Le médecin urgentiste
Et la douleur
Dr Arnaud Depil Duval
Chef de service urgences
CH Eure Seine Evreux
Dr Arnaud Depil Du...
ANTHROPOLOGIE DE L’URGENTISTE

Dr Arnaud Depil Duval
Evolution
• DESC de médecine d’urgence de 3 ans à partir de
la 8éme année de médecine ;
• 48 heures / semaines ;
• Activit...
Habitat

Dr Arnaud Depil Duval
Circuit patient
Accueil
administratif

IAO

Antalgie
niveau I

Interprétation

Imagerie

Examen

Traitement

Sortie

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Circuit patient
Accueil
administratif

IAO

Antalgie
niveau I / III

Examen

Imagerie

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Traitement

Sortie

Dr Arna...
LA DOULEUR AUX URGENCES

Dr Arnaud Depil Duval
Quelle douleur?
• Prévalence
importante des
douleurs sévères
aux urgences

Dr Arnaud Depil Duval
Un problème fréquent
Etude PALIERS (2010) :
• 11 services d’urgence,
• 1352 patients inclus,
• 76% de patients
douloureux,...
Une prise en charge de mauvaise
qualité
• 47 à 57% de patients
douloureux à la
sortie,
• 26% des patients
douloureux resso...
Quels antalgiques?
• 16% requièrent des
niveaux 1,
• 18% requièrent des
niveaux 2,
• 13% des niveaux 3
mais est-il éthique...
MANAGEMENT DE LA DOULEUR

Dr Arnaud Depil Duval
Quelles conséquences?

Agressivité

Plaintes

Pénibilité

Médias

Dr Arnaud Depil Duval
Evaluer la douleur
EVA
Evendol

Algoplus
Antalgie
efficace
Dr Arnaud Depil Duval
Evaluer la douleur
• Evendol

• Algoplus

• Enfant de moins de 7
ans
• Seuil : 4/15

• Adulte non communiquant
• Pas d’éva...
Intérêt de l’antalgie à l’accueil
Autoévaluation
= sérieux

On
s’occupe
de lui vite

Placebo

Satisfaction
Dr Arnaud Depil...
Réflexion(s)
Evaluation

Quel outil?

Traitement aux urgences

Paracétamol

A la sortie

Paracétamol

Galénique

Niveau II...
Paracétamol
• Métabolisme hépatique :
– fabrication de métabolites réactifs (par le
cytochrome P450) ;

• Surdosage au-del...
Paracétamol
Per os
• Biodisponibilité : 80% ;
• C max en 30 min ;

Parentéral
• Biodisponibilité : 100% ;
• Cmax en 15 min...
Parentéral

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Volume de stockage
pharmacie

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de stockage

Paracétamol IV : 1,50€ +
Tubulure simple : 0,...
Per-os ou parentéral?
Per os

Parentéral

Dr Arnaud Depil Duval
Eléments indirects
• Importance de la forme :
– Effet placebo :
• oro-dispersibles,
• lyoc,
• etc ;

– Taille du comprimé ...
Quelques coûts hospitaliers
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Perfalgan ® 1 g : 1,50€/g (+0,70€ la tubulure) ;
Paralyoc® 500 mg : 0,32€/g ;
Dolipra...
Quel niveau 2 aux urgences?
Codéine

Tramadol

• Alcaloïde naturel de l’opium ;
• Métabolisé en morphine (CYP
2D6) ;
• Bio...
Quel niveau 2 aux urgences?
Codéine

Tramadol

• Effets indésirables principaux :
– nausées et vomissements ;
– Risque de ...
Tramadol : Effets indésirables
• 355 effets indésirables (1er août 2010 – 31
juillet 2011) ;
• Hypoglycémie ;
• Hyponatrém...
Tramadol : efficacité?
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Parcétamol-codéine

Tramadol

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Dose équi-analgésique

Niveau II :

Niveau III :

• 30mg dihydrocodéine,
• 50mg tramadol,
• 60mg codéine.

• Oxycodone 5mg...
Associations?
• Meilleure observance ;

• Moins malléable ;
• Doit reconsulter si
intolérance ;
• Risque de surdosage.

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CAS CLINIQUES

Dr Arnaud Depil Duval
Cas clinique traumatologie
• Chute de VTT ;
• Traumatisme costal
gauche ;
• Traumatisme poignet
droit ;
• EVA = 4/10 ;

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Cas clinique traumatologie
• Antalgique à l’accueil :
– Paracétamol 1g per os

•
•
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Attelle de poignet ;
Imagerie ;
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Cas clinique : douleur abdominale
•
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Femme 32 ans ;
Douleur flanc gauche ;
EVA : 5/10 ;
Bandelette urinaire : sa...
Cas clinique : Rhumatologie
• Homme 45 ans ;
• Sciatalgie gauche depuis 20 jours ;
• Traité par son médecin traitant par d...
Cas clinique : Rhumatologie
• Titration aux urgences par oxycodone ;
• 3mg IVD d’oxycodone : EVA = 2/10 ;
• Retour à domic...
Cas clinique : fièvre et pédiatrie
•
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Hugo, 3 ans et 12 kg ;
Fièvre depuis 48 heures ;
Otalgie gauche depuis 24 heur...
Cas clinique : fièvre et pédiatrie
• Diagnostic : otite moyenne aigue ;
• Doliprane sirop : 1 dose 15kg toutes les 6
heure...
Protocole d’urgence anticipé
Urgences Evreux
Accueil IOA

EVA < 3

3 > EVA > 6

EVA > 6

Protocole
anticipé

Protocole
ant...
Table d’équi-analgésie

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Le médecin urgentiste et la douleur

  1. 1. Le médecin urgentiste Et la douleur Dr Arnaud Depil Duval Chef de service urgences CH Eure Seine Evreux Dr Arnaud Depil Duval
  2. 2. ANTHROPOLOGIE DE L’URGENTISTE Dr Arnaud Depil Duval
  3. 3. Evolution • DESC de médecine d’urgence de 3 ans à partir de la 8éme année de médecine ; • 48 heures / semaines ; • Activités : – – – – – – Urgences hospitalières, SAMU-SMUR, Adultes, Enfant, Pathologies médicales, Traumatismes… Dr Arnaud Depil Duval
  4. 4. Habitat Dr Arnaud Depil Duval
  5. 5. Circuit patient Accueil administratif IAO Antalgie niveau I Interprétation Imagerie Examen Traitement Sortie Dr Arnaud Depil Duval
  6. 6. Circuit patient Accueil administratif IAO Antalgie niveau I / III Examen Imagerie Examen Traitement Sortie Dr Arnaud Depil Duval
  7. 7. LA DOULEUR AUX URGENCES Dr Arnaud Depil Duval
  8. 8. Quelle douleur? • Prévalence importante des douleurs sévères aux urgences Dr Arnaud Depil Duval
  9. 9. Un problème fréquent Etude PALIERS (2010) : • 11 services d’urgence, • 1352 patients inclus, • 76% de patients douloureux, • 38% reçoivent des antalgiques de palier I, • Délai médian après arrivée : 1h (0 à 7h!). Etude PALIERS Prise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique Dr Arnaud Depil Duval
  10. 10. Une prise en charge de mauvaise qualité • 47 à 57% de patients douloureux à la sortie, • 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques ; Etude PALIERS Prise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique Dr Arnaud Depil Duval
  11. 11. Quels antalgiques? • 16% requièrent des niveaux 1, • 18% requièrent des niveaux 2, • 13% des niveaux 3 mais est-il éthique de les laisser sortir?.... Etude PALIERS Prise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique Dr Arnaud Depil Duval
  12. 12. MANAGEMENT DE LA DOULEUR Dr Arnaud Depil Duval
  13. 13. Quelles conséquences? Agressivité Plaintes Pénibilité Médias Dr Arnaud Depil Duval
  14. 14. Evaluer la douleur EVA Evendol Algoplus Antalgie efficace Dr Arnaud Depil Duval
  15. 15. Evaluer la douleur • Evendol • Algoplus • Enfant de moins de 7 ans • Seuil : 4/15 • Adulte non communiquant • Pas d’évaluation de niveau : présence ou absence Dr Arnaud Depil Duval
  16. 16. Intérêt de l’antalgie à l’accueil Autoévaluation = sérieux On s’occupe de lui vite Placebo Satisfaction Dr Arnaud Depil Duval
  17. 17. Réflexion(s) Evaluation Quel outil? Traitement aux urgences Paracétamol A la sortie Paracétamol Galénique Niveau II Niveau III Niveau II Codéine Dr Arnaud Depil Duval Niveau III Tramadol Morphine Oxycodone
  18. 18. Paracétamol • Métabolisme hépatique : – fabrication de métabolites réactifs (par le cytochrome P450) ; • Surdosage au-delà de 10g chez l’adulte (100 mg/kg chez l’enfant) : – Risque avec les concepts d’alternance. Dr Arnaud Depil Duval
  19. 19. Paracétamol Per os • Biodisponibilité : 80% ; • C max en 30 min ; Parentéral • Biodisponibilité : 100% ; • Cmax en 15 min ; Dr Arnaud Depil Duval
  20. 20. Parentéral Per os Volume de stockage pharmacie Faible volume de stockage Paracétamol IV : 1,50€ + Tubulure simple : 0,70€ Coût : 0,01€ Total : 2,20€ Mode opératoire simple Temps de préparation, de pose et dépose Déchets ménagers Gestion et coût des déchets DASRI Dr Arnaud Depil Duval
  21. 21. Per-os ou parentéral? Per os Parentéral Dr Arnaud Depil Duval
  22. 22. Eléments indirects • Importance de la forme : – Effet placebo : • oro-dispersibles, • lyoc, • etc ; – Taille du comprimé ; – Goût. Dr Arnaud Depil Duval
  23. 23. Quelques coûts hospitaliers • • • • Perfalgan ® 1 g : 1,50€/g (+0,70€ la tubulure) ; Paralyoc® 500 mg : 0,32€/g ; Doliprane oro-dispersible ® 500 mg : 0,10 €/g ; Doliprane ® 500 mg gélule : 0,012€/g. Dr Arnaud Depil Duval
  24. 24. Quel niveau 2 aux urgences? Codéine Tramadol • Alcaloïde naturel de l’opium ; • Métabolisé en morphine (CYP 2D6) ; • Biodisponibilité par voie orale : – 60 % ; – 20 min ; • Antitussif ; • Anti-diarrhéique. • Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la 5 hydroxytryptamine (5HT) : – Action sur les voies descendantes inhibitrices ; – Effet anti-dépresseur théorique ; • Métabolisme CYP 2D6 ; • Biodisponibilité par voie orale : – 70 à 90 % ; – 15 à 45 min ; • Douleurs neuropathiques. Dr Arnaud Depil Duval
  25. 25. Quel niveau 2 aux urgences? Codéine Tramadol • Effets indésirables principaux : – nausées et vomissements ; – Risque de dépression respiratoire et de dépendance est faible. – Risque de rétention vésicale. • Contre-indiqué chez les patients épileptiques ou prenant des IMAO. • Effets indésirables principaux : – nausées et vomissements ; – Risque de dépression respiratoire et de dépendance quasi nul. – Risque de rétention vésicale proche de la morphine. Dr Arnaud Depil Duval
  26. 26. Tramadol : Effets indésirables • 355 effets indésirables (1er août 2010 – 31 juillet 2011) ; • Hypoglycémie ; • Hyponatrémie. Abadie, D., Durrieu, G., Roussin, A., Montastruc, J.-L., Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance, 2013. *“Serious” adverse drug reactions with tramadol: a 2010-2011 pharmacovigilance survey in France]. Therapie 68, 77–84. • Prescrire : Codéine en première intention Hypoglycaemia due to tramadol, 2012. . Prescrire Int 21, 71. Dr Arnaud Depil Duval
  27. 27. Tramadol : efficacité? 14 12 10 EVA 8 Conso morphine 6 Vomissements 4 2 0 Parcétamol-codéine Tramadol Zavareh, S.M.H.T., Kashefi, P., Saghaei, M., Emami, H., 2013. Pre emptive analgesia for reducing pain after cholecystectomy: Oral tramadol vs. acetaminophen codeine. Adv Biomed Res 2, 12. Dr Arnaud Depil Duval
  28. 28. Dose équi-analgésique Niveau II : Niveau III : • 30mg dihydrocodéine, • 50mg tramadol, • 60mg codéine. • Oxycodone 5mg, • Morphine 10mg. Dr Arnaud Depil Duval
  29. 29. Associations? • Meilleure observance ; • Moins malléable ; • Doit reconsulter si intolérance ; • Risque de surdosage. Dr Arnaud Depil Duval
  30. 30. CAS CLINIQUES Dr Arnaud Depil Duval
  31. 31. Cas clinique traumatologie • Chute de VTT ; • Traumatisme costal gauche ; • Traumatisme poignet droit ; • EVA = 4/10 ; Dr Arnaud Depil Duval
  32. 32. Cas clinique traumatologie • Antalgique à l’accueil : – Paracétamol 1g per os • • • • Attelle de poignet ; Imagerie ; Immobilisation ; Retour à domicile : – Antalgie paracétamol et codéine. Dr Arnaud Depil Duval
  33. 33. Cas clinique : douleur abdominale • • • • • • Femme 32 ans ; Douleur flanc gauche ; EVA : 5/10 ; Bandelette urinaire : sang +++ ; Colique néphrétique ; Paracétamol, tramadol et kétoprofène. Dr Arnaud Depil Duval
  34. 34. Cas clinique : Rhumatologie • Homme 45 ans ; • Sciatalgie gauche depuis 20 jours ; • Traité par son médecin traitant par diclofénac et thiocolchiside ; • Consulte pour poussée douloureuse ; • EVA : 8/10. Dr Arnaud Depil Duval
  35. 35. Cas clinique : Rhumatologie • Titration aux urgences par oxycodone ; • 3mg IVD d’oxycodone : EVA = 2/10 ; • Retour à domicile avec : – paracétamol, – Tramadol, – Kétoprofène. Dr Arnaud Depil Duval
  36. 36. Cas clinique : fièvre et pédiatrie • • • • Hugo, 3 ans et 12 kg ; Fièvre depuis 48 heures ; Otalgie gauche depuis 24 heures ; A reçu Paracétamol suppositoire 150mg (8 à 12kg) toutes les 6 heures. Dr Arnaud Depil Duval
  37. 37. Cas clinique : fièvre et pédiatrie • Diagnostic : otite moyenne aigue ; • Doliprane sirop : 1 dose 15kg toutes les 6 heures ; • Amoxicilline et ac. Clavulanique : 1 dose 15kg toutes les 8 heures. Dr Arnaud Depil Duval
  38. 38. Protocole d’urgence anticipé Urgences Evreux Accueil IOA EVA < 3 3 > EVA > 6 EVA > 6 Protocole anticipé Protocole anticipé Prescription médicale Paracétamol Paracétamol Oxycodone 5mg per os Dr Arnaud Depil Duval Oxycodone IVD 2-3mg /10min
  39. 39. Table d’équi-analgésie Dr Arnaud Depil Duval
  40. 40. Dr Arnaud Depil Duval

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