1. VIH

2. HISTORIA
• 1979:
• Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales:
• Kaposi’s sarcoma
• Pneumocystis carinii
• Pacientes inmunosuprimidos debido a ausencia total de
células T.
• 1981 - 1993:
• Sobre 289.000 casos diagnosticados y 1 - 2 millones de
infectados en USA
• 1981:
•Primer diagnóstico clínico de SIDA (California)

3. ¿Pacientes en riesgo?

4. Pacientes de riesgo
 Varones homo y bisexuales
 Toxicómanos vía parenteral
 Hemofílicos (antes 1985)
 Receptores de sangre y hemoderivados
no hemofílicos
 Los contactos heterosexuales de los
miembros de los grupos anteriores
 Paciente pediátrico por transmisión
vertical

5. VIH
 El VIH es un virus de la familia retroviridiae y
a la Subfamilia de los lentivirus.
 Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que
son muy similares pero tienen diferencias
genéticas.
 Se ha demostrado que son virus altamente
complejos tanto a nivel estructural como en
su evolución.

6.  Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos
(M,N,O), el más importante es el grupo M que
se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En
América del Norte, Central y Sudamérica
predomina el grupo B.
 La variabilidad de estos virus se expresa en
nuevas formas recombinantes que pueden
generar una mayor resistencia a la TARV.

7. PATOGÈNESIS

8. MOLECULA CD4
receptor de alta afinidad por VIH
gp120
gp41 Genoma viral (ARN)
Transcriptas
a reversa CD4

9. ETAPAS DE INFECCION
 Captación de la glucoproteína de la
envoltura gp 120 por las moléculas
CD4
 Fusión del virus con la membrana
celular y su internalización (gp 41 ?)
 Internalización, transcripción inversa
(ADN proviral)
 Al dividirse la célula T se integra el virus
al genoma de ella (infección latente)

10. LISIS DE CELULAS T
 Citólisis directa
 Pérdida de precursores inmaduros de las células T
CD4+ (por infección directa, falta de citocinas para
la diferenciación)
 Fusión de células infectadas y no infectadas, con
forrmación de sincitios (células gigantes)
 La gp 120 soluble liberada por las células
infectadas pueden unirse a las células no
infectadas
 inversión creciente CD4/CD8 en la sangre periférica

11. Inmunopatogenia del SIDA
HIV
CD4
Infección por VIH Fagocitosis
Célula T Célula folicular Macrófago
dendrítica
Latencia clínical VIH en vacuolas
Latente Crónico bajo nivel Latente Crónico bajo
nivel
Activación por
EstimulaciónAg
citoquinas
TNF
Replicación Viral
Intensiva
Lisis de células CD4+ Transporte a tejidos
Signos clínicos especialmente encéfalo
Infecciones oportunistas, neoplasias

12. VIH/SIDA
Altos Índices de Replicación
Viral
Diversidad viral en el curso de la
Infección infección
Inicial
Destrucción de CD4 mediada por
virus en células inmunes

14. Consideraciones Virológicas e Inmunológicas
Replicación Viral.
 La enfermedad por VIH se mantiene activa
durante todas las fases clínicas.
 No existe periodo de latencia.
 En etapas asintomáticas existe alta
replicación viral.
 Población viral de gran variabilidad genética
lo que facilita mutaciones → Resistencia
viral.
 Genoma viral de 9.200 nucleótidos.

15. Consideraciones Virológicas e
Inmunológicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia.
• Magnitud de la carga viral se
correlaciona con la progresión de
la enfermedad.
• Permite inicio precoz de TARV y su
monitoreo.
• Objetivo del TARV es disminuir la
carga viral al mínimo.

16. ↓ C.V. ⇒ ↓ progresión enfermedad y ↓
muerte x VIH.
↑ C.V. Durante el tratamiento ⇒
obliga a cambio de tratamiento.
Carga viral moderadas tienen
replicación viral tejido linforreticular
(tejidos santuarios).

18. Epidemiología

20. ONUSIDA DIC 2OO3

21. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,
Latin America and the Caribbean, 1986
Prevalence in adult
population
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002

22. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,
Latin America and the Caribbean, 1991
Prevalence in adult
population
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002

23. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,
Latin America and the Caribbean, 1996
Prevalence in adult
population
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002

24. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,
Latin America and the Caribbean, 2001
Prevalence in
adult population
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002

25. VIH SIDA
PERU

26. 1983 : Primer caso SIDA en PERU
Reportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia

29.  Mujer con sombrilla – Eduardo Manet

30. DIAGNÓSTICO
 Eldiagnóstico de la infección VIH, sólo
puede establecerse mediante análisis por
métodos de laboratorio.
 Los exámenes orientados a establecer el
diagnóstico se pueden clasificar en
métodos indirectos y directos.

31. PRUEBAS SEROLOGICAS
 Detección de anticuerpos anti VIH-1, su
presencia reflejan estado de portación
actual.
 Se realiza mediante pruebas de
screening, las que si resultan positivas
luego son confirmadas por test de
mayor especificidad.

32.  La seropositividad se define
mediante la reactividad repetida a
las pruebas de screening (2 TEST
positivos) confirmados
posteriormente con una prueba
confirmatoria.

33. LT CD4 (+)
 La cifra de LTCD4(+) de sangre
periférica corresponde
aproximadamente a un 2% de los LT
CD4 (+) totales.
 Varían durante el día, y día a día, la
variabilidad usando métodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
 Se utiliza actualmente para su
determinación la citometría de flujo
(FACS).

34. SITUACIONES QUE ORIGINAN
ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)
 Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+).
 Variaciones diurnas: aumenta en
50-150 células en el día.
 Tabaquismo: ↓ por efecto de la
nicotina.
 Corticoides: ↓ linfocitos totales y
CD4(+).

35.  Bazo: aumenta en pacientes
esplenectomizados,
en los cirróticos con hipertensión portal
disminuyen.
 En las mujeres embarazadas disminuyen
los LTCD4(+) en el tercer trimestre.
 En los procesos inflamatorios agudos sean o
no infecciosos disminuyen los CD4(+).

36. CARGA VIRAL
 Consiste en la detección por medio de la
amplificación de las secuencias de
ácidos nucleicos del ARN del VIH.
 Se logra su detección gracias al avance
que ha experimentado la biología
molecular.
 Su detección ha permitido demostrar la
modificación que realiza la TARV sobre
la historia natural de la infección VIH.

37.  Depende del método empleado y la
capacidad de detectar mínimas cantidades
de ARN del virus.
 Se expresa en copias de ARNv /ml .
 Posee las principales características se un
buen marcados de laboratorio: Sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y
negativo y reproducibilidad.

38. INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO
SD. Compatible con infección Establece el diagnóstico cuando Diagnóstico
aguda VIH la prueba de anticuerpos es
negativa o indeterminada
Valoración inicial de una CV basal Apoya decisión en conjunto con
infección VIH recientemente CD4(+) de iniciar o no
diagnosticada tratamiento
Control de pacientes VIH(+) sin Cambios de la carga viral ídem
TARV
Luego de 4 semanas del inicio o Valoración inicial de eficacia de Decisión de continuar o
cambio de TARV TARV cambiar esquema
Control c/3-4 meses en Duración del efecto Decisión de continuar o
pacientes con TARV antiretroviral cambiar TARV
Acontecimientos clínicos o Asociación con CV variable o ídem
disminución significativa de inestable
LTCD4(+)

39. CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA
Carga Viral % con SIDA 10
(RNA copies/ml) años
≥ 100.000 72
10.000 – 22
99.000 0
< 10.000

40. Riesgo de Progresión a SIDA
en PVVIH sin TAR según CD4
y CV/VIH basal
CD4 CV/ VIH Progresión Progresión
basal basal (PCR) a 3 años a 6 años
> 500 < 20.000 < 7% <25%
20.000 – 15% 48%
55.000 33% 67%
> 55.000
351 – 500 < 20.000 < 7% <40%
20.000 – 15% 57%
55.000 48% 78%
> 55.000
≤ 350 < 20.000 < 8% <40%
20.000 – 40% 73%

41. CLASIFICACION CLINICA Y
CATEGORICA LINFOCITICA
Categorías Clínicas
Recuento CD4
A B C
≥ 500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3

42. VIH / SIDA
CLASIFICACION
CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA A:
 Infección VIH asintomática.
 Linfoadenopatía generalizada
persistente.
 Infección VIH aguda primaria.

43. CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B
Condiciones atribuídas a infección VIH o
son indicativas de defectos en inmunidad
celular.
• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o Ca in situ.
• Síntomas constitucionales (T° >
38.5, Diarrea > 1 mes).

44. CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B
 Leucoplasia vellosa.
 Herpes zoster severo.
 PTI.
 Listeriosis.
 Enf. Pélvica inflamatoria.
 Neuropatía periférica.

45. CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :
• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.
• Ca cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis.
• Criptococcosis.
• Criptosporidiosis intestinal crónica.

46. CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :
• Sarcoma Kaposi.
• Linfomas.
• Mycobacterium avium.
• Mycobacterium TBC.
• Neumonía Pneumocystis jiroveci.

50.  La chica de la perla - Vermeer

51. MANEJO GENERAL
PACIENTES VIH/SIDA
 Etapificación Clínica / Laboratorio.
 Controles clínicos 1-3 meses.
 Controles CD4 y CV según etapas.
 Control hematológicos y bioquímicos.
 Tratamiento de enfermedad
Intercurrentes .

52. MANEJO GENERAL
PACIENTES VIH/SIDA
 Vacunación antineumonia.
 Profilaxis TBC y otras oportunistas .
 Evaluación continua.
 Control ginecológico y PAP cada 3 – 6
meses según etapa.

53. Criterios para el inicio de la Terapia
Antirretroviral
 Prioridad mas alta
 Síntomas de infección con VIH
avanzada (criterio definitorio de SIDA)
 Recuento de células de CD4<200/mm 3

54. Criterios para el inicio de la
Terapia Antirretroviral
 Segunda prioridad
 Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :
 Caída en el recuento de CD4 (descenso >25%
del valor anterior)
 En caso de estar disponible, carga viral >
100.000 copias por PCR
 Síntomas asociados a infección por VIH como
son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o
fiebre (por mas de un mes).

55. VIH / SIDA
Consideraciones Clínicas y Epidemiológicas
TARV
 Triasociado ↓↓↓ C.V. (indetectable
80%).
 ↑ CD4.
 ↓ Evento definitorio de SIDA.
 ↓ Disminuye mortalidad.

56. TARV
 ↓ Resistencia.
 Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI.
 Efecto sostenido en el tiempo.
 ↓ Tasa progresión enfermedad

57. DROGAS ANTIRRETROVIRALES
ACTUALES
Inhibidores de la Inhibidores Inhibidores de
transcriptasa de la la proteasa
inversa analogos transcriptasa
nucleosidos No analogos
nucl.
Zidovudine (AZT) Nevirapina Viramune Indinavir Crixivan ~
Retrovir~Combivir Norvir
Efavirez (Stocrin)
Didanosine (ddl) Videx Saquinavir Fortovase
(F)
Stavudine (d4T) Zerit
Nelfinavir Viracept
Lamivudine (3TC) Epivir ~
Combivir Amprenavir Agenerase
Abacavir (ABC) Ziagen Lopinavir/rtv Kaletra
Toxicidad : Toxicidad:
Acidosis láctica Lipodistrofia

59. Transmisibilidad VIH/SIDA
Parejas discordantes
 TARV Disminuye carga viral
sanguínea.
 Disminuye carga viral en semen.
 Disminuye transmisión sexual.
 Presencia DNA proviral en células seminales
 Riesgo de infección por VIH por vía sexual en
1 relación es de : 0.03-0.05%

60. Mujer y SIDA
Momento de la infección al niño:
· Durante el embarazo: hasta 35%
· Durante el parto: hasta 65%
•Post-parto por lactancia: hasta 14%

61. OTRAS SITUACIONES EN QUE SE
CONSIDERA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
 Niños VIH (+), e hijos de madres
seropositivas.
 Mujeres embarazadas VIH (+).
(AUGE)
 Primoinfección.
 Profilaxis post exposición laboral.