Douleur aiguePrise en charge de la douleur aigue chez        le douloureux chronique   Dr Arnaud Depil Duval   Chef de ser...
Définition de l’InternationalAssociation for the Study of Pain Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de  ce qui est...
Epidémiologie10 à 20% de la population souffre de douleurs chroniques,25 à 50% des personnes âgées vivant à domicile,50 à ...
Une variété d’étiologie                        Lombalgies        Douleurs                         Douleurs        diverses...
Evaluer la douleur
Quel est le pourcentage de patients quiexpriment une douleur plus importantequ’elle n’est en réalité? :1.   0%            ...
Donner aux patients un placebo(injection deau stérile, géluleneutre, etc.) est un test utile pourdéterminer si la douleur ...
Evaluation de la douleurL’hétéro-évaluation par un professionnel de santé  est plus efficace que l’auto-évaluation : Oui...
La raison la plus probable quunpatient souffrant de douleursdemande une augmentation desdoses de médicaments contre ladoul...
Evaluation de la douleurL’outil d’évaluation recommandé dans la douleur  aigue du sujet âgé douloureux chronique avec  dif...
Comment évaluer la douleur           Communicant
EVA 1 à 2 : douleur modérée, 3 à 6 : douleur moyenne, 7 à 10 : douleur intense, Limitée aux patients communicants, Et...
Comment évaluer la douleur                       Douloureux                       chronique
Doloplus Lutilisation nécessite un apprentissage Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Ne rien coter en cas ...
Comment évaluer la douleur                      Douloureux                         aigu
Algoplus Patients >65 ans, Douleur si score ≥ 2, Inconvénients : La cotation d’un item peut être effectuée en fonction ...
DouleursEchelle DN4                                             neuropathique                                             ...
Quand adresser le patient enstructure spécialisée
Parcours du patient    Identifier la douleur chronique en    ambulatoire                                    Bilan         ...
Schémas antalgiques
Une petite pensée émue…
Lequel des médicamentsanalgésiques suivants estconsidéré comme le médicamentde choix pour le traitement de ladouleur aigue...
Paliers de l’OMS 3 niveaux d’antalgie, Escalade progressive, Ré-évaluation tous les 48h, 6 jours pour arriver au nivea...
La voie dadministrationrecommandée des analgésiquesnarcotiques (opioïdes) pour lespatients présentant des douleurscancéreu...
Le pic d’action de l’oxynorm IV est de:A. 5 min,B. 15 min,C. 30 min,D. 45 min,E. 60 min.
Le pic d’action de l’Oxynorm per osest de :A. 5 min,B. 15 min,C. 30 min,D. 45 min,E. 60 min.
À quel moment recommandez vousl’utilisation d’opiacés pour le traitementdes douleurs cancéreuses?A. Pronostic de moins de ...
Quelle molécule est équivalente à 60mg de Dextro-propoxyphène?...A. 30mg de dihydrocodéine,B. 60mg de Codéine,C. 5mg d’Oxy...
Délai d’action Délai : 45 minutes                 Délai : 15 minutes Variabilité de                     Mais effet var...
EquianalgésieOxycodone per os 5mg    Oxycodone 15mg                         Codéine 180mg                         Dihydr...
Equivalence opiacés
Quel pourcentage de patients sousopiacés / niveau 3 sont susceptibles dedévelopper une addiction?1. Quel que soit le trait...
A partir de quel moment un patientpeut-il devenir non-répondeur auxopiacés?A. A partir de 1 à 3 jours de traitement :A.<1%...
A partir de quel moment un patientpeut-il présenter une dépendancephysique aux opiacés?A. A partir de 1 à 3 jours de trait...
Douleurs chroniques & épisodesaigus
Prise en charge thérapeutiqueDouleur chronique            Douleur aigue Nécessite une bonne         Effets rapides,    c...
Cas clinique n°1 Un patient douloureux chronique (arthrose  diffuse) de 65 ans sous Fentanyl patch  75µg, prend 10mg d’Or...
Cas clinique n°1Quel schéma peut être choisi en priorité :A. Patch 75µg + Tramadol 150mgB. Patch 75µg + Tramadol LP 150mgC...
Cas clinique n°1Penser aux moyens non médicamenteux : Orthèses de repos, Thermo-thérapie.
Schémas thérapeutiques Augmenter le nombre de molécules = augmenter  le nombre d’effets indésirables et d’interactions, ...
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Douleur aigue du douloureux chronique

  1. 1. Douleur aiguePrise en charge de la douleur aigue chez le douloureux chronique Dr Arnaud Depil Duval Chef de service Urgences CHI Eure Seine Evreux
  2. 2. Définition de l’InternationalAssociation for the Study of Pain Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; Réponse insuffisante au traitement ; Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
  3. 3. Epidémiologie10 à 20% de la population souffre de douleurs chroniques,25 à 50% des personnes âgées vivant à domicile,50 à 93% des personnes âgées vivant en institution.
  4. 4. Une variété d’étiologie Lombalgies Douleurs Douleurs diverses neuropathiques Douleurs Douleurs Céphalées cancéreuses Douleurs rhumatologique Fibro myalgies s diverses
  5. 5. Evaluer la douleur
  6. 6. Quel est le pourcentage de patients quiexpriment une douleur plus importantequ’elle n’est en réalité? :1. 0% 7. 60%2. 10% 8. 70%3. 20% 9. 80%4. 30% 10. 90%5. 40% 11. 100%6. 50%
  7. 7. Donner aux patients un placebo(injection deau stérile, géluleneutre, etc.) est un test utile pourdéterminer si la douleur est réelleA. OuiB. NonC. Je ne sais pas
  8. 8. Evaluation de la douleurL’hétéro-évaluation par un professionnel de santé est plus efficace que l’auto-évaluation : Oui NonUn patient peut dormir avec une douleur intense : Oui Non
  9. 9. La raison la plus probable quunpatient souffrant de douleursdemande une augmentation desdoses de médicaments contre ladouleur est :A. Le patient éprouve une douleur plus intense,B. Le patient ressent une anxiété accrue ou de la dépression,C. Le patient demande plus d’attention du personnel,D. Les demandes du patient sont liés à la toxicomanie.
  10. 10. Evaluation de la douleurL’outil d’évaluation recommandé dans la douleur aigue du sujet âgé douloureux chronique avec difficultés de communication est :A. EVAB. AlgoplusC. DoloplusD. Evendol
  11. 11. Comment évaluer la douleur Communicant
  12. 12. EVA 1 à 2 : douleur modérée, 3 à 6 : douleur moyenne, 7 à 10 : douleur intense, Limitée aux patients communicants, Et « comprenants »!...
  13. 13. Comment évaluer la douleur Douloureux chronique
  14. 14. Doloplus Lutilisation nécessite un apprentissage Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Ne rien coter en cas ditem inadapté Les comportements passifs sont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs; par exemple, les troubles du comportement peuvent sexprimer sur un mode hyperactif, tel que lagressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli. La cotation dun item isolé na pas de sens; cest le score global qui est à considérer. Ne pas comparer les scores de patients Établir une cinétique des scores ; la réévaluation sera quotidienne jusquà sédation des douleurs puis sespacera ensuite en fonction des situations. En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté Léchelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives Ne pas recourir systématiquement à léchelle DOLOPLUS
  15. 15. Comment évaluer la douleur Douloureux aigu
  16. 16. Algoplus Patients >65 ans, Douleur si score ≥ 2, Inconvénients : La cotation d’un item peut être effectuée en fonction d’une interprétation étiologique du signe et non par sa simple présence ; exemple, l’item « plaintes » coté « non » parce que le cri du patient est attribué à la démence ou parce que le patient crie depuis longtemps.
  17. 17. DouleursEchelle DN4 neuropathique s QUESTION 1 : la douleur présente‐t‐elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? : 1. Brûlure † † 2. Sensation de froid douloureux † † 3. Décharges électriques † † QUESTION 2 : la douleur est‐elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? : 1. Fourmillements † † 2. Picotements † † 3. Engourdissements † † 4. Démangeaisons † † QUESTION 3 : la douleur est‐elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence : 1. Hypoesthésie au tact † † 2. Hypoesthésie à la piqûre † † QUESTION 4 : la douleur est‐elle provoquée ou augmentée par : 1. Le frottement † †
  18. 18. Quand adresser le patient enstructure spécialisée
  19. 19. Parcours du patient Identifier la douleur chronique en ambulatoire Bilan étiologiqu e Evaluer la douleur chronique en Evaluer l’évolution ambulatoire de la douleur avec une échelle adaptée Traitement en Non Mise en route du cours? traitement selon les recommandations Oui Avis spécialisé
  20. 20. Schémas antalgiques
  21. 21. Une petite pensée émue…
  22. 22. Lequel des médicamentsanalgésiques suivants estconsidéré comme le médicamentde choix pour le traitement de ladouleur aigue ou chronique ;douleur modérée à sévère? :A. CodéineB. MorphineC. HydromorphoneD. TramadolE. OxycodoneF. Je ne sais pas
  23. 23. Paliers de l’OMS 3 niveaux d’antalgie, Escalade progressive, Ré-évaluation tous les 48h, 6 jours pour arriver au niveau III…
  24. 24. La voie dadministrationrecommandée des analgésiquesnarcotiques (opioïdes) pour lespatients présentant des douleurscancéreuses est la suivante:A. voie intraveineuseB. IntramusculaireC. sous-cutanéeD. OraleE. RectaleF. Je ne sais pas
  25. 25. Le pic d’action de l’oxynorm IV est de:A. 5 min,B. 15 min,C. 30 min,D. 45 min,E. 60 min.
  26. 26. Le pic d’action de l’Oxynorm per osest de :A. 5 min,B. 15 min,C. 30 min,D. 45 min,E. 60 min.
  27. 27. À quel moment recommandez vousl’utilisation d’opiacés pour le traitementdes douleurs cancéreuses?A. Pronostic de moins de 24 mois,B. Pronostic de moins de 18 mois,C. Pronostic de moins de 6 à 12 mois,D. Pronostic de moins de 3 à 6 mois,E. Pronostic de moins de 1 mois,F. Pronostic de moins de 1 semaine,G. À tout moment, quel que soit le pronostic.
  28. 28. Quelle molécule est équivalente à 60mg de Dextro-propoxyphène?...A. 30mg de dihydrocodéine,B. 60mg de Codéine,C. 5mg d’Oxynorm,D. 10mg d’Oxynorm,E. 5mg d’actiskénan,F. 10mg d’actiskénan,G. Rien, je veux du Di Antalvic!
  29. 29. Délai d’action Délai : 45 minutes  Délai : 15 minutes Variabilité de  Mais effet variable selon l’absorption l’état localVoie orale Voie sous cutané Délai : 5minutes Pas de variablité d’effet lié à la voie Nécessité de titration (2 à 3 mg IVD toutes les 10 minutes)Voie IV
  30. 30. EquianalgésieOxycodone per os 5mg Oxycodone 15mg  Codéine 180mg  Dihydrocodéine 90mg Codéine 60mg  Tramadol 150mg Dihydrocodéine 30mg  Morphine Per Os Tramadol 50mg 30mg Morphine Per Os  Hydromorphone 4mg 10mg  Fentanyl patch 12
  31. 31. Equivalence opiacés
  32. 32. Quel pourcentage de patients sousopiacés / niveau 3 sont susceptibles dedévelopper une addiction?1. Quel que soit le traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%2. Sous codéine :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%3. Sous morphine :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%4. Sous oxycodone :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
  33. 33. A partir de quel moment un patientpeut-il devenir non-répondeur auxopiacés?A. A partir de 1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%B. A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
  34. 34. A partir de quel moment un patientpeut-il présenter une dépendancephysique aux opiacés?A. A partir de 1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%B. A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
  35. 35. Douleurs chroniques & épisodesaigus
  36. 36. Prise en charge thérapeutiqueDouleur chronique Douleur aigue Nécessite une bonne  Effets rapides, couverture du  Formes orales / nycthémère, injectables, Formes LP /  Cinétique > tolérance, transcutané,  Explications claires du Compliance et schéma adhésion, thérapeutique… Tolérance > cinétique, Histoire stable…
  37. 37. Cas clinique n°1 Un patient douloureux chronique (arthrose diffuse) de 65 ans sous Fentanyl patch 75µg, prend 10mg d’Oramorph le soir. Poussée d’arthrose ce jour avec impotence de la main droite.
  38. 38. Cas clinique n°1Quel schéma peut être choisi en priorité :A. Patch 75µg + Tramadol 150mgB. Patch 75µg + Tramadol LP 150mgC. Patch 100µg + Oramorph 10mgD. Patch 75µg + Oramorph 10mg + Tramadol 50mgE. Patch 100µg + Oxynorm 5mgF. Patch 100µg + Patch 25µg
  39. 39. Cas clinique n°1Penser aux moyens non médicamenteux : Orthèses de repos, Thermo-thérapie.
  40. 40. Schémas thérapeutiques Augmenter le nombre de molécules = augmenter le nombre d’effets indésirables et d’interactions, Traiter les épisodes aigus avec des formes rapides, LP / transcutanés en seconde intention, Calcul de durée probable de l’épisode aigu :  Transitoire : formes orales LP,  Non transitoires : formes transcutanés ou orales LP,
  41. 41. Merci à tous!

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