2. Glándula Tiroides
Glándula endocrina con peso de 10-25 gr
Dos lóbulos laterales que miden aproximadamente 4cm de
largo y están conectados entre si por un istmo
comunicante
Irrigación
Arteria tiroidea superior (rama de la
a. carótida externa)
Arteria tiroidea inferior (rama de la a.
subclavia)
3. Glándula Tiroides
La glándula está compuesta por mas de un millón de
folículos esféricos conteniendo coloide y revestidos por
la células foliculares.
Las células foliculares secretan…
Triyodotironina (T3)
Tiroxina (T4)
Las células parafoliculares secretan…
Calcitonina
4. Glándula Tiroides
T3 y T4 son derivados del aa tirosina.
El yodo (1) es esencial para la formación de las
hormonas tiroideas, siendo este bombeado activamente
hacia las células foliculares.
La secreción de hormonas tiroideas
es regulado por el Hipotálamo (TRH)
y por la Adenohipófisis (TSH).
6. Generalidades
PREVALENCIA
1% en población general
5% en población >60 años
CAUSAS
Tiroiditis de Hashimoto (+ común)
Post Tiroidectomía
Medicamentosa (amiodarona)
Infiltrativa (cáncer, sarcoidosis)
Dietética (falta de consumo de yodo)
7. Manifestaciones Clínicas
Aumento de Peso
Letargia
Depresión
Debilidad
Intolerancia al frío
Piel seca
Parestesias
Disnea al esfuerzo
Artralgias y Mialgias
Constipación
Menorragia
Bradicardia
Hipertensión diastólica
Edema periférico
Adelgazamiento del
cabello
Uñas quebradizas y
débiles
Palidez de tegumentos
Sind. Túnel carpal
10. Tratamiento
Reemplazo tiroideo con Levotiroxina
Inicio 25-75 µg diario
Titulación en el tiempo hasta obtener valores dentro del
rango normal de TSH (0.4-2 mU/L).
Ajustar cada 3-4 semanas con aumentos de 25 µg
Algunas drogas pudieran aumentar o disminuir los
requerimientos de Levoritoxina.
11. Complicaciones
La mayoría son cardiovasculares e infecciosas
SCA
ICC
Pneumonías
COMA MIXEDEMATOSO
Condición amenazante para la vida
Manifestaciones mas severas de los órganos
afectados
Depresión del estado de alerta desde somnolencia
hasta el coma
Alta tasa de mortalidad
13. Evaluación preoperatoria
NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan
mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.
A pesar de la alta prevalencia de enfermedad tiroidea
entre la población, no hay necesidad de realizar un
screening preoperatorio con TSH para detectar enf.
tiroidea a menos que haya signos o síntomas evidentes
de la misma.
14. Consideraciones Preoperatorias
Sistemas afectados por el Hipotiroidismo que
influyen en los procedimientos quirúrgicos:
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
RENAL
DIGESTIVO
HEMATOLÓGICO
16. Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…
RESPIRATORIO
HIPOVENTILACIÓN debido a la debilidad muscular
de los músculos respiratorios lo que no le permite
tener una adecuada respuesta a la hipoxia y la
hipercapnia.
Mayor riesgo de
Atelectasias
Pneumonías
17. Hipotiroidismo PERIOP puede inducir a…
RENAL
Aumento de riesgo de falla renal y DHE
Aumento de PFR
Hiponatremia de difícil control
Disminución en la depuración de ciertos
medicamentos
(antiepilépticos, anticoagulantes, hipnóticos, y
opioides).
DIGESTIVO
Mayor riesgo de Íleo y vómitos
18. Hipotiroidismo y Cirugía
No existen estudios a gran escala y de reciente
realización en búsqueda de resultados clínicos en
pacientes hipo vs eutiroideos.
Podemos clasificar a los pacientes PREOP en
diferentes condiciones:
1. Hipotiroidismo Controlado
2. Hipotiroidismo Subclínico
3. Hipotiroidismo Moderado
4. Hipotiroidismo Severo
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.
19. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo CONTROLADO Y SUBCLÍNICO
Se puede realizar la cirugía sin mayores complicaciones
Se mantiene dosis usual de levotiroxina en el paciente el
día de la cirugía y se reinicia postsop en el momento en
que haya tolerancia oral.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.
20. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo MODERADO
Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH
Cirugía de Urgencia
Diagnóstico Preoperatorio:
Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6 µg/kg/día
Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de 25 a 50 µg
diarios con incrementos cada 2-6 semanas
Evitar las benzodiazepinas y narcóticos sedantes.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.
21. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
Hipotiroidismo SEVERO
Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH debido a la condición de alto riesgo.
Cirugía de Urgencia
Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500
µg en 30 min seguido de 50-100 µg c/día)
Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la
hiponatremia.
Mantener alta sospecha ante signos tempranos de
íleo, síntomas neuropsiquiátricos o procesos infecciosos
sin fiebre ni leucocitosis.
1. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983; 143:893.
2. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984; 77:261.
22. Manejo del hipotiroideo en el escenario
perioperatorio
CIRUGÍA CARDIACA
Mayor riesgo de ICC perioperatoriamente
Hipotiroidismo subclínico vs eutiroideos sin diferencias
en la tasa de complicaciones
Similares bajas tasas de complicaciones en pacientes
con Hipotiroidismo Moderado sometidos a cirugías no
cardiacas
1. Park YJ, Yoon JW, Kim KI, et al. Subclinical hypothyroidism might increase the risk of transient atrial fibrillation after coronary artery bypass
grafting. Ann Thorac Surg 2009; 87:1846.
2. Drucker DJ, Burrow GN. Cardiovascular surgery in the hypothyroid patient. Arch Intern Med 1985; 145:1585.
23. Manejo del hipotiroideo en el escenario post-
operatorio
POST OPERATORIAMENTE
En los pacientes que por mas de 7 días POSTSOP no
puedan recibir su dosis oral de levotiroxina, la misma se
les deberá administrar parenteralmente.
La dosis deberá ser equivalente al 70-80% de la dosis
oral estipulada.
24. Cirugía e Hipotiroidismo
Sospechar de hipotiroidismo no diagnosticado en
cualquier paciente en el postoperatorio con:
Dificultad para destetarse del ventilador mecánico
Falla cardiaca inexplicada
Íleo prolongado
Delirio postoperatorio
32. CARDIACO
Fibrilación atrial presente hasta en un 8% de los
pacientes
Alto riesgo de arritmia incluso como hipertiroidismo
subclínico
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede
no incrementarse normalmente durante el esfuerzo.
RESPIRATORIO
Disnea debido al aumento en el consumo de oxigeno y
aumento en la producción de CO2, debilidad de
músculos respiratorios y disminución en los volúmenes
pulmonares.
33. Evaluación preoperatoria
NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan
mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.
Hipertiroidismo ha sido asociado a:
Tormenta tiroidea
(fiebre, taquicardia, confusión, diarrea, disfunción hepática)
Condición rara
Mas común en tirotoxicosis
Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV
Arritmias
34. Manejo del hipertiroideo en el escenario
perioperatorio
Posponer cualquier cirugía no tiroidea hasta estar
libre de síntomas aunado a tener niveles controlados
de TSH
Cirugías de Urgencia en Paciente Controlado o
Subclínico
Tomar sus antitiroideos el día de la cirugía y reiniciar
post-SOP
Agregar BB pre-OP para >50 años y titular post-SOP
Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80 lpm
Propanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre, taquicardia o
hipertension.
BCC son opciones para aquellos con contraindicación para BB
35. Manejo del hipertiroideo en el escenario
perioperatorio
Cirugía de Urgencia en paciente con Hipertiroidismo
No Controlado
Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides, Tionamidas)
Agregar BB para mantener FC<80 lpm
Administrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la cirugía.
Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)
Metimazol 10mg TID o 20-30mg QD
PTU 100-150mg q6-q8 horas
El metimazol revierte el hipertiroidismo más rápidamente que el
PTU.
36. Criterios Diagnósticos de Burch y Wartofsky
de Tormenta Tiroidea
Adapted from Burch, HB, Wartofsky, L, Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263
Puntuación: > 45 Tormenta Tiroidea; 25-44 sugiere tormenta inminente; <25 es poco probable.
37. Cirugía de Tiroides y el manejo POST-OP
Cirugía Tiroidea
Podría considerarse iniciar dosis bajas de levoritoxina
dependiendo de grado de resección (tiroidectomías
totales)
Vigilar por niveles de Calcio trans-post SOP
39. Conclusiones
Prever las potenciales complicaciones
Hipotiroidismo
Hipotensión, ICC, Infecciones, Ileo, DHE
Hipertiroidismo
Arritmias y Tormenta Tiroidea
NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas
en pacientes con la función tiroidea NO
compensada.
40. Conclusiones en HIPOtiroidismo
Recomendaciones PRE-OP
Hipotiroidismo Controlado: Mantener patrón usual
Hipotiroidismo Moderado y Severo: Iniciar aporte de
levoritoxina po o parenteral.
Monitorizar PERI-OP:
Hiponatremia, Diuresis y Estado Hemodinámico
41. Conclusiones en HIPERtiroidismo
Recomendaciones PRE-OP
Hipertiroidismo controlado: Seguir tomando tionamidas y
mantener control perioperatorio de la FC <80-90
Hipertiroidismo Severo: Tionamidas, Control de la FC y
agregar Esteroides.
Monitorizar PERI-OP:
FC y Estado Hemodinámico