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ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL  2011
MI PACIENTE Varón 65 años FRCV: HTA + Exfumador + DM-II AP: Apendicectomía IM. FEVI 50% Perfil lipídico peri-IAM…
MI PACIENTE
RIESGO CARDIOVASCULAR…
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE CONTROL LIPÍDICO RECOMENDADOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
Objetivo 160 mg/dl Objetivo 130 mg/dl Objetivo 100 mg/dl o opcional 70 mg/dl* Objetivo 130 mg/dl o opcional 100 mg/dl** Niveles de C-LDL 70 190 160 130 100 Grundy SM y cols.  Circulation  2004;110:227-239. NCEP ATP III: Objetivos C-LDL Modificaciones propuestas 2004 * Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo (diabético y coronario x ej) y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl; ** Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l Alto Riesgo EC o riesgo equivalente de EC (riesgo a 10 años >20%) Riesgo Moderadamente Alto   2 FR (riesgo a 10 años 10-20%) Riesgo Moderado  2 FR (riesgo a 10 años <10%) Riesgo Bajo <2 FR
Objetivos terapéuticos para el manejo de pacientes diabéticos dislipémicos c-LDL = low-density cholesterol; ECV = enfermedad cardiovascular; ESC = European Society of Cardiology; EASD = European Association for the Study of Diabetes; ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology; JSB2 = Second Joint British Societies; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (a) Recomendación opcional; (b) o reducción de c-LDL del 30% desde basal 1.Ryden L, Eur. Heart 2007 doi: 10.1093/eurheartj/ehl261; American Diabetes Association. Diabetes Care, 2007;30(suppl 1):S4-S41; Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-2372; 2.Buse JB et al. Circulation 2007; 115:114-126; Joint British Societies 2. Heart.2005;91(suppl):v1-v52;3 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239 Opcional  80 mg/dl
50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 CARE-Rx PROVE-IT-AT PROVE-IT-PR HPS-S LIPID-S CARE-P 4S-S LIPID-P 4S-P Eventos de EC  (%) Colesterol  LDL  (mg/dL) Tomado de O´Keefe J, et al Journal of  American College of Cardiology, 2004, vol 43:2142-2146 Y=0.1629x –   4.6776 2 R = 0.9029 P< 0.0001 Cuanto mas bajo mejor Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 5 10 15 20 25 30
Prevencion Secundaria Prevencion Primaria CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx CARE-PL LIPID-PL 4S-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL Colesterol  LDL  (mg/dL) (%)  Eventos Coronarios Tomado de Illingworth DR.  Med Clin North Am.  2000;84 (I) :23-42. Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 50 70 90 110 130 150 170 190 210 5 10 15 20 25
Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo  para Enfermedad Coronaria   Estos datos sugieren que por cada  aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30% Tomado de  Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines.  Circulation  2004; 110:227-239. 1.0 1.3 1.7 2.2 2.9 3.7 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Riesgo Relativo para EC (Escala Logarítmica) – 30 mg/dL – 30%  riesgo
*Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report Scott M. Grundy,.(Circulation. 2002;106:3143.) *1% de disminución en LDL reduce el riesgo de Enfermedad Coronaria  un 1%
MI PACIENTE
30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
 
 
¿CUMPLIMOS CON LOS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
Guijarro C et al. &quot;Anomalías persistenes en el perfil lipídico de los pacientes tratados con estatinas en España. Estudio Internacional de dislipidemia (DYSIS-España)“.  XXX Congreso SEMI 2009.  Anomalías lipídicas en  Pacientes de Alto Riesgo en ESPAÑA  (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%) España n: 3.700 Evaluó la prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con  estatinas Global N: 22.000 Participaron 3000 médicos AP Distribución de las alteraciones lipídicas en los pacientes de alto riesgo  (EC y equivalentes) (n=2.273) 31% No  en objetivo de c-LDL; HDL y TG normales 38% En objetivo de c-LDL 31% No  en objetivo de c-LDL; HDL y TG alterados
España n: 3.700 Global N: 22.000 El 77.7% de los pacientes  de alto riesgo  tratados con estatinas  en España,  que están  fuera de los valores  y objetivos recomendados  por las guías,  tienen su c-LDL no controlado TG elevados (>150 mg/dL) Bajo HDL-C  (<40(H)/50(M) mg/dL) LDL-C no en objetivo (≥100 mg/dL) 11.1% (200) 38.7% (695) 7.4% (133) 5.9% (106) 7.5% (135) 7.4% (132) 21.9% (393)
Estudio HISPALIPID Control de la dislipemia en Global  y en el grupo de  Muy  Alto Riesgo Control Dislipemia en Consultas (NCEP-ATP III) 33% % Control El control de la dislipemia en España es bajo (sólo uno de cada tres dislipémicos) 15% Global Muy Alto Riesgo (p<0,001) 0% 20% 40% Tomado de Serrano PJ, Estudio Hispalipid: Control de la Dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario Español. Abstract P823  Revista Española de Cardiologia  2003; 56 (supl 2):P.162 1-197 ), y disponible en la web  www.hispalipid.com
¿DE QUÉ HERRAMIENTAS DISPONEMOS PARA ALCANZAR NUESTROS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
Terapias no farmacológicas c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LPL=lipoproteína lipasa; LCAT=lecitina-colesterol aciltransferasa; CETP=proteína de transferencia de ésteres de colesterilo; ABCA1=transportador A1 con cassette de unión a adenosina trifosfato;  apo A-1=apolipoproteína A-1; PUFA=ácido graso poliinsaturado; MUFA=ácido graso monoinsaturado Reimpreso con permiso de Singh IM y cols.  JAMA . 2007;298:786–798. Intervención terapéutica Incremento en los niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción Ejercicio aeróbico  5–10 ,[object Object],[object Object],[object Object],Dejar de fumar  5–10 ,[object Object],[object Object],Pérdida de peso 0,009 mmol/l  por cada kilogramo de pérdida de peso  ,[object Object],[object Object],[object Object],Consumo de alcohol 5–15 ,[object Object],[object Object],[object Object],Factores de la dieta   (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA) 0–5 ,[object Object]
Adaptado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486–2497. Clase / fármaco Efecto en  C-LDL Efecto en triglicéridos Ácido nicotínico ↓  5–25% ↓  20–50% Ácidos fíbricos ↓  5–20% ↓  20–50% Estatinas ↓  18–55% ↓  7–30% Secuest. ácidos biliares ↓  15–30% = / ↑ Ezetimiba ↓  19% ↓  8% Efecto en  C-HDL ↑  15–35% ↑  10–20% ↑  5–15% ↑  3–5% ↑ 3%
MI PACIENTE
30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
MI PACIENTE
SI NO ALCANZO OBJETIVOS… ¿CUÁL ES MI PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÁS HABITUAL?  AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
PROTOCOLO MÁS HABITUAL 1.- No modifico nada 2.- Doblo dosis estatina 3.- Cambio estatina 4.- Añado ezetimibe 5.- Otras alternativas
MI PACIENTE Doblo dosis estatina =  -6%
30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE Doblo dosis estatina =  -6%
MI PACIENTE Peri-IAM Simvastatina 40 Ch Total 230 171 Ch-LDL 158 105 Ch-HDL 50 46 TG 130 107
¿QUÉ VENTAJAS TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
VENTAJAS DE LAS ESTATINAS RELACIÓN REDUCCIONES C-LDL Y RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Adapted with permission from Robinson JG et al.  J Am Coll Cardiol.  2005;46:1855–1862. 15 20 25 30 35 40 – 20 0 20 40 60 80 100 Reducción c-LDL, % IM No fatal y muerte por cardiopatía isquémica Reducción de riesgo relativo,% 4S CARDS POSCH ASCOT-LLA NHLBI PROSPER LRC ALERT Upjohn HPS Los Angeles AF/TexCAPS MRC LIPID Oslo CARE London WOSCOPS
¿QUÉ LIMITACIONES TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
LIMITACIONES ESTATINAS SIM  EZE+SIM   SIM  EZE+SIM   SIM  EZE+SIM  SIM  EZE+SIM  10mg  10mg/10mg  20mg  10mg/20mg  40mg  10mg/40mg  80mg  10mg/80mg *P<0,001 para EZE/SIM vs monoterapia con SIM Adaptado de Goldberg AC et al. Mayo Clin Proc Mayo 2004;79:620-629 SIM  EZE+SIM   SIM  EZE+SIM   SIM  EZE+SIM  SIM  EZE+SIM  10mg  10mg/10mg  20mg  10mg/20mg  40mg  10mg/40mg  80mg  10mg/80mg Eficacia del 3 al 9% al duplicar la dosis de la estatina -34,9 -41,5 -45,6 -31,3 -46,2* -50,5* -54,9* -60,8* -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Cambio % medio
A10, 20, 40, 80 = atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; S10, 20, 40, 80 = simvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; P10, 20, 40 = pravastatina 10, 20, 40 mg, respectivamente; R20, 40 = rosuvastatina 20, 40 mg, respectivamente. “… Cada vez que se duplica la dosis de una estatina, los niveles de colesterol LDL disminuyen alrededor de un 6 por ciento…”   – NCEP ATP III, informe final
Atorvastatina Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 40 mg 80 mg 40 mg 80 mg 1.7 x 2.3 x % Reducción-LDL 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Transaminasas Elevadas  (% Pacientes) 4 x
[object Object],JAMA,  Nov 16, 2005-Vol 294, No. 19 Estudio IDEAL : Seguridad y tolerabilidad Parámetros Simvastatina 20/40mg  (n = 4,449) Atorvastatina 40/80mg  (n = 4,439) P valores Cualquier evento adverso que provoque al abandono permanente 186 (4.2%) 426 (9.6%) <.001 AST ≥ 3 X ULN en las 2 pruebas de laboratorio consecutivas 2 (0.04%) 18 (0.41%) <.001 ALT ≥ 3 X ULN en las 2 pruebas de laboratorio consecutivas 5 (0.11%) 43 (0.97%) <.001
¿PUEDO MEJORAR EL CONTROL DEL LDL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
Ácidos Biliares Síntesis Lipoproteínas Aterogénicas Intestino Excreción en heces Bilis Absorción Hígado Dieta Colesterol Dos Fuentes de Colesterol:  Síntesis hepática y Absorción intestinal 1100 mg 750 mg 400 mg
Efecto de Ezetimiba sobre Absorción de Colesterol Adaptado de Sudhop T et al  Circulation  2002;106:1943–1948. 0 10 20 30 40 50 70 80 54% Reducción de absorción de colesterol  con ezetimiba Placebo % Absorción de Colesterol en semana  2 Ezetimiba 60 49.8% 22.7% Tasas de absorción individuales Tasas de absorción medias
Efecto de Ezetimiba sobre Lípidos Plasmáticos HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol *Median values; **p<0.001 Adapted from Sudhop T et al  Circulation  2002;106:1943–1948. Mean % change from baseline at 2 weeks – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 5 – 1.9 – 15.1** 1.9 – 5.2 2.7 0.5 – 7.9 – 20.4** Placebo Ezetimiba C-LDL C-HDL TG* Colesterol Total
Eficacia de la duplicación de  atorvastatina y simvastatina  frente a  INEGY en  pacientes coronarios  ambulatorios, con/sin diabetes. Estudio EASEGO
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Eficacia de la duplicación de atorvastatina y simvastatina frente a simvastatina + ezetimibe Estudio EASEGO
End point 1º:  Pacientes que logran objetivo de cLDL <100 mg/dl El  67 %  de los pacientes de la rama Ezetimiba+ Simva 20 mg frente a un  26 %  de los que duplicaron la dosis de Simvastatina de 20 a 40 mg o Atorvastatina de 10 a 20 mg
End point 2º: Eficacia reductora de cLDL La reducción del c-LDL fue de un 29,1% para los que coadministraron y  de 11,5% para los que duplicaron.
[object Object],[object Object],[object Object]
Eficacia de la coadministración de simva+ezetimibe (10+40mg) en la disminución de c-LDL comparada con la duplicación de la dosis de estatina en pacientes recién ingresados por un evento coronario.   Curent Medical Research and Opinion® Vol. 24, No. 3, 2008, 659–670 Estudio INFORCE
Objetivo primario:  Bajada en los niveles de c-LDL del  27 %  para Ezetimiba+ Simva 40 mg Bajada del  4.2 %  en los que duplicaron la dosis de estatina
Ezetimiba/Simvastatina frente a  rosuvastatina en pacientes hipercolesterolémicos de alto riesgo controlados de forma insuficiente con su monoterapia previa con estatinas Estudio IN-CROSS IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin ( IN EGY) 10/20 mg  C ompared to  Ros uvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior  S tatin Monotherapy. 1. Farnier M et al.  Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559.
Ezetimiba/Simvastatina redujo significativamente el c-LDL IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy. a P ≤0,001 frente al valor basal.  1. Farnier M et al.  Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Ezetimiba/Simvastatina  10/20 mg (n=301–305) Rosuvastatina  10 mg (n=292–297) Diferencia entre tratamientos: 10,8% P ≤0,001 – 27,7 a – 16,9 a – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 –  5 0 Cambio medio del valor basal  en la semana 6, % Estudio IN-CROSS
Ezetimiba/Simvastatina se toleró generalmente bien IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy; ALT=alanina-aminotransferasa; AST=aspartato-aminotransferasa; LSN=límite superior normal; CK=creatina-cinasa. Lipid-altering efficacy of ezetimibe/simvastatin 10/20 mg compared with rosuvastatin 10 mg in high-risk hypercholesterolaemic patients inadequately controlled with prior statin monotherapy—the IN-CROSS study. Farnier M, Averna M, Missault L, et al. ©2009  International Journal of Clinical Practice.  Reproducido con permiso de Blackwell Publishing Ltd. 1. Farnier M et al.  Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Estudio IN-CROSS Acontecimientos adversos Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg/día (n=314) Rosuvastatina 10 mg/día (n=304) ≥ 1 acontecimiento clínico 7,1% 11,2% Acont. clínico relacionado con el fármaco 2,6% 3,3% Retirada por acont. clínico relacionado con el fármaco 2,2% 1,0% ALT y/o AST ≥3    LSN (consecutivo) 0,7% 0 CK ≥5    LSN 0 0
Resumen de los resultados ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Estudio IN-CROSS
Implicaciones del IN-CROSS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Estudio IN-CROSS
Incremento de la reducción del colesterol con ezetimiba⁄simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la práctica de atención primaria del Reino Unido  Estudio IN-PRACTICE T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
Objetivo principal: pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL Estudio IN-PRACTICE 69,4 % 33,5 % 14,3 % T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
Estudio SHARP  (Study of Heart and Renal Protection ) Drs Colin Baigent y Martin Landray  en nombre de los Investigadores del estudio SHARP Nota: el estudio  SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart Foundation, y la Australiana NHMRC.
SHARP : ¿Por que este estudio? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SHARP: Criterios de Inclusión ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SHARP: Diseño
SHARP: Características Basales Característica Media (SD) o % Edad 62 (12) Varones 63% PA sistólica (mm Hg) 139 (22) PA diastólica (mm Hg) 79 (13) Índice de masa corporal 27 (6) Fumadores 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23% Pacientes no dializados (n=6247) eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 27 (13) Albuminuria 80%
SHARP: Cumplimiento y Reducción c-LDL en el Punto Medio del Estudio Si con un 65% de cumplimiento se reducen 32 mg/dL de c-LDL, con un cumplimiento total se reducirían 50 mg/dL. Eze /simv Placebo Cumplimiento 66% 64%
SHARP: Plan de análisis de datos y características basales. Am Heart J 2010;0:1-10.e10 ,[object Object],[object Object],[object Object]
SHARP: Resultados ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
0  1  2  3  4  5  Años de seguimiento  0  5  10  15  20  25  Porcentaje de eventos (%)  Placebo  Eze/simv  SHARP: Principales eventos isquémicos Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94)  Logrank 2P=0.0022
CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos  Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante  intensivo vs  convencional (5 estudios) SHARP 32 mg/dL
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% SHARP 32 mg/dL 0 20 40 10 30 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos  Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante  intensivo vs  convencional (5 estudios) SHARP 17% de  reducción  de riesgo
Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Evento Coronario  213  (4.6%)  230  (5.0%)  Ictus no hemorrágico  131  (2.8%)  174  (3.8%)  Revascularización 284  (6.1%)  352  (7.6%)  Eventos isquémicos   526  (11.3%)  619  (13.4%)  16.5% SE 5.4  reducción  (p=0.0022)  0.6  0.8  1.0  1.2  1.4  SHARP: Eventos isquémicos  Eze/simv mejor  Placebo mejor  Otras muertes orígen cardíaco   162  (3.5%)  182  (3.9%)  Ictus hemorrágico  45  (1.0%)  37  (0.8%)  Otros eventos vasculares   207  (4.5%)  218  (4.7%)  5.4% SE 9.4  reducción   (p=0.57)  Eventos vasculares   701  (15.1%)  814  (17.6%)  15.3% SE 4.7  reducción  (p=0.0012)
SHARP: Reducción de eventos CV en los distintos subgrupos del estudio ,[object Object],[object Object]
Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv Eze/simv Mejor  Placebo Mejor (n=4620) (n=4650) No dializados (n=6247) 296  (9.5%)  373  (11.9%)  Dializados (n=3023) 230  (15.0%)  246  (16.5%)  Eventos isquémicos 526  (11.3%)  619  (13.4%)  16.5% SE 5.4  reducción  (p=0.0022)  0.6  0.8  1.0  1.2  1.4  SHARP: Eventos isquémicos Según la función  renal en la aleatorización NO hay diferencia significativa entre pacientes dializados y no dializados (p=0.25)
SHARP: Causas Específicas de Mortalidad  Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv Eze/simv mejor  Placebo mejor  (n=4620) (n=4650) Coronarias  91  (2.0%)  90  (1.9%)  Otras(cardíacas)  162  (3.5%)  182  (3.9%)  Subtotal (cualquier causa cardíaca) 253  (5.4%)  272  (5.9%)  7.4% SE 8.4  reducción  (p=0.38)  Ictus  68  (1.5%)  78  (1.7%)  Otras (vasculares)  40  (0.9%)  38  (0.8%)  Subtotal (cualquier causa vascular) 361  (7.8%)  388  (8.4%)  7.3% SE 7.0  (p=0.30)  Cáncer  150  (3.2%)  128  (2.8%)  Renales  164  (3.5%)  173  (3.7%)  Otras (no vasculares) Subtotal (no vasculares) 668  (14.4%)  612  (13.2%)  8.6% SE 5.8  Aumento  (p=0.14)  Causa descnonocida  113  (2.4%)  115  (2.5%)  Total (cualquier causa) 1142  (24.6%)  1115  (24.1%)  1.9% SE 4.2  (p=0.65)  0.6  0.8  1.0  1.2  1.4  354 (7.6%)  311 (6.7%)  reducción  Aumento
Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor  (n=3130) (n=3117) Evento renal principal Estadío final de Enfermedad  Renal (ESRD) 1057  (33.9%)  1084  (34.6%)  0.97 (0.89-1.05)  Eventos renales secundarios ESRD o muerte  1477  (47.4%)  1513  (48.3%)  0.97 (0.90-1.04)  ESRD o 2x Cr  1190  (38.2%)  1257  (40.2%)  0.94 (0.86-1.01)  0.6  0.8  1.0  1.2  1.4  SHARP: Datos sobre parámetros Renales
SHARP: Incidencia de Cáncer  0  1  2  3  4  5  0  5  10  15  20  25  Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%)  Placebo  Eze/simv  Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13)  Logrank 2P=0.89 Años de seguimiento
Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Orofaringe/esófago 14  16  Estómago  11  14  Intestino  53  35  Páncreas  9  10  Hepatobiliar 8  4  Pulmón  42  35  Otros (repiratorio)  3  4  Piel  136  153  Mama  29  21  Próstata  39  52  Riñón 31  23  Vejiga y tracto urinario 26  32  Genital 12  14  Hematológico  26  27  Otros (conocidos)  9  12  Otros (sin especificar) 13  7  Cualquier caso de cáncer  438  (9.4%)  439  (9.5%)  No hay diferencias significativas SHARP: Incidencia de Cáncer por Localización
SHARP: Seguridad Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Miopatía ,[object Object],17 (0.4%) 16 (0.3%) ,[object Object],4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Aumento continuado ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Complicaciones por cálculos biliares 85 (1.8%) 76 (1.6%) Otras hospitalizaciones por cálculos biliares 21 (0.5%) 30 (0.6%) Pancreatitis sin cálculos biliares 12 (0.3%) 17 (0.4%)
SHARP: Resumen ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MI PACIENTE
MI PACIENTE
MI PACIENTE 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) Simvastatina 20 + Ezetimibe
CONCLUSIONES AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CONCLUSIONES
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Dislipemias tratamiento abril

  • 1. ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL 2011
  • 2. MI PACIENTE Varón 65 años FRCV: HTA + Exfumador + DM-II AP: Apendicectomía IM. FEVI 50% Perfil lipídico peri-IAM…
  • 5. ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE CONTROL LIPÍDICO RECOMENDADOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 6. Objetivo 160 mg/dl Objetivo 130 mg/dl Objetivo 100 mg/dl o opcional 70 mg/dl* Objetivo 130 mg/dl o opcional 100 mg/dl** Niveles de C-LDL 70 190 160 130 100 Grundy SM y cols. Circulation 2004;110:227-239. NCEP ATP III: Objetivos C-LDL Modificaciones propuestas 2004 * Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo (diabético y coronario x ej) y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl; ** Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l Alto Riesgo EC o riesgo equivalente de EC (riesgo a 10 años >20%) Riesgo Moderadamente Alto  2 FR (riesgo a 10 años 10-20%) Riesgo Moderado  2 FR (riesgo a 10 años <10%) Riesgo Bajo <2 FR
  • 7. Objetivos terapéuticos para el manejo de pacientes diabéticos dislipémicos c-LDL = low-density cholesterol; ECV = enfermedad cardiovascular; ESC = European Society of Cardiology; EASD = European Association for the Study of Diabetes; ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology; JSB2 = Second Joint British Societies; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (a) Recomendación opcional; (b) o reducción de c-LDL del 30% desde basal 1.Ryden L, Eur. Heart 2007 doi: 10.1093/eurheartj/ehl261; American Diabetes Association. Diabetes Care, 2007;30(suppl 1):S4-S41; Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-2372; 2.Buse JB et al. Circulation 2007; 115:114-126; Joint British Societies 2. Heart.2005;91(suppl):v1-v52;3 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239 Opcional 80 mg/dl
  • 8. 50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 CARE-Rx PROVE-IT-AT PROVE-IT-PR HPS-S LIPID-S CARE-P 4S-S LIPID-P 4S-P Eventos de EC (%) Colesterol LDL (mg/dL) Tomado de O´Keefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:2142-2146 Y=0.1629x – 4.6776 2 R = 0.9029 P< 0.0001 Cuanto mas bajo mejor Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 5 10 15 20 25 30
  • 9. Prevencion Secundaria Prevencion Primaria CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx CARE-PL LIPID-PL 4S-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL Colesterol LDL (mg/dL) (%) Eventos Coronarios Tomado de Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84 (I) :23-42. Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 50 70 90 110 130 150 170 190 210 5 10 15 20 25
  • 10. Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo para Enfermedad Coronaria Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30% Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. 1.0 1.3 1.7 2.2 2.9 3.7 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Riesgo Relativo para EC (Escala Logarítmica) – 30 mg/dL – 30% riesgo
  • 11. *Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report Scott M. Grundy,.(Circulation. 2002;106:3143.) *1% de disminución en LDL reduce el riesgo de Enfermedad Coronaria un 1%
  • 13. 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. ¿CUMPLIMOS CON LOS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 17. Guijarro C et al. &quot;Anomalías persistenes en el perfil lipídico de los pacientes tratados con estatinas en España. Estudio Internacional de dislipidemia (DYSIS-España)“. XXX Congreso SEMI 2009. Anomalías lipídicas en Pacientes de Alto Riesgo en ESPAÑA (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%) España n: 3.700 Evaluó la prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con estatinas Global N: 22.000 Participaron 3000 médicos AP Distribución de las alteraciones lipídicas en los pacientes de alto riesgo (EC y equivalentes) (n=2.273) 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG normales 38% En objetivo de c-LDL 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG alterados
  • 18. España n: 3.700 Global N: 22.000 El 77.7% de los pacientes de alto riesgo tratados con estatinas en España, que están fuera de los valores y objetivos recomendados por las guías, tienen su c-LDL no controlado TG elevados (>150 mg/dL) Bajo HDL-C (<40(H)/50(M) mg/dL) LDL-C no en objetivo (≥100 mg/dL) 11.1% (200) 38.7% (695) 7.4% (133) 5.9% (106) 7.5% (135) 7.4% (132) 21.9% (393)
  • 19. Estudio HISPALIPID Control de la dislipemia en Global y en el grupo de Muy Alto Riesgo Control Dislipemia en Consultas (NCEP-ATP III) 33% % Control El control de la dislipemia en España es bajo (sólo uno de cada tres dislipémicos) 15% Global Muy Alto Riesgo (p<0,001) 0% 20% 40% Tomado de Serrano PJ, Estudio Hispalipid: Control de la Dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario Español. Abstract P823 Revista Española de Cardiologia 2003; 56 (supl 2):P.162 1-197 ), y disponible en la web www.hispalipid.com
  • 20. ¿DE QUÉ HERRAMIENTAS DISPONEMOS PARA ALCANZAR NUESTROS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 21.
  • 22. Adaptado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486–2497. Clase / fármaco Efecto en C-LDL Efecto en triglicéridos Ácido nicotínico ↓ 5–25% ↓ 20–50% Ácidos fíbricos ↓ 5–20% ↓ 20–50% Estatinas ↓ 18–55% ↓ 7–30% Secuest. ácidos biliares ↓ 15–30% = / ↑ Ezetimiba ↓ 19% ↓ 8% Efecto en C-HDL ↑ 15–35% ↑ 10–20% ↑ 5–15% ↑ 3–5% ↑ 3%
  • 24. 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
  • 26. SI NO ALCANZO OBJETIVOS… ¿CUÁL ES MI PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÁS HABITUAL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 27. PROTOCOLO MÁS HABITUAL 1.- No modifico nada 2.- Doblo dosis estatina 3.- Cambio estatina 4.- Añado ezetimibe 5.- Otras alternativas
  • 28. MI PACIENTE Doblo dosis estatina = -6%
  • 29. 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE Doblo dosis estatina = -6%
  • 30. MI PACIENTE Peri-IAM Simvastatina 40 Ch Total 230 171 Ch-LDL 158 105 Ch-HDL 50 46 TG 130 107
  • 31. ¿QUÉ VENTAJAS TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 32. VENTAJAS DE LAS ESTATINAS RELACIÓN REDUCCIONES C-LDL Y RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Adapted with permission from Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1855–1862. 15 20 25 30 35 40 – 20 0 20 40 60 80 100 Reducción c-LDL, % IM No fatal y muerte por cardiopatía isquémica Reducción de riesgo relativo,% 4S CARDS POSCH ASCOT-LLA NHLBI PROSPER LRC ALERT Upjohn HPS Los Angeles AF/TexCAPS MRC LIPID Oslo CARE London WOSCOPS
  • 33. ¿QUÉ LIMITACIONES TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 34. LIMITACIONES ESTATINAS SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg *P<0,001 para EZE/SIM vs monoterapia con SIM Adaptado de Goldberg AC et al. Mayo Clin Proc Mayo 2004;79:620-629 SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg Eficacia del 3 al 9% al duplicar la dosis de la estatina -34,9 -41,5 -45,6 -31,3 -46,2* -50,5* -54,9* -60,8* -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Cambio % medio
  • 35. A10, 20, 40, 80 = atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; S10, 20, 40, 80 = simvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; P10, 20, 40 = pravastatina 10, 20, 40 mg, respectivamente; R20, 40 = rosuvastatina 20, 40 mg, respectivamente. “… Cada vez que se duplica la dosis de una estatina, los niveles de colesterol LDL disminuyen alrededor de un 6 por ciento…” – NCEP ATP III, informe final
  • 36. Atorvastatina Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 40 mg 80 mg 40 mg 80 mg 1.7 x 2.3 x % Reducción-LDL 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Transaminasas Elevadas (% Pacientes) 4 x
  • 37.
  • 38. ¿PUEDO MEJORAR EL CONTROL DEL LDL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 39. Ácidos Biliares Síntesis Lipoproteínas Aterogénicas Intestino Excreción en heces Bilis Absorción Hígado Dieta Colesterol Dos Fuentes de Colesterol: Síntesis hepática y Absorción intestinal 1100 mg 750 mg 400 mg
  • 40. Efecto de Ezetimiba sobre Absorción de Colesterol Adaptado de Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. 0 10 20 30 40 50 70 80 54% Reducción de absorción de colesterol con ezetimiba Placebo % Absorción de Colesterol en semana 2 Ezetimiba 60 49.8% 22.7% Tasas de absorción individuales Tasas de absorción medias
  • 41. Efecto de Ezetimiba sobre Lípidos Plasmáticos HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol *Median values; **p<0.001 Adapted from Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. Mean % change from baseline at 2 weeks – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 5 – 1.9 – 15.1** 1.9 – 5.2 2.7 0.5 – 7.9 – 20.4** Placebo Ezetimiba C-LDL C-HDL TG* Colesterol Total
  • 42. Eficacia de la duplicación de atorvastatina y simvastatina frente a INEGY en pacientes coronarios ambulatorios, con/sin diabetes. Estudio EASEGO
  • 43.
  • 44. End point 1º: Pacientes que logran objetivo de cLDL <100 mg/dl El 67 % de los pacientes de la rama Ezetimiba+ Simva 20 mg frente a un 26 % de los que duplicaron la dosis de Simvastatina de 20 a 40 mg o Atorvastatina de 10 a 20 mg
  • 45. End point 2º: Eficacia reductora de cLDL La reducción del c-LDL fue de un 29,1% para los que coadministraron y de 11,5% para los que duplicaron.
  • 46.
  • 47. Eficacia de la coadministración de simva+ezetimibe (10+40mg) en la disminución de c-LDL comparada con la duplicación de la dosis de estatina en pacientes recién ingresados por un evento coronario. Curent Medical Research and Opinion® Vol. 24, No. 3, 2008, 659–670 Estudio INFORCE
  • 48. Objetivo primario: Bajada en los niveles de c-LDL del 27 % para Ezetimiba+ Simva 40 mg Bajada del 4.2 % en los que duplicaron la dosis de estatina
  • 49. Ezetimiba/Simvastatina frente a rosuvastatina en pacientes hipercolesterolémicos de alto riesgo controlados de forma insuficiente con su monoterapia previa con estatinas Estudio IN-CROSS IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin ( IN EGY) 10/20 mg C ompared to Ros uvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior S tatin Monotherapy. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559.
  • 50. Ezetimiba/Simvastatina redujo significativamente el c-LDL IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy. a P ≤0,001 frente al valor basal. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg (n=301–305) Rosuvastatina 10 mg (n=292–297) Diferencia entre tratamientos: 10,8% P ≤0,001 – 27,7 a – 16,9 a – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 Cambio medio del valor basal en la semana 6, % Estudio IN-CROSS
  • 51. Ezetimiba/Simvastatina se toleró generalmente bien IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy; ALT=alanina-aminotransferasa; AST=aspartato-aminotransferasa; LSN=límite superior normal; CK=creatina-cinasa. Lipid-altering efficacy of ezetimibe/simvastatin 10/20 mg compared with rosuvastatin 10 mg in high-risk hypercholesterolaemic patients inadequately controlled with prior statin monotherapy—the IN-CROSS study. Farnier M, Averna M, Missault L, et al. ©2009 International Journal of Clinical Practice. Reproducido con permiso de Blackwell Publishing Ltd. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Estudio IN-CROSS Acontecimientos adversos Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg/día (n=314) Rosuvastatina 10 mg/día (n=304) ≥ 1 acontecimiento clínico 7,1% 11,2% Acont. clínico relacionado con el fármaco 2,6% 3,3% Retirada por acont. clínico relacionado con el fármaco 2,2% 1,0% ALT y/o AST ≥3  LSN (consecutivo) 0,7% 0 CK ≥5  LSN 0 0
  • 52.
  • 53.
  • 54. Incremento de la reducción del colesterol con ezetimiba⁄simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la práctica de atención primaria del Reino Unido Estudio IN-PRACTICE T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
  • 55. Objetivo principal: pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL Estudio IN-PRACTICE 69,4 % 33,5 % 14,3 % T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
  • 56. Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection ) Drs Colin Baigent y Martin Landray en nombre de los Investigadores del estudio SHARP Nota: el estudio SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart Foundation, y la Australiana NHMRC.
  • 57.
  • 58.
  • 60. SHARP: Características Basales Característica Media (SD) o % Edad 62 (12) Varones 63% PA sistólica (mm Hg) 139 (22) PA diastólica (mm Hg) 79 (13) Índice de masa corporal 27 (6) Fumadores 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23% Pacientes no dializados (n=6247) eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 27 (13) Albuminuria 80%
  • 61. SHARP: Cumplimiento y Reducción c-LDL en el Punto Medio del Estudio Si con un 65% de cumplimiento se reducen 32 mg/dL de c-LDL, con un cumplimiento total se reducirían 50 mg/dL. Eze /simv Placebo Cumplimiento 66% 64%
  • 62.
  • 63.
  • 64. 0 1 2 3 4 5 Años de seguimiento 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de eventos (%) Placebo Eze/simv SHARP: Principales eventos isquémicos Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
  • 65. CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 32 mg/dL
  • 66. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% SHARP 32 mg/dL 0 20 40 10 30 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 17% de reducción de riesgo
  • 67. Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Evento Coronario 213 (4.6%) 230 (5.0%) Ictus no hemorrágico 131 (2.8%) 174 (3.8%) Revascularización 284 (6.1%) 352 (7.6%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Eze/simv mejor Placebo mejor Otras muertes orígen cardíaco 162 (3.5%) 182 (3.9%) Ictus hemorrágico 45 (1.0%) 37 (0.8%) Otros eventos vasculares 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 reducción (p=0.57) Eventos vasculares 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 reducción (p=0.0012)
  • 68.
  • 69. Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv Eze/simv Mejor Placebo Mejor (n=4620) (n=4650) No dializados (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dializados (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Según la función renal en la aleatorización NO hay diferencia significativa entre pacientes dializados y no dializados (p=0.25)
  • 70. SHARP: Causas Específicas de Mortalidad Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=4620) (n=4650) Coronarias 91 (2.0%) 90 (1.9%) Otras(cardíacas) 162 (3.5%) 182 (3.9%) Subtotal (cualquier causa cardíaca) 253 (5.4%) 272 (5.9%) 7.4% SE 8.4 reducción (p=0.38) Ictus 68 (1.5%) 78 (1.7%) Otras (vasculares) 40 (0.9%) 38 (0.8%) Subtotal (cualquier causa vascular) 361 (7.8%) 388 (8.4%) 7.3% SE 7.0 (p=0.30) Cáncer 150 (3.2%) 128 (2.8%) Renales 164 (3.5%) 173 (3.7%) Otras (no vasculares) Subtotal (no vasculares) 668 (14.4%) 612 (13.2%) 8.6% SE 5.8 Aumento (p=0.14) Causa descnonocida 113 (2.4%) 115 (2.5%) Total (cualquier causa) 1142 (24.6%) 1115 (24.1%) 1.9% SE 4.2 (p=0.65) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 354 (7.6%) 311 (6.7%) reducción Aumento
  • 71. Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=3130) (n=3117) Evento renal principal Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Eventos renales secundarios ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Datos sobre parámetros Renales
  • 72. SHARP: Incidencia de Cáncer 0 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%) Placebo Eze/simv Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89 Años de seguimiento
  • 73. Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Orofaringe/esófago 14 16 Estómago 11 14 Intestino 53 35 Páncreas 9 10 Hepatobiliar 8 4 Pulmón 42 35 Otros (repiratorio) 3 4 Piel 136 153 Mama 29 21 Próstata 39 52 Riñón 31 23 Vejiga y tracto urinario 26 32 Genital 12 14 Hematológico 26 27 Otros (conocidos) 9 12 Otros (sin especificar) 13 7 Cualquier caso de cáncer 438 (9.4%) 439 (9.5%) No hay diferencias significativas SHARP: Incidencia de Cáncer por Localización
  • 74.
  • 75.
  • 78. MI PACIENTE 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) Simvastatina 20 + Ezetimibe
  • 79. CONCLUSIONES AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • 80.
  • 81. ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE ¡That’s all folks! Azuqueca de Henares 6 de Abril de 2011 Javier Arribas

Notes de l'éditeur

  1. Of those who had final FU completed, 79% were done face-to-face and a further 11% were done directly with the patient by telephone, so that only 10% of the final FU visits were completed remotely. At the final FU visit, nurses were asked to indicate when they last knew the pt to be alive and to have adequate f/up for non-fatal SAEs. Only 15 participants did not have final FU visit – site closed early in USA; but another 59 know also lost to follow-up: 19 withdrew consent, 19 moved away, 21 lost to follow-up unspecified. In addition of the 690 participants with final FU forms, in 233 cases, the nurse entered a date for mortality f/up before 1 st March 2010, so potentially 2.6% of participants had shorter follow-up than anticipated.