5. ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE CONTROL LIPÍDICO RECOMENDADOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
6. Objetivo 160 mg/dl Objetivo 130 mg/dl Objetivo 100 mg/dl o opcional 70 mg/dl* Objetivo 130 mg/dl o opcional 100 mg/dl** Niveles de C-LDL 70 190 160 130 100 Grundy SM y cols. Circulation 2004;110:227-239. NCEP ATP III: Objetivos C-LDL Modificaciones propuestas 2004 * Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo (diabético y coronario x ej) y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl; ** Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l Alto Riesgo EC o riesgo equivalente de EC (riesgo a 10 años >20%) Riesgo Moderadamente Alto 2 FR (riesgo a 10 años 10-20%) Riesgo Moderado 2 FR (riesgo a 10 años <10%) Riesgo Bajo <2 FR
7. Objetivos terapéuticos para el manejo de pacientes diabéticos dislipémicos c-LDL = low-density cholesterol; ECV = enfermedad cardiovascular; ESC = European Society of Cardiology; EASD = European Association for the Study of Diabetes; ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology; JSB2 = Second Joint British Societies; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (a) Recomendación opcional; (b) o reducción de c-LDL del 30% desde basal 1.Ryden L, Eur. Heart 2007 doi: 10.1093/eurheartj/ehl261; American Diabetes Association. Diabetes Care, 2007;30(suppl 1):S4-S41; Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-2372; 2.Buse JB et al. Circulation 2007; 115:114-126; Joint British Societies 2. Heart.2005;91(suppl):v1-v52;3 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239 Opcional 80 mg/dl
8. 50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 CARE-Rx PROVE-IT-AT PROVE-IT-PR HPS-S LIPID-S CARE-P 4S-S LIPID-P 4S-P Eventos de EC (%) Colesterol LDL (mg/dL) Tomado de O´Keefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:2142-2146 Y=0.1629x – 4.6776 2 R = 0.9029 P< 0.0001 Cuanto mas bajo mejor Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 5 10 15 20 25 30
9. Prevencion Secundaria Prevencion Primaria CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx CARE-PL LIPID-PL 4S-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL Colesterol LDL (mg/dL) (%) Eventos Coronarios Tomado de Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84 (I) :23-42. Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 50 70 90 110 130 150 170 190 210 5 10 15 20 25
10. Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo para Enfermedad Coronaria Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30% Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. 1.0 1.3 1.7 2.2 2.9 3.7 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Riesgo Relativo para EC (Escala Logarítmica) – 30 mg/dL – 30% riesgo
11. *Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report Scott M. Grundy,.(Circulation. 2002;106:3143.) *1% de disminución en LDL reduce el riesgo de Enfermedad Coronaria un 1%
17. Guijarro C et al. "Anomalías persistenes en el perfil lipídico de los pacientes tratados con estatinas en España. Estudio Internacional de dislipidemia (DYSIS-España)“. XXX Congreso SEMI 2009. Anomalías lipídicas en Pacientes de Alto Riesgo en ESPAÑA (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%) España n: 3.700 Evaluó la prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con estatinas Global N: 22.000 Participaron 3000 médicos AP Distribución de las alteraciones lipídicas en los pacientes de alto riesgo (EC y equivalentes) (n=2.273) 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG normales 38% En objetivo de c-LDL 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG alterados
18. España n: 3.700 Global N: 22.000 El 77.7% de los pacientes de alto riesgo tratados con estatinas en España, que están fuera de los valores y objetivos recomendados por las guías, tienen su c-LDL no controlado TG elevados (>150 mg/dL) Bajo HDL-C (<40(H)/50(M) mg/dL) LDL-C no en objetivo (≥100 mg/dL) 11.1% (200) 38.7% (695) 7.4% (133) 5.9% (106) 7.5% (135) 7.4% (132) 21.9% (393)
19. Estudio HISPALIPID Control de la dislipemia en Global y en el grupo de Muy Alto Riesgo Control Dislipemia en Consultas (NCEP-ATP III) 33% % Control El control de la dislipemia en España es bajo (sólo uno de cada tres dislipémicos) 15% Global Muy Alto Riesgo (p<0,001) 0% 20% 40% Tomado de Serrano PJ, Estudio Hispalipid: Control de la Dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario Español. Abstract P823 Revista Española de Cardiologia 2003; 56 (supl 2):P.162 1-197 ), y disponible en la web www.hispalipid.com
20. ¿DE QUÉ HERRAMIENTAS DISPONEMOS PARA ALCANZAR NUESTROS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
21.
22. Adaptado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486–2497. Clase / fármaco Efecto en C-LDL Efecto en triglicéridos Ácido nicotínico ↓ 5–25% ↓ 20–50% Ácidos fíbricos ↓ 5–20% ↓ 20–50% Estatinas ↓ 18–55% ↓ 7–30% Secuest. ácidos biliares ↓ 15–30% = / ↑ Ezetimiba ↓ 19% ↓ 8% Efecto en C-HDL ↑ 15–35% ↑ 10–20% ↑ 5–15% ↑ 3–5% ↑ 3%
32. VENTAJAS DE LAS ESTATINAS RELACIÓN REDUCCIONES C-LDL Y RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Adapted with permission from Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1855–1862. 15 20 25 30 35 40 – 20 0 20 40 60 80 100 Reducción c-LDL, % IM No fatal y muerte por cardiopatía isquémica Reducción de riesgo relativo,% 4S CARDS POSCH ASCOT-LLA NHLBI PROSPER LRC ALERT Upjohn HPS Los Angeles AF/TexCAPS MRC LIPID Oslo CARE London WOSCOPS
34. LIMITACIONES ESTATINAS SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg *P<0,001 para EZE/SIM vs monoterapia con SIM Adaptado de Goldberg AC et al. Mayo Clin Proc Mayo 2004;79:620-629 SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg Eficacia del 3 al 9% al duplicar la dosis de la estatina -34,9 -41,5 -45,6 -31,3 -46,2* -50,5* -54,9* -60,8* -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Cambio % medio
35. A10, 20, 40, 80 = atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; S10, 20, 40, 80 = simvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; P10, 20, 40 = pravastatina 10, 20, 40 mg, respectivamente; R20, 40 = rosuvastatina 20, 40 mg, respectivamente. “… Cada vez que se duplica la dosis de una estatina, los niveles de colesterol LDL disminuyen alrededor de un 6 por ciento…” – NCEP ATP III, informe final
38. ¿PUEDO MEJORAR EL CONTROL DEL LDL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
39. Ácidos Biliares Síntesis Lipoproteínas Aterogénicas Intestino Excreción en heces Bilis Absorción Hígado Dieta Colesterol Dos Fuentes de Colesterol: Síntesis hepática y Absorción intestinal 1100 mg 750 mg 400 mg
40. Efecto de Ezetimiba sobre Absorción de Colesterol Adaptado de Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. 0 10 20 30 40 50 70 80 54% Reducción de absorción de colesterol con ezetimiba Placebo % Absorción de Colesterol en semana 2 Ezetimiba 60 49.8% 22.7% Tasas de absorción individuales Tasas de absorción medias
41. Efecto de Ezetimiba sobre Lípidos Plasmáticos HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol *Median values; **p<0.001 Adapted from Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. Mean % change from baseline at 2 weeks – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 5 – 1.9 – 15.1** 1.9 – 5.2 2.7 0.5 – 7.9 – 20.4** Placebo Ezetimiba C-LDL C-HDL TG* Colesterol Total
42. Eficacia de la duplicación de atorvastatina y simvastatina frente a INEGY en pacientes coronarios ambulatorios, con/sin diabetes. Estudio EASEGO
43.
44. End point 1º: Pacientes que logran objetivo de cLDL <100 mg/dl El 67 % de los pacientes de la rama Ezetimiba+ Simva 20 mg frente a un 26 % de los que duplicaron la dosis de Simvastatina de 20 a 40 mg o Atorvastatina de 10 a 20 mg
45. End point 2º: Eficacia reductora de cLDL La reducción del c-LDL fue de un 29,1% para los que coadministraron y de 11,5% para los que duplicaron.
46.
47. Eficacia de la coadministración de simva+ezetimibe (10+40mg) en la disminución de c-LDL comparada con la duplicación de la dosis de estatina en pacientes recién ingresados por un evento coronario. Curent Medical Research and Opinion® Vol. 24, No. 3, 2008, 659–670 Estudio INFORCE
48. Objetivo primario: Bajada en los niveles de c-LDL del 27 % para Ezetimiba+ Simva 40 mg Bajada del 4.2 % en los que duplicaron la dosis de estatina
49. Ezetimiba/Simvastatina frente a rosuvastatina en pacientes hipercolesterolémicos de alto riesgo controlados de forma insuficiente con su monoterapia previa con estatinas Estudio IN-CROSS IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin ( IN EGY) 10/20 mg C ompared to Ros uvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior S tatin Monotherapy. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559.
50. Ezetimiba/Simvastatina redujo significativamente el c-LDL IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy. a P ≤0,001 frente al valor basal. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg (n=301–305) Rosuvastatina 10 mg (n=292–297) Diferencia entre tratamientos: 10,8% P ≤0,001 – 27,7 a – 16,9 a – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 Cambio medio del valor basal en la semana 6, % Estudio IN-CROSS
54. Incremento de la reducción del colesterol con ezetimiba⁄simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la práctica de atención primaria del Reino Unido Estudio IN-PRACTICE T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
55. Objetivo principal: pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL Estudio IN-PRACTICE 69,4 % 33,5 % 14,3 % T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
56. Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection ) Drs Colin Baigent y Martin Landray en nombre de los Investigadores del estudio SHARP Nota: el estudio SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart Foundation, y la Australiana NHMRC.
60. SHARP: Características Basales Característica Media (SD) o % Edad 62 (12) Varones 63% PA sistólica (mm Hg) 139 (22) PA diastólica (mm Hg) 79 (13) Índice de masa corporal 27 (6) Fumadores 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23% Pacientes no dializados (n=6247) eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 27 (13) Albuminuria 80%
61. SHARP: Cumplimiento y Reducción c-LDL en el Punto Medio del Estudio Si con un 65% de cumplimiento se reducen 32 mg/dL de c-LDL, con un cumplimiento total se reducirían 50 mg/dL. Eze /simv Placebo Cumplimiento 66% 64%
62.
63.
64. 0 1 2 3 4 5 Años de seguimiento 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de eventos (%) Placebo Eze/simv SHARP: Principales eventos isquémicos Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
65. CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 32 mg/dL
66. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% SHARP 32 mg/dL 0 20 40 10 30 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 17% de reducción de riesgo
67. Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Evento Coronario 213 (4.6%) 230 (5.0%) Ictus no hemorrágico 131 (2.8%) 174 (3.8%) Revascularización 284 (6.1%) 352 (7.6%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Eze/simv mejor Placebo mejor Otras muertes orígen cardíaco 162 (3.5%) 182 (3.9%) Ictus hemorrágico 45 (1.0%) 37 (0.8%) Otros eventos vasculares 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 reducción (p=0.57) Eventos vasculares 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 reducción (p=0.0012)
68.
69. Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv Eze/simv Mejor Placebo Mejor (n=4620) (n=4650) No dializados (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dializados (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Según la función renal en la aleatorización NO hay diferencia significativa entre pacientes dializados y no dializados (p=0.25)
70. SHARP: Causas Específicas de Mortalidad Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=4620) (n=4650) Coronarias 91 (2.0%) 90 (1.9%) Otras(cardíacas) 162 (3.5%) 182 (3.9%) Subtotal (cualquier causa cardíaca) 253 (5.4%) 272 (5.9%) 7.4% SE 8.4 reducción (p=0.38) Ictus 68 (1.5%) 78 (1.7%) Otras (vasculares) 40 (0.9%) 38 (0.8%) Subtotal (cualquier causa vascular) 361 (7.8%) 388 (8.4%) 7.3% SE 7.0 (p=0.30) Cáncer 150 (3.2%) 128 (2.8%) Renales 164 (3.5%) 173 (3.7%) Otras (no vasculares) Subtotal (no vasculares) 668 (14.4%) 612 (13.2%) 8.6% SE 5.8 Aumento (p=0.14) Causa descnonocida 113 (2.4%) 115 (2.5%) Total (cualquier causa) 1142 (24.6%) 1115 (24.1%) 1.9% SE 4.2 (p=0.65) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 354 (7.6%) 311 (6.7%) reducción Aumento
71. Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=3130) (n=3117) Evento renal principal Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Eventos renales secundarios ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Datos sobre parámetros Renales
72. SHARP: Incidencia de Cáncer 0 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%) Placebo Eze/simv Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89 Años de seguimiento
73. Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Orofaringe/esófago 14 16 Estómago 11 14 Intestino 53 35 Páncreas 9 10 Hepatobiliar 8 4 Pulmón 42 35 Otros (repiratorio) 3 4 Piel 136 153 Mama 29 21 Próstata 39 52 Riñón 31 23 Vejiga y tracto urinario 26 32 Genital 12 14 Hematológico 26 27 Otros (conocidos) 9 12 Otros (sin especificar) 13 7 Cualquier caso de cáncer 438 (9.4%) 439 (9.5%) No hay diferencias significativas SHARP: Incidencia de Cáncer por Localización
81. ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE ¡That’s all folks! Azuqueca de Henares 6 de Abril de 2011 Javier Arribas
Notes de l'éditeur
Of those who had final FU completed, 79% were done face-to-face and a further 11% were done directly with the patient by telephone, so that only 10% of the final FU visits were completed remotely. At the final FU visit, nurses were asked to indicate when they last knew the pt to be alive and to have adequate f/up for non-fatal SAEs. Only 15 participants did not have final FU visit – site closed early in USA; but another 59 know also lost to follow-up: 19 withdrew consent, 19 moved away, 21 lost to follow-up unspecified. In addition of the 690 participants with final FU forms, in 233 cases, the nurse entered a date for mortality f/up before 1 st March 2010, so potentially 2.6% of participants had shorter follow-up than anticipated.