MBE Preguntas Clínicas

Material elaborado por el grupo MBE de Osatzen

Uso de fuentes de información para resolver preguntas clínicas

Tabla de contenidos

1. Las necesidades de información en la práctica clínica
• Preguntas generales y específicas

2. La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la
MBE.
2.1 Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica
2.2 Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO

3. Búsqueda de información

4. La Web 2.0 como nueva herramienta para la búsqueda de información

5. Bibliografía

1-Las necesidades de información en la práctica clínica

La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE)
propone dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma
sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta
clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la
búsqueda y lectura crítica de la información disponible.

Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el
planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información
a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de
lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto
estadístico.

La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado
de la pregunta clínica, aunque es un aspecto obvio para muchos clínicos,
determina algunos criterios de selección de los estudios y supone una primera
aproximación a su evaluación.

Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten
una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por
ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas
nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE.

Las preguntas pueden dividirse, según sean más o menos concretas, en
generales y específicas (1). A menudo para dar respuesta a una pregunta
general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado,


el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de
las diferentes fuentes de información.

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial:
¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra
práctica profesional (1):

Ejemplos:

-¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en
la comunidad?

-¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer
joven no embarazada?

-¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un
servicio de urgencias hospitalario?

-¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas
son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad
de conocimiento.

Ejemplos:

-En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre
de tres días de evolución sin disnea ni dolor pleurítico y con una condensación
alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con
amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de
la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor
tolerancia?

-¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de
la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina
de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?

El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de
“pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención
primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han
investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las
preguntas (entrevista, videograbación, etc.) (2). Esto explica la variabilidad en
el número de cuestiones en la literatura consultada (2). Algunos autores hablan
de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario
mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro
medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes (3). En este último
caso las cuestiones detectadas fueron de tipo "general". Sin embargo la
mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son
“generales” o “específicas”.Otra revisión reciente realizada en el ámbito de la
atención primaria encuentra entre 0,07 y 1,85 preguntas por paciente(4).


Como conclusión, las preguntas ya sean “generales” o “específicas”, surgen
diariamente. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por
González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron
objeto de ninguna búsqueda (3).

2- La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica
de la MBE

Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia,
necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a
menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos
descomponerla en varias más específicas.

Así mismo el orden en la consulta en las diferentes fuentes de información
viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.

Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por
ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de
disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y
monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la
atención de los pacientes hipertensos de su zona de salud. Para ello deberá
conocer la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) estimada para su
población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.

Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con
trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El
médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas
debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre
la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una
onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último
caso.

Algunos ejemplos de preguntas generales y específicas en los escenarios
anteriores aparecen en la tabla 1. En dicha tabla observamos como la tercera
pregunta general sobre el tratamiento de elección en la onicomicosis incluye
tres preguntas específicas.

Tabla 1-Preguntas generales y específicas

Generales Específicas

¿Cuál es la prevalencia esperada de ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad
HTA en una determinada zona básica de la AMPA respecto a la MAPA en el
de salud? diagnóstico de la HTA esencial en la
población adulta con elevación de la
PA clínica?

¿En los pacientes con HTA esencial


seguidos en atención primaria, la
utilización de la AMPA, además del
tratamiento y seguimiento habitual,
mejora el cumplimiento terapéutico
¿Cuál es la etiología más frecuente de farmacológico y el grado de control de
los trastornos tróficos ungueales? la PA?

¿En un adulto inmunocompetente con
un cultivo ungueal positivo para tiña,
los tratamientos tópicos son más
eficaces y seguros que los antifúngicos
orales en la curación microbiológica y
clínica e incidencia de complicaciones?

¿En un paciente inmunocompetente
con onicomicosis confirmada,
itraconazol es más eficaz que
terbinafina en lograr la curación clínica
y microbiológica con una mejor
¿Cómo se trata la onicomicosis? tolerancia?

¿En pacientes inmunocompetentes,la
terapia secuencial con antifúngicos
orales (terbinafina o itraconazol) facilita
el cumplimiento con igual o mejor
tolerancia, curación clínica y
microbiológica y satisfacción de los
pacientes?

Las preguntas generales pueden encontrar más fácil respuesta en documentos
como guías de práctica clínica o textos basados en la evidencia, como
UpToDate, mientras que para contestar a las preguntas específicas, puede ser
necesario consultar además artículos originales de investigación utilizando
fuentes de información más complejas.

Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica

Desde un punto de vista práctico, para los clínicos las preguntas se nos
plantean en cualquiera de las siguientes situaciones (1):

1. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los
métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la
incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes
familiares en primer grado de cáncer de colon).
2. Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un
conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin
antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la
función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con
antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).


3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas
de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y
presenta unas cifras de presión arterial de 220/116 e hipertrofia de
ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física
(paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en
la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales
unilaterales).
5. La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un
determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, encamado, que de
forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior
derecho).
6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en
función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de
realización, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su
revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos
tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida
de orina de 24 horas).
7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación
concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de
algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35
años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
9. Ante la relación médico-paciente (paciente frecuentador con múltiples
quejas somáticas).
10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que
presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).

Los estudios que han evaluado las necesidades de información en la práctica
clínica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el
proceso diagnóstico y la elección de un tratamiento.

Ante una nueva pregunta, el clínico tiene que hacer un esfuerzo para convertir
su necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro
componentes: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es
habitual referirse al sistema PICO de elaboración de preguntas clínicas.
Aunque los componentes “intervención” y “comparación” sugieren el carácter
experimental del ensayo clínico y parecen limitar el sistema a las cuestiones
sobre tratamiento, puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiología,
diagnóstico o pronóstico (tabla 2).

En las cuestiones diagnósticas, basta sustituir la intervención por la nueva
prueba diagnóstica que se quiere evaluar y la comparación por el “patrón oro”
de referencia. En el caso del pronóstico y etiología, la “intervención" y la
"comparación” son los factores pronósticos u etiológicos que nos interesa
evaluar.

.


Tabla 2-Utilización del sistema PICO de elaboración de preguntas

Paciente Intervención Comparación Resultado

Diagnóstico ¿Cuál es la validez diagnóstica del cociente albúmina creatinina en
el diagnóstico de la nefropatía diabética?

Adulto con Cociente albúmina/ Patrón oro Sensibilidad y
diabetes creatinina diagnóstico especificidad
tipo 2

Pronóstico ¿Se puede predecir la neuralgia postherpética?

Adulto con Afectación >1 Dermatoma Incidencia de
herpes dermatoma único neuralgia
zoster postherpética

Tratamiento ¿Cuál es el mejor tratamiento para la pediculosis infantil?

Niño con Loción de Loción de Evolución
infestación permetrina malation clínica Efectos
por piojos 2º

Etiología

¿El ser fumador pasivo produce cáncer?

Adulto no Exposición ”pasiva” No exposición Incidencia de
fumador al tabaco neoplasia
pulmonar

La elaboración de las preguntas sobre diagnóstico admite un doble
planteamiento. En primer lugar, debemos conocer la capacidad que tiene
una determinada prueba diagnóstica para diferenciar la población sana de la
realmente enferma. Por ejemplo, si la palpación del pulso es útil para el
diagnóstico de la fibrilación auricular. Pero podemos plantearnos las
consecuencias sobre la población, acerca del uso de la prueba. Por ejemplo, si
la realización de una campaña de toma del pulso en la población anciana,
produce beneficios en términos de disminución de la morbimortalidad
cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este último caso se trata de
una pregunta sobre tratamiento, donde la intervención es la realización de una
prueba diagnóstica y la comparación es la atención habitual a la población.
Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo, para justificar los
programas de cribado (5).


Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO

La elaboración de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer
explícito un proceso que el profesional con experiencia clínica realiza a diario
de forma casi automática.

Este proceso incluye siempre dos tareas:

-Determinar los 4 componentes de la pregunta

-Clasificación de la pregunta.

Estas dos tareas determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los
estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que
debemos buscar.

Las aplicaremos en la elaboración de preguntas específicas a partir de estas
tres cuestiones planteadas en forma general:

Cuestión Clasificación de la pregunta

-¿Cuál es el tratamiento de la Tratamiento
onicomicosis?

-¿Cómo se diagnostica la nefropatía Validez de pruebas diagnósticas
diabética?

-¿Se puede predecir la neuralgia Pronóstico
postherpética?

-El paciente o problema (P): es necesario definir de la forma más precisa el
tipo de paciente o el problema objeto de la pregunta: edad, sexo, estadio de la
enfermedad, ámbito donde se realiza la atención, etc.

Ejemplos:

-Tratamiento: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crónica (incluida la
psoriasis) que consulta preocupado por trastornos tróficos ungueales del 25 %
de sus uñas de al menos 6 meses de evolución y cultivo positivo a T.
mentagrophytes.

-Diagnóstico: adulto con diabetes tipo 2, de ocho años de evolución sin
diagnóstico de microangiopatía o macroangiopatía.

-Pronóstico: adulto diabético inmunocompetente de 75 años, con diagnóstico
clínico de herpes zoster torácico de 48 h de evolución con afectación de tres
dermatomas, dolor intenso y frecuente, ampollas hemorrágicas.


-La intervención (I) que queremos analizar. Igualmente es necesario definirla de
forma precisa.

Ejemplos:

-Tratamiento: especificar tipo y duración de la intervención (terbinafina 250
mg/día durante 6 meses).

-Diagnóstico: descripción de la prueba diagnóstica que se precisa evaluar
(cociente albúmina/creatinina en orina matinal).

-Pronóstico: descripción del factor o factores pronósticos que nos interesa
conocer (nº dermatomas, presencia de ampollas hemorrágicas, edad del
paciente,….).

-Los resultados (Outcomes): nuestra experiencia clínica y la visión de nuestros
pacientes, proporcionan las variables realmente importantes en las que
debemos basar nuestras decisiones. Por ejemplo: clínicos y pacientes estarán
de acuerdo en que un nuevo antidiabético oral es preciso evaluarlo por su
capacidad de prevenir el desarrollo de micro y macroangiopatía, además de
mejorar el control glucémico. Es especialmente importante seleccionar tanto
variables favorables con desfavorables. Por ejemplo la rosiglitazona disminuye
la hemoglobina glicosilada pero produce edemas y aumenta la incidencia de
insuficiencia cardiaca. Necesitamos conocer todas las variables realmente
importantes (favorables y desfavorables), para hacer un balance y tomar la
mejor decisión (6). En el caso de las cuestiones diagnósticas este balance
incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnóstica y su
capacidad para clasificar bien a los sanos y a los enfermos, examinando las
consecuencias de la mala clasificación (falsos positivos y negativos).

La estructuración de los resultados en variables “a favor” y “en contra” de una
intervención, determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar
la información sobre variables favorables, obtenida de ensayos clínicos con la
información de efectos desfavorables proporcionada por estudios de
farmacovigilancia o de estudios de cohorte. Por ejemplo, la eficacia de los
corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolución clínica de la
enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.), nos la proporcionan
los ensayos clínicos, mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento,
precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de
niños asmáticos.

Ejemplos:

-Tratamiento: curación clínica (valorada por médico y paciente), erradicación
microbiológica, tiempo hasta la desaparición de todas las lesiones, efectos
secundarios y satisfacción del paciente.

-Diagnóstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de
probabilidad.


-Pronóstico: riesgo (ajustado por otros factores) de aparición de neuralgia
postherpética.

La clasificación de las preguntas y su estructuración con el sistema PICO,
determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la
búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar. El clínico
necesita unos conocimientos básicos sobre los diferentes tipos de estudios (ver
tablas 3 y 4), pero la definición de su paciente o problema y la elección de las
variables de resultado, deben buscarse en la propia experiencia clínica y en el
sentido común.

Si aplicamos estas reglas cuando examinemos la literatura médica en busca de
respuestas a nuestras preguntas específicas, observaremos como el número
de referencias que necesitamos consultar se reduce drásticamente, lo mismo
que el esfuerzo para localizarlas.

Tabla 3-Clasificación de preguntas y tipos de estudio

Eficacia de una intervención Ensayo clínico
Validez de pruebas diagnósticas Estudio transversal o de cohorte
Pronóstico Cohortes
Etiología Casos y controles
Cohortes

Tabla 4-Principales tipos de estudio

Ensayo clínico: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
está probando y el otro (grupo de comparación o control), recibe un tratamiento
alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en
los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.

Estudio de cohortes. Los estudios de cohorte, consisten en el seguimiento de
una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a
un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición
en estudio.

Estudios de casos-control: Este tipo de estudio identifica a personas con una
enfermedad (casos), por ejemplo cáncer de pulmón y los compara con un grupo
sin la enfermedad (control).La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el
tabaco) relacionados con la enfermedad, se examina comparando la frecuencia
de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.

Estudio sobre validez de pruebas diagnósticas: estos estudios tratan de
establecer la capacidad que tiene una prueba diagnóstica de identificar sanos y


enfermos en un grupo de pacientes son sospecha de la enfermedad. A todos los
pacientes se les realiza la prueba diagnóstica (por ejemplo tira reactiva de orina),
que se quiere evaluar y el patrón oro diagnóstico (por ejemplo urocultivo) y se
comparan los resultados: cálculo de sensibilidad, especificad, valores predictivos
y cocientes de probabilidad.

Revisión sistemática: Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha
sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos
criterios predeterminados. Agrupa a los estudios individuales sobre una
pregunta, bien sea de tratamiento, diagnóstico, pronóstico o etiología.

Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de
distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los
estudios más grandes.

3- Búsqueda de información

3.1-¿Dónde Buscar?
Las publicaciones médicas en la actualidad son casi inabordables. La
investigación crece cada día y son más de 20 los ensayos clínicos que se
publican cada día. Y son decenas de miles las referencias que se indexan cada
año en bases de datos como Medline y Embase.

Todo esto contribuye a que tengamos dificultades en encontrar la información
válida y relevante para la toma de decisiones con nuestros pacientes.
Afortunadamente paralelo esta explosión de la información médica han surgido
iniciativas que intentan facilitar esta labor a los clínicos. En muchas de ellas
tienen implicación los propios profesionales que posteriormente usarán estos
recursos.

Hace más de 10 años que surgió un nuevo tipo de publicación conocida como
revistas de resúmenes o Journal Club que nos facilitan las tareas de búsqueda
y lectura crítica.

Las dos principales revistas secundarias iniciales fueron el “ACP-Journal
Club” (publicada desde 1991 por el American College of Physicans) y
“Evidence-Based Medicine” (publicada desde 1995 conjunta mente por BMJ
Publishing Group y el American College of Physicians).

Desde el año 2002 existe la versión en castellano de Evidence Based Medicine.
Ambas publicaciones aparecieron en forma de CD-ROM con el nombre de
BEST-EVIDENCE. Pudiendo consultarse únicamente hasta el año 2000. En la
actualidad es posible acceder a este recurso a través de Ovid (EBM-
Reviews/Journal Club).Existe la traducción de Evidence Based Medicine a varios
idiomas entre ellos al castellano (http://ebm.isciii.es/Sumarios.asp ) aunque esta
última versión se desconoce en este momento (junio 2008) si va a continuar
publicándose


Existen otras fuentes de “evidencia” ya criticada y evaluada producidas por
diferentes organismos; ya sean gubernamentales o profesionales. Dentro de
estos recursos existen ya iniciativas contrastadas en castellano.
Muchas veces antes de iniciar la búsqueda en bases de datos primarias tipo
MEDLINE conviene consultar este tipo de fuentes para saber si existe
respuesta elaborada a nuestras preguntas.

Las bases de datos disponibles en formato electrónico mas utilizadas en
nuestro contexto son: MEDLINE, EMBASE y COCHRANE LIBRARY

Tabla 5- Tipos de Bases de datos
Bases de datos pimarias Bases de datos secundarias
Medline Best-Evidence
Embase Cochrane Library
CINAHL TRIP Database
Healthstar Bases de datos del NHS
IBECS 1. DARE
IME 2. HTA
3. Economic Evaluation
Database

Las bases de datos primarias pueden llegar a indexar y aunque su uso se ha
simplificado pueden resultar complicadas para muchos usuarios.

B.Haynes propone un esquema para clasificar la utilidad de las diferentes
fuentes que debemos usar para encontrar las mejores evidencias a la hora de
tomar decisiones en la práctica clínica (2). Ilustra su artículo con una figura en
forma de pirámide (las 5 “S”) donde se colocan por orden de jerarquía las
diferentes formas de presentar la información biomédica. Una modificación a
esta figura adaptada a nuestro contexto se presenta en la figura 1.


Figura 1-Clasificación de las fuentes de información

Las 5S de la “pirámide” de la fuentes información

“Nuestra realidad” La “teoría”
Computerized decision
Support system (CDSS)
Sistemas
Uptodate
Clinical evidence Evidence-based
GPC-MBE Sumarios text-books
Preguntas clínicas

Bancos de Cats
Evidence-based
ACP-EBM Sinopsis Journal abstracts

Cochrane Library Systematic
Otras RS de calidad Síntesis reviews

Medline Original
Embase journal
Cinahl eStudios
articles

Modificado de :ACP-Journal Club.2006;145 (3) A8

3.2- Descripción de las fuentes de información

- Uptodate
Es un recurso electrónico (Internet, CD o PDA) sobre medicina clínica. Está
orientado a la respuesta y puesta a día sobre temas clínicos en base al mejor
conocimiento científico.
Se actualiza cuatrimestralmente y utiliza un sistema explícito para graduar sus
recomendaciones.
Permite la búsqueda mediante palabras en texto libre y también mediante un
índice de materias.
Es muy sencillo de usar y proporciona respuestas de forma rápida.

- Evidence Based Reviews (antiguo Best-Evidence)(Sinopsis)
Contiene“ACP-Journal Club” ( publicada desde 1991 por el American College of
ysicans) y “Evidence-Based Medicine” (publicada desde 1995 por BMJ)
Compuesta por los:

1. Editoriales (Metodología sobre MBE)
2. Glosario de términos sobre MBE
3. Búsqueda en texto libre
4. Búsqueda indexada


Contiene los artículos de las publicaciones en papel es decir:editoriales,
artículos de las principales revistas comentados por expertos y otras
referencias bibliográficas

El sistema de búsqueda es sencillo y la búsqueda en texto libre permite usar
operadores lógicos (AND, NOT, OR, NEAR). Podemos limitar nuestra
búsqueda por tipo de estudio.

- Cochrane Library (Síntesis)

Revisiones sistemáticas
La revisión sistemática es un nuevo tipo de publicación secundaria que nos
ayuda a tomar decisiones en nuestra práctica. La biblioteca Cochrane reune
una base de datos exclusiva de revisiones sistemáticas sobre la eficacia de
las intervenciones sanitarias.
Gran parte de las intervenciones evaluadas son farmacológicas, lo que
convierte a esta base de datos en imprescindible a la hora de buscar
"evidencias" sobre terapéutica.
Las revisiones sistemáticas se caracterizan por proporcionar un resumen fiable,
objetivo y actualizado de las diferentes formas de atención sanitaria. Algunas
de sus características son:

1. Resuelven una pregunta claramente formulada

2. Utiliza una metodología explícita y reproducible

3. Búsqueda bibliográfica exhaustiva (“literatura gris”)

4. Análisis explícito de la calidad de los estudios primarios

5. Estudio de heterogeneicidad y sensibilidad

6. Síntesis de resultados (metaanálisis)

En Medline podemos encontrar revisiones sistemáticas pero la Cochrane
Library con su base de datos sobre revisiones sistemática parece el lugar
idóneo parar identificarlas.

La Biblioteca Cochrane (Cochrane Library) está publicada por la Colaboración
Cochrane está disponible en formato CD-ROM (4 CD al año) y en Internet.
Existe una versión, sólo en Internet; en castellano con el nombre de “Cochrane
Library Plus” (libre acceso para los ciudadanos españoles).
La Cochrane Library consta de las siguientes bases de datos:

• Base de datos sobre Revisiones Sistemáticas-CDSR: revisiones
sistemáticas elaboradas por la propia colaboración

• Base de datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad-DARE:
resúmenes ya elaborados de diversas publicaciones y organismos


• Registro de Ensayos Clínicos Controlados-CCTR: base de datos de
ensayos clínicos resultado de búsqueda “manual” y electrónica de la
propia colaboración. Algunos de ellos no se encuentran en Medline.

• Base de datos sobre metodología sobre revisiones sistemáticas-CRMD

Los sumarios de las revisiones sistemáticas y la base de datos DARE son de
libre acceso en Internet.
La versión en castellano (Cochrane Library Plus). Sólo está disponible en
Internet (http://www.update-software.com/clibplus/)

- Medline (eStudios)
Es la base de datos más conocida y usada en medicina comprende referencias
de unas 4000 revistas con millones de referencias.
Desde julio de 1997 la National Library of Medicine ofrece libre acceso a
Medline mediante el proyecto PubMed.
En la misma Web de la National Library of Medicine se pude acceder a ml
manual de uso de PubMed. Conviene revisar periódicamente sus
actualizaciones pues la introducción de mejoras es constante.

- Clinical Evidence (Sumarios)
Disponible como libro de texto,CD y también versión Web. Se publica
semestralmente por el BMJ Publishing Group y el American College of
Physicians. Existe una versión española con el nombre de Evidencia Clínica
editada por la Semfyc (Internet y libro).
Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad. Se presenta agrupada por
temas. Cada nº actualiza el anterior.

- Guías de práctica clínica (guidelines) (Sumarios)
Entendemos por Guías de Práctica Clínica (GPC) al conjunto de
recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los
profesionales y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria
apropiada en unas circunstancias clínicas concretas.
Sintetizan y combinan las evidencias tratando todos los aspectos que podrían
influir en una recomendación haciendo un balance entre beneficios y prejuicios.
Las sugerencias acerca de lo que debe de hacerse van más allá de una simple
presentación de evidencias. En realidad reflejan juicios de valor sobre la
importancia relativa de los diversos resultados, tanto sanitarios como
económicos, en situaciones clínicas concretas.

¿Cómo buscar Guías de práctica clínica?

Algunas de ellas se publican en las revistas convencionales por lo que
pueden encontrarse en Medline con una estrategia adecuada.
La mejor forma de localizarlas es a través de la TRIPDATABASE y otros
directorios en Internet como el portal de Fisterra o la página Web personal de
Rafa Bravo (ver material de apoyo).


El portal institucional de Guiasalud contiene las GPC producidas en España
que cumplen unos mínimos requisitos de calidad en su elaboración.
Desde el 2008 contiene las GPC del programa nacional sobre GPC del
sistema nacional de salud (Figura 2).

Figura 2- Página de acceso a Guiasalud

Tabla 6-Direcciones de Internet de GPC

Directorio de guías de la http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm
Web personal de Rafa
Bravo
Health Technology http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html
Assessment (HTA)
Database
Directorios de guías de http://www.guidelines.gov/index.asp
EEUU

National Library of http://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/
Guidelines Specialist Library

Guías de Asociación Médica http://www.cma.ca/cpgs/index.htm
Canadiense
Primary Care .Clinical http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/
Practice
Guidelines
The Scottish Intercollegiate http://www.sign.ac.uk/
Guidelines Network (SIGN)


Guías en castellano
Guiasalud http://www.guiasalud.es/
Guias Gastroenterología http://www.guiasgastro.net/
Guías de Fisterra http://www.fisterra.com/guias2/
Guías del ICS http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/in
dex.htm

- Informes de las agencias de evaluación (Síntesis)
Las agencias de evaluación de tecnología sanitaria publican gran cantidad de
informes evaluando diferentes acciones farmacológicas. Muchas de ellas
ofrecen el contenido de sus informes de forma libre en Internet. En el anexo se
recogen algunas de sus direcciones.
La forma más práctica donde buscar es a través de la Web del NHS Centre for
Reviews and Dissenination de la universidad de York.( http://nhscrd.york.ac.uk/)
En esta misma dirección podemos acceder a la base de datos Dare y a la base
de Economic Evaluation Database.

Figura 3-Pantalla de acceso a las bases de datos Dare, NHSEED y HTA


- Trip database-Excelencia clínica
La base de datos Trip es un recurso en Internet localizado en el Reino Unido
que se pude denominar como una base de datos de recursos en MBE.
Contiene enlaces a muchas revistas de resúmenes así como un sencillo
sistema de búsqueda. Recientemente es de nuevo de libre acceso a través de
Update software (http://www.update-software.com/ )

Figura 4-Pantalla de acceso a Trip database

Los resultados de las búsquedas en Tripdatabase se clasifican de acuerdo a la
clasificación propuesta por Haynes en formade pirámide (figura 1)
Recientemente (octubre del 2009) se han introducido cambios y mejoras en su
funcionamiento.
A partir del año 2008 existe una versión en castellano de la Trip Database
denominada Excelencia clínica http://www.excelenciaclinica.net/ Se trata de
una iniciativa institucional del ministerio de sanidad y que busca en recursos en
castellano como Guiasalud y Cochrane Libary Plus. Este metabuscador está
ampliando los recursos en los que realiza sus búsquedas.


Figura 5- Pantalla de acceso a Excelencia clínica

- Otras fuentes de información secundaria (Sinopsis)
Afortunadamente cada vez existen más recursos con información elaborada de
libre acceso entre ellos destacaremos los bancos de CATS, los servicios de
preguntas-respuestas y el novedoso servicio del grupo BMJ con la Universidad
de McMaster BMJ-Updates.

-Bases de datos en castellano (eStudios)
IBECS es una base de datos de carácter bibliográfico y acceso gratuito que
comprende literatura relativa a las ciencias de la salud producida por autores
españoles y publicados en nuestro país desde el año 2000 en adelante.
IME base de datos de artículos sobre medicina publicados desde 1971

4- La Web 2.0 como nueva herramienta para la búsqueda de información
El concepto de web 2.0 se utiliza para denominar una nueva forma de uso de
Internet basada en comunidades de usuarios y una gama especial de
servicios, como las redes sociales, los blogs, los wikis que fomentan la
colaboración y el intercambio ágil de información entre los usuarios.
Esta nueva forma de usar de Internet también alcanza a la información
sanitaria. Las nuevas formas de difusión de conocimiento cambian
constantemente surgiendo a cada momento nuevas utilidades. A continuación
se describen algunas de ellas:


4.1- Blogs: son páginas Web constituidas por textos, artículos,
comentarios o reseñas de uno o varios autores y ordenados
cronológicamente de forma inversa: el más reciente en la parte superior.
El problema de los blogs es la ausencia de control de calidad de sus
contenidos.
En la tabla 7 se describen algunos que pueden ser interesantes para la
atención primaria:

Blog URL Contenido
Primum non nocere http://rafabravo.wordpress.com/ Blog de Rafa Bravo sobre
atención
Hemos leído http://www.hemosleido.es/ Información sobre sobre
terapéutica realizada por
farmacúticos de AP
El supositorio http://vicentebaos.blogspot.com/ Blog sobre terapéutica del
coordinador del grupo de
semFYC sobre utilización de
fármacos
WEblogs sanitarios http://www.infodoctor.org/rss/bitacoras.php Relación de blogs sanitarios
en castellano

4.2 RSS
RSS (Really Simple Syndication) es un formato de datos que permite la
difusión de contenidos a los suscriptores de un sitio Web. Es una manera
rápida de encontrar la información nueva en Internet, sin tener que acceder a
las páginas Web que publican la información original.
Esto se hace mediante la publicación de titulares y resúmenes cortos que
avisan de lo que es nuevo en un sitio Web, con enlaces a sus artículos
completos. Estos resúmenes (archivos RSS) son recogidos y leídos por
los lectores RSS (RSS o agregadores) Estos puede hacerse a través del
navegador ,de programas instalados en el ordenador o bien en utilidades Web
como iGoogle o Netvibes.
En la figura 6 se presenta un ejemplo de sindicación de contenidos mediante
RSS en una Web (Netvibes) aplicada a la actualización sobre terapéutica.
(http://www.netvibes.com/ernestobarrera#Medicamentos%2FDrugs)
Figura 6- Sindicación de contenidos en Netvibes


5- Bibliografía

1- Asking answerable clinical questions. In: Straus SE, Richardson S, Glasziou
P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine.How to Pratice and Teach
EBM. Third edition ed. Edinburgh: Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p.
13-30.

2- Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practice—a tool for
change. Br. J Gen. Pract. 2000 ;50(458):747-50.

3- Gonzalez-Gonzalez AI, Dawes M, Sanchez-Mateos J, Riesgo-Fuertes R,
Escortell-Mayor E, Sanz-Cuesta T, et al. Information Needs and Information-
Seeking Behavior of Primary Care Physicians. Ann Fam Med.
2007 ;5(4):345-52.

4- Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to
clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60.

5- Guyatt G, Sackett DL, Haynes B. Evaluating Diagnostic Tests. In: Haynes B,
Sackett DL, Guyatt G, Tugwell P, editors. Clinical Epidemiology.How to Do
Clinical Practice Research. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams&
Wilkins; 2006. p. 273-322.

6- D. Atkins, D. Best, P. A. Briss, M. Eccles, Y. Falck-Ytter, S. Flottorp, G. H.
Guyatt, R. T. Harbour, M. C. Haugh, D. Henry, S. Hill, R. Jaeschke, G. Leng,
A. Liberati, N. Magrini, J. Mason, P. Middleton, J. Mrukowicz, D. O'Connell,
A. D. Oxman, B. Phillips, H. J. Schunemann, T. T. Edejer, H. Varonen, G. E.
Vist, J. W. Williams, Jr., and S. Zaza. Grading quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 328 (7454):1490, 2004.

7- M. Merino Molína, R. Bravo Toledo. Web 2.0: otra manera de estar en
Internet. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:339-55.

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