prise de médicaments, d’aliments • Apprécier le retentissement de l’hématurie • Facteurs de risque de gravité associés – Troubles de l’hémostase, prise d’anticoagulants/antiagrégants • Traitement symptomatique d’abord • Diagnostic & traitement étiologique – Cause néphrologique ? – Cause urologique ?
  74. 74. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Unité d'enseignement 11 Urgences et défaillances viscérales aiguës N° 342. Rétention aiguë d'urine - Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  75. 75. Généralités • Rétention aigue d’urines (RAU) – Impossibilité de vidange volontaire d’une vessie pleine – Problème urologique • Soit obstacle mécanique sous-vésical • Soit obstacle fonctionnel • Anurie – Absence d’arrivée d’urine dans la vessie – Rarement urologique, souvent néphrologique
  76. 76. RAU : Interrogatoire • ATCD urologiques – Suivi d’HBP, CaP, maladie neuro-urologique – Chirurgie prostatique (RTUP, prostatectomie, urétrotomie interne…), sondage urinaire – Quels traitements en cours ? (alphaB ?)) – Calculs urinaires • Introduction récente de médicaments (neuroleptiques, anticholinergiques) • Recherche de contre-indications à certaines modalités de drainage des urines
  77. 77. RAU : Examen clinique • Globe vésical = MOT-CLE – Matité sus-pubienne – Douloureuse • A visée étiologique – Toucher rectal (HBP ? CaP ?) – Palpation des fosses lombaires – Examen des OGE (sténose rétro-méatique) – Examen neurologique du périnée • Recherche de signes associés – Fièvre – Hématurie macroscopique – Urétrorragie
  78. 78. RAU : Examens complémentaires • Aucun examen complémentaire ne doit retarder le drainage des urines • Puis : – ECBU : sur les urines drainées – Créatininémie – NFS – Bilan d’hémostase (surtout si pose de cathéter sus-pubien) – PSA – Imagerie • Echographie vésicale : si doute diagnostique et pour aider au drainage par cathéter sus-pubien • Echographie rénale : retentissement sur le haut appareil
  79. 79. Drainage des urines • MOT-CLE = drainage des urines • URGENCE THERAPEUTIQUE • 2 modalités à connaître – Sondage vésical (= sondage urétral) – Cathéter sus-pubien • Connaître les indications et contre-indications
  80. 80. Drainage par sonde vésicale • Asepsie stricte • Sondage en système clos – Simple courant ou double courant – Avec ou sans lavage vésical associé Contre-indications 1. Fièvre et/ou prostatite 2. Traumatisme de l’urètre – Urétrorragie – Fracture du bassin 3. Sténose urétrale 4. Jeune enfant
  81. 81. Drainage par cathéter sus-pubien • Asepsie rigoureuse • Certitude du globe vésical • Si doute : poser le cathéter sous échographie • Pas d’irrigation vésicale possible Contre-indications 1. Suspicion de tumeur vésicale (donc CI en cas d’hématurie associée) 2. Troubles de l’hémostase 3. Prise d’anticoagulants/antiagrég ants 4. Pontage vasculaire croisé
  82. 82. Traitement de la RAU • Urgence thérapeutique • Hospitalisation en Urologie • Drainage des urines en urgence – Sondage ou KTSP – En fonction des contre-indications – Si hématurie macroscopique associée : sonde vésicale • Décaillotage et irrigation vésicale • Mesures associées : 1. Prévention du syndrome de levée d’obstacle – Ce syndrome n’existe qu’en cas d’IRA obstructive associée à la RAU – Polyurie osmotique (urine non concentrée) • Surveillance diurèse • Compensation IV, volume par volume 2. Prévention de l’hématurie « a vacuo » – Vidange progressive du globe vésical
  83. 83. Etiologies des RAU • Mécanique – Causes urétrales • sténose urétrale, valves de l’urètre postérieur (pédiatrie) – Prolapsus génital – Caillotage intra-vésical • Post-radique, tumoral (vessie, prostate), HBP – Tumeurs : prostate, vessie, gynécologiques – Lithiasique : calcul de l’urètre • Fonctionnelles – Neurologique : centrales & périphériques • SEP, Parkinson, diabète, traumatisme médullaire – Contraction réflexe : fécalome, hémorroïdes – Iatrogènes : prise d’anticholinergiques, post-anesthésique
  84. 84. Take Home Messages pour les ECN • Urgence thérapeutique • Diagnostic clinique – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le diagnostic • Drainage des urines – Connaître les contre-indications des différents types de drainage • Mesures associées au drainage des urines • Etiologies (mécaniques, fonctionnelles)
  85. 85. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 156. Tumeurs de la prostate - Diagnostiquer une tumeur de la prostate. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  86. 86. Généralités • Dépistage controversé – En France, retenir que le dépistage est « individualisé » • Recommandations 2013-2016 de l’Association Française d’Urologie (AFU) – L’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif. Cette position permet de limiter la détection du cancer de la prostate et la pratique des biopsies prostatiques aux hommes à risque de développer une maladie agressive au cours de leur vie. La détection est fondée sur le toucher rectal et le dosage du PSA total chez les hommes sans polypathologie à partir de 50 ans.
  87. 87. Diagnostic : l’essentiel (1) • Nouveaux biomarqueurs encore non utilisés en pratique quotidienne – Donc toujours le PSA pour les ECN • Biopsies de prostate – Ne pas oublier l’antibioprophylaxie • IRM de prostate – AVANT les biopsies de plus en plus • Savoir définir le score de Gleason – Histopronostique – Pas de Gleason < 6 • Connaître la classification de D’Amico – Niveaux de risques des CaP localisés
  88. 88. • Connaître la classification de D’Amico – Niveaux de risques de progression après prostatectomie totale, radiothérapie externe et curiethérapie interstitielle des CaP localisés • risque faible : PSA < à 10 ng/ml et score de Gleason < à 6 et stade clinique T1c ou T2a ; • risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 ou stade clinique T2b ; • risque élevé (ou haut risque) : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c. Diagnostic : l’essentiel (2)
  89. 89. • IRM prostate – Séquences de diffusion – Détection de grades élevés • Restriction du coefficient de diffusion (score ADC) – Extension locale • Extra-capsulaire, vésicules séminales : T3 IRM – Extension régionale • Adénopathies ilio-obturatrices • Scintigraphie osseuse – Indispensable, sauf bas risque de D’Amico Bilan d’extension : l’essentiel (1)
  90. 90. 1. CaP localisé 2. CaP localement avancé (T3) 3. CaP métastatique Traitement : l’essentiel (1)
  91. 91. • CaP localisé – Prostatectomie totale +/- curage – Radiothérapie externe – Curiethérapie – Surveillance active • CaP localement avancé – Traitement combiné : radiothérapie + hormonothérapie • CaP métastatique – Traitement palliatif – Hormonothérapie – Agonistes ou antagonistes de la LHRH – Penser au bilan pré-thérapeutique – Penser à la prévention des accidents osseux Traitement : l’essentiel (2)
  92. 92. • Cancer de Prostate Résistance à la Castration (CPRC) – On ne parle plus de « cancer hormono-résistant » • Au stade du CPRC – Nouvelles hormonothérapies • Per os – Acétate d’abiratérone (ZYTIGA), enzalutamide (XTANDI) – Chimiothérapie Traitement : l’essentiel (3)
  93. 93. Take Home Messages pour les ECN • Dépistage individuel en France – TR et PSA à partir de 50 ans • Biopsies de prostate – Gleason • IRM prostate/scintigraphie osseuse • Complications de la prostatectomie – Fonctionnelles : IU, DE • Hormonothérapie • CPRC – Élévation du PSA avec testostéronémie effondrée
  94. 94. Réseaux sociaux : follow me ! arnaud.dache@gmail.com @A_Dache Arnaud Daché 06.81.32.27.84
  95. 95. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 158. Tumeurs du rein - Diagnostiquer une tumeur du rein.
  96. 96. Take Home Messages pour les ECN • Tumeur du rein – Tumeur du parenchyme rénal – Ne pas confondre avec tumeur (urothéliale) de la voie excrétrice supérieure • Surtout un carcinome à cellules claires • Penser – aux tumeurs du rein héréditaires • VHL – aux tumeurs bénignes : onchocytome, angiomyolipome
  97. 97. • Hématurie, douleurs lombaires, AEG • Syndromes paranéoplasiques fréquents • Polyglobulie secondaire (EPO) • TDM injecté = examen de référence • Evaluation de la fonction rénale pré-opératoire • Traitements – Non conservateur : néphrectomie totale – Conservateur : tumorectomie rénale, néphrectomie partielle – Ablatifs : radiofréquence, cryoablation Take Home Messages pour les ECN
  98. 98. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 160. Tumeurs du testicule - Diagnostiquer une tumeur du testicule
  99. 99. • Tumeur du sujet jeune • Tumeurs germinales VS non germinales – Germinales • Séminomateuses (TGS) : séminome • Non séminomateuses (TGNS) : carcinome embryonnaire surtout (mais aussi : tératome, choriocarcinome) – Non germinales • Pour les ECN : tumeurs germinales +++ – 95 % des tumeurs du testicule Généralités - Epidémiologie
  100. 100. 5 facteurs de risques ont été identifiés…pas d’autres 1. antécédent de cryptorchidie (risque relatif 5 à 10 fois selon l’âge, la date du traitement) 2. antécédent familial du premier degré de cancer du testicule 3. tumeur maligne testiculaire ou néoplasie germinale intra- tubulaire (NGIT) controlatérales 4. infertilité 5. syndrome de Klinefelter (TG extra-gonadiques non médiastinales et tumeur à cellules de Leydig). Facteurs de risque identifiés
  101. 101. • Classiquement asymptomatique • Masse scrotale indolore découverte fortuitement par palpation ou échographie. • Mais aussi : – douleur scrotale – traumatisme scrotal – orchite • Gynécomastie (7 % des cas) • Syndrome de masse abdominale • Ganglion supra-claviculaire gauche de Troisier dans certaines situations métastatiques. Diagnostic clinique
  102. 102. Diagnostic paraclinique Biologie 3 marqueurs tumoraux 1. Alpha foetoprotéine • Vitelline • Si élevée = TGNS 2. hCG totale • Trophoblastique • Pas de B-HCG svp… 3. LDH Imagerie
  103. 103. Prise en charge initiale • CECOS +++ • Orchidectomie totale • Par voie inguinale • +/- prothèse testiculaire • PAS DE BIOPSIES TESTICULAIRES
  104. 104. • 2 classifications – TNM et AJCC (2009) – Valables pour TGS et TGNS • AJCC plus simple à retenir – Stades I • N0 & M0 • Quelque soit S – Stades métastatiques Classifications
  105. 105. Traitements TGT – Stades I
  106. 106. Traitements TGT – Stades métastatiques
  107. 107. • Clinique et paraclinique • Examen clinique du testicule controlatéral +++ • 3 examens : – Echographie scrotale – Marqueurs tumoraux – TDM TAP Surveillance
  108. 108. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat N° 48. Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme - Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
  109. 109. • Torsion de cordon spermatique – Seule situation « tombable » dans cet item – Ne dites pas « torsion de testicule » • Cryptorchidie – Aucun intérêt – Seulement retenir que c’est un FDR de tumeur du testicule • Hydrocèle – Aucun intérêt • Phimosis / Paraphimosis – Prépuce bloqué en avant du gland (indécallotable) – Prépuce bloqué en arrière du gland (non recallotable) Généralités - Rappels
  110. 110. • Diagnostic clinique • Sujet jeune • Préciser l’heure de début des douleurs – Importance du délai < 6 heures • Aucun examen complémentaire nécessaire • Examen bilatéral et comparatif – Ascension du testicule, à l’anneau, spire palpée – Abolition du réflexe crémastérien – Signes négatifs : OH libres, pas signes infectieux Torsion de cordon : l’essentiel
  111. 111. • Toujours informer les patients du risque d’orchidectomie • Autorisation parentale si patient mineur • Exploration scrotale en urgence – Par voie scrotale – Penser à préciser : DETORSION – ORCHIDOPEXIE/ORCHIDECTOMIE – Penser à l’ORCHIDOPEXIE préventive du côté controlatéral Torsion de cordon : l’essentiel
  112. 112. Réseaux sociaux : follow me ! arnaud.dache@gmail.com @A_Dache Arnaud Daché 06.81.32.27.84

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