O documento discute as diferenças entre os sexos na cardiopatia isquêmica. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos homens, mas há importantes diferenças na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica. O escore de Reynolds pode ajudar a identificar mulheres de risco intermediário para alto risco.

1. Prática Clínica
Cardiopatia
isquêmica:
as diferenças
entre os sexos
Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença
entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos
dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana
e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica
Por Cristiana Bravo
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2. Prática Clínica
As mulheres apresentam riscos cardiovasculares
semelhantes aos dos homens, mas há importantes
diferenças sexuais na prevalência da aterosclerose
coronariana e na fisiologia vascular coronária, com
relevância para o risco de cardiopatia isquêmica, ob-
serva o artigo. O risco associado à hipertensão e ao
diabetes também é maior nas mulheres, comparati-
vamente aos homens, enquanto o efeito protetor dos
exercícios e do álcool parece ser maior nelas do que
neles. A pesquisadora Tania Martinez, docente de
pós-graduação do Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), observa
que, em decorrência da proteção hormonal, o sexo
feminino usufrui de uma vantagem de dez anos em
relação ao homem na prevalência da doença cardio-
vascular. “Entretanto, quando a mulher tem o even-
to, evolui com pior prognóstico”, afirma.
Parâmetros de risco
Nos dois gêneros, a hipertensão é uma causa impor-
tante de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca
congestiva e acidente vascular cerebral. Mas a pres-
são sanguínea alta é um fator de risco mais comum em
mulheres do que em homens acima de 55 anos, par-
Tim Vernon, Lth Nhs Trust/Science Photo Library/Spl Dc/Latinstock
ticularmente entre mulheres negras. E a hipertensão
é duas a três vezes mais comum entre mulheres que
tomam contraceptivos orais, especialmente quando
obesas, em relação às mulheres que não utilizam es-
ses medicamentos. Mulheres com pressão sanguínea
sistólica maior do que 185 mmHg apresentam três
vezes mais cardiopatia isquêmica e acidente vascular
cerebral do que aquelas com pressão sistólica menor
que 135 mmHg, informa o artigo do grupo de tra-
balho em Fisiopatologia Coronária e Microcirculação
da Sociedade Europeia de Cardiologia.
Em relação à dislipidemia, quase metade das mu-
A
doença cardiovascular (DCV) é a principal lheres norte-americanas com 20 anos ou mais tem
causa de morte de homens e mulheres em colesterol total ≥ 200 mg/dL e quase um terço (32%)
todo o mundo. Na Europa, 54% das mor- tem o colesterol LDL ≥ 130 mg/dL. Apesar de as mu-
tes femininas e 43% da mortalidade masculina es- lheres apresentarem perfis lipídicos mais favoráveis
tão associadas às chamadas DCVs. A forma mais que os homens, na faixa etária entre 20 e 50 anos, após
comum de doença cardiovascular e a causa mais o estabelecimento da menopausa, as concentrações de
frequente de morte nos países ocidentais é a car- colesterol aumentam entre elas, enquanto permane-
diopatia isquêmica. O grupo de trabalho em fisio- cem estáveis entre os homens. E níveis reduzidos de
patologia coronária e microcirculação da Sociedade HDL, mas altos de triglicérides, parecem ser fatores
Euro­ eia de Cardiologia revisou as particulari-
p de risco mais importantes em mulheres do que entre
dades dessa cardiopatia entre as mulheres em um os homens. O colesterol HDL prediz a cardiopatia is-
artigo publicado online em dezembro pelo jornal quêmica em mulheres de meia-idade e idosas, enquan-
Cardiovascular Research. to não faz diferença em homens mais velhos. “Hoje
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3. Prática Clínica
O escore de nossa conduta não diferencia homens e mulheres pelo lheres, em particular, o nível de PCR > 3 mg/L re-
Reynolds HDL, um preditor independente de risco ou de pro- classifica apenas 5% delas em risco intermediário, su-
reclassifica teção”, explica a doutora Tania Martinez, acrescen- gerindo um efeito pequeno e inconsistente. “A PCR é
cerca de tando que todos os consensos e diretrizes estão base- um avaliador indireto do nosso estado pró-inflamató-
15% das
ados no LDL. “Mesmo assim, procuramos aumentar rio e inflamatório”, explica a doutora Tania Martinez,
mulheres no
limiar de risco o HDL, apesar de não haver certeza absoluta de que ao informar que a PCR alta indica que o organismo
intermediário seu aumento traga benefício, diferentemente da queda está em alarme total. “Se há uma condição pró-infla-
para o de do LDL”, afirma a professora e ex-presidente da So- matória, existe maior propensão ao rompimento de
alto risco e ciedade Brasileira de Cardiologia (SBC). uma placa de ateroma. Nesse estado, as proteínas na
pode ser uma cascata da inflamação ficam todas ativadas, facilitando
ferramenta útil Escore de Reynolds a trombose em uma placa de ateroma preexistente”,
para auxiliar A hipertrigliceridemia está associada ao aumento afirma a doutora Tania. “Outras condições inflama-
na prevenção
de 37% do risco para cardiopatia isquêmica entre tórias também podem causar aumento da PCR, como
cardiovascular
as mulheres, independentemente de outros fatores, artrite reumatoide e as afecções que cursam com al-
incluindo o colesterol HDL, enquanto a mesma es- teração na inflamação”, diz ela. “O tabagismo, por
timativa de risco para homens é 14%. Apesar des- exemplo, ativa a PCR, assim como no sedentarismo,
ses dados, a redução de lípides plasmáticos não afe- se houver uma condição pró-inflamatória, a PCR
ta a mortalidade total ou por cardiopatia isquêmica pode não baixar”, acrescenta. “Há muitas coisas do
nas mulheres sem doença cardiovascular. Poderia, nosso estilo de vida que influenciam a dosagem sérica
talvez, reduzir os eventos isquêmicos não fatais. da PCR”, conclui Tania Martinez.
A evidência a esse respeito ainda não é conclusiva O algoritmo de risco mais reconhecido para cardio-
e há um grande debate sobre se os medicamentos patia isquêmica em pessoas assintomáticas é o escore
redutores de lípides seriam úteis na prevenção pri- de risco de Framingham, que contempla idade, hiper-
mária da doença cardiovascular nas mulheres. tensão, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. Um dos
A consideração da razão risco:benefício para qual- aspectos negativos desse parâmetro é a classificação
quer intervenção é particularmente importante em de grande parte da população de meia-idade no limiar
decorrência do pequeno risco absoluto de doença car- de risco baixo a intermediário. Isso particularmente
diovascular dessa população, na meia-idade – o alvo é verdade para as mulheres. Mesmo em uma faixa
dos esforços da prevenção primária. Para a médica co- de idade acima de 80 anos, mais de três quartos das
laboradora do InCor, homens e mulheres devem ser mulheres apresentam escore de risco de Framingham
tratados de acordo com o escore de risco: “A partir menor que 10% em dez anos. Mas desenvolveu-se
da avaliação de risco global, de preferência incluindo um escore de risco específico para mulheres, que foi
o escore de Reynolds”, diz ela. Isso está estabelecido o escore de risco de Reynolds, lembra Tania Marti-
desde o segundo consenso de aterosclerose da Socie- nez, o qual se diferencia do escore de Framingham
dade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 1996, acres- especificamente quanto às inclusões da história car-
centa Tania Martinez, enfatizando que a avaliação diovascular dos pais e da PCR. O escore de Rey­ olds
n
tem de ser caso a caso. Um exemplo é o diabetes melli- reclassifica cerca de 15% das mulheres no limiar de
tus, um fator de risco maior para cardiopatia isquêmica risco intermediário para o de alto risco e pode ser uma
em homens e mulheres, que anula a proteção cardía­ ferramenta útil para auxiliar na conduta de prevenção
ca feminina. “O colesterol LDL do diabético tem de de risco cardiovascular.
ser reduzido a 70 mg/dL, pois ele tem o mesmo risco A escala de Reynolds melhora a preditividade da
de uma pessoa que já sofreu um infarto do miocárdio. avaliação do risco cardiovascular, enfatiza Tania
Reduzindo o colesterol LDL para 70, uma lesão pode Martinez, pois a dosagem da PCR ultrassensível e a
deixar de crescer ou regredir”, explica Martinez. história familiar entram nessa avaliação. “Esse escore
engloba o presente e o antecedente, refinando a ava-
Marcadores de risco liação do risco”, diz ela, acrescentando que nas pacien-
Há vários marcadores de risco para doença cardiovas- tes reclassificadas pelo escore de Reynolds, de risco
cular. Entre os avaliados, a proteína C reativa (PCR) intermediário para alto, o atendimento deve ser rea-
é a melhor candidata para triagem, só que ainda falta lizado com muito mais cuidado. “O médico deve ficar
evidência para recomendar seu uso rotineiro. Em mu- mais atento a qualquer alteração dessas pacientes em
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particular”, diz ela, explicando que, na comparação da e um agravante importante de comportamentos de
preditividade, as mulheres têm um benefício maior, risco, como o tabagismo e o sedentarismo.
quando se faz o cálculo pelo escore de Reynolds, do Uma condição descrita mais recentemente, que é in-
risco cardiovascular que elas de fato apresentam. duzida pelo estresse emocional e afeta quase que exclu-
sivamente as mulheres, é a “cardiomiopatia de Takot-
O papel do estresse emocional subo”, a síndrome do coração partido. O transtorno se
As mulheres também são particularmente sensíveis manifesta com aumento marcante do nível plasmático
ao estresse psicológico. Um estudo com norte-ame- das catecolaminas e consequente disfunção ventricular
ricanas relacionou a satisfação no casamento com esquerda reversível e grave. A doutora Tania Marti-
menos aterosclerose nas artérias carótidas e aorta. nez, do InCor, descreve o quadro. “Há aquela grande
Essas manifestações também estão associadas com explosão emocional, independente da perda de alguém,
a depressão, transtorno duas vezes mais prevalen- inclusive pode ser por estresse profissional. A pacien-
te nas mulheres, comparativamente aos homens, e te apresenta todos os sintomas de infarto e no ecocar-
especialmente comum (cerca de 40%) em mulheres diograma a movimentação é anômala, com alterações
mais novas que tiveram infarto do miocárdio. A de- morfológicas, que depois da crise são revertidas.”
pressão aumenta o risco para eventos cardíacos ad-
versos em mulheres em ao menos 50%. Além disso, Efeito hormonal protetor
a depressão está relacionada à pior qualidade de vida As mulheres têm menos doença arterial coronaria-
dos pacientes cardíacos, por ser um dos mais fortes na obstrutiva, em relação aos homens, e as placas
preditores de não aderência ao tratamento médico de ateroma que apresentam são menores do que em
OS ESCORES DE FRAMINGHAM E DE REYNOLDS
Grande parte do que se sabe atualmente ou escore acima de 20%. Os endereços de proteína C reativa ultrassensível (um
sobre os efeitos da alimentação, do ta- sobre o estudo de Framingham e o cál- marcador de inflamação). Além desses
bagismo, da atividade física, da pressão culo do escore de risco na internet são: dados, o escore de Reynolds considera a
arterial, dos níveis de colesterol sobre os http://www.framinghamheartstudy.org/ idade, o tabagismo, a pressão arterial sis-
eventos cardiovasculares, bem como do index.html e http://hp2010.nhlbihin.net/ tólica, o colesterol total e o HDL. Como no
uso de medicações como a aspirina para tpiii/calculator.asp?usertype=prof. escore de Framingham, o escore de risco
prevenção de doenças cardiovasculares O escore de risco de Reynolds inclui de Reynolds só prediz o risco de eventos
(DCVs), resulta do Framingham Heart dois novos marcadores, além dos utiliza- cardiovasculares em um período de dez
Study, um grande estudo longitudinal dos no escore de Framingham, que são a anos. A tabela abaixo, base do cálculo,
iniciado em 1948 nos Estados Unidos que história familiar de doença cardiovascu- pode ser consultada com mais detalhes
acompanha hoje participantes da terceira lar antes dos 60 anos e os níveis séricos no endereço: www.reynoldsriskscore.org
geração do grupo inicialmente selecio-
nado. O escore de risco de Framingham Cálculo de risco projetado pelo escore de Reynolds, capaz de predizer se
é a ferramenta mais utilizada até hoje o paciente está sujeito a ter infarto, derrame ou doença cardiovascular
para estimar o risco de um indivíduo vir importante nos próximos 10 anos, recomendado para avaliação da mulher
a sofrer de eventos cardiovasculares. Ele
SEXO Masc Fem
estima o risco de um indivíduo adulto,
sem doença cardíaca nem diabetes, vir a Idade Idade (máxima de 80 anos)
sofrer de infarto do miocárdio ou morte
É fumante? Yes No
por doença coronariana num período de
dez anos. Entre os fatores de risco inclu- Pressão sanguínea sistólica mm/Hg
ídos na versão mais atual do escore de
Colesterol total mg/DL (ou) mmol/L
Framingham constam idade, colesterol
total, HDL, pressão arterial sistólica, uso HDL mg/DL (ou) mmol/L
de medicação anti-hipertensiva e taba- Proteína C reativa (hsCRP) mg/L
gismo. O cálculo do escore fornece o risco
em porcentagem, classificando o indiví- Sua mãe ou pai tiveram
infarto antes dos 60 anos? Sim Não
duo em três categorias: de baixo risco, ou
escore inferior a 10%; risco intermediário,
ou escore entre 10% e 20%; e alto risco,
Fonte: Reynolds Risk Score. Calculating Heart and Stroke Risk for Women and Men.
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5. Prática Clínica
O melhor homens, mesmo quando reúnem mais fatores de zadas na queixa clínica. “As pacientes poderiam ser
entendimento risco. A menor incidência de doença cardiovascu- identificadas como histéricas”, diz ela, lembrando
dos processos lar em mulheres na faixa etária da pré-menopausa, que essa leitura é válida para mulheres, minorias
envolvendo comparada com homens de idade similar, e o aumen- e pacientes geriátricos. Esse conceito equivocado
o sistema
to de doença cardiovascular associada à menopausa predominou até a virada de milênio, lembra a pes-
cardiovascular
feminino há muito sugerem que os hormônios ovarianos têm quisadora do InCor. “O médico ouve de maneira
e a escuta um efeito protetor no sistema cardiovascular femi- diferente a fala de uma mulher e a fala de um ho-
mais atenta nino. Os esteroides sexuais exercem um efeito múl- mem. Sempre há o viés de quem está atendendo,
das queixas tiplo, direto e indireto, na fisiologia cardiovascular. então a mulher era muitas vezes subvalorizada na
femininas Os estrógenos melhoram a resposta arterial mural queixa clínica.” O melhor entendimento dos pro-
podem melhorar à lesão e inibem a proliferação das células muscu- cessos envolvendo o sistema cardiovascular femi-
a conduta lares lisas e a deposição matricial após a lesão vas- nino e a escuta mais atenta das queixas femininas
clínica da
cular. Os mesmos hormônios também reduzem a podem melhorar a conduta clínica da cardiopatia
cardiopatia
isquêmica em resistência vascular sistêmica, melhoram a função isquêmica em mulheres, ela acredita, ao auxiliar na
mulheres endotelial coronariana e periférica e previnem o concepção de novas estratégias para a prevenção, a
espasmo arterial coronariano em mulheres com e detecção e o tratamento desse risco cardiovascular
sem aterosclerose coronariana. mais adequadas às mulheres.
“As mulheres são mais protegidas enquanto têm
estrógeno e progesterona circulantes”, comenta a Fontes
doutora Tania Martinez. “O papel dos esteroides é Gast, GC, Pop VJ, Samsioe GN, et al. Vasomotor meno-
muito importante.” Mas a terapia de reposição hor- pausal symptoms are associated with increased risk of
monal, ao contrário do esperado, claramente aumen- coronary heart disease. Menopause. 2011;18(2):146-51.
ta a PCR, considera o artigo do grupo de trabalho da Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development
Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum estudo and validation of improved algorithms for the as-
com reposição hormonal demonstrou, definitiva- sessment of global cardiovascular risk in women: the
mente, efeito benéfico na doença cardiovascular para Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297(6):611-9.
prevenção primária ou secundária, ou pior, o risco Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al; on behalf of the
Working Group on Coronary Pathophysiology and
foi levemente aumentado, escreve Vaccarino (2011),
Microcirculation. Ischaemic heart disease in women:
o principal autor do artigo, concluindo que a terapia are there sex differences in pathophysiology and risk
hormonal não deve ser utilizada para a prevenção de factors? Position Paper from the Working Group on
doença cardiovascular em mulheres. Coronary Pathophysiology and Microcirculation of
A doutora Tania Martinez observa que, até o fi- the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res.
nal dos anos 1990, as mulheres eram menos valori- 2011 Feb 4.
SUORES E RISCO CARDIOVASCULAR
Os sintomas de suores noturnos, decorrentes da menopausa, podem representar maior risco
cardiovascular, segundo estudo publicado no periódico Menopause, de fevereiro de 2011
O estudo envolveu mais de dez mil mulheres, res assintomáticas. O índice de massa corpo- e, portanto, ao aumento da atividade in-
com idade média de 53 anos, em um segui- ral, a pressão sanguínea e o colesterol total flamatória e incremento da PCR. “Com o
mento de cerca de dez anos. Desse total, 48% não explicaram totalmente essa associação, aumento da atividade pró-inflamatória,
das mulheres relataram sintomas de fogacho uma vez que, após o ajuste desses fatores, ocorre aumento do risco de eventos car-
e 35%, de suores noturnos. Durante o segui- os suores noturnos continuaram associa- diovasculares adversos”, explica a médica
mento, 303 mulheres apresentaram evento dos com o aumento do risco cardiovascular. colaboradora do InCor. Os pesquisadores
cardiovascular, dos quais 14 foram fatais. A presença de fogacho não foi relacionada concluíram que mulheres com sintomas
Os dados do estudo, de Gast e colaborado- com o aumento do risco cardiovascular, dife- de menopausa de suores noturnos apre-
res, demonstraram que os suores noturnos rentemente dos suores noturnos. sentam risco moderadamente aumentado
representavam aumento de cerca de 33% De acordo com Tania Martinez, os suo­ de doença cardiovascular, o qual não pode
do risco de doença cardiovascular, quando res noturnos podem estar associados à ser totalmente explicado pelo escore de fa-
comparados com o risco de DCV em mulhe- alteração nos níveis das prostaglandinas tores de risco cardiovasculares.
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