Dr Hitache HTA et MAPA

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HTA AUTO-MESURE ET MAPA

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  • d)
  • d)
  • La relation entre la tension artérielle et le risque d’un épisode cardiovasculaire est continue, constante et indépendante d’autres facteurs de risque — plus la tension artérielle est élevée, plus le risque de maladie cardiovasculaire est élevé.
    a)
  • La relation entre la tension artérielle et le risque d’un épisode cardiovasculaire est continue, constante et indépendante d’autres facteurs de risque — plus la tension artérielle est élevée, plus le risque de maladie cardiovasculaire est élevé.
    a)
  • Démonstration du bénéfice pour une baisse minime de 2 mm HG TAS
  • Les études portant sur des patients traités et non traités indiquent un risque de maladie cardiovasculaire et d’AVC et une mortalité due à une maladie cardiovasculaire qui croît graduellement lorsque la tension artérielle dépasse 110/75 mmHg avec des différences notables en fonction de l’âge et des comorbidités (UTD)
    c)
  • Les études portant sur des patients traités et non traités indiquent un risque de maladie cardiovasculaire et d’AVC et une mortalité due à une maladie cardiovasculaire qui croît graduellement lorsque la tension artérielle dépasse 110/75 mmHg avec des différences notables en fonction de l’âge et des comorbidités (UTD)
    c)
  • Démonstration de la relation linéaire
    Rappelez vous la plaque RR = 1.5 et HTA c’était bien faux!
  • Le PECH traite de 3 types de mesure de la tension artérielle.
  • Pensez à votre dernière visite chez votre médecin de famille…
    Comment votre tension artérielle a-t-elle été mesurée?
    Vos pieds pendaient-il de la table d’examen? Vous a-t-on permis de vous reposer en silence pendant 5 minutes?
    Avez-vous bu un café en route vers le cabinet du médecin?
  • Roi charles 1er
  • 5 minutes pour la mesure de la tension artérielle au repos. Voyons ce que signifie la tension artérielle au repos...
  • 5 minutes pour la mesure de la tension artérielle au repos. Voyons ce que signifie la tension artérielle au repos...
  • La mesure occasionnelle est prise sans que le patient soit préparé.
    La mesure de la tension artérielle au repos est celle sur laquelle nous devrions appuyer nos décisions thérapeutiques.
    La mesure en position debout est celle utilisée pour dépister l’hypotension posturale.
  • Il est important que la personne prenant la mesure de la tension artérielle s’y prépare.
    Il faut adopter une position confortable, le manomètre au niveau de l’œil, et utiliser un stéthoscope bien entretenu.
  • Cette liste de préparatifs pour le patient est également très importante puisque nous verrons plus loin combien la tension artérielle peut être influencée par diverses activités.
    Lire le texte de la diapositive.
  • La posture du patient est importante.
    Lire le texte de la diapositive.
    Demandez aux participants de lever la main s’ils tiennent compte de la posture quand on prend la mesure de leur tension artérielle ou quand ils mesurent la TA de quelqu’un d’autre.
  • Les appareils anéroïdes ne devraient être utilisés que s’ils sont calibrés tous les 12 mois.
    Le tensiomètre à mercure demeure l’« étalon or ».
    L’appareil doit indiquer zéro avant de commencer.
    Il doit être bien entretenu.
    Un tensiomètre anéroïde doit être calibré tous les 6-12 mois.
    Les appareils électroniques peuvent être utilisés et devraient être calibrés annuellement.
  • La taille du brassard est importante.
    Mesurez la circonférence du bras du patient et indiquez au patient quelle est la mesure obtenue et la taille du brassard qui y correspond, et notez-le pour lui.
  • Position
    Cherchez le pouls radial et centrez la vessie du brassard sur celui-ci.
    Positionnez la vessie au niveau du cœur. Le bras doit être soutenu.
    Dimensions
    Dans la cas d’un appareil automatique, suivez les directives du fabricant.
    Pour la mesure manuelle utilisez un stéthoscope et un sphygmomanomètre, utiliser le tableau comme guide.
  • Voici la technique de mesure de la tension artérielle préconisée pour la visite initiale dans le cabinet du médecin.
    Cette mesure fournit les données de base.
  • Cette technique de mesure de la tension artérielle réduit la douleur et exclut la possibilité d’un trou auscultatoire systolique (expliqué dans la prochaine diapositive).
  • La mesure par auscultation est la méthode couramment utilisée par la plupart. (Lire le texte de la diapositive)
    Documentation de l’utilisation de cette méthode :
    Notez la tension artérielle aux 2 mmHg les plus proches sur le manomètre (ou 1 mmHg pour les appareils électroniques).
    Notez le bras utilisé.
    Notez la position.
    Évitez d’arrondir les chiffres à la hausse ou à la baisse.
    Notez la fréquence et le rythme cardiaque.
  • La diapositive explique certaines erreurs que l’on peut faire en interprétant les sons de Korotkoff.
    La Phase 1 ou les premiers sons nets consécutifs devraient être utilisés comme la tension artérielle systolique et la phase 5 ou la dernière disparition des sons comme la tension artérielle diastolique.
    Dans le cas des personnes chez lesquelles les sons de Korotkoff continuent jusqu’à zéro mmHg, l’assourdissement du son (phase 4) est utilisée pour la tension diastolique et la tension artérielle est notée TA systolique/phase 4/0 mmHg pour indiquer que les sons continuent jusqu’à zéro.
    Chez un petit nombre de personnes les sons disparaissent dans la phase 2 de sons de Korotkoff et cela peut mener à une mauvaise interprétation des niveaux de tension artérielle.
    Dans l’exemple donné dans cette diapositive, les sons disparaissent à 160 mmHg et réapparaissent à 136 mmHg. Par conséquent, dans cet exemple 160 mmHg pourrait être pris par erreur pour la tension artérielle diastolique ou 136 mmHg pourrait être considéré par erreur comme étant la tension artérielle systolique.
    Il est recommandé de gonfler le brassard pneumatique à 30 mmHg au-dessus de la tension systolique par palpation afin d’éviter le trou auscultatoire.
    184 / 86 = correct
  • Hypertension de la blouse blanche : le patient présente une hypertension artérielle dans un cadre clinique, mais pas dans sa vie quotidienne.
    Hypertension masquée : une tension artérielle élevée ou ambulatoire à l’état d’éveil et une tension artérielle normale au cabinet du médecin.
    Les deux ne sont pas dépistées par la mesure de routine de la tension artérielle. La surveillance ambulatoire de la tension artérielle peut permettre de diagnostiquer les deux (nous en reparlerons plus loin dans cette présentation).
  • Le risque cardiovasculaire associé à l’hypertension masquée est plus élevé puisque l’HTA passe souvent inaperçue à moins de vérifier la TA à domicile sur 24 heures.
    Hypertension de blouse blanche – ne doit pas être soignée mais le risque d’hypertension véritable est plus élevé.
  • Le risque accru d’AVC après 5 ans chez les patients atteints du syndrome de la blouse blanche peut être causé par un taux plus élevé d’évolution vers l’hypertension réelle que dans les autres groupes.
    Tous les patients atteints du syndrome de la blouse blanche doivent faire l’objet d’un suivi de la pression artérielle.
  • La mesure de la tension artérielle à domicile est bénéfique à plusieurs égards.
    Il faut encourager les patients hypertendus à utiliser un appareil approuvé avec un brassard approprié et leur enseigner la bonne technique AU REPOS.
    La plupart des patients peuvent être formés mais pas tous. Parmi les raisons de ne pas utiliser la mesure à domicile :
    Une déficience physique ou mentale empêche l’utilisation de la technique appropriée ou l’enregistrement exact des résultats.
    Le bras n’est pas approprié à l’utilisation du brassard (p. ex, un bras en forme conique).
    Un pouls irrégulier ou l’arythmie cardiaque empêchent la mesure précise.
    Un manque d’intérêt
  • Pour la mesure de la tension artérielle à domicile nous enseignons aux patients d’utiliser seulement des appareils validés... voir le logo.
    Avec un brassard ayant les dimensions appropriées – mesure notée pour le patient et pour référence à un autre clinicien.
    et avec la technique appropriée… qui est la même que celle utilisée dans le cabinet du médecin.
  • Pour les patients dont la tension artérielle doit être mesurée sur une période de 24 heures, il existe des moniteurs ambulatoires qui peuvent être loués dans la majorité des endroits.
    Le patient doit continuer à suivre ses activités quotidiennes régulières.
    Utilise un appareil automatique non effractif (SpaceLabs).
    Tension artérielle mesuréee toutes les 30 min (de 6 à 22 h)
    Tension artérielle mesurée toutes les 60 min (de 22 à 6 h)
    Des mesures additionnelles peuvent être prises si cela est souhaité.
    Utilisation d’un journal pour noter les activités principales.
    Le coût varie.
  • Ce que l’on s’attend à voir sur une période de 24 heures est une variation saine de la tension artérielle qui comprend une chute de >10 % durant le sommeil.
    Le risque d’AVC et d’autres épisodes cardiovasculaires croît chez les patients dont la tension artérielle ne baisse pas durant le sommeil.
  • La mesure sur 24 heures offre de grands avantages pour le diagnostic des cas qui ne peuvent être diagnostiqués avec précision par les techniques habituelles.
    Elle permet, par exemple, d’exclure l’hypertension de blouse blanche et masquée et d’identifier les patients chez qui la tension artérielle ne baisse pas durant le sommeil.
    Il est normal et sain que la tension artérielle baisse durant le sommeil.
    Les patients dont la tension artérielle ne baisse pas durant le sommeil sont à risque plus élevé d’AVC et d’épisodes cardiovasculaires.
  • Dr Hitache HTA et MAPA

    1. 1. TA, AUTOMESURE, MAPA, LE NOUVEAU DEFI HAKIM HITACHE Médecine Interne hhitache@hotmail.com Formation Intensive en Hypertensiologie 1 – 2 Novembre 2012
    2. 2. Comment le malade perçoit son HTA?
    3. 3.  80 % des malades n’étaient pas au courant du lien entre HTA et les maladies CVX.  63 % croyaient que l’HTA n’était pas une maladie grave.  38 % pensaient pouvoir se contrôler sans l’aide du médecin
    4. 4. a) <140/90 b) <135/85 c) <160/100 d) <130/80 e) <120/80 Quelle est la cible pour un malade diabétique ou souffrant de maladie rénale?
    5. 5. a) <140/90 b) <135/85 c) <160/100 d) <130/80 e) <120/80 Quelle est la cible pour un malade diabétique ou souffrant de maladie rénale?
    6. 6. Cibles thérapeutiques pour la prise en charge de l’hypertension
    7. 7. État de santé Cible Hypertension systolique isolée <140 mmHg Hypertension systolique/diastolique • Tension artérielle systolique • Tension artérielle diastolique <140 mmHg <90 mmHg Diabète ou néphropathie • Systolique • Diastolique <130 mmHg <80 mmHg
    8. 8. a) 2 mmHg b) 5 mmHg c) 10 mmHg d) 15 mmHg e) 20 mmHg Par combien de mmHg faut-il réduire la tension artérielle pour baisser le risque de maladie cardiovasculaire?
    9. 9. a) 2 mmHg b) 5 mmHg c) 10 mmHg d) 15 mmHg e) 20 mmHg Par combien de mmHg faut-il réduire la tension artérielle pour baisser le risque de maladie cardiovasculaire?
    10. 10.  Meta-analysis of 61 prospective, observational studies  1 million adults  12.7 million person-years 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
    11. 11. À partir de quel niveau de TA le risque de maladie CVX et d’AVC commence-t-il à augmenter? a) >140/90 b) >130/80 c) >110/75 d) <150/95 e) <120/85
    12. 12. À partir de quel niveau de TA le risque de maladie CVX et d’AVC commence-t-il à augmenter? a) >140/90 b) >130/80 c) >110/75 d) <150/95 e) <120/85
    13. 13. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 CV mortality risk 0 2 4 8 115/75 135/85 155/95 175/105 6 Systolic BP/Diastolic BP (mmHg) *Individuals aged 40–69 years 2X risk 4X risk 8X ris k 1X risk Relation linéaire:
    14. 14. Mesure de la tension artérielle 1. En clinique 2. À domicile 3. Ambulatoire
    15. 15. Comment bien prendre une TA?
    16. 16. William Harvey (1578-1657) principe de la circulation: pression et débit cardiaque
    17. 17. Riva Rocci (1896) Brassard Gonflable
    18. 18. Nicolaï S. Korotkow (1905) méthode auscultatoire de la P. Artérielle
    19. 19.  1 minute  2 minutes  5 minutes  10 minutes  Aucun repos n’est requis Combien de temps le malade devrait-il se reposer avant la mesure de la tension artérielle?
    20. 20.  1 minute  2 minutes  5 minutes  10 minutes  Aucun repos n’est requis Combien de temps le malade devrait-il se reposer avant la mesure de la tension artérielle?
    21. 21. Types de mesure de la TA
    22. 22.  Occasionnelle - la mesure est prise sans la période de repos requise de 5 minutes.  Au repos - la mesure de la tension au repos en position assise est employée pour déterminer et surveiller les décisions thérapeutiques.  En position debout - la mesure évalue l’hypotension posturale qui peut changer le traitement.
    23. 23. d’abord celui qui prend la TA !  En position confortable pour obtenir la mesure  Manomètre au niveau de l’œil  Stéthoscope bien entretenu  Écouteurs propres
    24. 24. Préparation du malade 1. Pas de café depuis 30 – 60 minutes 2. Pas de tabac depuis 30 minutes 3. Pas d’exercices depuis 30 minutes 4. Vessie/intestins à l’aise 5. Cadre silencieux, tempéré, détendu, pas de conversation 6. Bras à nu, pas de vêtements de compression 7. Patient silencieux avant et durant la mesure 8. Pas d’anxiété, de stress ou de douleurs aiguës
    25. 25. Position du malade 1. Assis calmement pendant 5 minutes au minimum 2. Le dos bien appuyé 3. Le bras détendu et appuyé au niveau du cœur 4. Les jambes non croisées et les pieds à plat sur le sol
    26. 26. Appareils de mesure :
    27. 27. Tensiomètre automatique  Mesure la tension artérielle et le pouls à l’aide d’un manchon pneumatique.  L’appareil gonfle et dégonfle automatiquement le manchon.  Utilise la méthode oscillométrique.  Fonctionne en deux modes :  Mode manuel : 1 mesure de TA  Mode automatique : 6 mesures de TA, rejet de la première et moyenne des 5 suivantes
    28. 28. Le brassard 1. Mesurer la circonférence du bras à mi-chemin entre le coude et l’épaule. 2. La vessie doit entourer au moins 80 % de la circonférence du bras. 3. Le bord inférieur du brassard doit être à 2-3 cm au- dessus du pli du coude. 4. La vessie doit être centrée sur l’artère brachiale. 5. Indiquer au patient quelle est la taille du brassard. 6. Chercher le pouls radial et centrer la vessie du brassard sur celui-ci. 7. Positionner le brassard au niveau du cœur.
    29. 29. Dimensions du brassard Circonférence du bras (adulte) Taille du brassard (cm) 18-26 cm 9x18 (enfant) >26-33 cm 12x23 (adulte de taille normale) >33-41 cm 15X33 (de grande taille) >41 cm 18x36 (de taille extra grande)
    30. 30. Technique en clinique 1. À la visite initiale, il faudrait mesurer la TA dans les deux bras, puis ensuite dans le bras avec la mesure la plus élevée. Informez le patient. 2. Deux mesures au repos, à intervalle de 1 à 2 minutes, devraient être prises à chaque visite. 3. Si les mesures varient de >5 mmHg, il faudrait les répéter jusqu’à l’obtention de deux mesures consécutives comparables. 4. La tension artérielle en position debout à 1 et à 3 minutes
    31. 31. Méthode Palpatoire  Déterminer la TA systolique par palpation afin de réduire la douleur : 1. Palper le pouls radial. 2. Gonfler rapidement à 60 mmHg puis par incrément de 10 mmHg jusqu’à ce que le pouls disparaisse = la TA systolique estimée par palpation. 3. Dégonfler lentement à une vitesse de 2 mmHg/seconde jusqu’à ce que le pouls réapparaisse pour confirmer la tension systolique par palpation. 4. Ajouter 30 mmHg à ce nombre pour déterminer le niveau maximal de gonflement.
    32. 32. Méthode auscultatoire 1. Palper, puis placer le stéthoscope au-dessus de l’artère brachiale. 2. Gonfler le brassard jusqu’au niveau maximal de gonflement. 3. Dégonfler le brassard de 2 mmHg par seconde. Apparition de deux sons de tape réguliers Korotkoff phase I = tension systolique 1. Continuer à réduire la pression par 2 mmHg/seconde Disparition des sons Korotkoff phase V = tension diastolique Si la tension diastolique >90 mmHg écouter pendant encore 30 mmHg pour exclure un trou ausculatoire diastolique.
    33. 33. Sons et trou auscultatoire TA systolique TA diastolique 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Pas de son Son net Son net Son assourdi Pas de son Phase 1 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Assourdissement Phase 2 Trou auscultatoire Pas de son mm Hg Sons de Korotkoff
    34. 34. Hypertension masquée et syndrome de la blouse blanche
    35. 35. Pickering et al, Hypertension TA systolique au cabinet TAsystoliqueàdomicileou ambulatoire Hypertendu véritable Normotenseur véritable Hypertension de la blouse blanche Hypertension masquée 135 140 135 140
    36. 36. La prévalence de l’hypertension masquée est d’environ 10 % dans la population générale (et plus élevée chez les diabétiques).
    37. 37. Pronostic d’HTA masquée J Hypertension 2007;25:2193-98
    38. 38. Hypertension. 2005;45(2):203-208 Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années) 0 1 2 3 1615141312114 105 6 7 8 9 Risquecumulatifd’AVC(%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Syndrome de la blouse blanche p = 0,0013 Normotension Hypertension ambulatoire Syndrome de la blouse blanche et HTA masquée / AVC Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
    39. 39. Équivalences Description Tension artérielle mmHg au cabinet 140/90 Moyenne à domicile 135 / 85 Moyenne ambulatoire durant le jour 135 / 85 Moyenne ambulatoire 24 heures 130 / 80
    40. 40. Importance de la mesure de la TA à domicile “Automesure”
    41. 41.  La mesure de la TA à domicile est plus étroitement associée à un pronostic de maladie CVX que la mesure au cabinet.  La mesure de la tension artérielle à domicile peut : 1. Confirmer le diagnostic d’HTA 2. Améliorer le contrôle de la TA 3. Réduire le besoin de médicaments 4. Améliorer le respect des ordonnances chez les patients non observants 5. Aider à déterminer l’hypertension de blouse blanche et masquée.
    42. 42. Mesure de la TA à domicile : appareils validés Le logo* sur l’emballage assure que l’appareil et le modèle respectent les normes internationales pour la mesure exacte de la tension artérielle.
    43. 43. Mesure ambulatoire de la pression artérielle M.A.P.A.
    44. 44.  Indique les tendances de la tension artérielle sur une période de 24 heures.  Mesure la tension artérielle par la méthode oscillométrique qui dépend de la pulsatilité dans l’artère brachiale.  Le bras doit être immobile durant le gonflement et le dégonflement.
    45. 45. Variations diurnes / rythme circadien  Les anomalies sont associées à une augmentation des épisodes cardiovasculaires.  Une inflexion est bénéfique :  Rythme circadien : la tension artérielle baisse de >10 % durant le sommeil.  L’absence d’inflexion est associée à un risque accru d’infarctus du myocarde, d’AVC et de démence lorsque la tension artérielle demeure élevée durant le sommeil.
    46. 46. Variations Circadiennes de l’hemodynamique, des electrolytes, et des neurohormones White WB. J Hypertens. 2003;21(suppl 6):S9-S15. BP -15% HR -10% TPR -10% CO -5% GFR -5% Na CI -67% K HCO3 -50% PRA PA +200% Cortisol +100% Hemodynamic Electrolyte excretion Hormonal Sleep 20 2416128 4 8 Time (h) PRA=plasma renin activity PA=plasma aldosterone
    47. 47. Pression artérielle est trés variable: élévation dramatique aux premieres heures matinales Adapted from: Marfella R, et al. Hypertension. 2003;41:237-243. MP + = patients with morning peak BP (n=69) MP – = patients without morning peak BP (n=87) † P<0.01 vs. patients without morning peak increase in BP within 4 hours of awakening. 200 180 160 140 120 100 80 60 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Before Awakening After Bloodpressure(mmHg) Time (hours) MP– MP+ † † † †
    48. 48. Sieste
    49. 49. Avantages de la MAPA 1. Fournit un grand nombre de mesures de la tension artérielle à l’extérieur de la clinique. 2. Aide à déterminer les modifications dynamiques de la TA sur une période de 24 heures. 3. Permet au médecin d’ajuster le traitement 4. Exclut l’hypertension de « blouse blanche ». 5. Aide à effectuer le diagnostic de l’hypertension « masquée ». 6. Identifie les patients chez qui la tension artérielle nocturne ne baisse pas. 7. Sujets âgés, HTA résistantes Paroxystiques, Gravidique, NAC, HTA limite.
    50. 50. Avant le TRT: 1. chez tout sujet âgé (si réalisables) 2. chez les patients:* dont la PA est entre 140-179 et/ou 90-109 mm Hg* en l’absence : d’une atteinte des organes cibles,d’antécédents ardiovasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale. 3. en cas d’HTA résistante 4. et pour l’évaluation des traitements. Indications des mesures de PA « hors cabinet » selon la HAS
    51. 51. HTA Nocturne 190 / 110
    52. 52. Effet blouse Blanche
    53. 53. Non-dipper – Inversion du rythme nycthéméral
    54. 54. A vous de jouer maintenant, Avec vos Tensiomètres bien sûr !

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