Präsentation von Dr. Boris Augurzky (RWI) auf dem BID.workshop Gesundheitspolitik für Parlamentsmitarbeiter am 21.01.2014 - weitere Infos unter: http://workshop-gesundheitspolitik.bid.ag

1. AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik
-1-

2. Übersicht Krankenhäuser 2012
Alle
Allgemein-KH
Anzahl Krankenhäuser:
2.017
1.692
Anzahl Betten:
501.500
458.000
Anzahl Fälle:
18,6 Mill.
18,0 Mill.
Verweildauer:
7,6 Tage
7,1 Tage
Bettenauslastung:
78%
76%
Anzahl Vollkräfte:
838.000
780.000
•
142.900
136.500
•
Ärztlicher Dienst:
Pflegedienst:
313.500
285.300
Beschäftigte:
1,15 Mill.
Wirtschaftliche Lage: Krankenhaus Rating Report
Quelle: Statistisches Bundesamt (2013)
BID Workshop Gesundheitspolitik
-2-

3. Generell Verschlechterung der wirtschaftlichen
Lage der Krankenhäuser 2011
In keiner Region Verbesserung der Lage
Ausfallwahrscheinlichkeit (in %)
nach Trägerschaft
Anteil gefährdeter
Krankenhäuser 2010
Anteil gefährdeter
Krankenhäuser 2011
0
1
2
3
2008
2009
Öff.r.
2010
Fgn.
2011
Privat
Weitere Zuspitzung 2012
Anmerkung: Anteil gefährdet = Anteil im roten Bereich zzgl. 50% des Anteils im gelben Bereich.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKI Krankenhausbarometer 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
-3-

4. Verschlechterung besonders in Sachsen-Anhalt/Thüringen,
Rheinland-Pfalz/Saarland, NRW, Niedersachsen/Bremen
Ausfallwahrscheinlichkeit 2011 und 2010 in %
0,43
1
0,60
0,61
0,78
0,97
1,01
1,22
PD 2010
1,37
1,37
1,38
1,42
2
HE
Baden-W.
SH, HH
West-D
Bayern
Gesamt
NRW
RP, SL
S-Anhalt,
TH
Ost-D
MV, BB,
Berlin
Sachsen
3
1,76
1,89
NI, HB
PD 2011
0
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
-4-

5. Backup
Große regionale Unterschiede im Anteil der
Krankenhäuser mit einem Jahresverlust 2011
HE
53,3
BW
SH, HH
58,7
RP, SL
Ost-D
JÜ<0
59,3
NRW
SN
75,4
61,7
NI, HB
77,7
63,2
West-D
79,6
65,6
BY
80,2
66,7
Gesamt
81,1
ST, TH
83,3
BE, BB, MV
Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses in %, 2011
JÜ>=0
Anmerkung: EAT
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
-5-

6. DKI-Krankenhausbarometer: 2012 nochmals deutlich
mehr Krankenhäuser mit einem Jahresverlust
Verteilung nach Jahresüberschuss in %
Verteilung nach Jahresüberschuss in %
39,5
51,1
46,7
55,3
51,8
61,6
68,0
68,0
55,3
42,5
6,7
44,0
11,3
16,8
14,9
17,4
14,1
16,3
2003
2004
2005
2006
Jahresverlust
2007
Ausgeglichen
11,0
11,0
2008
2009
2010
Jahresüberschuss
2011
2012
k.A.
Quelle: DKI Krankenhausbarometer 2004-2013; hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
-6-

7. Auffälligkeiten
1
2
3
4
5
6
7
Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken vor allem in Kreisen mit
hohem Einkommensniveau
Ketten im Prinzip besser als Solisten: Allein Bildung einer Kette jedoch
nicht ausreichend, nötig außerdem volle Durchgriffsrechte auf
Holdingebene
Stärker spezialisierte Krankenhäuser mit signifikant niedriger
Ausfallwahrscheinlichkeit
Ländliche Krankenhäuser schneiden nicht schlechter ab als
städtische, aber kleine Häuser signifikant schlechter als große
Bei guter Qualität weniger wirtschaftliche Probleme
Positiver Zusammenhang zwischen Patientenzufriedenheit und Rating
Positiver Zusammenhang zwischen Managementqualität und Rating
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
-7-

8. 2011 geringes Erlös-, hohes Kostenwachstum
Änderungen 2011 gegenüber 2010
Änderung Erlösvolumen (DRG)
in %
Änderung LBFW(1)
in %
3,0
2,0
D
Änderung bereinigte Kosten
in %
2,2
0,6
1,7
0,4
NRW
Änderung Fallzahl
in %
D
NRW
Änderung Zahl der Vollkräfte
in %
D
NRW
LBFW 2011
Im Vergleich zum Durchschnitt
1,8
4,2
4,3
NRW
D
98,8
1,2
D
NRW
100,0
NRW
D
(1) Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
-8-

9. Backup
In NRW mehr zusätzliches Personal aufgebaut als bundesweit
Veränderung der Zahl der Vollkräfte 2011 ggü. 2010
0,0
-0,2
-0,2
-0,1
-0,1
SN
ST
BE
BW
SH
HH
BB
0,7
0,8
1,2
1,4
1,8
MV
NI
D
HE
NW
TH
2,4
BY
3,5
-0,1
SL
0,3
0,6
2,3
-2,5
HB
Veränderung 2011 ggü. 2010
Ärztlicher Dienst
3,0
D
Quelle:
3,9
NRW
Veränderung 2011 ggü. 2010
PD / MTD / FD
RP
Veränderung 2011 ggü. 2010
Sonstige Dienste
2,9
2,2
D
NRW
-4,1
D
-3,8
NRW
hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
-9-

10. Auch 2012 Kostenwachstum > Änderung Erlösvolumen
Änderungen 2012 gegenüber 2011
Änderung Erlösvolumen (DRG)
in %
3,7
D
4,4
D
2,0
Änderung Fallzahl
in %
2,2
2,2
1,5
NRW
Änderung bereinigte Kosten(2)
in %
4,1
Änderung LBFW(1)
in %
4,9
NRW
D
NRW
Änderung Zahl der Vollkräfte
in %
1,5
D
D
NRW
LBFW 2012
Im Vergleich zu Durchschnitt
1,7
98,9
NRW
100,0
NRW
D
(1) Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW
(2) Vorläufige Zahlen des Statistischen Bundesamts
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 10 -

11. Hinzu kommt sinkende Förderquote in vergangenen Jahren
KHG Fördermittel als
Anteil vom Umsatz(1)
Förderquote: Anteil des über
Sonderposten finanzierte
Anlagevermögens 2011 in %
12%
Förderquote 2008 bis 2011
Insg.
Fgn.
64,4
56,8
10%
58,3
Öff.-r.
Privat
75%
44,0
8%
70%
65%
60%
6%
55%
4%
50%
45%
2%
35%
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
0%
40%
Insg.
Öff.-r. Fgn. Privat
30%
2008
2009
2010
2011
(1)
Ohne Universitätskliniken, Umsatz hier definiert als Umsatz zzgl. KHG-Mittel (wie in einer monistischen Finanzierung)
Anmerkung: Berechnung über das „fusionierte“ Krankenhaus; Förderquote definiert als Anteil der Sonderposten am Sachanlagevermögen.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKG (2012)
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 11 -

12. Krankenhäuser in vielen Ländern unterkapitalisiert
Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent)
je Euro Gesamterlöse 2011
D
HE BW SH, BY BE, SA, RP,
HH
BB, TH SL
MV
51
BW
NW
BY NI, HB
54
D
SH,
HH
HE
BE,
BB,
MV
SL
Kein Stau in
den NBL
239
50
RP,
SL
Quelle:
49
57
Geschätzter Investitionsstau 2011
in € je Casemixpunkt
1.539
52
47
57
66
NW NI, SN
HB
Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu
Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
57
65
529
SH, BE, SN SA,
HH BB,
TH
MV
64
542
D
698
RP, NW NI, BY BW HE
SL
HB
924
81
68
59
57
946
74
68
65
59
57
50
1.000
74
63
60
58
53
49
1.096
108
1.271
95
1.278
89
Förderquote 2011 in %
(Sonderposten / Sachanlagevermögen)
NI NW HB SH BW RP HE HH BE BY
hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 12 -

13. Arbeit, Sachmittel und Kapital nötig, um
qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können
Arbeit
Austauschbeziehung
Sachmittel
Produktion
Qualitativ
hochwertige
Medizin
Kapital
Arbeit, Sachmittel und Kapitel jedoch nicht kostenlos zu haben
Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 13 -

14. Was ist EBITDA?
Operative
Kosten
Erlöse
minus
operative
Kosten =
EBITDA
Investive
Kosten
Arbeit
Sachmittel
Produktion
Qualitativ
hochwertige
Medizin
Kapital
Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 14 -

15. Wie viel Ertrag(1) muss aus dem operativen Geschäft übrig
bleiben, um Kapitalkosten finanzieren zu können …
… und damit nachhaltig sein zu können?
Umsatz
Operative Kosten
Kapitalkosten
Personalkosten
Abschreibungen
Sachkosten
Fremdkapitalverzinsung
Mietzinsen
Eigenkapitalverzinsung
Krankenversicherungen
Länder
(1)
EBITDA
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 15 -

16. 45% der Krankenhäuser 2011
nicht ausreichend investitionsfähig
Soll-EBITDA-Marge(1) in % (inkl. Fördermittel) nach
Trägerschaft(2)
Verteilung der Einrichtungen nach
Investitionsfähigkeit 2011
Voll investitionsfähig
Schwach investitionsfähig
10,0
Nicht investitionsfähig
7,7
6,4
38
27
50
41
7
11
16
33
Privat
Fgn.
Öff.-rechtl.
Alle
Privat
Fgn.
Öff.rechtl.
(1)
Ertrag aus dem operativen Geschäft
(2)
Unterschiede in der Finanzierungsstruktur und den Eigenkapitalkosten führen zu unterschiedlich hohen Soll-Mindestmargen
Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Soll-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen einer abgeschwächten Soll-EBITDA-Marge.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 16 -

17. Was machen die Privaten anders? Einsatz von Kapital
Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent)
je Euro Gesamterlöse 2011
Förderquote 2011 in %
(Sonderposten / Sachanlagevermögen)
58
101
70
64
44
Privat
Fgn
Öff.rechtl.
61
Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu
Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
68
49
Öff.rechtl.
Fgn
Quelle:
Öff.rechtl.
50
Fgn
Privat
Privat
hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 17 -

18. AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 18 -

19. Arbeitslosenquote auf niedrigem Niveau,
Steuereinnahmen auf Rekordniveau
527
517
528
538
521
509
527
558
567
531
518
513
506
509
541
583
592
551
550
583
600
Steuereinnahmen Bund, Länder, Gemeinden und
EU-Eigenmittel in Mrd. € (in Preisen von 2012(1))
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
7,8
8,1
7,7
7,1
6,8
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
7,7
8,9
9,6
9,4
10,4
11,4
11,1
10,5
9,6
9,4
9,8
10,5
10,5
11,7
10,8
9,0
Arbeitslosenquote in %
(bezogen auf alle zivilen Erwerbspersonen)
(1) Mit Verbraucherpreisindex deflationiert
Quelle: RWI; Agentur für Arbeit; BMF
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 19 -

20. Sozialversicherungen mit hoher Finanzreserve 2012:
28 Mrd. € GKV und 29 Mrd. € DRV
GKV Überschüsse 2012: 8,7 Mrd. €
Gesundheitsfonds
4,0
2011
10,0
2011
DRV
GKV
5,1
2012
GKV Finanzreserve 2012: 28,3 Mrd. €
Gesundheitsfonds
DRV Überschüsse 2012: 5,1 Mrd. €
Column title
2011
2012
DRV Nachhaltigkeitsrücklage 2012: 29,4 Mrd. €
DRV
GKV
15,2
2012
2011
2012
Quelle: RWI; BMG; DRV
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 20 -

21. Spielraum für finanzielle Hilfen für Krankenhäuser
derzeit gut, aber Ausblick schlecht
1
Demografie:
Der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft schrumpft
3
Schuldenbremse reduziert politischen Wettbewerb um Verteilung von Wahlgeschenken
Politischer Wettbewerb
• Anbieter: Parteien
• Produkte: Wahlprogramme
• Kunden: Wähler
Ziel: Stimmenmaximierung
2
Euro-Krise: Noch keine überzeugende Lösung für
die anhaltende Krise des Euro-Raums
Problem: mangelnde Wettbewerbsfähigkeit der Krisenländer und
Wechselkursanpassungen nicht möglich
Daher
•
Lohnniveau î bzw. Produktivität ì im Krisenland(1)
•
Migration Arbeitnehmer von Krisenland zu starken
Ländern
•
Transferzahlungen von starken Ländern zu Krisenland
Nebeneffekte
• Zufriedene Wähler
• Schulden
Schuldenbremse Bund ab 2016:
Nettokreditaufnahme p.a. < 0,35% des BIP
Schuldenbremse Länder ab 2020:
Keine jährliche Nettokreditaufnahme
Dämpfung des politischen Wettbewerbs
um Verteilung von Wahlgeschenken
à Weniger finanzielle Hilfen für Krankenhäuser
(1)
Oder Erhöhung Lohnniveau und Reduktion Produktivität in starken Ländern; würde aber aus Starken Schwache machen, umgekehrt sinnvoller
Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011; Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 21 -

22. Stabilisierung 2013 und 2014 durch geplante Maßnahmen(1)
Jedoch auf niedrigem Niveau
Verteilung der Krankenhäuser nach der
Ampelklassifikation
Kumuliertes Ausfallrisiko 2014 bis 2020
12,2%
8,4%
3,8%
80
12
10
73
71
72
75
75
76
Öff.-rechtl.
14
12
9
8
5
12e
13e
14e
15e
20e
Klein
7,9%
Mittel
Groß
10,5%
11
Privat
6,9%
14
Fgn.
(1)
Politik plant finanzielle Unterstützung von Krankenhäusern in Höhe von rund 1,1 Mrd. € verteilt auf 2013 und 2014
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 22 -

23. Vorschlag des japanischen Finanzministers
für Deutschland nicht brauchbar
Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen
Sterben auf
Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei
einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in
Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an
Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um
die Sozialversicherung zu entlasten.
Meldung vom 22.1.2013
Andere Wege müssen gefunden werden
Quelle: Care Invest
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 23 -

24. Handlungsempfehlungen
1
2
3
Anpassungen am Vergütungssystem für Krankenhäuser:
„Qualität statt Menge“
Optimierung der Versorgungsstrukturen in einigen Regionen
Deutschlands: Spezialisierung, Schwerpunkte, größere
Einheiten, Verbünde
Eigenverantwortung auf Kreis- und Gemeindeebene v.a. bei
kommunalen Krankenhäusern: Stärkung der wirtschaftlichen
Freiheit der Krankenhäuser
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 24 -

25. Vergütung
Wachstum im Krankenhausbereich in vergangenen
Jahren v.a. Leistungszunahme geschuldet
Preise und Mengen (Casemix) von DRG-Leistungen
Änderungen 2005-2012 bei DRGLeistungen (Allgemeinkrankenhäuser)
Erlöse:
Casemix
120
115,3
Casemix:
117,2
109,3
105,6
107,9
102,0
100,0
100
103,8
99,9
95
2005
+19,1%
(+2,5% p.a.)
Verweildauer:
Belegungstage:
-12,2%
-3,4%
119,1
112,5
110
105
+7,9%
(+1,1% p.a.)
Verbr.preisindex
125
115
+28,6%
(+4,2% p.a.)
Preise:
LBFW
100,3 100,6
2006
2007
105,4 105,8
2008
2009
2010
2011
2012
Anmerkung: Preisindex = Jahresdurchschnitte des Verbraucherpreisindex
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt (2013), AOK
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 25 -

26. Vergütung
Machen wir uns im Krankenhaus zu viel Arbeit?
Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser?
Tatsächliche Entwicklung
2005 bis 2011
Hypothetische alternative Entwicklung
2005 bis 2011(1)
28,5%
28,5%
19,1%
13,4%
13,4%
Preise
Mengen
7,9%
Preise
Mengen
Erlöse
Erlöse
Folge
• Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel
• Deutlich höhere EBITDA-Marge
• Geringere Probleme bei der Investitionsfähigkeit
Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich
(1)
Ein um 30% geringerer Anstieg des Casemix
Quelle: hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 26 -

27. Vergütung
Anreize zur Mengenausweitung im DRG-System
und beim Patienten angelegt
Mengendynamik
•
DRG-System setzt bei Anbietern Anreize zur Mengenausweitung
•
Krankenversicherung setzt bei Patienten Anreize zur Übernachfrage
•
Gleichgerichtete Interessen von Anbietern und Nachfragern: möglichst
umfangreiches Angebot an medizinischen Leistungen zu Lasten der Beitragszahler
Nachteile
•
Beitragszahler zahlen zu viel
•
Patienten erhalten auch Leistungen mit nur geringem oder keinem medizinischen
Nutzen
•
Anbieter arbeiten zu viel, insbesondere zu hoher Personal- und Kapitalbedarf
•
großer Druck auf Beitragszahler und auf Krankenhäuser
Effektive Bremse der Nachfrage: anzusetzen bei Anbietern und Nachfragern
Quelle:
RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 27 -

28. Politische Handlungsoptionen
Schaffung von Anreizen zur Veränderung von Versorgungsstrukturen
•
•
Zertifikatehandel: bricht lokale Strukturen auf (Kapazitätsreduktion wird belohnt)
•
„Residualmonistik“: Kassen füllen auf, erhalten im Gegenzug Rechte
•
Monistik: schafft Interessensgleichheit, Alternative: Investitionspauschalen
Investitionsfonds mit Bundesmitteln: zur Einleitung von Veränderungen auf der lokalen
Ebene („wer zahlt, bestimmt“):
Bsp.: 600 Mill. € Zinsvergünstigung à über 15 Mrd. € Fremdkapital finanzierbar
Weiterentwicklung des Vergütungssystems
•
•
Ziel: Ökonomischer Anreiz = medizinischer Nutzen
Vergütung an Indikations- und Ergebnisqualität knüpfen
Schaffung einer stärkeren Vernetzung und Spezialisierung, insbesondere auch elektronische
Vernetzung
Versorgungssicherheit gewährleisten
•
In den Regionen mit derzeit wirtschaftlichen Problemen nur selten ein Thema
•
Neugestaltung und Zentralisierung der Notfallversorgung
•
Integrierte Gesundheitszentren auf dem Land: von Prävention über ambulant, stationär,
Reha und Pflege
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 28 -

29. AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 29 -

30. Trends
Kassenfusionen
Verbundbildung
Industrialisierung
Spezialisierung
Patientenmobilität
Ambulantisierung
Netzwerkmedizin
Kommunikation
Technischer
Fortschritt
Pay for
performance
KH-Plan NRW
Mengendynamik
Komm. Defizitfinanzierung
Ländliche
Versorgung
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 30 -

31. Kassen
Wie viele Kassen werden übrig bleiben? 50 oder 5?
Anzahl Krankenkassen
250
221
202
200
169
156
150
146
134
100
50
?
0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Quelle:
Krankenhaus Rating Report 2013; GKV-Spitzenverband (2013)
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 31 -

32. Verbünde
Schrumpfende Zahl an Krankenhausträgern
Immer weniger Solisten
Anteil Ketten und Einzel-Krankenhäuser in %
1.218
1.180
1.162
1.137
1.130
1.121
45,3
49,7
53,4
56,2
57,9
59,7
60,5
61,1
62,0
61,7
61,5
2007
2008
2009
2010
2011
1995
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Kettenmitglieder
2006
1.271
2005
1.326
2004
1.399
Solisten
2003
1.504
2000
1995
1.598
Zahl der Krankenhausträger
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 32 -

33. Verbünde
Relevante Zahl an Trägerwechseln, jedoch
nur wenige in den Jahren 2010 und 2011
Anzahl Trägerwechsel vom Vorjahr auf das gezeigte Jahr
Von nicht-privat zu privat
120
Andere
100
80
60
76
84
57
44
40
62
51
31
20
30
2010
2011
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Anmerkung: Zahlen 2011 noch unsicher, mehr Trägerwechsel als gezeigt möglich
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 33 -

34. Verbünde
Entsprechende Verschiebungen in den Marktanteilen
nach Trägerschaft zu beobachten
8,2
9,3
10,7
11,7
12,9
14,6
14,8
15,5
15,9
16,3
36,5
36,2
35,4
34,8
35,1
34,8
35,1
34,6
34,4
34,4
Marktanteil nach Trägerschaft, 2002 bis 2011, in % der Krankenhausfälle
+8,0
%-Punkte
-2,1
%-Punkte
-5,9
%-Punkte
2002
2003
2004
2005
Öffentlich-rechtlich
2006
2007
2008
Freigemeinnützig
2009
2010
2011
Privat
Anmerkung: Alle Krankenhäuser
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Statistisches Bundesamt (2012a)
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 34 -

35. Verbünde
Bildung von Großverbünden schreitet voran
Großverbünde
Erwerb von 43 Standorten der Rhön-Klinikum AG
durch Helios 2013: Bildung eines nationalen
Netzwerks
Kommunalholding in Hessen: Durchgriffsrechte und
Investitionsentscheidungen in der Holding, kein
politischer Einfluss auf operatives Geschäft
Großverbund im Bistum Essen: Umsatzvolumen von
rund 800 Mill. €, Anzahl Betten über 6.000
Agaplesion erwirbt proDiako: Umsatzvolumen von 1
Mrd. €
KUV: Integrierte Versorgung Akut-Reha im Bereich BGKliniken: Umsatzvolumen über 1 Mrd. €
Quelle: hcb / RWI; f&w Nr. 5 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 35 -

36. Verbünde
Backup
Vorausschauende Träger machen sich bereits
auf den Weg und bilden größere Einheiten
Quelle: Süddeutsche Zeitung, 18.11.2013
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 36 -

37. Verbünde
Beispiel Helios-Rhön: Etablierung eines nationalen
Netzwerks für eingeschriebene Patienten
Patient
Zusatz-PKV
Basis (GKV)
Krankenhaus
Netzkrankenhaus
Arzt
Netzarzt
Quelle:
hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 37 -

38. Verbünde
Auf dem Weg zu großen Netzwerken?
Verbände
Zusammenarbeit mit anderen
Unternehmen auf ausgewählten
Gebieten
Jeder Partner strebt eine
Maximierung seines eigenen
Nutzens an, win-winSituationen werden gesucht
Zusammenarbeit immer in
Gefahr, aufgekündigt zu
werden, wenn die
Interessenslage sich ändert
Verbünde
Netzwerke
Gesellschaftsrechtlicher
Zusammenschluss
Gesellschaftsrechtlicher
Zusammenschluss
Maximierung des
Nutzens des Verbunds
Maximierung des
Nutzens des Verbunds
Maximierung des
Nutzens des Patienten
Integrierte Versorgung
(vertikale und horizontale
Vernetzung)
Patientenbindung
Quelle: hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 38 -

39. Verbünde
Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein?
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
1 HELIOS
Kliniken
2 RHÖN-­‐KLINIKUM
3 Asklepios
Kliniken
4 Sana
Kliniken
5 Vivantes
Netzwerk
für
Gesundheit
6 St.
Franziskus
Stiftung
7 Johanniter
8 Städtische
Klinikum
München
9 Alexianer
10 Agaplesion
11 Damp
Gruppe
12 MediClin
13 Gesundheit
Nord
14 KRH
Klinikum
Region
Hannover
15 Marienhaus
Kranken-­‐
und
Pflegegesellschaft
16 Barmherzige
Brüder
17 SRH
Kliniken
18 AMEOS
Kliniken
19 Regionale
Klinik
Holding
RKH
20 Gemeinn.
G'ft
d.
Franzikanerinnen
zu
Olpe
21 Deutsche
Malteser
22 Paracelsus
Kliniken
23 Region.
Gesundheitsholding
Heilbronn-­‐Franken
Träger Umsatz
2011
privat
2.669
privat
2.629
privat
2.557
privat
1.629
komm
866
fgn
624
fgn
620
komm
577
fgn
527
fgn
520
privat
502
privat
494
komm
492
komm
473
fgn
446
fgn
437
privat
402
privat
396
komm
390
fgn
386
fgn
372
privat
331
komm
326
EBITDA-­‐
Marge
2011
13,9%
13,5%
8,5%
9,3%
2,6%
7,4%
10,0%
-­‐8,2%
9,8%
4,3%
6,9%
5,6%
2,1%
1,5%
2,3%
4,6%
8,2%
12,6%
1,8%
4,0%
17,3%
5,1%
3,9%
EK-­‐Quote
Sopo-­‐Quote
FK-­‐Quote
+
2011
2011
Rest
2011
44,7%
23,6%
31,7%
50,3%
23,2%
26,5%
31,2%
52,9%
15,9%
29,5%
26,0%
44,5%
34,1%
46,6%
19,3%
23,5%
5,7%
31,0%
35,0%
37,8%
40,1%
32,0%
32,8%
38,8%
54,2%
37,1%
32,2%
49,3%
7,0%
8,5%
40,6%
27,5%
25,2%
27,7%
23,5%
41,0%
31,5%
26,0%
26,2%
23,0%
69,5%
50,4%
27,9%
46,5%
48,6%
29,8%
33,2%
4,2%
20,1%
30,3%
31,2%
36,8%
39,5%
39,9%
35,6%
59,0%
40,3%
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 39 -

40. Verbünde
Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (II)
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
24 Klinikum
Chemnitz
25 Gesundheit
Nordhessen
26 KBO
Kliniken
des
Bezirks
Oberbayern
27 Paul
Gerhardt
Diakonie
28 Kliniken
der
Stadt
Köln
29 ProDiako
30 Hospitalvereinigung
St.
Marien
31 Saarland-­‐Heilstätten
32 Diakonische
Dienste
Hannover
33 Klinikum
Dortmund
34 Städtisches
Klinikum
Karlsruhe
35 Maria
Hilf
Kranken-­‐
und
Pflegegesellschaft
36 Städtisches
Klinikum
Braunschweig
37 Klinikverbund
Südwest
38 Niels-­‐Stensen-­‐Kliniken
39 regioMed-­‐Kliniken
40 Westpfalz-­‐Klinikum
41 St.
Augustinus
42 DRK
Trägergesellschaft
Süd-­‐West
43 Evangel.
u.
Johanniter
Klinikum
Niederrhein
44 Evangelisches
Krankenhaus
Bielefeld
45 Caritas
Trägergesellschaft
Saarbrücken
Träger Umsatz
2011
komm
309
komm
307
komm
292
fgn
283
komm
279
fgn
272
fgn
270
komm
269
fgn
265
komm
261
komm
260
fgn
258
komm
252
komm
250
fgn
241
komm
235
komm
234
fgn
227
fgn
222
fgn
212
fgn
208
fgn
203
EBITDA-­‐
Marge
2011
5,5%
4,3%
6,6%
6,5%
4,6%
-­‐3,5%
4,1%
4,3%
3,3%
4,0%
1,3%
1,7%
2,3%
-­‐0,2%
1,0%
4,2%
3,5%
3,9%
2,3%
5,8%
2,1%
8,9%
EK-­‐Quote
Sopo-­‐Quote
FK-­‐Quote
+
2011
2011
Rest
2011
52,7%
24,5%
22,7%
17,0%
38,7%
44,3%
14,2%
56,3%
29,5%
27,9%
49,3%
22,7%
26,1%
32,9%
41,0%
7,4%
28,2%
64,4%
16,8%
32,2%
51,0%
46,2%
21,1%
32,6%
36,0%
12,8%
51,1%
5,6%
29,4%
65,0%
19,8%
49,8%
30,4%
34,5%
22,0%
43,5%
39,9%
36,6%
23,5%
12,7%
19,5%
67,7%
24,9%
36,4%
38,7%
34,0%
20,8%
45,2%
5,4%
46,6%
48,0%
40,8%
12,2%
47,0%
22,9%
50,6%
26,5%
29,4%
33,1%
37,6%
13,1%
34,8%
52,1%
40,5%
25,0%
34,5%
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 40 -

41. Verbünde
Die großen deutschen Krankenhausunternehmen (III)
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
46 HSK
Rhein
Main
47 Kliniken
Südostbayern
48 Klinikum
St.
Georg
49 St.
V incenz
Gruppe
Ruhr
50 Robert-­‐Bosch-­‐Krankenhaus
51 Schwarzwald-­‐Baar
Klinikum
52 Klinikum
Oldenburg
53 Klinikverbund
Westmünsterland
54 KMG
Kliniken
55 Carl-­‐Thiem-­‐Klinikum
56 Caritas-­‐Trägergesellschaft
West
57 Alfried
Krupp
von
Bohlen
und
Halbach
Krankenhaus
58 Klinikum
Offenbach
59 ATEGRIS
60 Klinikum
Frankfurt
Höchst
61 Klinikum
Darmstadt
62 Pro
Homine
63 edia.con
64 Klinikum
Saarbrücken
65 Klinikum
Hanau
66 Kliniken
des
Main-­‐Taunus-­‐Kreises
67 Hochtaunus-­‐Kliniken
Träger Umsatz
2011
komm
199
komm
192
komm
185
fgn
183
komm
181
komm
179
komm
177
fgn
176
privat
162
komm
161
fgn
161
fgn
155
komm
151
fgn
150
komm
149
komm
145
fgn
132
fgn
129
komm
106
komm
104
komm
94
komm
69
EBITDA-­‐
Marge
2011
-­‐10,6%
1,4%
5,4%
10,8%
9,6%
2,7%
4,2%
2,9%
10,0%
6,6%
5,7%
5,2%
0,0%
3,7%
-­‐4,6%
-­‐0,8%
6,7%
6,2%
3,5%
-­‐0,1%
1,5%
-­‐13,6%
EK-­‐Quote
Sopo-­‐Quote
FK-­‐Quote
+
2011
2011
Rest
2011
-­‐31,2%
20,8%
110,5%
16,7%
50,6%
32,7%
20,5%
41,8%
37,7%
63,9%
18,3%
17,8%
50,0%
23,4%
26,5%
21,3%
45,9%
32,7%
20,5%
31,5%
48,0%
24,6%
29,7%
45,7%
40,0%
68,8%
15,2%
22,5%
31,5%
58,1%
37,5%
-­‐0,3%
26,7%
28,6%
24,5%
31,8%
40,6%
25,7%
-­‐36,7%
19,2%
4,0%
12,0%
26,3%
18,6%
40,5%
27,2%
53,0%
30,1%
39,1%
21,8%
7,3%
45,1%
56,9%
27,7%
32,2%
21,3%
106,6%
41,7%
74,2%
80,7%
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 41 -

42. Defizitausgleich
Klage gegen Defizitausgleich in Calw
könnte weitreichende Folgen haben
Manche kommunale Kliniken erhalten von ihrem Träger finanzielle Unterstützung, insbesondere zum
Ausgleich von laufenden Defiziten
In vielen Fällen unterstützt dies den Fortbestand der Krankenhauses
Wenn nur darüber die Versorgung in der Region aufrecht erhalten werden kann, ist das nicht unbedingt
zu beanstanden
Aber
•
•
Wenn Defizitausgleich zur Aufrechterhaltung der Versorgungssicherheit nötig ist, ist
offenbar das Vergütungssystem falsch kalibriert: die als notwendig(1) erachtete
Versorgung darf für Leistungserbringer nicht zu einem Verlustgeschäft werden
•
Dauerhafte finanzielle Unterstützung lähmt den Willen zu Veränderungen,
unternehmerische Dynamik wird ausgebremst
Es kommt zu Wettbewerbsverzerrung gegenüber anderen Trägern, die nicht auf
Steuermittel zurückgreifen können, um ihre Defizite auszugleichen
Klage des BDPK beim Landgericht Tübingen gegen den Landkreis Calw auf Unterlassung des
Defizitausgleichs („EU-rechtswidrige Beihilfe“)
Sollte der Defizitausgleich verboten oder zumindest auf Sonderfälle beschränkt werden, wären sehr
viele kommunale Träger gezwungen, harte Maßnahmen zu ergreifen, darunter auch die Schießung von
Standorten
(1)
Es ist jedoch die Frage, was „notwendig“ ist
Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 42 -

43. Vergütung
Es zählt, was hinten rauskommt: Ergebnisqualität wird
Maßstab für Steuerung und Vergütung im Gesundheitswesen
Messung
Arzt
Input
Arzt
Arzt
Leistungserbringer
Output
Transparenz
Vergütung
Risikoadjustierte und sektorenübergreifende Qualitätsmessung
Quelle:
Health 3.0
RWI
- 43 -

44. Ländl. Vers.
Campus-Modell in ländlichen Räumen?
Integration der Pflege und Gesundheitsleistungen
Zentralisierte Gesundheitsdienstleistungen
zur Teilung der Kosten und zur Vermeidung
von Behandlungen der nächsten Stufe
Vorbeugen statt
behandeln
Prävention
Arzt
Ambulant vor
stationär
Früh-Reha im
Krankenhaus
Akutklinik
Arzt
Arzt
Arzt
Reha vor Pflege
Reha
Pflege
Arzt
Quelle: Maria Hilf Brilon; RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 44 -

45. Vernetzung
Elektronische Vernetzung als Baustein
zur Reduktion von Kosten und Erhöhung der Qualität
Problem
Erfordernisse
Elektronische Vernetzung im deutschen
Gesundheitswesen bislang gering, Deutschland im
internationalen Acht-Länder-Vergleich auf letzter Stelle
Standardisierung
Kommunikation vielfach noch über Papier, bestenfalls
über das ungesicherte Internet
Gewährleistung von Datenschutz und
Datensicherheit
Sofortige Abrufbarkeit, stabile Infrastruktur
Wahrung der Patientenrechte und -souveränität
Nutzen
Beispiel „Digitales Estland“
Verbesserung der Ergebnisqualität
Digitales Rezept
Optimierung von Behandlungsabläufen
Elektronische Patientenakte: Diagnosen,
Arztbesuche, Untersuchungen, Behandlungen,
Medikamente, Zugang über Patientenportal
Geringere Bürokratiekosten und Vermeidung von
unnötigen Doppeluntersuchung
Verfügbarkeit von medizinischen Informationen im
Notfall, Verbesserung von Forschung
Außerdem E-Wahlen, E-Governance,
E-Steuerbehörde, E-Schule usw.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Botschaft von Estland, Accenture: „Connected health – ein 8-Länder Vergleich“
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 45 -

46. Kommunikation
Arzt-Patienten-Beziehung wird sich verändern
Soziale Netzwerke zum Austausch von Erfahrungen
Patient
Arzt
Patient
Arzt
Patienten
Soziales
Netzwerk
Quelle:
RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 46 -

47. Mobilität
Mobilität älterer Menschen nimmt zu
Exoskelett, fahrerloser Pkw, GPS-Schuhe mit Navi, Googles Datenbrille
ExoskelettGehhilfen: Das Aus
für den Rollator?
Exoskelett mit
pneumatischen
Muskeln
Selbststeuernde Pkws
Googles Zukunftsbrille: Noch im Entwicklungsstadium. Aber mit diesem Stück "Wearable
Technology" hat sich der Internetgigant eine Menge
vorgenommen: In der Brille stecken ein starker
Prozessor, viel Speicherkapazität, Kamera,
Mikro-fon, GPS, WLAN, Bluetooth und ein Akku.
Für Demenzkranke
haben Schuhhersteller
Aetrex Worldwide und
das Unternehmen GTX
Corp GPS-Schuhe
entwickelt
Quelle: RWI; Welt vom 18.11.2012; Google
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 47 -

48. Fortschritt
Smart technologies verändern auch Gesundheitswesen
Messung von Input und Output, Steuerungsassistenz, …
Ihr Handy verfügt heute über mehr
Computerleistung als die
gesamte NASA 1969, als sie zwei
Astronauten auf den Mond brachte
<
Die Sony PlayStation von heute, die rund 300$ kostet, hat die Leistungsfähigkeit eines militärischen Supercomputers aus dem Jahr 1997, der viele
Millionen $ kostete
Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 48 -

49. Fortschritt
Überraschende neue Produkte bis 2030?
Technik
•
•
Badezimmer mit Sensoren, die Krebszellen entdecken, Jahre bevor sich ein Tumor bildet
•
Kontakt zum Arzt über Wandbildschirm zu Hause
Überprüfung von Unregelmäßigkeiten (Herzschlag, Atmung usw.) über Kleidung: „wenn Sie
sich anziehen, gehen Sie online“
Züchtung von Kopien körpereigener Organe
•
•
2008: Erfolgreiche Züchtung eines schlagenden Mäuseherzes
Regeneration von verlorenen Gliedmaßen (Beispiel Salamander)
Stammzellentherapie
•
•
Hilfe für Schlaganfallopfer?
•
Heilung von Diabetes, Herzkrankheiten, Alzheimer, Parkinson, Krebs?
Wiederherstellung von Rückenmark?
Gentherapie
•
Heilung einiger Erbkrankheiten (5.000 Erbkrankheiten sind bekannt): Mukoviszidose, TaySachs-Syndrom, Sichelzellenanämie
•
Bekämpfung von Krebs („Cancer Genome Project“)
Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 49 -

50. Industrialisierung
Industrialisierung stabilisiert Sozialsystem
Kliniken nach dem Aldi-Prinzip: Preiswert, schmucklos, zuverlässig
„Henry Ford der Herzchirurgie“ Dr. Devi Shetty
•
•
2013: 19 Kliniken mit 13.000 Betten
•
Ziel 2018: 30.000 Betten
•
2011: Gründung eines Krankenhauses in Indien
Expansion nach Afrika, Südamerika, Europa?
Ziel: Anwendung der Grundsätze der Massenproduktion
•
•
Billig, schmucklos, zuverlässig gut, Qualität genügt internationalen
Standards
•
Ökonomie der großen Zahlen: für westliche Fachleute unerreichbare
Routine
•
Kosten radikal senken, sodass auch Arme sich OP leisten können
OP-Säle 6 Tage pro Woche belegt
Preis für Koronararterien-Bypass-OP
•
•
Deutschland: 12.000 bis 17.000 €
•
Quelle:
Indien sonst: ca. 3.000 €
•
Shetty: 1.500 € , jedoch auch einkommensabhängige
Preise (40% zahlen weniger)
USA: 15.000 bis 30.000 €
Shetty: „Gesundheitsversorgung vieler Industriestaaten: krankhaft
teuer, übertechnisiert, überluxuriös, nicht zukunftsfähig“
Der Spiegel 33 / 2013; RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 50 -

51. 2025? Patient wird stärker im Mittelpunkt stehen
Was fehlt dem Patienten?
Welche Leistungen sucht er?
à Bottom-up-Entwicklung bei
neuen Produkten
(Listening an co-creating)
Information, Austausch
à Elektronische Vernetzung
Leistung aus einer Hand,
Sektorengrenzen
interessieren Patienten nicht
à Neue Prozessabläufe
Zum „richtigen“ Arzt, zum „richtigen“ Krankenhaus,
Zeit sparen, effektive Steuerung durch
komplexes Gesundheitswesen
à Patientenbegleiter, elektronische Vernetzung
Quelle:
RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik
- 51 -