Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung

Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen
in der ambulanten Versorgung
Gütersloh, 02.07.2015
Vorabveröffentlichung
Studie von medpirica im Auftrag der Bertelsmann Stiftung

Zusammenfassung (1/2)
Zielsetzung – Status quo – Empfehlungen
 Zielsetzung der Studie
 Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen
 Sachlicher Beitrag zur Diskussion um Implementierung von digitalen Technologien
 Status quo
 Video-Konsultationen sind in der ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar
 Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen: unterversorgte ländliche Gebiete,
Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger Eltern, Unterstützung pflegender Angehöriger
 Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im Rahmen bestehender Patienten-Arzt-
Beziehungen zum Einsatz kommen
 Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungsmethode sondern eine Prozessinnovation
 Rechtslage zu Video-Konsultationen wird restriktiver eingeschätzt als sie wirklich ist
 Ohne erkennbaren Nutzen überwiegen für Ärzte Aufwand und Risiken von Video-
Konsultationen
02.07.2015 (Vorabveröffentlichung)
Studie „Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung“
Seite 2

Zusammenfassung (2/2)
Zielsetzung – Status quo – Empfehlungen
 Empfehlungen
 Akzeptanz von Ärzten zentraler limitierender Faktor von Video-Konsultationen,
segmentierte Ansprache der Ärzteschaft ratsam
 Stärkerer Einsatz von Video-Konsultationen erfordert fokussiertes Vorgehen über konkrete
Einsatzszenarien
 Praxisnahe Forschung und Beratung zur Praxisorganisation hilfreich für Förderung des
Einsatzes in der Breite
 Forderung nach Evidenz vor dem Einsatz von Video-Konsultation überzogen, Begleitung
durch Versorgungsforschung empfehlenswert
 Auflösung des „Fernbehandlungsverbots“ erscheint nicht sinnvoll, Klarstellung über Einsatz
hilfreich
 Eigene Abrechnungsziffer für Video-Konsultationen förderlich, aber langwieriger Prozess;
kurzfristig Klarstellung, unter welcher Ziffer Abrechnung erfolgen kann, hilfreich
 Umgang mit „neuen“ Medien wie Video-Konsultationen in ärztlicher Aus-, Fort- und
Weiterbildung notwendig, um Vorbehalte früh abzubauen, Chancen aufzuzeigen, Qualität
zu steigern
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Zielsetzung und Aufbau der Studie
 Zielsetzung der Studie
… ist es, die Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung
als Ergänzung des „klassischen“ Versorgungsprozesses aufzuzeigen und einen sachlichen Beitrag zur
Diskussion um das „Für und Wider“ der Implementierung von digitalen Technologien in der Versorgung
zu leisten
 Aufbau
I. Untersuchungsdesign
II. Status quo von Video-Konsultationen
III. Bewertung von Video-Konsultationen
• versorgungspolitisch
• sozio-kulturell
• ökonomisch
IV. Empfehlungen für die weitere Etablierung von Video-Konsultationen
V. Anhang
• Literaturverzeichnis
• Ansprechpartner
Seite 4

• sozio-kulturell
• ökonomisch
V. Anhang
• Ansprechpartner
Seite 5

I. Untersuchungsdesign der Studie
Seite 6
81 Quellen (Studien, Artikel, Dokumente, Websites)
45 Quellen im engeren Sinne relevant
Literaturrecherche
6 Interviews je 60 Minuten (mit Standesvertretern und Ärzten)Expertengespräche
13. April 2015 bis 24. Juni 2015Untersuchungszeitraum

• sozio-kulturell
• ökonomisch
V. Anhang
• Ansprechpartner
Seite 7

Kernaussagen
1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der ambulanten Versorgung
sinnvoll einsetzbar
2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen sind insbesondere:
unterversorgte ländliche Gebiete, Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger
Eltern sowie die Unterstützung pflegender Angehöriger
3. Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im Rahmen bestehender
Patienten-Arzt-Beziehungen zum Einsatz kommen
4. Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungsmethode sondern eine
Prozessinnovation
5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein als sie wirklich ist,
betonen aber die Bedeutung eines persönlichen Erstkontaktes
6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte Aufwand und
Risiken von Video-Konsultationen
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1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der
ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar (1/2)
 „Sinnvoll“ bedeutet entweder
 Einen ökonomischen Nutzen – z. B. Patienten sparen Zeit und Anfahrtswege ohne
zusätzliche Belastung der Solidargemeinschaft
 Einen versorgungspolitischen und/oder medizinischen Nutzen – z. B. die Verbesserung der
Versorgung in unterversorgten Gebieten oder die Unterstützung pflegender Angehöriger
 Einen Nutzen für die Praxisorganisation, z. B. Substitution von Hausbesuchen, Verkürzung
der Wechselzeiten zwischen Terminen u. ä.
 Empirische Studien zeigen Nutzungsbereitschaft in der Bevölkerung
 37 % können sich vorstellen, Video-Konsultationen zu nutzen (TK-Meinungspuls Gesundheit
2014; ähnliche Ergebnisse vgl. Burkhart 2014; Stäbler 2014)
 Bei älteren Menschen, die das Internet regelmäßig nutzen, können sich 24 % die Nutzung
von Video-Konsultationen vorstellen (Pentsi & Mentzinis 2015)
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1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der
ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar (2/2)
 Bei geeigneten Indikationen sind Video-Konsultationen medizinisch
gleichwertig zu persönlichen Konsultationen (Literaturreview bei Cerbo
et al. 2015), dadurch können Video-Konsultationen auch zu einer
Steigerung der Adhärenz beitragen
 Patienten sind mit Video-Konsultationen zufrieden (Clasbrummel 2006;
Johansson et al. 2014; Jury et al. 2013)
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2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen
(1/2)
I. Haus- oder fachärztlich unterversorgte (ländliche) Gebiete
Über Video-Konsultationen können Versorgungslücken geschlossen werden.
 Einsparung von Anfahrtswegen für – insbesondere immobile – Patienten
 Ersatz von Hausbesuchen
 Einfaches Hinzuziehen von vor Ort nicht vorhandener Fachexpertise
II. Nicht unterversorgte Gebiete, insbesondere Großstädte mit hohem
Anteil berufstätiger Eltern
Hier wohnen eher die Lead User und Early Adopters; jünger, gebildet,
berufstätig und mit kleinen Kindern – Nachfrage und wahrscheinlich auch
Zahlungsbereitschaft aufgrund von Zeitknappheit.
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2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen
(2/2)
III. Unterstützung pflegender Angehöriger
Video-Konsultationen sind ein effizientes Mittel, um Unterstützung
sicherzustellen; Fokus ist hier jedoch weniger Interaktion Patient-Arzt, sondern
Angehöriger-Pflegedienst-Arzt.
 International ist die Wirksamkeit belegt (Chi & Demiris 2015)
 Aufgrund der demographischen Entwicklung und Fachkräftemangel in der Pflege nimmt der
Umfang der durch Angehörige erbrachten Pflegeleistungen zu
 Pflegende Angehörige sind oft durch Beruf und Familie zusätzlich belastet
 Pflegende Angehörige benötigen fachliche und psychologische Unterstützung
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3. Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im
Rahmen bestehender Patienten-Arzt-Beziehungen zum
Einsatz kommen
 Video-Konsultationen können und dürfen nach Meinung der befragten Experten
persönliche Konsultationen nicht ersetzen; es muss vorher aus „rechtlichen,
ethischen und handwerklichen“ Gründen eine persönliche Untersuchung durch
mindestens einen Kollegen stattgefunden haben
 Anwendungsmöglichkeiten sind aus Sicht der Experten alle Gespräche, bei denen
eine erste Begutachtung bereits stattgefunden hat, also Rückfragen, Beratungen,
Befundbesprechungen, Zweitmeinungen, Begleitung (insbesondere von
Chronikern), ggf. auch durch anderes medizinisches Fachpersonal (wie bei
Depressionen aktuell schon telefonisch)
 Video-Konsultationen können eine Vorfilterfunktion erfüllen, im Hinblick darauf, ob
eine persönliche Konsultation notwendig ist
 Es dürfe nicht zu einer „Deprivation sozialer Kontakte durch Telemedizin“ kommen
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4. Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungs-
methode sondern eine Prozessinnovation
 Video-Konsultationen sind nur eine Erweiterung des Kommunikations-Kanals
Telefon
 Telefonische Beratung ist in Deutschland in der Medizin etabliert und in EBM
und GOÄ abrechenbar, aber es besteht bei Ärzten Unsicherheit über die
Abrechenbarkeit von Video-Konsultationen; durch fehlenden medizinischen
Innovationscharakter sieht die GKV keine eigenständige bzw. zusätzliche
Abrechenbarkeit (Expertenmeinung)
 Die technischen Voraussetzungen für Video-Konsultationen (Internet-Verbindung
und Endgeräte) sind in der Breite in Deutschland vorhanden
 Video-Telefonie ist im privaten und wirtschaftlichen Leben etabliert
 Nicht jede Arztpraxis hat die notwendige Ausstattung
 Niedergelassene Ärzteschaft ist tendenziell konservativ und weniger technik-affin
(Expertenmeinung), je älter desto weniger (Institut für Demoskopie 2010)
 Es gibt Löcher (Bandbreite unter 2 Mbit/s) in der Breitband-Internet-Abdeckung in
Deutschland (BMVI 2014)
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5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein
als sie wirklich ist, betonen aber die Bedeutung eines
persönlichen Erstkontaktes (1/2)
 Das sog. Fernbehandlungsverbot stammt aus einem sehr spezifischem
historischen Kontext (Gesetz zur Behandlung von Geschlechtskrankheiten
von 1927)
 Obwohl eigentlich nur ein Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung,
erscheint es in der Debatte unter der Bezeichnung „Fernbehandlungsverbot“
 § 9 Heilmittelwerbegesetz verbietet allerdings kategorisch die Werbung auch
für legale Fernbehandlungen
 Ein äquivalentes Verbot d. Fernbehandlung gibt es in anderen Ländern nicht;
allerdings aktuell dahingehende Entwicklungen in einigen Bundesstaaten der
USA (Hall 2015a, b)
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5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein
als sie wirklich ist, betonen aber die Bedeutung eines
persönlichen Erstkontaktes (2/2)
 Empirisch gehen Ärzte verantwortungsbewusst mit der Situation „Video-
Konsultation“ um (Jiwa & Meng 2013; Finch et al. 2007) und unterliegen
den gleichen Haftungsregelungen wie offline
 Negative Effekte von Fernbehandlungen können nicht ausgeschlossen
werden, z. B. ein erhöhter Einsatz von Breitbandantibiotika (Uscher-Pines
et al. 2015)
 Ein Handeln im Einklang mit dem sogenannten Fernbehandlungsverbot,
d. h. Video-Konsultationen nur bei bestehender Patient-Arzt-Beziehung, ist
für die deutsche Ärzteschaft so selbstverständlich, dass eine Abschaffung
nicht gewünscht wird
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6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte
Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen (1/2)
 Diskrepanz zwischen Ausstattung und Nutzung bei Ärzten
 2013 hatten 80 % der Deutschen Allgemeinmediziner Elektronische Patientenakten (d. h.
nutzen Computer), 40 % hatten die Möglichkeit, per Email mit Patienten zu kommunizieren
(d. h. Internetzugang), aber nur 10 % glauben, über die Möglichkeit für Video-Konsultationen
zu verfügen (Codagnone & Lupiañez-Villanueva 2013)
 Grund für diese mutmaßliche Lücke (z. B. technische Ausstattung, Kompetenz, Datenschutz)
ist unklar
 Nutzen aus Ärztesicht fallen insbesondere in zwei Kategorien
 Medizinischer Nutzen
 Praxisorganisatorischer Nutzen
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6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte
Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen (2/2)
 Dieser Nutzen ist bei Video-Konsultationen für Ärzte nicht unbedingt klar
(„Meine Patienten bekomme ich auch so versorgt“); vor diesem
Hintergrund stehen Aufwand und Risiken im Vordergrund:
 Informations- und Einrichtungsaufwand
 Video-Konsultationen werden als zusätzlicher Aufwand wahrgenommen
 Wahrgenommene Risiken für Datenschutz und Privatsphäre der Patienten
 Aufweichung zwischen professioneller und privater Sphäre („Ich will ja auch nicht mit
meinen Patienten auf facebook befreundet sein.“)
 Verarmung der Beziehung
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• sozio-kulturell
• ökonomisch
V. Anhang
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Seite 19

1. Versorgungspolitische Bewertung (1/2)
 Einen generellen versorgungspolitischen Nutzen kann man Video-
Konsultationen nicht zusprechen; eine Bewertung kann nur im Rahmen
spezifischer Szenarien (inkl. medizinischer Indikation) erfolgen
 Nach erster Betrachtung erscheinen die formulierten Anwendungsbereiche
(unterversorgte ländliche Gebiete, Großstädte mit hohem Anteil
berufstätiger Eltern, Unterstützung pflegender Angehöriger) als „sinnvoll“,
da hier positive versorgungspolitische (und ökonomische) Effekte zu
erwarten sind; insbesondere für das Pflegeszenario besteht ein „unmet
need“
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1. Versorgungspolitische Bewertung (2/2)
 Eine differenzierte Bewertung sollte folgende Fragen berücksichtigen:
 Bei welchen Patienten und Arztgruppen sollen bzw. können sie angewendet werden?
 In welchen konkreten Situationen und für welche Inhalte sollen Video-Konsultationen
genutzt werden?
 In welchem Umfang ist eine Nutzung zu erwarten? Was sind die spezifischen
Handlungsanreize und Barrieren für Ärzte und Patienten?
 Welche Alternativen stehen zur Verfügung?
 Welche (kurz-, mittel- und langfristigen) Effekte ergeben sich für die Versorgungssituation?
 Eine prospektive Bewertung ist dabei immer mit Unsicherheiten behaftet;
eine Untersuchung bereits bestehender Ansätze in Deutschland ist
notwendig
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2. Sozio-kulturelle Bewertung (1/4)
 Die Nutzungsbereitschaft von Video-Konsultationen ist auf Patientenseite
eher vorhanden als auf Ärzteseite
 Der Hauptgrund für die geringe Nutzungsbereitschaft der Ärzte scheint
darin zu liegen, dass der Nutzen sowohl für die Medizin als auch die
Praxisorganisation nicht klar ist und die Versorgung der Patienten an sich
gut funktioniert
 Vielzahl möglicher Hürden und Risiken rücken in den Vordergrund,
insbesondere da keine eigenen Erfahrungen mit dem neuen Medium in der
klinischen Praxis vorliegen, und es besteht eine ambivalente Sicht von
Video-Konsultationen, die zwischen Hoffnung und Befürchtung schwankt
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 In Sozio-kultureller Hinsicht relevant sind insbesondere die Befürchtungen
 einer möglichen Verarmung der Patienten-Arzt-Beziehung
 der Deprivation sozialer Kontakte der Patienten
 schichtspezifischer Versorgung durch unterschiedliche Medienkompetenz der Patienten
 die Gefahr einer Verschmelzung der privaten und professionellen Sphäre durch
Intensivierung der Patienten-Arzt-Beziehung sowie zusätzliche zeitliche Belastungen, die für
den Arzt nicht mehr leistbar sind
 der „Gefahr“, tradierte und gelernte Muster in der Arzt-Patienten-Kommunikation
aufzubrechen: Die traditionelle, persönliche Kommunikation in der Praxis gibt dem Arzt
die Kontrolle über Zeitpunkt, Ort und Dauer des Gesprächs. Die Abwehr gegen zusätzliche
Kommunikations-Kanäle wie Video-Konsultationen, aber auch Email, Chats oder sogar
Telefon rührt aus der Befürchtung, diese Kontrolle zu verlieren. Neben der psychologischen
Komponente spielen hier auch rein praktische Gründe wie Praxisorganisation und
Zeitmanagement eine Rolle
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 Grundsätzlich sollten bei der Betrachtung der Arzt- aber auch der
Patientenseite unterschiedliche Segmente betrachtet werden
 Technische Affinität und Innovationsführerschaft werden als segmentbestimmende Faktoren
für Ärzte und Patienten eine Rolle spielen
 Gilt auch für die individuelle Sicht auf die Rollen, die Arzt und Patient in der Patienten-Arzt-
Beziehung einnehmen, z. B. mündiger Patient oder passiver Empfänger von
Behandlungsangeboten in einer tradierten paternalistischen Arzt-Patient-Beziehung.
 Die Zuordnung zu Segmenten auf Arztseite ergibt sich durch die
individuelle Ausprägung verschiedener Faktoren
 Entrepreneurship vs. Konservatismus: Unternehmerische Ärzte, die Chancen der neuen
Technologien nutzen/erkunden wollen vs. Ärzte, die zunächst die Forschung und Organe
der verfassten Ärzteschaft in der Verantwortung sehen
 Bedeutungszuweisung Video-Konsultationen: Einstellung zu Video-Konsultationen als
Medium ("besseres Telefon") vs. telemedizinischer Intervention, die eine eigene Wirkung
hat, und damit auch Evidenz erfordert
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 Auf Patientenseite können neben Alter und Technikaffinität insbesondere
Variablen auf eine höhere Nutzungsbereitschaft hindeuten, die einen
erhöhten Bedarf mit sich bringen, ohne dass sie auf eine geringere
Medienkompetenz hindeuten, z. B.
 Erkrankungen mit erhöhtem Betreuungsbedarf, die auch junge Menschen treffen wie z. B.
Bluterkrankheit, Querschnittslähmung
 Hohe zeitliche Belastung durch Beruf und Familie, insbesondere bei Alleinerziehenden
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3. Ökonomische Bewertung (1/2)
 Die ökonomischen Rahmenbedingungen für Video-Konsultationen sind
mit den bestehenden Vergütungsmöglichkeiten in EBM und GOÄ
(Telefonberatung) nicht förderlich, da die etwas höheren Kosten für die
Infrastruktur nicht vollumfänglich abgebildet sind
 Zentrale positive ökonomische Effekte, die sich in der Literatur finden, sind
Einsparung von Reisezeit/-kosten und/oder interne Prozessoptimierung;
Effekte sind sehr kontextspezifisch und nicht ohne Weiteres auf Deutschland
und Video-Konsultationen allgemein übertragbar
 Eine ökonomische Bewertung kann nur im Rahmen von konkreten Szenarien
unter Berücksichtigung von medizinischer Indikation und
Betrachtungszeitraum erfolgen
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3. Ökonomische Bewertung (2/2)
 Inwiefern es in den Szenarien zu Kosteneinsparungen oder
-steigerungen kommt, hängt von diversen Faktoren ab, wie z. B.
 Substitutions- vs. Ausweitungsrate
 Effizienzgewinne (z. B. Vergütung im Vergleich zu substituierten Leistungen) vs. Investitionen
und laufende Kosten
 Ausgelöste Folgekosten wie Verordnungen und Arbeitsunfähigkeiten
 Bei einer Verbesserung der Versorgungssituation insbesondere im
Pflegeszenario ist mit einer Leistungsausweitung und Kostensteigerung zu
rechnen
 Für eine ökonomische Bewertung muss geklärt werden, inwieweit die
Szenarien von den vorhandenen Versorgungsstrukturen und Leistungs-
erbringern abgedeckt werden (können) oder entsprechende Strukturen
geschaffen werden müssen bzw. entstehen
Seite 27

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V. Anhang
• Ansprechpartner
Seite 28

IV. Empfehlungen für die weitere Etablierung von Video-
Konsultationen (1/3)
 Die Akzeptanz bei Ärzten scheint der zentrale limitierende Faktor; eine genauere
Untersuchung von Möglichkeiten, das Thema bei Ärzten erfolgreich zu positionieren,
erscheint ratsam, wenn Video-Konsultationen gefördert werden sollen; die
Ärzteschaft sollte dabei nach geeigneten Kriterien segmentiert werden
 Wenn Video-Konsultationen stärker eingesetzt werden sollen, sollten diese
fokussiert über konkrete Einsatzszenarien vorangebracht und in die Breite gebracht
werden; Indikation, Zielgruppe, Markteintritt und Geschäftsmodell sind zentrale,
erfolgsbestimmende Faktoren
 Praxisnahe Forschung und Beratung zur Praxisorganisation beim Einsatz von
Video-Konsultationen könnte hilfreich sein, um einen Einsatz in der Breite zu
befördern
 Fokussierung auf den Nutzen für den Arzt wichtig; sog. „Leuchtturmprojekte“ sind nicht
das richtige Instrument, da sie typischerweise relativ hohe Kosten verursachen
 Video-Konsultationen stellen keine Versorgungsinnovation mit dafür hinreichender
Komplexität und Neuigkeitswert dar; „Leuchtturmprojekte“ werden oft nicht in die Praxis
übertragen
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 Die Forderung nach Evidenz vor dem Einsatz von Video-Konsultationen
scheint überzogen; Begleitung durch Versorgungsforschung, um
Fehlentwicklungen (z. B. beim Antibiotikaeinsatz, schichtspezifische
Versorgung u. a.) zu vermeiden, ist jedoch empfehlenswert
 Aktivitäten zur Auflösung des „Fernbehandlungsverbots“ sind nicht sinnvoll,
da es
 nicht wirklich hemmt
 von Ärzten als selbstverständlich angesehen wird
 potentiell große Anstrengung erfordert bzw. Fronten unnötig verhärten könnte
(siehe Beispiel eGK)
 Eine Klarstellung, in welchen Szenarien Video-Konsultationen eingesetzt
werden dürfen (wie aktuell durch die BÄK in Arbeit), wäre hilfreich, um
Unklarheiten zu beseitigen; das Heilmittelwerbegesetz sollte entsprechend
angepasst werden
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 Eine eigene Abrechnungsziffer (im EBM, GOÄ) wäre förderlich, um
Videokonsultationen in der Breite zu etablieren
 Infrastrukturkosten sind in den nutzbaren Ziffern bisher nicht vollständig abgebildet
 Von eigener Abrechnungsziffer ginge eine Signalwirkung aus
 Einführung von Abrechnungsziffern für Telemedizin ist schon recht lange
verzögert, Klarstellung, unter welcher Ziffer eine Abrechnung erfolgen kann,
wäre hilfreich
 Mittel- und langfristig sollte der Umgang mit „neuen“ Medien wie Video-
Konsultationen in der Patienten-Arzt-Kommunikation in der ärztlichen Aus-,
Fort- und Weiterbildung integriert werden, um
 Vorbehalte möglichst früh abzubauen
 Chancen, die sich durch die Erweiterung der nutzbaren Kommunikations-Kanäle ergeben,
aufzuzeigen
 die medizinische Qualität zu optimieren
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• sozio-kulturell
• ökonomisch
V. Anhang
• Ansprechpartner
Seite 32

V. Anhang: Literaturverzeichnis (1/7)
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Seite 39

V. Anhang: Ansprechpartner
Timo Thranberend
(Projektleiter)
Tel: +49(5241)81-81117
timo.thranberend@bertelsmann-stiftung.de
Sophia Gottschall
(Projektmanagerin)
Tel: +49 5241 81-81330
sophia.gottschall@bertelsmann-stiftung.de
Markus Schöne
T (030) 956131-79 | M (0173) 2016164
markus.schoene@medpirica.de
Christian Fink
Dr. Florian Hartge
Isabel Giesendorf
Bertelsmann Stiftung Medpirica GmbH
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