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PlanPlan
• IntroductionIntroduction
• Démarche diagno...
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Diagnostic des FROMDiagnostic des FROM
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Cas N°3Cas N°3
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Cas clinique 1Cas clinique 1
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Données cliniquesDonnées cliniques
• T°C 38,4°CT°C 38...
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Questions ?Questions ?
– Quelle période d’incubation ...
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Biologie initialeBiologie initiale
• Hb 10 g/LHb 10 g...
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Comment compléter ce bilan ?Comment compléter ce bila...
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Bilan complémentaireBilan complémentaire
• Parasitémi...
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Existe-t-il des critères de gravités ?Existe-t-il des...
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Critères de gravité cliniquesCritères de gravité clin...
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Critères de gravité biologiquesCritères de gravité bi...
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Comment caractériser l’épisode ?Comment caractériser ...
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Conduite à tenirConduite à tenir
• Hosp : USI, USCHos...
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SurveillanceSurveillance
• Quininémie/j 3j : 30 – 36 ...
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PEC des DMVPEC des DMV
– Trt = celui du choc Septique...
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Cas clinique 2Cas clinique 2
• H45 ansH45 ans
• Séjou...
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Clinique et biologieClinique et biologie
• T°C 39,1°C...
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SynthèseSynthèse
• Paludisme non grave de Primo-invas...
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Critères du traitement ambulatoireCritères du traitem...
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TraitementTraitement
• En l’absence de vomissements :...
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Cas N°3Cas N°3
• Militaire 25ans , gendarme mobileMil...
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Fievres importees Dr Delarbre

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  • 1- Part touristique en expansion, 2- voyages à prix réduits 3- banalisation des destinations nouvelles exotiques. 4- PVD = augmentation
  • risque Non Transmissible > risque transmissible Infectieux rare
  • Militaires OPEX ++
  • Fièvre = + de causes tropicales que pour les autres tableaux cliniques Pays du nord, non immuns, à forte densité de population = récepteurs
  • Fievres importees Dr Delarbre

    1. 1. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Fièvres importées de lFièvres importées de l’’adulte :adulte : (diagnostic)(diagnostic) Dr D. DELARBREDr D. DELARBRE CMA EVREUX – BA 105CMA EVREUX – BA 105
    2. 2. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 PlanPlan • IntroductionIntroduction • Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique • Cas cliniquesCas cliniques
    3. 3. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Santé et voyagesSanté et voyages un problème dun problème d’actualité’actualité • Mondialisation des voyagesMondialisation des voyages • OMTOMT11 : > 900 M de touristes / an: > 900 M de touristes / an • Variété des destinationsVariété des destinations • Maladies émergentesMaladies émergentes • Recours médical : 10 %Recours médical : 10 % • Risque sanitaire dynamiqueRisque sanitaire dynamique 1 Organisation Mondiale du Tourisme Arrivées de touristes Internationaux (millions)
    4. 4. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Fréquence mensuelle des problèmes de santé pendant un séjour dans un pays en voie de développement (d’après Steffen et al, 2008)
    5. 5. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 4 millions de voyageurs / an en zones à risques sanitaires Risque fécalRisque fécal Risque vectorielRisque vectoriel Risque sexuelRisque sexuel Risque aériqueRisque aérique Risque lacustreRisque lacustre Risque animalierRisque animalier Risques émergentRisques émergents Fréquence décroissante Risques transmissiblesRisques transmissibles
    6. 6. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Fièvre et voyageFièvre et voyage intérêtintérêt • Cause majeure de morbiditéCause majeure de morbidité • 1 / 10 en PVD1 / 10 en PVD • Difficulté diagnostique, Maladies émergentesDifficulté diagnostique, Maladies émergentes • Gravité, forte morbi-mortalitéGravité, forte morbi-mortalité • Taux dTaux d’hospitalisation élevé (1/5)’hospitalisation élevé (1/5)  ¾ des hospitalisations au retour¾ des hospitalisations au retour
    7. 7. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Fièvre et voyageFièvre et voyage • Paludisme : cause n° 1Paludisme : cause n° 1 • InfectionsInfections cosmopolitescosmopolites • Impact de laImpact de la destinationdestination • Influence duInfluence du profilprofil de voyageurde voyageur • IncubationIncubation / apparition des symptômes/ apparition des symptômes • PréventionPrévention non satisfaisantenon satisfaisante
    8. 8. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Diagnostics % de voyageurs fébriles au retour Maladies fébriles systémiques - Paludisme - Dengue - Typhoide - Rickettsioses 35 % 21 % 6 % 2 % 2 % Maladies diarrhéiques aigues - Diarrhée du voyageur fébrile - Diarrhée à Campylobacter 15 % 4 % 2 % Infections respiratoires 14 % Infections génito-urinaires 4 % Infections cutanées 4 % Infections digestives 4 % Fièvre d’origine indéterminée 22 % D’ après Freedman R. et al. NEngl J Med 2006 Diagnostics spécifiques chez des patients fébriles au retour (n = 6957)
    9. 9. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Distribution régionale des voyageurs fébriles pour les principaux diagnostics observés (n = 6957). D’après Wilson et al. Clin Infect Dis 2007 Etiologies Afrique Sub- saharienne Asie du Sud Est Asie Centrale / du Sud Océanie Amérique du Sud / Caraïbes Paludisme 42 % 7 % 7 % 59 % 8 % Dengue 1 % 18 % 9 % 6 % 9 % Infection respiratoire 10 % 17 % 14 % 10 % 13 % Diarrhée infectieuse 10 % 17 % 22 % 4 % 15 %
    10. 10. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Diagnostic des FROMDiagnostic des FROM
    11. 11. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Étape 1 - Evaluation de la gravitéÉtape 1 - Evaluation de la gravité • Stades habituels des états infectieuxStades habituels des états infectieux – Sepsis, SG, Choc S.Sepsis, SG, Choc S. • Manifestations neuro-méningéesManifestations neuro-méningées – Troubles du comportement, prostrationTroubles du comportement, prostration – Troubles de la conscienceTroubles de la conscience – ConvulsionsConvulsions – Sd méningé, signe de loc.Sd méningé, signe de loc. • Manifestations hémorragiquesManifestations hémorragiques – Purpura pétéchial, épistaxis, gingivorragiePurpura pétéchial, épistaxis, gingivorragie • TerrainTerrain
    12. 12. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Etape 2 : démarche diagnostiqueEtape 2 : démarche diagnostique AnamnèseAnamnèse • patientpatient – Age, terrain, I-, CTCAge, terrain, I-, CTC – Atcd : BK, palu, amibiaseAtcd : BK, palu, amibiase • séjourséjour – Chronologie : durée, date retourChronologie : durée, date retour – Lieu précis, saison, activités ++Lieu précis, saison, activités ++ – C.A.P et observanceC.A.P et observance – VaccinationsVaccinations
    13. 13. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Etape 2 : démarche diagnostiqueEtape 2 : démarche diagnostique la fièvrela fièvre • Début // retour :Début // retour : > ou < 15 j, > 1 mois> ou < 15 j, > 1 mois • Mode deMode de débutdébut • Courbe thermiqueCourbe thermique – Intermittente, canalaire, cycliqueIntermittente, canalaire, cyclique – VespéraleVespérale – HectiqueHectique – Rec, ondulanteRec, ondulante • Prise d’ATB et effets ?Prise d’ATB et effets ?
    14. 14. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Signes associésSignes associés • Neuro :Neuro : sd méningésd méningé • CéphaléesCéphalées • Syndrome tumoral :Syndrome tumoral : ADP, HSMADP, HSM • Cutanés :Cutanés : prurit, ictère, exanthemeprurit, ictère, exantheme • AEGAEG • HémorragiesHémorragies • SFUSFU • Toux, dyspnéeToux, dyspnée
    15. 15. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Arguments biologiquesArguments biologiques d’abord le paludisme !d’abord le paludisme ! • FS/GE en urgenceFS/GE en urgence – espèce plasmodialeespèce plasmodiale – Parasitémie %Parasitémie % – Autres agents inf.Autres agents inf. • Normal : nNormal : n’élimine pas le dnc !’élimine pas le dnc ! • Test rapide Ag HRP2/LDH, (FR fx+)Test rapide Ag HRP2/LDH, (FR fx+) • QBCQBC
    16. 16. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Paraclinique aspécifiqueParaclinique aspécifique • NFPNFP – HLPNN : bact, amib, leptoHLPNN : bact, amib, lepto – LeucopénieLeucopénie – Thrombopénie : palu, arboThrombopénie : palu, arbo – Eosino : helminthesEosino : helminthes – PancytopéniePancytopénie • BHBH – Cytolyse : HV, FJ, leptoCytolyse : HV, FJ, lepto – Cholestase : Pf, HVCholestase : Pf, HV • SIBSIB : abcès A, leish: abcès A, leish • U/CU/C : palu, lepto, S.: palu, lepto, S. gravegrave • microbiomicrobio – ECBUECBU – Hémoc.Hémoc. – +/- PL+/- PL • RP de faceRP de face • Pas de sérologiesPas de sérologies
    17. 17. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Résultats de lRésultats de l’étape 2’étape 2 les 4 diagnostiques urgentsles 4 diagnostiques urgents • Paludisme :Paludisme : – gravité, traitement en urgencegravité, traitement en urgence • Méningité à méningocoque :Méningité à méningocoque : – PL, trt probaPL, trt proba • Viroses aiguës graves :Viroses aiguës graves : – Hépatites fulminantesHépatites fulminantes – FHVFHV – Formes graves des arbovirosesFormes graves des arboviroses • Fièvre typhoïdeFièvre typhoïde
    18. 18. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 33ee étape diagnostiqueétape diagnostique • SérologiesSérologies – VIH, HV, arbo (jusitifiées J0)VIH, HV, arbo (jusitifiées J0) – Lepto, Bruc, FQLepto, Bruc, FQ – Amibiase, Bilh, Trypa, LeishAmibiase, Bilh, Trypa, Leish • Ag P24, ELISA duoAg P24, ELISA duo • Echographie abdo : abcès cosm. ou amib.Echographie abdo : abcès cosm. ou amib. • EPS/EPU répétésEPS/EPU répétés • (Myelogramme…)(Myelogramme…)
    19. 19. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Résultats : panorama étiologiqueRésultats : panorama étiologique (affections tropicales)(affections tropicales) • Amibiase H : Fontan, HLPNN, séroAmibiase H : Fontan, HLPNN, séro • PIVIH : ESAR, rash, SM, ADP, méning.PIVIH : ESAR, rash, SM, ADP, méning. • Bilharzioses (PI) : Eo, sero, EPS/UBilharzioses (PI) : Eo, sero, EPS/U • Leishmaniose V (Guyane)Leishmaniose V (Guyane) • Trypanosomose h : conf, ADP, FS/PLTrypanosomose h : conf, ADP, FS/PL • Rickettsioses : F. éruptive, escarre, séro.Rickettsioses : F. éruptive, escarre, séro.
    20. 20. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Résultats : panorama étiologiqueRésultats : panorama étiologique (affections cosmopolites)(affections cosmopolites) • Inf. voies respiratoires H/BInf. voies respiratoires H/B – (sd de réacclimatement)(sd de réacclimatement) • Diarrhées bact. : Shig, Salmo, viralesDiarrhées bact. : Shig, Salmo, virales • HVHV • LeptospiroseLeptospirose • BKBK
    21. 21. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 ConclusionsConclusions • Éliminer les urgences Pf ++Éliminer les urgences Pf ++ • Étiologies cosmopolites ++Étiologies cosmopolites ++ • Causes indeterminées : ttt épreuve ?Causes indeterminées : ttt épreuve ? • Prévention primairePrévention primaire
    22. 22. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas clinique N°1Cas clinique N°1 • Femme 28 ansFemme 28 ans • Séjour Sénégal 15 joursSéjour Sénégal 15 jours • CAP par malarone, vaccin HAV, Typho, FJCAP par malarone, vaccin HAV, Typho, FJ • Consulte à J0/retour : fièvre 39, 6 depuis 3jConsulte à J0/retour : fièvre 39, 6 depuis 3j – Diarrhées, rares glaires, début il y a 48hDiarrhées, rares glaires, début il y a 48h – FID empatée, douloureuseFID empatée, douloureuse – Éruption maculeuse fugace du troncÉruption maculeuse fugace du tronc – SM discrèteSM discrète – TA 100/85mmHg, Fc 70 bpmTA 100/85mmHg, Fc 70 bpm
    23. 23. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 BilanBilan • Hb 12g/lHb 12g/l • Leuco 5000/mm3Leuco 5000/mm3 • T 140 000/mm3T 140 000/mm3 • CRP 110 mg/lCRP 110 mg/l • BH, FR normalesBH, FR normales • FS – Ag malarique –FS – Ag malarique – • Hémocultures / CoproHémocultures / Copro • Sérologie de Widal Félix ?Sérologie de Widal Félix ?
    24. 24. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Traitement du Sd dysentériqueTraitement du Sd dysentérique • FQ : OFLOXACINE 200 mg x 2/jFQ : OFLOXACINE 200 mg x 2/j • Durée 5 joursDurée 5 jours • Hospit si signe de gravité cliniquesHospit si signe de gravité cliniques Résultats : hémoc + àRésultats : hémoc + à S.entericaS.enterica ATBG : acide nalidixique RATBG : acide nalidixique R Poursuite du traitement ?Poursuite du traitement ?
    25. 25. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas N°2Cas N°2 • Homme 30 ansHomme 30 ans • Retour haïti/rép. dominicaineRetour haïti/rép. dominicaine • Durée séjour 14 joursDurée séjour 14 jours • Absence de CAPAbsence de CAP • Symptômes : début J17 post-retourSymptômes : début J17 post-retour – Fièvre 38,9°C intermittenteFièvre 38,9°C intermittente – Céphalées et arthromyalgies intenses, photophobieCéphalées et arthromyalgies intenses, photophobie – Douleurs hypochondre droit, diarrhées acqueuses < 6 /jDouleurs hypochondre droit, diarrhées acqueuses < 6 /j – Dysphagie modéréeDysphagie modérée – TA 120/75mmHg, Fc 95/mnTA 120/75mmHg, Fc 95/mn
    26. 26. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 ParacliniqueParaclinique • Hb 13 g/lHb 13 g/l • P 145 000/mm3P 145 000/mm3 • PNN 2000 /mm3PNN 2000 /mm3 • Mono 2000/mm3Mono 2000/mm3 • Lympho 4000/mm3Lympho 4000/mm3 • CRP 85 mg/lCRP 85 mg/l • RP : NRP : N • ASP : RASASP : RAS • ASAT 55ASAT 55 • ALAT 105ALAT 105 • Bili totale 20Bili totale 20 • Urée 7Urée 7 • Créatinine 55Créatinine 55 • PCT 0PCT 0 • FS – Ag malarique -FS – Ag malarique - • PL: 25 c/mm3,PL: 25 c/mm3, lympho, Ngly, Nprotlympho, Ngly, Nprot
    27. 27. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques • PaludismePaludisme • Sd Dysenterique bactérienSd Dysenterique bactérien • Amibiase colique aiguëAmibiase colique aiguë • Amibiase hépatiqueAmibiase hépatique • Méningite viraleMéningite virale • Dengue, VIHDengue, VIH • Hépatites virales aiguësHépatites virales aiguës • LeptospiroseLeptospirose • BilharzioseBilharziose
    28. 28. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Bilan 2Bilan 2ee intentionintention • Echo abdo : NEcho abdo : N • Hémoc –Hémoc – • Copro/ EPS –Copro/ EPS – • SérologiesSérologies – VHA, VHB, MNI, CMV+ Igm, TOXO –VHA, VHB, MNI, CMV+ Igm, TOXO – – S. mansoni –S. mansoni – – ELISA VIH + Ag P24+ELISA VIH + Ag P24+ •
    29. 29. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 PIVIHPIVIH symptomatique compliquéesymptomatique compliquée • Hépatite biologiqueHépatite biologique • Méningite à VIHMéningite à VIH • Exploration cpExploration cp – Western blot 2Western blot 2ee prélevement (incomplet)prélevement (incomplet) – CD4CD4 • ThérapeutiqueThérapeutique – AspécifiqueAspécifique – TARV selon bilan ImmunoViroTARV selon bilan ImmunoViro
    30. 30. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas N°3Cas N°3 • F42 ansF42 ans • Séjour Malaisie 1 mois, parcours long à travers le pays,Séjour Malaisie 1 mois, parcours long à travers le pays, immersion culturelle.immersion culturelle. • Début à J-5 avec fièvre élevée céphalalgiqueDébut à J-5 avec fièvre élevée céphalalgique • Automédication par malarone 2cp /j 5 joursAutomédication par malarone 2cp /j 5 jours • Consultation J+2 : 38,9°C, asthénieConsultation J+2 : 38,9°C, asthénie • Poly-ADP, HM modérée sensible, subictèrePoly-ADP, HM modérée sensible, subictère • Quelques pétéchies éparsesQuelques pétéchies éparses • Toux non productiveToux non productive • Douleur palpatoire hypochondreDouleur palpatoire hypochondre • Pas de Sd méningé, auscultation NPas de Sd méningé, auscultation N
    31. 31. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 ParacliniqueParaclinique • Hb 12,6 g/l P 100Hb 12,6 g/l P 100 000 /mm3000 /mm3 • CRP 60 mg/lCRP 60 mg/l • ASAT 100 ALAT 180ASAT 100 ALAT 180 • Bilirubine totale 85Bilirubine totale 85 (mixte)(mixte) • TP 95 %TP 95 % • FS / Ag malarique –FS / Ag malarique – • Urée 20, créat 200Urée 20, créat 200 • CPK 230CPK 230 • PCT 0PCT 0 • RP NRP N • Echo-abdo NEcho-abdo N
    32. 32. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Synthèse ?Synthèse ? Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques •PaludismePaludisme •Amibiase hépatiqueAmibiase hépatique •Méningite viraleMéningite virale •Dengue, VIHDengue, VIH •LeptospiroseLeptospirose •Hépatites virales aiguësHépatites virales aiguës •BilharzioseBilharziose
    33. 33. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Résultats bilan 2 e intentionRésultats bilan 2 e intention • ELISA leptospirose +ELISA leptospirose +  DOXYCYCLINE 200 mg/jDOXYCYCLINE 200 mg/j – Alternative : Peni A, C3G IVAlternative : Peni A, C3G IV – Durée 7 joursDurée 7 jours
    34. 34. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Paludisme dPaludisme d’importation chez’importation chez l’adulte immunocompétent :l’adulte immunocompétent : diagnostic & prise en chargediagnostic & prise en charge Dr D.DELARBREDr D.DELARBRE CMA dCMA d’Evreux’Evreux Base de défense – BA 105Base de défense – BA 105
    35. 35. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas clinique 1Cas clinique 1 • F38 ans, expat. 2 ansF38 ans, expat. 2 ans • Enseignante au MaliEnseignante au Mali • Nivaquine en CAP intermittenteNivaquine en CAP intermittente • Retour + 3JRetour + 3J • Fièvre modérée depuis 5j sans frissonsFièvre modérée depuis 5j sans frissons • Nausées, douleurs Abdo diffuses céphalées,Nausées, douleurs Abdo diffuses céphalées, asthénieasthénie • A pris de lA pris de l’artésunate le mois dernier’artésunate le mois dernier
    36. 36. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Données cliniquesDonnées cliniques • T°C 38,4°CT°C 38,4°C • G 15/15, non somnolenteG 15/15, non somnolente • TA 100/78 mmHg, Fc 90 bpmTA 100/78 mmHg, Fc 90 bpm • SaO2 : 97% (AA)SaO2 : 97% (AA) • Pas de SD MéningéPas de SD Méningé • Abdomen souple, pas d’HSMAbdomen souple, pas d’HSM • Examen neurologique normalExamen neurologique normal • Pas de lésions cutanéesPas de lésions cutanées
    37. 37. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Questions ?Questions ? – Quelle période d’incubation min/max pour Pf ?Quelle période d’incubation min/max pour Pf ? – La prophylaxie est elle adaptée ?La prophylaxie est elle adaptée ? – Quel examen biologique demander enQuel examen biologique demander en urgence ?urgence ? – Existe-t-il des critères de gravité clinico-Existe-t-il des critères de gravité clinico- biologiques ?biologiques ? – Comment caractériser l’épisode actuel ?Comment caractériser l’épisode actuel ? – Quel traitement proposer ?Quel traitement proposer ? – Quelle destination post-SAU ?Quelle destination post-SAU ?
    38. 38. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Biologie initialeBiologie initiale • Hb 10 g/LHb 10 g/L • PNN 10000/Mmm3PNN 10000/Mmm3 • Plaquettes 6000/mm3Plaquettes 6000/mm3 • CRP 300 mg/LCRP 300 mg/L • FS + GE + Ag Pf +FS + GE + Ag Pf + • ASAT 35ASAT 35 • ALAT 40ALAT 40 • Urée 8Urée 8 • Créatininémie 157Créatininémie 157 μmol/Lμmol/L • Glycémie 1,5 g/LGlycémie 1,5 g/L • PCT 0PCT 0
    39. 39. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Comment compléter ce bilan ?Comment compléter ce bilan ?
    40. 40. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Bilan complémentaireBilan complémentaire • Parasitémie : 19 %Parasitémie : 19 % • Lactatémie : 1,3 mmol/LLactatémie : 1,3 mmol/L • Bilirubine totale : 100 μmol/LBilirubine totale : 100 μmol/L • PH 7,38PH 7,38 • Réserve alcaline 20 mmol/LRéserve alcaline 20 mmol/L • Hémocultures, BUHémocultures, BU • RPRP
    41. 41. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Existe-t-il des critères de gravités ?Existe-t-il des critères de gravités ?
    42. 42. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Critères de gravité cliniquesCritères de gravité cliniques du paludisme (Pf)du paludisme (Pf) • Toute défaillance neurologiqueToute défaillance neurologique – Coma, conf, obnubilation, G<11Coma, conf, obnubilation, G<11 – Convulsions répétées (2/24h)Convulsions répétées (2/24h) • Défaillance respiratoireDéfaillance respiratoire – PaO2/FiO2<300 mmHg (VM/VNI°PaO2/FiO2<300 mmHg (VM/VNI° – PaO2<60mmHg ou SpO2<90% en AAPaO2<60mmHg ou SpO2<90% en AA – FR>32/mnFR>32/mn – Images radiologiques interst.ou alv.Images radiologiques interst.ou alv. • Défaillances cardio-vasculaireDéfaillances cardio-vasculaire – PAS<80mmHg avec signes de chocPAS<80mmHg avec signes de choc – Perfusion d’amines VAPerfusion d’amines VA • Hémorragies cliniquesHémorragies cliniques • Ictère cliniqueIctère clinique • Hémoglobinurie macroscopiqueHémoglobinurie macroscopique
    43. 43. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Critères de gravité biologiquesCritères de gravité biologiques du paludisme (Pf)du paludisme (Pf) – Hb < 7 g/dl, Hte < 20 %Hb < 7 g/dl, Hte < 20 % – Gly < 2,2 mmol/lGly < 2,2 mmol/l – Acidose PH<7,35 ; Bicar > 15 mmol/lAcidose PH<7,35 ; Bicar > 15 mmol/l – Lactatémie > 5 mmol/lLactatémie > 5 mmol/l – Parasitémie > 4%Parasitémie > 4% – IRA avec créat > 265 ou urée > 17 mmol/lIRA avec créat > 265 ou urée > 17 mmol/l – Diurèse < 400 ml/24hDiurèse < 400 ml/24h – Bilirubine totale > 50 μmol/LBilirubine totale > 50 μmol/L
    44. 44. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Comment caractériser l’épisode ?Comment caractériser l’épisode ? • Paludisme grave d’importation àPaludisme grave d’importation à Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum chez un adultechez un adulte non immun au retour d’ASS.non immun au retour d’ASS.  Quel traitement et quelle destination ?Quel traitement et quelle destination ?
    45. 45. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Conduite à tenirConduite à tenir • Hosp : USI, USCHosp : USI, USC • Quinine IV après ECGQuinine IV après ECG – 8 mg de quinine-base/kg sur 4 h // 8h008 mg de quinine-base/kg sur 4 h // 8h00 – Glucosé à 5 ou 10 %Glucosé à 5 ou 10 % – Dose max : 2,5 g/jDose max : 2,5 g/j – Durée 7 joursDurée 7 jours  Quelle surveillance ?Quelle surveillance ?
    46. 46. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 SurveillanceSurveillance • Quininémie/j 3j : 30 – 36 mmol/l (10 g/l)Quininémie/j 3j : 30 – 36 mmol/l (10 g/l) • ECG quotidien (Qtc)ECG quotidien (Qtc) • ScopeScope • Glycémie / 4 heuresGlycémie / 4 heures
    47. 47. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 PEC des DMVPEC des DMV – Trt = celui du choc Septique (+HSHC)Trt = celui du choc Septique (+HSHC) – IOTIOT – Prévention Oedème cérébralPrévention Oedème cérébral – Correction HyponatrémieCorrection Hyponatrémie – RéhydratationRéhydratation – PEC du SDRAPEC du SDRA – EEREER – CGR +/- PFC (CIVD)CGR +/- PFC (CIVD) – Plaquettes si < 20000/mm3Plaquettes si < 20000/mm3
    48. 48. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas clinique 2Cas clinique 2 • H45 ansH45 ans • Séjour en Thaïlande :Séjour en Thaïlande : Phuket, Bankgok, frontièrePhuket, Bankgok, frontière Cambodgienne, Angkor, Phnom PenhCambodgienne, Angkor, Phnom Penh • D : 21 joursD : 21 jours • Prophylaxie par LariamProphylaxie par Lariam • Syndrome grippal avec nausées variablesSyndrome grippal avec nausées variables • Début J5 post-retourDébut J5 post-retour
    49. 49. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Clinique et biologieClinique et biologie • T°C 39,1°CT°C 39,1°C • G 15/15G 15/15 • TA 112/95 mmHg, FcTA 112/95 mmHg, Fc 100 bpm100 bpm • SaO2 : 99% (AA)SaO2 : 99% (AA) • Pas de SD MéningéPas de SD Méningé • Abdomen souple, pasAbdomen souple, pas d’HSMd’HSM • Examen neurologiqueExamen neurologique normalnormal • Pas de lésions cutanéesPas de lésions cutanées – Pf + 1,3 %Pf + 1,3 % – Bilirubine : 90Bilirubine : 90 – Hb 11 g/lHb 11 g/l – Plaquettes 65 000Plaquettes 65 000 – BH normalBH normal – Lactates 1Lactates 1 – PH normalPH normal – CRP 120 mg/lCRP 120 mg/l
    50. 50. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 SynthèseSynthèse • Paludisme non grave de Primo-invasionPaludisme non grave de Primo-invasion à Pf chez un non immun au retour d’ASEà Pf chez un non immun au retour d’ASE – Quelle conduite à tenir ?Quelle conduite à tenir ? – Hospitalisez-vous ?Hospitalisez-vous ? – Quel traitement proposer ?Quel traitement proposer ?
    51. 51. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Critères du traitement ambulatoireCritères du traitement ambulatoire du paludisme simple à Pfdu paludisme simple à Pf • Absence de vomissements/nauséesAbsence de vomissements/nausées • Adulte sans FR de mauvaise observanceAdulte sans FR de mauvaise observance • Absence de terrain, comorbiditéAbsence de terrain, comorbidité • Non isolé, non âgéNon isolé, non âgé • Proximité de l’ HProximité de l’ H • Accord verbal du pharmacienAccord verbal du pharmacien • Suivi à J3, J7, J28Suivi à J3, J7, J28 – P > 50 000/mm3P > 50 000/mm3 – Hb > 10 g/lHb > 10 g/l – Créat. < 150 μmol/lCréat. < 150 μmol/l – % < 2%% < 2%
    52. 52. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 TraitementTraitement • En l’absence de vomissements :En l’absence de vomissements : – Malarone : 4 cp/j ; 3 joursMalarone : 4 cp/j ; 3 jours – Coartem/ Riamet : 6 prises de 4 cpCoartem/ Riamet : 6 prises de 4 cp • H0, 8, 24, 36, 48, 6H0, 8, 24, 36, 48, 6 – Méfloquine (25mg/kg en un jour)Méfloquine (25mg/kg en un jour) • Si vomissements :Si vomissements : – Quinine IV (+ clindamycine ou doxycycline)Quinine IV (+ clindamycine ou doxycycline) – Relai P/O par Malarone 3 joursRelai P/O par Malarone 3 jours • Poursuite prophylaxie ?Poursuite prophylaxie ?
    53. 53. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Cas N°3Cas N°3 • Militaire 25ans , gendarme mobileMilitaire 25ans , gendarme mobile • Retour de Guyane française (jungle)Retour de Guyane française (jungle) • Fièvre avec syndrome gastroentéritiqueFièvre avec syndrome gastroentéritique • Céphalées intensesCéphalées intenses • Début sur place J-2 du retourDébut sur place J-2 du retour • Consulte à J2Consulte à J2 • Prophylaxie doxycycline mal observéeProphylaxie doxycycline mal observée
    54. 54. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 BilanBilan • Examen clinique : RASExamen clinique : RAS • Biologie :Biologie : – Ag panmalarique +Ag panmalarique + – FS + à P. vivax 0,5 %FS + à P. vivax 0,5 % – Hb 11,5 GHb 11,5 G – P 100 000 mm/3P 100 000 mm/3 – BH/FR normalesBH/FR normales – CRP 70 /mm3CRP 70 /mm3  Traitement ?Traitement ?
    55. 55. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Recommandations OMSRecommandations OMS • Paludisme primo-invasif à P.vivaxPaludisme primo-invasif à P.vivax • Nivaquine (chloroquine)Nivaquine (chloroquine) • 25 mg/kg sur 3 jours (10, 10, 5)25 mg/kg sur 3 jours (10, 10, 5) • Poursuite de la doxycycline ?Poursuite de la doxycycline ? • Risque de récidive ?Risque de récidive ?
    56. 56. CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012 Prophylaxie secondaireProphylaxie secondaire • Prévenir les accès palustres dePrévenir les accès palustres de reviviscences à Pv et Poreviviscences à Pv et Po • Cure radicale par PRIMAQUINE (ATU)Cure radicale par PRIMAQUINE (ATU) – Rechercher déficit en G6PD (hémolyse)Rechercher déficit en G6PD (hémolyse)  Contact HIA BEGIN St Mandé 94Contact HIA BEGIN St Mandé 94

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