Uma das grandes demandas do consultório de ginecologia é a irregularidade menstrual. Essa demonstração nos apresenta algumas causas para esse fato.

2. Chirlei A Ferreira

3.  Todo o sistema que envolve o ciclo
menstrual é considerado um dos
eventos biológicos mais notáveis.
 A mulher experimenta, em média,
400 menstruações durante a sua
vida, através de um evento
periódico com manifestação
aproximada de 38 dias, que se
inicia na menarca e termina na
menopausa, representando a
descamação endometrial.
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4. CICLO MENSTRUAL
Processo complexo que exige uma integração
perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e
endométrio.
• a liberação do FSH estimulará os folículos
ovarianos a crescer através de suas duas camadas
células que possuem receptores: a granulosa para o
FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa
inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a
maior concentração liberara um hormônio local –
inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se
atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio
há liberação do LH que estimulará as células tecais a
produção de progesterona. O LH realizará um pico
que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular
originando a ovulação.
•Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e
hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto
hormonal produzido por esses atuando sob o
endométrio que se proliferará e secretara.
•Esse processo denominado HHO é o responsável
pelo ciclo menstrual normal.
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5. COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO
 INTERVALO : 21 – 35 dias (24 – 32 dias +/- 3 dias)
DURAÇÃO: 3 – 7 dias
VOLUME: 20 – 80 ml
COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO?
VOLUME
HISTÓRIA
DA
PACIENTE
Chirlei A Ferreira

6. Chirlei A Ferreira

7.  CONCEITO
 O sangramento uterino anormal (SUA)
abrange os sangramentos provenientes
do útero como, por exemplo,
sangramentos relacionados com a
gravidez, distúrbios de coagulação,
alterações anatômicas uterinas e
hemorragia uterina disfuncional, entre
outros.
 Podemos grosseiramente dividi-lo em:
 Sangramento de origem orgânica
 Sangramento de origem hormonal
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8. SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL CAUSAS ORGÂNICAS
•Ginecológicas
•Não-ginecológicas (hemostasia,
endócrinas, etc)
SANGRAMENTO
UTERINO DISFUNCIONAL
DISFUNCIONAL •Sangramento uterino anormal
sem causa orgânica
SANGRAMENTO demonstrável
DIAGNÓSTICO DE
EXCLUSÃO
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9. OLIGOMENORRÉIA
Quanto mais regular
METRORRAGIA
o sangramento,
maior a
probabilidade de ser
uma causa orgânica
HIPERMENORRÉIA
Fert Steril 2005; 84: 1345-51
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10. CAUSAS
HORMONAIS
MIOMAS CISTOS
ADENOMIOSE OVARIANOS
CÂNCER COLO
PÓLIPOS
ABORTAMENTO ALTERAÇÕES
GRAVIDEZ ECTÓPICA SISTÊMICAS
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11. CAUSAS
Complicações da gravidez Abortamento
Doença trofoblástica gestacional
Gravidez ectópica
Alterações hormônios Anovulação
Imaturidade hipotâmica
Insuficiência lútea
Estresse
Doença sistêmicas Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Insuficiência renal
Cirrose hepática
Alterações anatômicas Miomas submucosos
Pólipos endometriais
Pólipos cervicais
Adenomiose
Coagulopatia Doença de Von Willebrand
Deficiência de protrombina
Disfunção plaquetária
Deficiência de fatores V, VIII, IX
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12. CAUSAS
Neoplasias Hiperplasia endometrial
Câncer de endométrio
Câncer de colo uterino
Tumor ovariano secretor de estrogênio
Infecções Cervicite
Endometrite
Alterações medicamentosas p.ex; anticoagulantes
Anomalias Mullerianas
Não uterinas Traumas
Corpo estranho
Dispositivo intra-uterino
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14.  VULVA
 Lesões causadas por DST
 Escoriações por pruridos
 Neoplasias
 VAGINA
 Vaginites
 Lesões causadas por DST
 CÉRVIX UTERINA
 Pólipos
 Ectrópios
 Neoplasias
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15.  É o tumor benigno que se
desenvolve a partir do
miométrio
 Alta frequência: 20% das
mulheres acima de 30 anos e
40% aos 50 anos, sendo que
20 a 50% dos casos
necessitam de algum
tratamento;
 O tratamento está indicado:
quando sintomático
(sangramentos, dor, sinais
compressivos, degeneração
sugestiva de malignidade).
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16.  Doença de etiologia
desconhecida, se caracteriza
pela infiltração do endométrio
no miométrio,
 Sintomatologia:
hipermenorragia e dismenorréia
progressiva em paciente acima
de 35 anos, na maioria das
vezes multípara,
 Diagnóstico: clínico e
imaginelogia (US: útero
aumentado de tamanho,
miométrio heterogêneo com
imagens anecóicas, perda dos
limites entre
endométrio/miométrio).
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17.  Pólipos Endometriais
 Constitui uma hiperplasia local da
mucosa uterina que inclui o
epitélio e o estroma, podendo ser
séssil ou pediculado, cuja base
vascularizada pode-se exteriorizar
pelo colo uterino.;
 Câncer Endometrial
 A maioria localiza na porção
fúndica
 Média etária é de 62 anos
(FMUSP)
 Mais comum em: pós-menopausa,
obesas, baixa paridade, diabéticas,
com hipertensão arterial. O
principal fator de risco é o
hiperestrogenismo.
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18. Chirlei A Ferreira

19.  Proveniente da descamação
ou da reepitelização
irregular do endométrio;
 Tendo a causa os
transtornos dos hormônios
sexuais endógenos
(estrogênio/progesterona);
 Alteração do eixo HHO
(hipotálamo – Hipófise –
Ovariano).
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20. EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E  PADRÕES DA
PROGESTERONA
 AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS
NORMALIDADE
 Estimulação das mitoses
 Proliferação celular e sistema de
DNA  FREQÜÊNCIA: entre
 Proliferação glandular 21 e 35 dias (média 28
 Proliferação endometrial dias)
 AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS
 Efeito hemostático
 Efeito anti-mitótico  DURAÇÃO: entre 1 e 8
 Diminuição dos receptores de dias ( média 4 dias)
estradiol
 Estabilização do crescimento
endometrial  QUANTIDADE: entre 1
e 80 ml ( 30 ml)
 TROFISMO NORMAL DOS
ÓRGÃOS ALVOS
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21.  NÍVEIS ALTERADOS AVALIAÇÃO DA
HIPERMENORRAGIA
 MENORRAGIA: menstruação
em quantidade excessiva ( acima
 Não se mede a perda menstrual;
de 80 ml)
 HIPERMENORRÉIA:  Avalia-se:
menstruação prolongada ( acima  O número de tampões usados;
de 7 dias)  O intervalo das trocas;
 HIPOMENORRÉIA:
 Se o sangramento extravaza
menstruação menor do que 3 dias
para a roupa do corpo;
 POLIMENORRÉIA: intervalo
inferior a 21 dias  Se durante a noite a roupa de
 OLIGOMENORRÉIA: intervalo cama é suja pelo sangramento.
superior a 35 dias
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22.  CONCEITO
 É conceituada como sangramento uterino anômalo
não decorrente de causa orgânica; sendo
caracterizada clinicamente por sangramento
disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos,
de forma repetitiva, por um período mínimo de três
meses;
 Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos
novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou
em clínica privada.
 Ocorre principalmente nos extremos da idade
reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40%
em pacientes > 40 anos.
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23.  Geralmente por causas ORGÂNICAS
 Traumas
 Infecções vaginais por hábitos
higiênicos inadequados
 Puberdade precoce
 Abuso sexual
 Lesões malignas
 Responde por 21% das lesões
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24.  CAUSAS GERALMENTE
DISFUNCIONAL
 Imaturidade do eixo Hipotalâmo-
Hipófise-Ovariano: 80%
 Distúrbios da coagulação
 Doença de Von-Willebrand
 Gravidez/aborto
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25.  DOENÇA DE
LESÃO ENDOTELIAL
NORMAL
VON-
WILLEBRAND
 População em PLACA
PLAQUETÁRIA
geral: 1 a 2%
COÁGULO
 Adolescentes
com
menorragia: 5 a LESÃO
ENDOTELIAL VON-
30% WILLEBRAND
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26.  CAUSAS
 Gravidez/aborto
 Heterogenia
 Tireoidiana
 Sangramento irregular e PÓLIPOS
menorragia 20
 Disfuncional 10% % MIOMAS
 Síndrome dos ovários policísticos
CAV.
 Causas uterinas benignas 40 NORMA
 Miomas % L
HIPER
 Pólipos 30% END+CA
 Adenomiose
ESHRE, Human Reproduction Update, 2007, 13(5): 421-431
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27.  A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo;
 Oligo/amenorréia deve ser investigada
após dois anos da menarca
 Leva a coagulopatia adquirida
 A reposição de levotireoxina corrige a
coagulopatia e o sintoma do
sangramento.
WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989
BLESING et al. Postgrad Med, 1990
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28.  CAUSAS
 PROCESSO DISFUNCIONAL
 PATOLOGIA BENIGNAS
 Miomas
 Pólipos
 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
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29.  CAUSAS
 PROCESSO ORGÂNICO
 Atrofia endometrial
 Patologia endometrial
(hiperplasia, pólipos)
 Câncer de endométrio
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30. Chirlei A Ferreira

31. EXAME FÍSICO INTERVALO < 2
ANOS DA HMG e βhCG
MENARCA
SIM NÃO
Ciclo irregular
Ciclo irregular Ciclo regular
Causas de
OBSERVAR anovulação (SOP)
US
US, TSH e avaliação
hematologista
Ciclo regular
Sangramento
importante
Anemia recorrente US ( todos os casos ) +
História (+) para TSH
alteração Avaliação hematologista
hematológica (hiper ou menorragia)
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32.  LABORATORIAIS
 FSH/LH/PRL
 Hemograma/Coagulograma
 Esfregaço cervico-vaginal
 IMAGEM
 Ultrassonografia
 Doppler
 INVASIVOS
 Histeroscopia
 Biópsia de endométrio
 Curetagem fracionada
 TESTE
 Teste do Progestogêneo
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33. Chirlei A Ferreira

34. OBJETIVOS  MEDICAMENTOS
 Controlar o  Reposição de ferro
sangramento  Uso de antifibrinolíticos
 Prevenir a recorrência  Inibidores de
Cicloxigenase
 Preservar a fertilidade
 Progestínicos
 Corrigir distúrbios
 Associação de
associados (anemia) estrogênios com
prosgestínicos
 Estrogênios parenteral
 Agonistas de GnRH
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35.  ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
 Testado apenas em menorragia e hipermenorréia
 Reduz em 25 a 35% o sangramento
 Todos são iguais
 Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas
 Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1,
2006. Oxford. Update software
 ANTIFIBRINOLÍTICOS
 Testados apenas em sangramento regular aumentado
(menorragia e hipermenorréia)
 Reduzem em 30 a 55% o sangramento
 Melhor que o AINE
 Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose)
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira

36.  DISPOSITIVO INTRA- REDUÇÃO DE VOLUME E
UTERINO COM MANUTENÇÃO DA
LEVONORGESTREL REGULARIDADE
 Reduz em 90% o
MENSTRUAL
sangramento
 Melhor que o AINE e
antifibrinolíticos
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira

37. História + exame clínico
Citologia oncótica
Exclusão de gravidez Hiperplasia adenomatosa
Endométrio Ultrassom endovaginal ou atípica
secretor ou normal Biópsia de endométrio
Endométrio proliferativo Procurar causa de
Hiperplasia simples anovulação
Procurar causas
anatômicas para o
sangramento
Terapia progestínica Histeroscopia com biópsia
Acompanhamento com biópsia dirigida
Desejo de preservar a
fertilidade?
SIM
NÃO
Terapia progestínica Mirena® Histerectomia
Obstet Gynecol Clin North Am 1987; Acompanhamento com com ooforectomia
14[1]: 169-90 biópsia bilateral
Chirlei A Ferreira

38. Muito obrigada!
Chirlei/2010
Chirlei A Ferreira