Maîtriser la douleur

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Utilisation des niveau III en médecine d'urgence

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Maîtriser la douleur

  1. 1. Maîtriser ladouleurUtilisation de l’Oxynorm® en pratiquecourante aux urgencesPlace de la PCA aux urgencesDr Arnaud Depil DuvalResponsable de structure interne UrgencesCHI Eure Seine Evreux
  2. 2. Epidémiologie
  3. 3. Douleur à l’accueil• Quel pourcentage de patients présentent unedouleur à l’accueil des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%• Combien présentent une douleur sévère :– A.<5% B.20% C.35% D.50% E.65% F.80%
  4. 4. Un problème majeur à l’admissionEtude PALIERS (2010) :• 11 services d’urgence,• 1352 patients inclus,• 76% de patientsdouloureux,• 38% reçoivent desantalgiques de palier I,• Délai médian aprèsarrivée : 1h (0 à 7h!).
  5. 5. Un problème majeur à l’admissionSFMU 2010• 44% de patients avec des douleurs sévères.
  6. 6. Douleur à la sortie• Quel pourcentage de patients présentent unedouleur à la sortie des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%• Combien n’ont pas d’antalgiques :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
  7. 7. Et à la sortie…• 47 à 57% de patientsdouloureux à la sortie,• 26% des patientsdouloureux ressortentSANS prescriptiond’antalgiques ;
  8. 8. Quelles conséquences?Agressivité PlaintesPénibilité Médias
  9. 9. Evaluation de ladouleur
  10. 10. EvaluationL’hétéro-évaluation par un professionnel de santéest plus efficace que l’auto-évaluation :• Oui• NonUn patient peut dormir avec une douleur intense :• Oui• Non
  11. 11. EvaluationDonner aux patients un placebo (injection deaustérile, gélule neutre, etc.) est un test utile pourdéterminer si la douleur est réelle :A. OuiB. NonC. Je ne sais pas
  12. 12. Evaluer la douleurAntalgieefficaceEvendolEVAAlgoplus
  13. 13. Evaluer la douleurEvendol• Enfant de moins de 7ans• Seuil : 4/15Algoplus• Adulte noncommuniquant• Pas d’évaluation deniveau : présence ouabsence
  14. 14. Utilisation des niveau IIIen pratique courante
  15. 15. • Quel pourcentage de patients sous opiacés /niveau 3 sont susceptibles de développer uneaddiction?A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%• A partir de quel moment un patient peut-il devenirnon-répondeur aux opiacés?– A partir d’1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%– A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
  16. 16. Protocole d’urgence anticipéUrgences EvreuxAccueil IOAEVA < 3ProtocoleanticipéParacétamol3 > EVA > 6ProtocoleanticipéParacétamolOxycodone5mg per osEVA > 6PrescriptionmédicaleOxycodoneIVD 2-3mg/10min
  17. 17. 1er bénéfice financier• Paracétamol per os à l’accueil,• Pas de paracétamol IV aux urgences,• Evreux : 60% de réduction de paracétamol IV,• En moyenne : 1€50 /dose,• Economie parallèle de tubulures.
  18. 18. Protocole d’urgence anticipéUrgences EvreuxBénéficesSatisfactionpatientSalle d’attentesereine1er testantalgiqueIncidents0 accident…
  19. 19. Equi-analgésie per os II/IIINiveau II :• 30mg dihydrocodéine,• 50mg tramadol,• 60mg codéine.Niveau III :• Oxycodone 5mg,• Morphine 10mg.
  20. 20. Titration morphinique : modalités• Recommandation formalisée d’expert 2010,• En 1ère intention pour EVA>6,• 2mg (<60kg) à 3mg(>60kg),• Injection toutes les 5 minutes.
  21. 21. Titration morphinique : sécurité• Surveillance Ramsay et fréquence respiratoire,1. Anxieux, agité ;2. Coopérant, orienté, calme ;3. Capable de répondre aux ordres ;4. Endormi mais peut répondre nettement à la stimulationde la glabelle où à un bruit intense ;5. Endormi et répond faiblement aux stimulations verbales;6. Ne répond pas aux stimulations externes ;• Etiquetage des seringues (recommandationsSFAR 2006 ; norme ISO 26825:2008).
  22. 22. Equi-analgésie
  23. 23. PCA et urgences
  24. 24. Pourquoi des PCA aux urgencesSatisfactionpatientCharge detravail faibleSécuritéRentabilitéUHCDPCA
  25. 25. Impact médico-économique desPCA• Satisfaction du patient :– Sentiment de prise en charge efficace et attentionnée,– Aspect technologique,• Charge de travail faible :– Surveillance toutes les 15 mintes la première heure puistoutes les 2 heures,– Environ 30 minutes de travail,• Sécurité :– Test de la tolérance individuelle,• Rentabilité :– Ré-évaluation du patient à H6,– Sortie à H7,– H8, paré pour une nouvelle hospitalisation.
  26. 26. MatérielsElectroniqueAvantages InconvénientsUsage uniqueAvantages Inconvénients
  27. 27. PCA usage uniqueKit complet :• Pré-reglée : 1 mL/7min,• Tubulure anti-reflux,• Facilité d’usage,• Bolus de 1mL protemporis.
  28. 28. PCA aux urgencesTitrationOxynorm IVD 2-3 mg/ 10min>2 injectionsMise en œuvrePCAHospitalisationen UHCDSurveillancedouleur, Ramsayet FR (4/h puistoutes les 2h)Evaluation H6Conversion sur24hEquivalence per-os

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