O documento discute o diagnóstico e tratamento do câncer de colo uterino, abordando a epidemiologia, fatores de risco, exames de rastreamento, classificação das lesões e condutas terapêuticas de acordo com o estágio da doença.

1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO COLO UTERINO

2. OBJETIVO DO PROGRAMA VIVA MULHER 1998 “Reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, tratamento e reabilitação.”

3. INTRODUÇÃO

5. Responsável por 12% de todos os tumores malignos na mulher

6. Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical invasivo)

7. Incidência e mortalidade vem diminuindo nos países desenvolvidosMundo 471.000 novoscasos 233.000 mortes Brasil Terceira neoplasiamaiscomumemmulheres 22/100.000 em 2005

9. Baixo status sócioeconômico

10. Múltiplosparceirossexuais

11. Multiparidade

12. Inícioprecocedavida sexual ativa

13. Uso de contraceptivo

14. Baixaingesta de vitamina A e C

15. Dietapobreemfibras

17. Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984).

20. Nessa junção observamos variações de localização dependentes da ação hormonal, de gestações, partos vaginais e traumas.

21. Durante a menacme cujos níveis hormonais estrogênicos são mais elevados encontramos uma eversão do epitélio glandular sobre o epitélio pavimentoso não queratinizado, o que denominamos de ectrópio e a essa intersecção de JEC (Junção Escamo-Colunar)Visão esquemática da cérvix em Frontal e Transversa

22. AS DIVERSAS LOCALIZAÇÕES DA JEC Orifício externo do colo com a JEC em posição zero Discreta eversão do epitélio glandular – ectrópio discreto

24. Os carcinomas cérvico-uterinos podem ter os seguintes tipos histológicos:

25. Carcinoma epidermóide (91.5%)

26. Adenocarcinoma (3.7%)

28. São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).

30. Genoma: região inicial E (“early”) = proteínas envolvidas na replicação e transformação (E1 a E8);

31. Região L (“later”) = codifica as proteínas do capsídeo (L1 e L2)

33. Transformação coincide com a integração do genoma viral no DNA celular, na célula transformada, não há produção de vírus, embora continue a dividir-se em função do estímulo viral.

35. PÓLIPOS PÓLIPOS Geralmente são proliferação das células endometriais, glândulares, oriundas do endométrio ou da endocérvix. Podem ser pediculado ou séssil. Os pólipos sésseis são muito vascularizados e sendo confundidos com outras lesões vegetantes.

36. CERVICITES CERVICITES Todas as infecções associadas as doenças sexualmente transmissíveis comprometem o colo. Tricomoníase: colpite focal, Candidíase: colpite difusa, Condiloma em sua forma exofítica, Clamydia, Gonorréia, herpes,etc. E consequentemente favorecem as lesões pré-neoplásicas.

37. LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS(NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS)

39. O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise laboratorial.

40. RASTREAMENTO PARA CÂNCER DE COLO

41. CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(DE ACORDO COM O PADRÃO DE ANORMALIDADES CITOLÓGICAS, 2001)

42. CONDUTAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA LESÃO DE BAIXO GRAU

43. QUANDO ENCAMINHAR AO SETOR SECUNDÁRIO Educação Comunitária – Meios de comunicação Coleta do Exame Nível Primário Negativo para células malignas Entrega de Resultado Orientar para a periodicidade de repetição em 3 anos após dois exames anuais negativos. Exame alterado (amostra insatisfatória, HPV, ASCUS, AGUS, NIC II, NIC III e Câncer) Seguir orientação dada pelo profissional de saúde.

44. Atendimento a nível secundário(RECOMENDAÇÕES DO MS)

45. Presença de lesões escamosas atípicas quando não se pode concluir ausência de células de Alto Grau Presença de células glandulares atípicas quando não se pode concluir ausência de lesões de Alto Grau

46. Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou não se pode afastar lesão de Alto Grau ADENOCARCINOMA ‘IN SITU”/INVASOR

47. RESUMINDO.....

48. CONDUTAS NAS LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-EPITELIAIS

49. Realização de Cirurgia de Alta Frequência - Indicações NIC confirmada por biopsia cervical, se possível Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm; Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia glandular; Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico; Pelo menos três meses no pós-parto; Mulheres hipertensas devem ter sua pressão arterial bem controlada; A paciente deve dar o consentimento por escrito para receber tratamento depois de ter sido informada em detalhes sobre como é realizado o procedimento e as probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos, complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis alternativas para tratar seu problema

50. IMAGENS REFERENTES A CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA

51. CARCINOMA INVASOR

53. SINAIS E SINTOMAS Sangramento vaginal anormal presente após o coito (sinusorragia), intermenstrual ou sangramento pós-menopausa, Corrimento vaginal anormal, Sintomas avançados tais como: Dor pélvica, Edema de membros inferiores polaciúria

54. ACHADOS FÍSICOS EXAME FÍSICO GERAL Perda de peso, linfoadenomegalia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural, hepatomegalia. EXAME PÉLVICO Na fase precoce pode ser observado uma cérvix aparentemente normal, especialmente se a lesão é endocervical. As formas visíveis se manifestam como: ulcerativa, exofítica, necrótica. A lesão pode comprometer a porção superior da vagina ou distorcer completamente a cérvix. EXAME RETOVAGINAL Exame essencial para determinar a extensão do envolvimento tumoral para os paramétrios, assim como detectar a extensão para o reto e ligamentos utero-sacro AVALIAÇÃO LABORATORIAL Biópsia para diagnóstico definitivo.

55. PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO INVASÃO DIRETA Estroma cervical, Vagina Paramétrio DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA Linfonodos pélvicos e para-aorticos, DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA Pulmão Fígado Osso

56. CLASSIFICAÇÃO PELA FIGO

57. INVESTIGAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Biópsia, cistoscopia, sigmoidoscopia, raio-x de tórax e avaliação da função hepática, Para pacientes com doença avançada, tomografia computadorizada da pelve e abdomen é útil para o planejamento do tratamento, mas não influencia na classificação.

58. TRATAMENTO ESTÁGIO IA (MICROINVASIVO) Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral Radioterapia intracavitária ou externa, Quimioterapia utilizando Cisplatina semanalmente como sensibilzante a radiação melhorando a sobrevida ESTÁGIO II ESTÁGIO IIA Cirugia radical ou terapia quimioradiação ESTAGIO IIB CONTRA-INDICADO CIRURGIA, combinação de quimioradiação e terapia intracavitária. ESTÁGIO III ESTAGIO IIIA E IIIB Quimioradiação, comumente extena associada a braquiterapia. ESTÁGIO IV ESTÁGIO IVA Quiimioradiação pélvica ESTÁGIO IVB Somente radiação para controle do sangramento vaginal e quimioterapia para metástase a distância.

59. Muito obrigada! Chirlei/2009