Serviços de Endoscopia e Controle de Infecção

"Serviços de Endoscopia e o
Controle de Infecção“ (parte 2)
(parte 2)

Luciene Xavier Santos
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

7 passos importantes

4. Desinfecção

Processo Manual
• Mergulhar o endoscópio após limpo, completamente em solução
desinfetante;
• Irrigar o interior dos canais com uma seringa até que o ar seja
eliminado, para evitar espaços mortos;
1 • Retirar da cuba após o tempo de ação do produto;

2

Processo Automatizado

Acondicionar o endoscópio na cuba do Conectar os “tubing-sets” de acordo com o
reprocessador; modelo do aparelho;
1

2

Conectar os “tubing-sets” de acordo com o modelo do aparelho

1

2

Conectar os “tubing-sets” de acordo com o modelo do aparelho

1


Ligar o equipamento de
acordo com as
recomendações do
fabricante,
contemplando os
seguintes ciclos:
Limpeza com solução
detergente;
Enxágüe da solução
detergente;
Desinfecção (tempo pré
estabelecido);
Enxágüe final.


5. Enxague

Promover enxágüe abundante interno e externo devido à toxicidade dessas
substâncias desinfetantes;

•1 Realizar o enxágüe
dos canais com
auxílio de
seringa/pistola;
• Enxaguar
externamente em
água corrente.


6. Secagem

Irrigar os canais com álcool a 70% sob pressão (seringa/pistola);
Secar os canais com ar comprimido sob pressão;
Secar externamente o tubo com compressa.

1

2


7. Guarda

Armazenar em posição vertical.

1

2

Os endoscópios devem ser
acondicionados em posição
vertical, expostos em armário
ventilado de fácil limpeza, em
temperatura ambiente, evitando
umidade, com o cuidado de não
tracionar o cabo do tubo conector,
sem coberturas adicionais
impermeáveis.

As válvulas devem ser guardadas separadas dos
endoscópios em recipiente fechado e só novamente
inseridas nos orifícios correspondentes do equipamento
para a realização do procedimento endoscópico.
A mala do endoscópio deve ser utilizada apenas para o
transporte, evitando danos ao equipamento.

Reprocessador automático

• É um equipamento destinado a realizar a
desinfecção de endoscópios flexíveis em
um sistema fechado, após a limpeza
manual; assim seu ciclo inclui desinfecção
e enxágüe e não incluem limpeza.

ESGE - ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy
Update 2008

Porque automatizar?

• Existe uma grande variedade de
reprocessadores automatizados no mercado.

• Etapas de lavagem e desinfecção e
opcionalmente:
– Teste de vedação;
– Enxágüe com água;
– Secagem

guideline:
Update 2008

Porque automatizar?

Segurança do processo:

Padronizar várias etapas

Diminuir a possibilidade de erros

humanos.

Porque automatizar?
• Proporcionar um ciclo de reprocessamento padronizado e validado em um
ambiente fechado;
• Documentar automaticamente as etapas do processo (através de uma
impressora);
• Proporcionar reprodutibilidade do processo, de acordo com o padrão
definido pela instituição;
• Minimizar o contato dos profissionais envolvidos com agentes químicos
• Minimizar a contaminação ambiental com aerossóis das soluções
desinfetantes;
• Facilitar o trabalho para os profissionais envolvidos, disponibilizando-o para
outras tarefas;
• Diminuir o risco de dano aos endoscópios.
guideline:
Update 2008

Características Importantes:
• Mecanismos de irrigação dos canais;
• Controle do tempo de contato com a solução desinfetante;
• Controle de temperatura da água, quando indicado para
determinada solução desinfetante;
• Controle do número de reutilizações da solução desinfetante;
• Adaptadores para reprocessamento de todos os aparelhos
compatíveis com o reprocessador;
• Sistema de tratamento da água do enxágüe que impede a re-
contaminação do endoscópio durante enxágüe;
• Ciclo de auto-desinfecção dos componente internos do
reprocessador;
• Interface com impressora para documentar os dados do ciclo de
desinfecção;
• Sistema de aviso quando houver falha no processo; prevention and control in flexible
APIC guideline for infection
endoscopy

Atenção

"No caso de reutilização das soluções
desinfetantes é importante que sejam
padronizados testes para mensurar sua
concentração, de acordo com as
instruções do fabricante, a fim de garantir
sua eficácia”

Vantagens
• Importantes passos do reprocessamento estão
automatizados e padronizados;
• Redução da probabilidade de omissão de um passo
essencial;
• Todos os componentes internos e externos do
endoscópio são submetidos desinfecção e enxágüe
uniformes e confiáveis;
• Todos os canais (biópsia, sucção, ar, água, água auxiliar,
CO2) são adequadamente irrigados;
• Redução na exposição dos olhos, pele e trato respiratório
do profissional de saúde ao desinfetante;
• Redução do vapor químico da solução desinfetante no
ambiente.
guideline:
Update 2008

Desvantagens
• Surtos de infecção ou colonização que foram relacionados ao
reprocessador automatizado:
• Possível falha no sistema de filtração de água do AER em fornecer
água de enxágüe livre de bactérias se a manutenção for inadequada;
• Possível falha com conectores que não se adaptam adequadamente
aos canais, não assegurando o fluxo da solução desinfetante e da
água de enxágüe;
• Falha na limpeza das válvulas de aspiração para a remoção da
materia orgânica antes da desinfecção de alto nível;

• A pressão de irrigação necessária para enxaguar o canal estreito não é
alcançada pela maioria dos reprocessadores resultando em desinfecção
inadequada do canal do cabo elevador utilizado na duodenoscopia e CPRE -
este passo deve ser feito manualmente com uma seringa de 2 a 5 mL;
• As máquinas, sistema de exaustão de ar (s/n) e tratamento de água, são
dispendiosos para aquisição, instalação e manutenção.

guideline:
Update 2008

• A água utilizada para o enxágüe em reprocessadores
automáticos deve ser mantida livre de microorganismos
e outras partículas por filtros bacterianos, biocidas ou
outros métodos. Se o suprimento local fornecer água
dura (maior quantidade de sais de cálcio e magnésio),
deve ser submetida a tratamento
• Amostras da água de enxágüe final do reprocessador
automático devem ser submetidos a testes
microbiológicos pelo menos a cada semana.

guideline:
Update 2008

Principais Problemas
• Não imersão completa do endoscópio;
• Desenho do endoscópio;
• Tempo de exposição insuficiente;
• Contaminação do reprocessador automático;
• Uso incorreto do reprocessador automático;
• desenho do reprocessador automático;
• secagem inadequada antes da armazenagem.

A manutenção adequada é a
chave para o reprocessamento
automático efetivo e seguro

Desinfetantes, qual escolher?

O ideal:
• Nenhum resíduo após o processo
• Excelente compatibilidade com o material
• Amplo espectro de organismos, incluindo vírus e
príons.
• Atóxicos (inodoro ou problemas de irritação).
• Possa ser descartados sem danos ao meio
ambiente.
• Monitoramento de concentração mínima eficaz.

Fatores que Influenciam na Escolha

• Processo de diluição.
• Estabilidade da solução.
• Número de reutilizações possíveis (teste de
eficácia).
• Custo direto.
• Custos indiretos (medidas de proteção,
reprocessador automático....)

Glutaraldeído
• Vantagens:
– Numerosos estudos publicados
– Relativamente barato
– Excelente compatibilidade com materiais
– Não causa danos ao endoscópio
– É um dos desinfetantes mais utilizados em
endoscopia.

Glutaraldeído
• Desvantagens:
– Vapor causa irritação respiratória
– Odor pungente e irritante
– Atividade micobactericida lenta
– Resistência???
– Fixador de proteína
– Dermatite de contato

Ortophtalaldeído
• Vantagens:
– Ação rápida
– Pronto uso
– Excelente compatibilidade com materiais
– Não irritante para mucosa nasal e ocular
– Odor fraco

Ortophtalaldeído
• Desvantagens:
– Na presença de proteína, deixa mancha
acinzentada
– Pequena atividade esporicida
– Choque anafilático em pacientes portadores de
câncer de bexiga

Ácido Peracético
• É um desinfetante mais efetivo
• Alternativa ao glutaraldeído?
• Causa menos irritação
• Mais seguro para o ambiente
• Dispensa sistema de ventilação, exaustão
• Tem habilidade de remover material endurecido nos canais de biópsia
• Corrosivo
• É menos estável que o glutaraldeído
• Pouco histórico de uso no Brasil

Água ácida eletrolisada

• Produzida a partir do cloreto de sódio em
solução aquosa. Essa solução é submetida a
eletrólise dentro um equipamento, produzindo
água ácida.
• A morte microbiana ocorre por oxidação da
membrana celular e desnaturação do ácido
nucléico dos microorganismos.
• Atividade é reduzida na presença de matéria
orgânica e biofilme.

Não existe legislação sobre
legislaç
AUU. •Legislação sobre AUU.
Legislaç
•97% dos hospitais (1999-2001)
(1999-
reutilizam AUU, como angiografia e
cateteres cardíacos (Amarante et al.,
cardí
2008).
•Presença de bactérias patogênicas em
Presenç bacté
alguns AUU reprocessados (cateter
Legislação sobre AUU:
Legislaç
guia), após o reprocessamento (Da
apó
• Artigo novo aberto e não utilizado em Silva et al., 2006)
paciente
•Artigo de suporte de vida fundamental e sem
outra opção no hospital
opç
•Artigo é passível de limpeza, e não pode ser
passí
utilizado em sangue ou tecido (?).

O reprocessamento de AUU pode ser realizado em quase todos os países
europeus e, principalmente, sem padrões de qualidade
(European Commission, 2008a,b; Hailey et al., 2008; European Association for Medical Device Reprocessing; SUPROMED, 2007; Universita degli studi di Trento, 2006).
Association Universita

37% (Christensen et al., 1999))
1999

40% (Ischinger et al., 2002)

Proibido!
80% - Madrid
(El Mundo, 2005 )

“Outcome of the first public consultation
on the reprocessing of medical devices”.
•90% reprocessa AUU na Instituição
•10% Reprocessadoras Externas
(European Commission 2008)

Dinamarca, Suécia, Bélgica, Eslováquia e Finlândia exigem elevados padrões de qualidade

25% (Quirk, 2002).

Cerca de 70
produtos listados
pelo FDA

são obrigados a cumprir
as mesmas regras que
os fabricantes originais

(Hailey et al, 2008;. EAMDR; Universita degli Studi di Trento, 2006; Estados Unidos Government Accountability Office,
2008; Quirk, 2002; Alfa e Castillo, 2004; AORN declaração de Orientação de 2006).

comissão de reuso: estabelecer
políticas e garantir a adesão
aos procedimentos aprovados

Validação: esterilização, limpeza
e funcionamento dos AUU

monitoramento contínuo para
garantir a sua qualidade.

POP para cada tipo
de dispositivo

Exceto se atender as
Proibido o exigências de um fabricante
de artigos médicos.
reprocessamento de AUU

“Para evitar a contaminação cruzada entre pacientes,
AUU deve ser utilizado sempre que possível”

18% das injeções com seringas reutilizadas ou
agulhas que não tenham sido esterilizados
(OMS, 2007, Schmidt et al., 2004).

Aspectos que devem ser considerados:

O AUU está intacto e funcional após o
reprocessamento?
O AUU está limpo?
O AUU está estéril?
É rentável?
Quem assume a responsabilidade se algo
der errado?

REPROCESSAMENTO DE ACESSÓRIOS
DE ENDOSCOPIA
HSL - 2010


Os acessórios utilizados nos serviços de endoscopia
têm a mais diversa finalidade:
hemostasias,
retirada de fragmentos para análise
anatomopatológica,
dilatações,
retirada de corpo estranho,
exploração de vias biliares.
Estão disponíveis como acessórios permanentes,
passíveis de reprocessamento, ou de uso único.

Disponíveis como acessórios permanentes,
passíveis de reprocessamento, ou de uso único.

Análise microscópica balão extrator descascando.

Alça de polipectomia grande quantidade de sangue em seu lúmen.

Critérios para inclusão do artigo no protocolo de teste:

1. Não constar na lista negativa ou em sua embalagem não

conter a descrição de “proibido reprocessar”

2. Ser passível de rastreabilidade para seqüenciar o

reprocessamento

3. Ser passível de limpeza seguindo os critérios (Graziano

KU, Balsamo AC, Lopes CLBC, Zotelli MFM, Couto AT,

Paschoal MLH. Rev Latino-am Enfermagem 2006 janeiro-

fevereiro; 14(1):70-6)

Critérios segundo Graziano
Rev Latino-am Enfermagem 2006 janeiro-fevereiro

Ser desmontável
Ser transparente
A estrutura interna é revestida por uma capa
isolante protegendo da entrada de sangue e
outros fluidos orgânicos
O artigo é de estrutura sólida, sem estruturas
internas que ofereçam riscos de acúmulos de
matéria orgânica

Critérios segundo Graziano
Rev Latino-am Enfermagem 2006 janeiro-fevereiro

A estrutura interna permite a entrada e saída de
água
O AUU permite o uso de artefatos para limpeza
interna
A limpeza do AUU é similar ao do permanente
O grau de risco de contaminação do artigo
segundo Spaulding: além dos critérios para
avaliar a possibilidade da limpeza, o grau do risco
potencial de contaminação de um artigo pesa na
decisão do reuso. Nesse sentido, os acessórios de
endoscopia devem ser considerados críticos.

Critérios para inclusão do artigo no protocolo de teste:

4. Avaliar o risco de lesão ao paciente e possibilidade de

substituição durante o procedimento:
Alto risco – Alto risco de lesão ao paciente e dificuldade de substituição
durante o procedimento

Médio risco - risco pequeno de lesão ao paciente caso o artigo não
funcione e pode ser substituído durante o procedimento

Baixo risco - pode ser substituído durante o procedimento sem riscos
ao paciente.

Critérios Reprocessamento de artigos de uso único
- Hospital Sírio Libanês – Julho 2005
(Risco de falha mecânica e Custo)

• RISCO
– Alto risco – Risco de lesão ao paciente e dificuldade de
substituição durante o procedimento (ex. fios-guia e cateteres
vasculares, suturas mecânicas (grampeadores), bombas de
circulação extracorpórea e implantes);
– Médio risco - risco pequeno de lesão ao paciente caso o artigo
não funcione e pode ser substituído durante o procedimento (Ex.
Cânula vascular, sonda traqueal, lâminas de Shaver);
– Baixo risco - pode ser substituído durante o procedimento sem
riscos ao paciente (Ex. Aspiradores, gaze, saco plástico, Campo
cirúrgico descartável).


• CUSTO
– Alto custo >R$1000
– Médio custo entre R$100,00 e R$1000,00
– Baixo Custo <R$ 100,00.


Custo

Risco do Alto Médio Baixo
procedimento

Alto risco Não reprocessar Não Não reprocessar
reprocessar

Médio Risco Avaliar cada Avaliar cada Não reprocessar
caso caso

Baixo risco Fazer protocolo Fazer protocolo Avaliar Custo do
reprocessamento

Separação das pinças em grupos de
similaridade

53 artigos diferentes

• Baskets

• Dilatadores

• Papilótomos

• Cateteres

Grupo de similaridade Cód Material
Basket
R$ 900,00 110553 Basket - Ref. Web-2,5 X 5

R$ 900,00 110551 Basket - Ref.Web - 3x6

R$ 549,00 110557 Basket/Litotriptor 100 Cm - Ref. 120627

R$ 1012,00 Basket/Litotriptor 2,3 Mm 40mm - Ref.
110558 XS99999922660-

R$ 1646,00
110559 Basket/Litotriptor 2,3 Mm 50 Mm - Ref. 161225/226

R$ 1126,00
110560 Basket/Litotriptor 2,6 Mm 60 Mm - Ref. 122266n

R$ 1126,00

R$ 1126,00

R$ 549,00 110563 Basket/Litotriptor 210 Cm - Ref. 120527

R$ 1012,00
110556 Basket/Litotriptor Standard 2,3 Mm 40mm - Ref. 22640

Dilatadores
R$ 2113,10 110515 Balao Acalasia 8 Cm 30 Mm - Ref.Wcab -30
R$ 2113,10 110516 Balao Acalasia 8 Cm 35 Mm - Ref.Wcab -35
R$ 1056,00 110517 Balao Dilatação - Ref.Ecl-18x5,5
R$ 1268,30 110518 Balao Dilataçâo Biliar - Ref.Qbd -10x3
R$ 1268,30 110519 Balao Dilatação Biliar - Ref.Qbd- 4x3
R$ 1268,30 110520 Balao Dilataçâo Biliar Qbd 6x3
R$ 804,10 110522 Balao Dilatação De Esofago 30 Fr - Ref.Qd -10x8
R$ 1056,55 110523 Balao Dilataçao Esofago 16 Mm 8 Cm - Ref.Ecl-16x8
R$ 2958,00 Balao Dilatador Acalasia 40/120fr 10 Cm -
110526 Ref.3414080
R$ 1268,30 110527 Balao Dilatador Biliar 12 Fr - Ref. EZM0430
R$ 1268,30 110528 Balao Dilatador Biliar 6 Mm 180 Cm - Ezm0630
R$ 768,00 Balao Dilatador Extrator 5 Fr 200 Cm 9 Mm -
110539 Ref.134000
R$ 768,00 Balao Extrator Calculo Triplo Lumen 7fr 200cm 14
110543 Mm -
R$ 768,00 Bugia Dilatadora 10 Fr/ 7 Fr / 5 Fr 40 Mm - Ref.
110566 X01075
R$ 804,10 Cateter Balao P/ Extração De Calculos 15 Mm 200
110640 Cm -
R$ 768,00 110567 Bugia Dilatadora Max. 7 Fr Min. 3 Fr 30 Mm - Ref.

Papilótomo
R$ 136,40 110499 Alca De Polipectomia - Ref.Asm-1-S
R$ 136,40 110500 Alca De Polipectomia - Ref.Asj-1-S
R$ 136,40 110505 Alca De Polipectomia Oval - Ref.As-1-S
R$ 719,95 110572 Canulotomo 20 Mm - Ref.Ct-20
R$ 634,15 110969 Papilotomo 25 Mm -Mt-25
R$ 719,95 110970 Papilotomo 30 Mm -Mt-30
R$ 600,00 110974 Papilotomo C/ Duplo Canal 25 Mm - Ref.Ct-25
R$ 1479,50 110975 Papilotomo Com Fio Guia Dash - Ref.21-480
R$ 600,00 110976 Papilotomo Duas Vias Mt-20 Minitone
R$ 185,00 110506 Alca De Polipectomia Oval Desc. 2,8 Mm 230 Cm - Ref.
R$ 185,00 110507 Alca De Polipectomia Oval Desc. 2,8 Mm 230 Cm - Ref.
R$ 490,00 110509 Alca Mucosectomia C/ Garars 2,8 Mm 230 Cm - Gf4579
R$ 439,00 110661 Cateter Diabolo Pta.Metalica Gflex 200cm 035" -
R$ 282,00 110843 Cateter Pta.Afiliada Gflex 200cm 025" - Ref.844s25
R$ 980,00 110973 Papilotomo Agulha 5 Fr 20 Mm - Ref. K11018-N
R$ 980,00 110979 Papilotomo Faca - Ref. K11018sp
R$ 1215,00 110981 Papilotomo Pre Corte 5 Fr 20 Mm - Ref. K1031820
R$ 1254,00 110986 Papilotomo Único Lumen Diabolo 5 Fr 20 Mm - Ref.

Cateteres
R$ 230,00 110654 Cateter Colangiografia - Ref.Gt-1-St
R$ 297,55 110658 Cateter Colangiografia Ref.Gt-1
R$ 230,00 110659 Cateter Colangiografia Ref.Gt-1-Lt
R$ 230,00 110660 Cateter Colangiografia Simples - Ref.Ercp-1
R$ 465,85 110846 Cateter Spray 7 Fr 240 Cm - Ref.Gt-7
R$ 365,20 110936 Guia Teflonado - Ref.Thsf-35-480
R$ 848,00 110902 Fio Guia - 21525400
R$ 779,00 Fio Guia Reflonado 400 Cm - Ref.
110922 21535400
R$ 294,00 110925 Fio Guia Teflonado - Ref.21035400

Resultados

Baskets
Dilatadores
Papilótomos
Cateteres
19 amostras inoculadas em cada grupo
01 controle negativo em cada grupo

Total: 76 amostras inoculadas – 76 resultados
negativos após o reprocessamento

CUSTOS ENVOLVIDOS


Custo dos acessórios

R$ 136,40 a R$ 2958,00

14 itens já inativos até out 2010

Quantas vezes é
possível reprocessar
cada artigo, mantendo
sua funcionalidade?


Conclusões
• Nos últimos dez anos, poucos casos de
transmissão de patógenos durante endoscopia
gastrintestinal foram relatados na literatura.
• Os casos relatados incluem:
• falha na esterilização da pinça de biópsia entre pacientes,
• falha nos protocolos de reprocessamento
• Inobservância de práticas gerais de controle de infecções
(uso inapropriado de frascos/garrafas de múltiplas doses
e/ou reutilização de seringas).

Conclusões

• Problemas organizacionais freqüentes que
levam a erro de reprocessamento:
• falhas administrativas,

• número insuficiente de endoscópios

• número insuficiente de profissionais

• falhas no processo de desinfecção.

Conclusões
O risco de transmitir infecções:
• exposição do equipamento a microorganismos;
• desenho do instrumento;
• tempo de exposição insuficiente;
• materiais abaixo do padrão;
• garrafas de água ou soluções de irrigação
contaminadas;
• contaminação do reprocessador automático;
• uso incorreto do reprocessador automático;
• desenho do reprocessador automático;
• secagem inadequada antes da armazenagem.

Conclusões

• colonização do canal de trabalho
danificado.
• canal de ar e água estreito, não
permitindo acesso para escovação.
• contaminação de garrafas de água com
pseudomonas.

Equipe
• A equipe designada para o reprocessamento de
endoscópios deve receber instruções específicas
assegurando os processos de limpeza, desinfecção e
armazenamento adequados.
• A competência da equipe para a função deve ser
testada regularmente. Todos os profissionais que lidam
com produtos químicos devem receber informações
sobre os riscos químicos associados.

Obrigada!

luciene.santos@hsl.org.br

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