Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
Cirugía de Recambio Protésico: Vastago
1. Cirugía de Revisión de PTC:
Vástago
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile – Instituto Traumatológico
Equipo Cadera 1 Marzo 2015
2. PTC
• Cirugía de alta relación costo/beneficio
• Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20
años en el 90% de los pacientes
• Mayor PTC en personas jóvenes
• Mayor sobrevida de los pacientes activos
• 50.000 revisiones al año en USA
• 2030 aumento en las PTC de 174%
• 2060 Revisiones serán el doble
4. • Mantener el componente estable?
Recambio solo de cotilo
• Luxación postop
Recambio solo del vástago
– 21% requirió recambio cotilo a los 14 años desde la
revisión
• Causa: Aflojamiento aséptico
Cambiar ambos componentes
• Exposición adecuada
• Más alternativas en distintos
tipos y tamaños de prótesis
• Mayor duración de ambos
componentes nuevos
implantes
Cambiar un solo
componente
• Menor tiempo quirúrgico
• Menor perdida sanguínea
• Preservar stock óseo
• Menor costo
Revisión de PTC
5. • Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las
partículas)
– Causa más frecuente (55% de las revisiones)
– 20% de los recambios
• 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años
• Infección Tasas de 0,5% - 7%
• Luxación 0 – 10%
• Fx periprotesica 0,1 – 2%
• Relacionados al paciente
• Aflojamiento – infección
• Partes blandas inadecuadas
• Pinzamiento
• Mala orientación de
componentes
• Factores neurológicos del
paciente
• Jóvenes activos
• Obesidad Mayor
aflojamiento
• Artritis inflamatoria, necrosis
avascular, fracturas
Causas de Recambio
6. Diagnóstico
• Clínica
– Dolor
• Inguinal – glúteo Acetábulo
• Muslo Femoral
– Al inicio de la actividad
– Comienza a utilizar apoyo
– Dismetría Hundimiento del vástago
– Claudicación
– Inestabilidad
7. Diagnóstico
• Imagenología
– Estudio radiográfico seriado!!
– Rx
• Migración de los componentes (Rx previas)
• Radiolucencia (osteolisis)
• Desgaste del inserto
8. Aflojamiento de Vástago
• Vastago cementado
– Posible radiolucencia 50 – 100%
– Probable radiolucencia completa
– Certeza Subsidencia, fractura, radiolucencia
completa >1cm
• Vástago no cementado
– Inestable Líneas de radiolucencia no paralelas
en la zona porosa, subsidencia, remodelación
femoral
11. ¿Quién es nuestro paciente?
• Malnutrición
• DM
• Corticoides – inmunosupresores
• Coagulación
Paciente de alto
riesgo
Cirugía de alta
complejidad
UPC
12. Qué abordaje utilizamos?
• Factores a considerar
– Que implante se recambiará?
– Qué tipo de prótesis tiene el paciente?
Cementada?
– Partes blandas cicatriz previa
– Características del paciente obesidad
– Experiencia del cirujano
13. Abordaje?
• Trans-glúteo Hardinge
– Menor exposición de cotilo
– Difícil luxación de cabeza
• Mayor riesgo de fractura femoral
• Dificultad en espacio óseo reducido
– Buena exposición de canal femoral
– Difícil reinserción del glúteo medio tejido cicatrizal
• Transtrocanterico
– No unión de trocánter 1 – 3%
– Músculos insertos
14. Abordaje?
• Abordaje posterior
– Más frecuente utilizado
– Buena exposición de ambos componentes
– Inestabilidad partes blandas
– Fx trocánter mayor
15. Abordaje?
• Anterior
– Plano internervioso
• Desinserción de glúteo medio y menor
– Mala visualización de pared y columna posterior
acetábulo
– Muy difícil exposición de canal femoral
– Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis mayor
cuando hay osteolisis
Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando
abordaje previo fue anterior
18. Retiro del Vástago
• Osteotomía femoral
– Cemento muy distal
– Implante fijo
– Implante fracturado
• Largo del nuevo implante
– Largo mínimo que asegure fijación distal
• Implante seleccionado
• Calidad del hueso
• Corte adecuado Sierra y brocado
• Síntesis con cerclaje
– Interposición cemento
– Injerto
Planificación del largo de la
osteotomía
19. Tipos de Osteotomías
• Corticotomía posterolateral
– Retiro de implante por punto de entrada cervical
– Vástagos aflojados
– Desde la entrada en cuello en contacto con
implante hasta tip distal del implante
• Flap cortical (ventana cortical)
– Mayor exposición vástago fijo
– Mínima desinserción del vasto lateral
que se pueda
20. Tipos de Osteotomía
• Trocanterotomía extendida
– En continuidad con osteotomía de trocánter del
abordaje
– Mantener inserciones musculares para mantener
vasculatura del flap
25. Opciones de Reconstrucción
• Objetivos
– Preservar hueso restante
– Fijación estable del implante
– Restaurar función de la cadera
– Estabilidad de la cadera
– Longitud de la extremidad
26. Opciones…
• Tipo I
– Cementada/no-cementada
– Apoyo metafisiario
• Tipo II
– Apoyo metafisiario
– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)
– Modulares apoyo diafisiario
• Tipo III A
– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)
– Modulares de apoyo diafisiario
Prótesis
Habituales
27. Opciones…
• Tipo IIIB y IV más
controversia desafío
– Vástagos cementados
– Modulares de
reconstrucción
(megraprotesis)
– Alloinjerto
• Sobrevida 69% a 10 años
28.
29. Vástagos no Cementados
• No cementado de porosidad proximal
– Posibilidad de fijación biológica
– Paprosky tipo I
• No en pacientes con defecto óseo importante
metafisiario
• Segmento esclerótico hipovascular
– No se logra buena fijación
30. Porosidad completa
• Anclaje diafisiario cilíndricas/cónicas
– Hueso de mejor calidad y resistencia
– Superficie amplia para integración ósea
• Buenos resultados de osteointegración
• Ideal Paprosky tipo II y IIIA
• Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm
para obtener una fijación adecuada
• Dolor de muslo concentración de tensiones
• Difícil extracción de ser necesaria
31. Vástago no Cementado de Anclaje
Diafisiario
• Wagner Cónico de anclaje diafisiario
– Fémur proximal reconstrucción espontanea con
vástago firme diafisiario
• Mismos criterios de canal
• Subsidencia 20%
32. Prótesis Modulares
• Tamaño independiente metáfisis - diáfisis
• Ventajas Permite mejorar biomecánica
– Largo de la extremidad
– Manejo del offset y anteversión
– Manejo de tensión de partes blandas
– Teórico
Cónica - Cilíndricas
33. Alloprotesis
• Paprosky tipo IV
• Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal
femoral
• Material biológico para reinserción partes blandas
• Injerto se incorpora
– Refuerzo biológico y mecánico a la cortical
• 78% sobrevida a 9 años (Blackley 2001)
– Depende del déficit óseo
• Complicaciones No unión, infección, reabsorción del
injerto, luxación
35. Volver a Cementar?
• Hueso ebúrneo liso
– Sin posibilidad de de interdigitación del cemento
• Tasas de redescementación 12 y 51% a 10
años
– Cementación de tercera generación 10% a 10
años
• Pacientes mayores expectativa de vida de
10 años
• Eftekhar et al cementar sobre cemento
36. Discusión
• Cirugía de gran complejidad
• Pacientes complejos Déficit óseo
• Planificación preoperatoria
– Abordaje
– Osteotomías
– Tipo de prótesis Cirugía a la
carta …
Notes de l'éditeur
Descartar bursitis, descartar dolor proviniente de columne
Limitado en acetabulo 4cm sobre trocanter aporte nervioso de gluteo medio
Trocanter grueso
Smith petersen
Watson jones aun mas limitado
Se reserva para primaria no para revision
Defecto segmentario cortical
Defecto cavitario esponjoso
Malalineamiento
Estenosis Parcial o completa
Discontinuidad Fx o no-union
181 caderas revision
Paprosky
Cantidad de la perdida ósea
Morfología del hueso restante
Tipos
I Diáfisis intacta, mínima perdida metafisiaria
II Diáfisis intacta, gran perdida metafisiaria (aun puede soportar prótesis)
III Gran perdida metafisiaria que no permite apoyo
A Diáfisis adecuada > 4cm
B Diáfisis adecuada < 4cm
IV Diáfisis inadecuada para prótesis no cementada
Fuerzas de carga
implante debe sobrepasar el defecto por lo menos en dos veces y media el diámetro del canal medular femoral para proporcionar un apoyo adecuado.
diámetros superiores a 18 mm están asociados a un mayor riesgo de desarrollar concentración de tensiones y un mayor peligro de producir dolor en el muslo.
El vástago debe estar ajustado por lo menos en cinco centímetros de la diáfisis femoral.
Cemento fijo sin fracturas y sin radiolucencias
Raspar para favorecer nueva cementacion