Este documento trata sobre la insulinización en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Explica los diferentes tipos de insulina, métodos de tratamiento con insulina como la terapia basal y prandial, y objetivos de control glucémico. También discute las pautas para iniciar la insulinoeterapia y añadir insulina prandial cuando el control glucémico es inadecuado a pesar del tratamiento con insulina basal y antidiabéticos orales.
4. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
•
HbA1C >6.5%
•
Glucosa en ayunas > 126 mg/dl
•
Sobrecarga oral (2 h), con 75 gr glucosa > 200 mg/dl
•
Glucosa > 200 mg/dl CON síntomas cardinales.
1. HbA1C: 5.7-6.4%
2. En Ayunas: 100-125 mg/dl
“Riesgo alto para Diabetes”:
PREDIABETES 3. SOG: 140-199 mg/dl
5. Objetivos :HbA1C
HbA1C < 7%
Glucosa en ayunas: 70-130
Glucosa postprandial: <180
¿La bajamos más, como en los “sanos”?
ACCORD, ADVANCE, VADT
¿Para qué sirve bajar la HbA1C?
Mejora los eventos microvasculares.
NO evita eventos macrovasculares…….
UKPDS seguimiento a los 10 años, SÍ SI SE TRATA
6. Insulinizar DM2 desde el principio
Si presenta:
1. Síntomas cardinales de descompensación
2. Cetosis
3. HbA1C >10%
4. Gluc ayunas>250 mg/dL
5. Gluc al azar >300 mg/dL.
7. Inicio de la insulinoterapia basal en la DMT2
•
Cuando los ADOs no logran mantener los objetivos de HbA1c es
necesario iniciar la insulinoterapia1.
•
«Primero la Glucemia en Ayunas»: tratar la hiperglucemia en ayunas
añadiendo insulina basal a los ADOs existentes2.
•
La insulina basal debería imitar la secreción de insulina fisiológica,
aportando un nivel de insulina bajo y sin máximos durante 24 horas3.
•
Una sola inyección de insulina glargina basal aporta una acción de
insulina prácticamente constante durante 24 horas4.
•
El menor riesgo de hipoglucemia nocturna con glargina respecto a NPH
reduce la principal barrera para iniciar la terapia con insulina: el miedo a
la hipoglucemia2.
1. Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:257–264.
2. Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
•
NICE Technology appraisal guidance nº53. Novembre 2005 7
4. Lepore M. Diabetes 2000;49:2142–8.
10. Estrategias de intervención apropiadas y a tiempo son esenciales
•
La adición de insulina prandial a una insulina basal constituye el escalón más
lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la
combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente 1
Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not
enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264
10
11. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA NOCTURNA CON INSULINA GLARGINA
Hipoglucemia confirmada: *. 4 mmol/l (72 mg/dl); **µ 3,1 mmol/l (56 mg/dl) 11
Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
12. AT.LANTUS: Algoritmos simples para el inicio y ajuste de dosis de insulina GLARGINA
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–8. 12
13. Cuándo y cómo añadir
insulina prandial
a la insulina basal + ADO en DMT2
13
14. prandial tras la optimización de la insulina basal
Si las modificaciones sobre el estilo de vida con
metformina y sulfonilureas o insulina basal no consiguen
el objetivo de glucemia, el siguiente escalón debería ser
iniciar o intensificar la terapia insulínica
Intensificar la terapia insulínica consiste habitualmente en
inyecciones adicionales de insulina de acción rápida antes de la
comida seleccionada.
14
ADA/EASD. Diabetes Care 2008
15. Debido a las limitaciones de las insulinas premezcladas,la
adición de la insulina prandial tras la optimización de la basal
es la alternativa más práctica
Las mezclas no proporcionan una adecuada
sustitución fisiológica de la insulina en todos los
pacientes
Los pacientes tratados con mezclas encuentran
frecuentemente dificultades con la titulación de
dosis por la proporción fija de insulina basal y
prandial
Los pacientes necesitan seguir unas recomendaciones
estrictas en la dieta y realizar las comidas en
horarios fijos para obtener mejores resultados.
15
Raccah D. Diabetes Metab. Res Rev 2007;23:257-264
16. ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación
1 2
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del esquema
Segundo nivel del
esquema
− Tercer nivel del
esquema
Cuarto nivel
del esquema
− Quinto
nivel del
1.Nathan DM, Diabetes Care;2008;31:1-11
2.Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20 esquema
17. OPAL study: Conclusiones
Una única inyección de glulisina añadida a glargina +
ADOs mejora significativamente la HbA1c.
El efecto es independiente de si glulisina se administra
en el desayuno o en la comida principal.
El número de hipoglucemias fue bajo y comparable entre
los grupos de tratamiento.
Estos resultados pueden representar una opción efectiva
y simplificada de intensificación del tratamiento en
DMT2.
Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
18. ELEONOR: Conclusiones
Una única inyección de glulisina añadida a glargina + ADO
en la comida con GPP más alta consigue una mejora
significativa del control glucémico.
Se alcanza el objetivo de control (HbA1c < 7%) con riesgo
bajo de hipoglucemias severas en una proporción elevada
de pacientes cuando el tratamiento con ADOs falla.
El sistema Telecare y la automonitorización de la
glucemia son igualmente efectivas para iniciar y titular la
estrategia Basal-Plus.
Del Prato S, et al. Diabetologia 2008;51 Suppl. 1:S452
19. Resumen de la sección
La insulina prandial está indicada en los casos en
los que el control resulta inadecuado a pesar de la
insulinoterapia basal optimizada1–3.
La estrategia Basal Plus introduce una única dosis de
insulina prandial antes de la comida principal del día,
con una adición gradual de otros bolos, en caso de
necesidad2-3.
Transición sencilla a una terapia basal–bolo
Basal Plus es más flexible que la insulina premezclada3.
•
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.
•
Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–13. 19
3. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
20. ¿Cuánto bajamos la HbA1C?
¿Existe antidiabético oral de elección?
¿Insulina: cuándo y cómo?
¿Hay que tratar “fuerte”?
SENTIDO COMÚN
¿Existe pauta de insulina de elección? ¿Más fármacos nuevos???
Números mágicos: 10, 7%, 4 cada 48
Notes de l'éditeur
Valores en USA. EL nivel de la HbA1 C se ha cogido arbitrariamente. Valorar coste eficacia y problemas con los falsos positivos.
UKPDS con tto intensivo desde el principio se disminuye: IAM, all cause mortality , pero no Stroke
Insulin should be particularly considered for patients presenting with A1C >10 percent, fasting plasma glucose >250 mg/dL (13.9 mmol/l), random glucose consistently >300 mg/dL (16.7 mmol/l), ketonuria, or with unplanned weight loss in association with hyperglycemia.
La naturaleza progresiva de la DMT2 exige utilizar un tratamiento combinado en muchos pacientes a fin de alcanzar y mantener unos niveles de HbA1c dentro del intervalo deseado.1 Las recomendaciones de la ADA/EASD indican los siguientes objetivos glucémicos: HbA1c <7%, y para cada «paciente determinado», tan cerca como sea posible de los niveles saludables (<6%); GA 3,9−7,2 mmol/l (70−130 mg/dl); y GPP <10 mmol/l (<180 mg/dl). Cuando HbA1c es 7%, se recomienda comenzar la insulinoterapia basal para conseguir un control eficaz de la GA.1 Los datos disponibles avalan el inicio oportuno de la insulinoterapia en pacientes con DMT2 como medio de reducción de las complicaciones asociadas a la diabetes.2 Referencias 1. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21. 2. Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S–9S.
Es necesario poner en práctica una estrategia terapéutica más eficaz que evite que los pacientes queden expuestos a una hiperglucemia excesiva durante períodos largos.
La hipoglucemia nocturna se definió como4 mmol/l (72 mg/dl) o 3,1 mmol/l (56 mg/dl). Los pacientes registraron un descenso del 20–50% en los casos de hipoglucemia nocturna con la administración de insulina glargina en comparación con NPH. En el grupo de insulina glargina un número de pacientes significativamente inferior sufrió hipoglucemia nocturna (33,2% frente a 26,7%). Otras categorías de hipoglucemia sintomática fueron entre un 21% y un 48% inferiores con insulina glargina que con NPH. Referencia Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
En el estudio LANMET se utilizó un algoritmo de ajuste forzado de la dosis de insulina. Los pacientes controlaron sus niveles de GA y autoajustaron su dosis de insulina cada 3 días. Los pacientes enviaron por Internet los valores de GA a un centro de diabetes.1 El estudio AT.LANTUS comparó dos algoritmos para ajustar la dosis de insulina basal. El objetivo principal consistió en comparar los dos algoritmos en términos de incidencia de la hipoglucemia grave.2 El algoritmo 1 fue un algoritmo de ajuste de dosis semanal dirigido por un médico,2 similar al utilizado en el estudio Treat-to-Target.3 En el algoritmo 2, los pacientes autoajustaron su dosis de insulina cada 3 días.2 Referencias Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-51. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-86.
Los incrementos de la dosis de insulina basal están linealmente relacionados con las reducciones de los niveles de HbA1c hasta 0,5–0,7 IU/kg. El ajuste adicional de la dosis de insulina basal depende de cada paciente, y viene determinado por un equilibrio entre los beneficios en el control glucémico y los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso. Referencia Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
The mean increases in body weight from baseline were 1.0kg in the breakfast group and 0.9kg in the main meal group. The rates of confirmed hypoglycemia were 2.72 and 3.69 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. The rates of severe hypoglycemia were 0.01 and 0.04 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. These data show that neither weight gain nor incidence of hypoglycemia are affected by the time of day at which insulin glulisine is added to glargine. The mean glargine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 30.9 and 26.5 U, respectively, and at study end the respective doses in these groups were 32.4 and 26.9 U. The mean glulisine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 4.6 and 5.0 U, and at study end the respective glulisine doses in these groups were 11.2 and 12.0 U. Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
The mean increases in body weight from baseline were 1.0kg in the breakfast group and 0.9kg in the main meal group. The rates of confirmed hypoglycemia were 2.72 and 3.69 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. The rates of severe hypoglycemia were 0.01 and 0.04 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. These data show that neither weight gain nor incidence of hypoglycemia are affected by the time of day at which insulin glulisine is added to glargine. The mean glargine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 30.9 and 26.5 U, respectively, and at study end the respective doses in these groups were 32.4 and 26.9 U. The mean glulisine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 4.6 and 5.0 U, and at study end the respective glulisine doses in these groups were 11.2 and 12.0 U. Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85