Pós DDW - cobertura jornalística

1. São Paulo, 3 de julho de 2012
H i g hl i g h t s
DDW 2012
Dr. Flávio Antonio Quilici
CRM-SP 17.015
(coordenador)
14248_Janssen.indd 1
Dr. Ricardo Barbuti
CRM-SP 66.103
Dra. Maria do Carmo
Friche Passos
CRM-MG 18.599
21/11/12 11:54

2. Highlights
DDW 2012
Dr. Flávio Antonio Quilici
CRM-SP 17.015 (coordenador)
Professor titular de Gastroenterologia e Cirurgia Digestiva da Faculdade de Medicina da Pontifícia
Universidade Católica (PUC-Campinas). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e da
Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Presidente eleito da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo.
Dr. Ricardo Barbuti
CRM-SP 66.103
Médico-assistente e doutor do Departamento de Gastroenterologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Dra. Maria do Carmo Friche Passos
CRM-MG 18.599
Professora adjunta e Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Pós-doutorado em Gastroenterologia na Universidade de Harvard.
Coordenadora científica do Fundo de Pesquisa e Aperfeiçoamento (FAPEGE).
Editorial
O Digestive Disease Week (DDW) é considerado o maior
fórum educacional para profissionais da gastroenterologia. Em 2012, o evento ocorreu em San Diego, Califórnia,
nos Estados Unidos. Como sempre, o DDW atraiu mais
de 15 mil médicos gastroenterologistas, pesquisadores
e acadêmicos de todo o mundo. Aos que não puderam
comparecer a esse grande evento, foi promovido o
Highlights DDW 2012, que sumariza as apresentações
mais importantes do congresso norte-americano.
O Highlights DDW 2012 foi coordenado pelo Dr. Flávio
Quilici, Professor Titular de Gastroenterologia e Cirurgia
Digestiva da Faculdade de Medicina da Pontifícia
Universidade Católica (PUC-Campinas). Nesse evento,
os palestrantes abordaram três temas centrais: doença
inflamatória intestinal, doença do refluxo gastroesofágico e constipação intestinal. O evento contou com a
participação de renomados palestrantes, como Ricardo
Barbuti, médico-assistente e doutor do Departamento
de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
e Maria do Carmo Friche Passos, Professora adjunta e
Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais e da
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
Confira um pouco das palestras e aproveite o melhor do
DDW 2012!
O coordenador
Doença do refluxo
gastroesofágico
A
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
é extremamente prevalente, sendo importante abordar as novidades em epidemiologia, diagnóstico e tratamento dessa enfermidade. Segundo Dr. Ricardo Barbuti,
da Universidade de São Paulo, este é um tema muito
importante devido à frequência com que ocorre nos
consultórios de gastroenterologia.
Epidemiologia
Nesta edição do DDW, o pesquisador norte-americano
Vaezi1 revelou o impressionante número de 100 milhões
de norte-americanos com DRGE. É uma estatística muito
alta, especialmente quando se considera que a doença
seja crônica e deva ser tratada, provavelmente, durante
toda a vida dos pacientes.
Citando especificamente os estudos epidemiológicos apresentados no DDW, o Dr. Barbuti comentou outro trabalho2, também norte-americano, o qual estudou
pacientes com manifestações atípicas da doença do
refluxo. De acordo com a pesquisa, “os pacientes com
manifestações pulmonares e otorrinolaringológicas
da DRGE tendem a ter mais refluxo gasoso, um refluxo mais alto, quando comparados aos pacientes com
2
14248_Janssen.indd 2
21/11/12 11:54

3. manifestações clássicas da doença”, afirmou o médico.
Esse estudo demonstrou ainda que esses pacientes, especialmente os asmáticos, apresentam maior prevalência de refluxo não ácido que tende a ser mais proximal.
O mesmo estudo demonstrou uma relação nítida entre as manifestações atípicas e o índice de massa corpórea. Essa constatação pode explicar o aumento da
prevalência e da incidência da doença, principalmente
em indivíduos asmáticos. “Portanto, em pacientes com
asma e suspeita de refluxo, sempre recomendar, além
do tratamento adequado e das medidas comportamentais, a perda de peso, já que resulta em melhora clínica
muito importante”, concluiu Barbuti.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser realizado sempre corretamente,
pois apenas dessa forma o tratamento e sua resposta serão adequados.
Entre as novidades do DDW sobre diagnóstico está
um estudo realizado pelo grupo do professor Vaezi1, no
qual 53 pacientes com esôfago de Barrett, esofagite
erosiva e doença do refluxo não erosiva foram comparados a indivíduos-controle. Todos os pacientes foram
submetidos à mensuração da impedância da mucosa
do esôfago. Tal exame consiste na utilização de endoscópio pelo qual é introduzido o probe de impedância e
colocado sobre a mucosa esôfagica. Encontraram-se
valores de impedância da mucosa de pacientes com
refluxo bem inferiores aos pacientes-controle (81%
menor). Ou seja, existe uma diferença estatisticamente
significante entre os indivíduos que apresentam refluxo,
independentemente da manifestação, quando comparados aos indivíduos normais.
Já o grupo italiano do Dr. Bortoli3 estudou a validade do teste terapêutico para o diagnósticos de DRGE.
A resposta do paciente ao tratamento clínico da DRGE
não significa necessariamente que ele tenha a doença,
sendo alta a resposta placebo. Esse grupo estudou 74
pacientes com doença do refluxo não erosiva tratados
com inibidores da bomba de prótons (IBP). Após checar
quais pacientes responderam ao tratamento, o IBP foi
suspenso e realizou-se a impedâncio pHmetria. Apenas
9% dos pacientes que responderam ao tratamento clínico apresentavam a doença do refluxo confirmada com a
impedâncio pHmetria. “Atualmente é importante considerar que nem todo paciente que responde ao tratamento da doença do refluxo apresenta de fato esta afecção”,
salientou o palestrante.
Tratamento
Como não há como prever quais pacientes respondem
adequadamente ao tratamento com IBP, um estudo realizado nos Estados Unidos envolvendo mais de mil pacientes estudou a eficácia dos IBPs4. Essa pesquisa demonstrou que 55% dos pacientes tratados com IBP não tinham
resposta clínica adequada, confirmando os achados epidemiológicos já apresentados.
Para descobrir as causas dessa falta de resposta adequada, o grupo de pesquisa de Boeckxtaens5 descobriu
que uma das possíveis causas de refratariedade é a extensão do refluxo, ou seja, quanto mais alto o material refluído chega no esôfago, mais sintomas tem o paciente. A
sensibilidade esofágica também está relacionada à refratariedade dos sintomas.
Outro trabalho6 abordou a causa da insatisfação de
alguns pacientes em relação ao tratamento do refluxo.
Demonstrou-se que em 1.025 pacientes com esofagite
erosiva, havia pirose e regurgitação em 68,5% dos casos,
apenas pirose em 24,3% dos pacientes e apenas regurgitação em 7% dos casos. A conclusão é que se deve
avaliar não só a pirose, mas também a regurgitação que
está presente em uma quantidade enorme de pacientes e
é, sem dúvida, um dos fatores de refratariedade do tratamento clínico. O Dr. Barbuti explicou que, normalmente, a
pirose antecede a regurgitação, assim, os pacientes geralmente começam a se queixar de pirose e, depois, com
a evolução da doença, desenvolvem regurgitação.
Os IBPs têm características farmacológicas peculiares,
sendo a meia-vida o extremamente fugaz. Por outro lado,
o efeito clínico do IBP é bastante extenso. Esses fármacos
ligam somente às bombas que estão em atividade bloqueando-as por longo prazo, já que esta ligação é extremamente covalente.
Constipação intestinal
A constipação intestinal tem uma prevalência considerável e um impacto significativo na qualidade de vida
do paciente, sendo um dos destaques do DDW 2012. A
Profa. Dra. Maria do Carmo Friche Passos, da UFMG,
comentou alguns estudos importantes apresentados
nesse tema.
Epidemiologia
A Profa. Maria do Carmo apresentou inicialmente os resultados de um estudo realizado na população canadense7 que teve como objetivos determinar a prevalência da
constipação intestinal e o seu impacto na qualidade de
vida. Foram selecionados 1.049 indivíduos que preencheram questionários de sintomas e de qualidade de vida
previamente validados. Foram excluídos pacientes com
diagnóstico prévio de síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, câncer de cólon, diverticulite e
mulheres em período gestacional. Os dados obtidos nesse
estudo permitiram estimar que a prevalência de constipação intestinal no Canadá, diagnosticada de acordo com
os critérios clínicos de Roam III, é de aproximadamente
10% (entre 7% a 13%) com predomínio no sexo feminino
(12% nas mulheres versus 7% nos homens). Os autores
3
14248_Janssen.indd 3
21/11/12 11:54

4. também observaram que a faixa etária mais acometida
está entre 18 a 40 anos que, como sabemos, é a idade de
maior prevalência da constipação funcional. O tempo médio dos sintomas intestinais foi de 11 anos (Figura 1).
Sintomas
88%
61%
60%
39%
Esforço
evacuatório
Fezes
endurecidas
Sensação de
evacuacão
incompleta
Redução da
frequência
evacuatória
Figura 1. Frequência dos sintomas no estudo realizado no
Canadá7.
Mais da metade dessa população relatou fazer uso
de laxativos nos últimos 12 meses, a maioria usando sem
prescrição médica. Os mais utilizados foram os laxativos
estimulantes, seguido das fibras e dos osmóticos, sendo
que apenas 16% sentiam-se completamente satisfeitos
com esse tipo de tratamento. Importante salientar que
54% apresentavam um nítido comprometimento da qualidade de vida e 60% já haviam consultado um médico
por causa da constipação. Cerca de 1,5% dos indivíduos
apresentavam sintomas graves e grande repercussão
em sua qualidade de vida, com limitação em suas atividades laborais e sociais.
A seguir, foi apresentado o trabalho realizado pelo
grupo do professor Mearin8, que comparou o espectro
clínico de dois grupos de pacientes – portadores de
constipação intestinal e de síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C). O principal parâmetro adotado para diferenciar esses pacientes foi a presença de
dor e/ou desconforto abdominal. Os autores selecionaram uma amostra aleatória da população espanhola, estratificada de acordo com o sexo, a idade e a cidade de
residência, totalizando 1.500 indivíduos. Os voluntários
responderam a questionários de sintomas (Consenso
Roma III) para constipação e SII, além do SF12 para
avalição da qualidade de vida. A pesquisa foi realizada
por telefone. Os resultados obtidos demonstraram que
a prevalência da constipação intestinal na população
espanhola é de 17%, um pouco superior àquela observada na população do Canadá, descrita anteriormente. A
maioria dos entrevistados apresentava constipação crônica, contudo os pacientes com SII-C eram mais jovens
e relataram um número maior de sintomas. A qualidade
de vida se mostrou igualmente comprometida nos dois
grupos. “O que chama a atenção é que os pacientes com
SII-C apresentavam sintomas de constipação mais frequentes e de maior intensidade do que os aqueles com
constipação intestinal, tanto em relação ao aspecto das
fezes, quanto ao esforço evacuatório e à sensação de
evacuação incompleta”, aponta a Dra. Maria do Carmo.
Outro estudo apresentado no DDW 2012 foi realizado
na Austrália sob a coordenação do professor Nicholas
Taley9 teve como objetivo avaliar o impacto da constipação persistente ou transitória em mulheres idosas.
Trata-se de estudo prospectivo, longitudinal com base
populacional, em que se avaliou qualidade de vida, depressão e mortalidade em mulheres idosas portadoras
de constipação intestinal. As participantes tinham entre
70 e 76 anos de idade e foram entrevistadas a cada três
anos. No total, foram realizadas cinco entrevistas, sendo a primeira em 1996, seguindo-se de um acompanhamento a longo prazo. Nesse estudo, os autores definiram
como constipação intestinal persistente quando havia
relato de constipação em pelo menos quatro das cinco
entrevistas e transitória quando esta queixa era relatada em, no máximo, três entrevistas. Foram acompanhadas 5.107 mulheres durante 15 anos: 21% apresentavam
constipação persistente, 54% constipação transitória e
25% não eram constipadas. Não se observou diferença
nas taxas de mortalidade nos dois grupos com constipação, porém estes índices foram maiores do que no grupo
das não constipadas. As mulheres com constipação persistente apresentavam maior comprometimento da qualidade de vida e maiores índices de depressão do que
aquelas com a forma transitória.
Diagnóstico
A primeira metanálise sobre diagnóstico e prevalência da
constipação por disfunção do assoalho pélvico foi apresentada por um grupo de Massachusetts10. “A disfunção
do assoalho pélvico é uma das causas de constipação
intestinal, porém a sua prevalência exata é incerta”, afirmou a professora. Suspeita-se desse diagnóstico principalmente em pacientes com constipação refratária e que
apresentam alterações em alguns exames como o tempo
de trânsito colônico, manometria anorretal, defecografia e
teste de expulsão do balão. Essa revisão sistemática da literatura englobou 305 trabalhos e 1.160 resumos, dos quais
94 avaliaram a presença de disfunção do assoalho pélvico,
totalizando 8.964 pacientes. A prevalência global de disfunção do assoalho pélvico foi de 34% em pacientes onde
esse era o diagnóstico o mais provável, ou seja, a suspeita
diagnóstica foi equivocada em mais de 60% dos casos. A
manometria apresentou maior sensibilidade (49%) para
detectar anormalidades do assoalho pélvico do que outros testes como a defecografia (24%). Essa é a primeira
revisão sistemática da literatura que avalia a prevalência
da disfunção do assoalho pélvico e a acurácia dos testes
diagnósticos em pacientes com constipação crônica.
Outro estudo interessante foi um inquérito realizado
em clínicas de atenção primária, no Arizona11. O ques-
4
14248_Janssen.indd 4
21/11/12 11:54

5. tionário foi preenchido por 129 clínicos gerais de dois
grandes centros médicos de atenção primária. Menos
de 30% dos médicos utilizavam os critérios de Roma e
apenas 12% a escala de Bristol para que os pacientes
apontassem o aspecto de suas fezes; 17% dos clínicos
entrevistados afirmaram que, com frequência, encontravam dificuldade no manuseio desses pacientes e os
encaminham para uma atenção secundária ou terciária.
A maioria dos médicos, no entanto, realiza o acompanhamento dos pacientes nesses centros médicos, solicitando a avaliação dos especialistas raramente, somente
em casos graves e refratários.
Tratamento
Um grupo de pesquisadores europeus, liderado pelos professores Quigley e Tack12, avaliou a eficácia de um novo
serotoninérgico, a prucaloprida, em pacientes com constipação crônica e refratária ao tratamento com os laxativos convencionais. Os resultados obtidos neste estudo
foram semelhantes a outros recentemente realizados e
que empregaram esse medicamento no tratamento da
constipação grave. Dois desses estudos merecem destaque e estão detalhados a seguir. No Congresso Europeu de
Gastroenterologia, realizado em Estocolmo, em novembro de
2011 (United European Gastroenterology Week – UEGW) foram apresentados os resultados de um estudo multicêntrico,
de fase III, no qual 450 pacientes, 90% mulheres entre 18 e 65
anos de idade, foram tratados com prucaloprida ou placebo
durante 12 semanas. Os autores demonstraram nítida superioridade da medicação ativa, com melhora significativa dos
sintomas intestinais e do número de evacuações semanais
(Figura 2)13. Outro grande estudo multicêntrico14 incluiu 1.924
pacientes acima de 18 anos, 80% mulheres. A pesquisa foi
realizada em duas fases, uma apenas com placebo ou prucaloprida, inicialmente na dose de 2 mg e depois aumentando para 4 mg, sempre uma vez ao dia. Posteriormente, iniciou-se a fase duplo-cega, em que os pacientes receberam
placebo ou prucaloprida, com auto-avaliações diárias,
preenchimento de questionários de sintomas e qualidade
de vida e todos os pacientes realizaram consultas médicas com 2, 4, 8 e 12 semanas de tratamento.
Porcentagem de pacientes com ≥ 3 SCBM**/semana durante
semanas de 1-12
50%
50%
*
*
33,3%
30%
20%
10%
0%
10,3%
Semanas 1-12
*p < 0,001
40%
Respostas (%)
40%
*
30%
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
20%
10%
0%
Linha de base
placebo (n = 252)
prucaloprida 2 mg (n = 249)
Semana 4
Semana 8
**Movimentos Intestinais Espontâneos Completos
Figura 2. Resultados do estudo multicêntrico14.
Semana 12
Observou-se que a percentagem de pacientes com mais
de três evacuações por semana era significativamente superior no grupo que recebeu prucaloprida comparado ao
placebo, em todas as fases do estudo. Os resultados foram
semelhantes quando se usou 2 ou 4 mg da medicação.
Foi observada ainda nítida superioridade da prucaloprida
quando comparada ao placebo em relação a vários sintomas abdominais e anorretais, sobretudo no que se refere à
melhora do esforço evacuatório e da sensação de evacuação
incompleta. “Portanto, no geral, foi demonstrado melhora global dos sintomas nos pacientes que receberam a medicação
ativa, sem diferenças entre as doses de 2 ou 4 mg”, concluiu
Maria do Carmo.
Assim, corroborando com esses resultados, o trabalho
apresentando pelos pesquisadores Eamonn Quigley e Jan
Tack no DDW 201212 apresentou resultados bastante semelhantes. Trata-se de um estudo-piloto de fase III, duplo-cego,
randomizado e controlado por placebo. O objetivo foi comparar a eficácia e a segurança de prucaloprida, 2 mg, em
dois grupos de pacientes com constipação crônica que não
responderam ao tratamento com laxantes convencionais:
mulheres com constipação crônica e pacientes de ambos
os sexos portadores de constipação crônica e selecionadas
por intenção de tratamento. A prucaloprida demonstrou-se
significativamente superior ao placebo nos dois grupos avaliados, não sendo observadas diferenças relevantes em relação aos sintomas entre as duas populações. Nesse trabalho,
os efeitos adversos da prucaloprida foram leves a moderados e semelhantes aos relatados pelo grupo placebo. Não
houve relato de interrupção do tratamento por eventos adversos. Concluiu-se que a segurança e a eficácia da prucaloprida são similares aos dados apresentados anteriormente, sendo significativamente superior ao placebo na melhora
da frequência evacuatória e no alívio global dos sintomas.
A prucaloprida é um agonista seletivo do receptor 5-HT4,
explicou a professora Maria do Carmo. A substância foi liberada recentemente no Brasil pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento sintomático
da constipação crônica em pacientes do sexo feminino que
não responderam ao tratamento com laxantes convencionais. “É um medicamento com atividade enterocinética, capaz de acelerar a motilidade colônica e o trânsito intestinal.
Os resultados de vários estudos, recentemente realizados,
comprovam que esse novo medicamento leva à melhora
significativa da frequência evacuatória e ao alívio global dos
sintomas”, destacou a médica. Como na grande maioria dos
países, no Brasil, a prucaloprida é indicada para mulheres
com constipação crônica, o uso é oral e a dose inicial recomendada é de 2 mg, uma vez ao dia. Em pacientes idosas,
tem sigo sugerido iniciar com a dose de 1 mg. A justificativa
da indicação da prucaloprida apenas para mulheres com
constipação refratária se deve ao fato dos trabalhos científicos terem incluído poucos pacientes do sexo masculino,
se fazendo necessária a realização de mais estudos para se
estabelecer a eficácia da droga também nos homens.
5
14248_Janssen.indd 5
21/11/12 11:54

6. Referências
1. Vaezi MF, et al. A Novel Device Measuring Esophageal Mucosal Consequences of Chronic GERD. Gastroenterology.
2012:142(5):Suppl 1, S-167.
2. Yuksel ES, et al. Demographic and Physiologic Distinction Among Extraesophageal Reflux Syndromes: They are
Not All the Same! Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-411.
3. Bortoli N, et al. Patients Who Respond to PPI Therapy are Always Considered GERD Patients? A MII-pH Study.
Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-420-1.
4. Gupta N, Inadomi JM, Sharma P. Perception About Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) and Its Impact
on Daily Life in the General Population: Results From a Large Population Based AGA Survey. Gastroenterology.
2012:142(5):Suppl 1, S-411.
5. Rohof W, et al. Study on the Mechanisms Underlying PPI Resistance in GERD Patients. Gastroenterology.
2012:142(5):Suppl 1, S-203.
6. Giacchino M, et al. A Detailed Analysis of Symptom Profiles in GERD Patients. Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl
1, S-754.
7. Andrews CN, et al. Chronic Constipation in Canada - Prevalence and Patient Perspective. Gastroenterology.
2012:142(5):Suppl 1, S-821.
8. Mearin F, Rey E. Subjects With Irritable Bowel Syndrome-Constipation are “More Constipated” Than Those With
Chronic Constipation: Spectrum From a Population Based Study. Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-818-9.
9. Koloski NA, et al. Impact of Persistent Constipation on Health Related Quality of Life and Mortality in Older
Community Dwelling Women. Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-819.
10. Videlock EJ, et al. Evidence-Based Approach to Diagnostic Testing for Pelvic Floor Dysfunction in Chronic
Constipation: Meta-Analysis of 94 Clinical Studies. Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-900.
11. Mazumder MK, et al. Management of Chronic Constipation by the Primary Care Physician: A Survey.
Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl 1, S-232-3.
12. Quigley EM, Tack JF, Vandeplassche L, Kerstens R. The Efficacy and Safety of Oral Prucalopride in Female Patients
With Chronic Constipation Who Had Failed Laxative Therapy (EMA-Authorised Population) is Similar to That of
the Complete ITT Population in the Initial Pivotal Trials: Pooled Data Analysis. Gastroenterology. 2012:142(5):Suppl
1, S-820-1.
13. Meiyun Ke. Prucalopride in the treatment of chronic constipation in patients from the Asia-Pacific region: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil. 2012.
14. Tack J. 19 UEGW, Congress. 2011.
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Janssen, em novembro de 2012.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes
de negócios: Marcela Crespi e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Assistente editorial: Camila Mesquita Estagiárias de
produção editorial: Aline Oliveira e Patrícia Harumi Designer: Marcelo Peigo Revisoras: Renata Lopes Del Nero, Ab Aeterno e Angela Viel Produtor gráfico: Fabio Rangel • Cód. da publicação: 14248.11.2012
6
14248_Janssen.indd 6
21/11/12 11:54

7. 14248_Janssen.indd 7
21/11/12 11:54

8. 14248_Janssen.indd 8
21/11/12 11:54