Descrição dos principais tumores ovarianos , seu diagnóstico e estadiamento e tratamento.

1. INTERNATO DE
TOCOGINECOLOGIA
CASOS CLÍNICOS - GINECOLOGIA

2. Chirlei A Ferreira

3.  Se discute três teoria sobre a possível
etiologia dos cânceres de ovário:
• TEORIA DA “OVULAÇÃO INCESSANTE”
 Propõe que em cada ovulação o epitélio ovariano sofra
traumas e que na sua renovação celular frequente pode
ocorrer mutações e alterações carcinogênicas pela
reparação do DNA,
• TEORIA DO “EXCESSO DE
GONADOTROFINAS”
 Acredita que o aumento da estimulação epitelial levando a
proliferação e diferenciação com risco de quem em um
momento exista a transformação maligna por associação
dos carcinogênios.
• TEORIA DA “MIGRAÇÃO DE CARCINOGÊNIOS
EXTERNOS’
 Pela ascenção desde a área genital até a cavidade
abdominal, tendo como exemplo, o uso do talco.
Chirlei A Ferreira

4.  Fator genético familiar: autossômica
dominante,
 Aproximadamente entre 5-10% das
neoplasias de ovário podem ser
atribuidas a uma origem familiar e se
descrevem pelos padrões hereditários.
 Síndrome do Câncer Ovariano Familiar
específico de Sítio
 Câncer de mama-ovario: no qual as
mulheres têm carcinomas de mama e
ovário com maior frequencia combinados,
está associado a presença dos genes
BRCA-1 e BRCA-2;
 Câncer de ovário- colon LYNCH II: tipo
familiar de câncer tanto em homens quanto
em mulheres têm o risco de sofrer de
câncer de cólon, ovário e gástrico.
Chirlei A Ferreira

5.  17 – B estradiol
 2 – Hidroxiestradiol
 4 – Hidroxiestradiol
 16 a - hidroxiesterona
Chirlei A Ferreira
APOPTOSE
PROLIFERAÇÃ
O CELULAR

6.  FATORES REPRODUTIVOS
• Nuliparidade
 FATORES FARMACOLÓGICOS
• Medicamentos utilizados para
aumentar a fertilidade como o
citrato de clomifeno,
 FATORES AMBIENTAIS
• Há trabalhos sugerindo a
exposição de talco e asbesto com
a neoplasia ovariana.
 OUTROS
• obesidade
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8. Cistos
foliculares:múltiplos,
uniloculados, contendo
líquido seroso, sub-
capsulares, em geral 0,5-
1,0cm.
Extremamente
comuns,
correspondendo a
folículos atresicos
cistificados.
Chirlei A Ferreira

9. Cisto de corpo lúteo:
centro hemático com
orlas amareladas, em
geral únicos
b)Cistos teca-luteínicos:
grandes cistos com
conteúdo hemático e
grossas orlas
amareladas.
Causas: gravidez, no
curso de mola
hidatiforme e
coriocarcinomas, uso
de clomifene
(estimulantes da
ovulação)
Conduta:
cessada a causa
determinante os cistos
involuem.
Não tocar no ovário!
Chirlei A Ferreira

10. Ovários policísticos:
Síndrome de
Stein-Leventhal
Clínica:
 oligomenorreia,
 infertilidade,
 hirsutismo, obesidade
Morfologia:
 ovários aumentados,
 fibrose do estroma
cortical,
 cistos sub-corticais (do tipo
foliculares),
 ausência de corpos lúteos.
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11. Chirlei A Ferreira

12.  NEOPLASIA
DERIVADAS DO
EPITÉLIO CELÔMICO
• Epitélio celômico (60%
adenomas, benignos)
• Tumores serosos – mais
frequentes
• Tumores mucinosos –
segundo mais frequente
• Tumores endometrióticos
– raro
• Tumores de células
claras – alta gravidade
• Tumores de Brenner
• .
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SÃO DENOMINADOS
TUMORES EPITELIAIS
(ADENOCARCINOMAS)

13. BENIGNOS MALIGNOS
Unilateral em quase 90% dos casos Bilateral em quase 50% dos casos
Cápsula intacta Cápsula rota
Geralmente móvel Aderente, fixo
Superfície lisa Superficie irregular, nodular
Geralmente sem ascite, quando presente é
cristalina
Frequentemente com ascite hemorrágica
Peritôneo livre Peritôneo com implantes
Geralmente císticos de parede lisas Sólido, com áreas císticas, necrose e
excrescências
Quando sólido tem consistência firme Áreas de amolecimento
Superfície uniforme Superfície irregular
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14.  Representam 35-50% de todos os
tumores epiteliais malignos do ovário,
 40-60% dos casos são bilaterais,
 85% apresentam disseminação extra-
ovariana no momento de seu diagnóstico,
 50% excedem 15 cm de diâmetro,
 A maioria têm pouca diferenciação com
padrões de crescimento sólidos e
trabeculares,
 Os corpúsculos PSAMMNONA são
característicos desse tumores
Chirlei A Ferreira

15. Microscopia:
- revestimento epitelial seroso
- papilas
- calcificações (“psamoma-Bodies”)
Benignidade x malignidade é
avaliada pela análise das papilas
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16.  Representam 10-20% dos tumores
epiteliais do ovário,
 São bilaterais em pelo menos 10%
dos casos,
 Apresentam dimensões de 16-17 cm,
embora podem alcançar imensas
dimensões
Chirlei A Ferreira

17.  O pseudomixoma do peritôneo é
consequência da ruptura expontânea
ou cirúrgica de um cisto mucoso do
ovario,
 CONSEQUENCIAS:
• Implantes peritoneais múltiplos,
mesmo sendo benignos,
• Granuloma de corpo estranho ao
muco,
• Fibrose e obstrução intestinal
progressiva sem tratamento prévio.
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18.  Exibem padrão adenomatóide
que lembra o carcinoma
endometrial,
 30-50% são bilateriais,
 Menos de 10% se originam de
um foco de endometriose.
Chirlei A Ferreira

19.  Representam 5% dos
cânceres ovarianos
epiteliais,
 São muito agressivos,
 Cursam com hiperpirexia,
hipercalcemia,
 Certas ocasiões dão
dificeis de serem
diferenciados com os
carcinomas mucinosos.
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20.  Composto por células que
se assemelham a
carcinomas de células
transicionais de baixo
grau da bexiga.
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21. Chirlei A Ferreira

22. DISGERMINOMA
 Tumor germinal maligno,
células seminais,
 Teratoma maturo (sólido ou
cístico)
 Estroma especializado
(cordões sexuais)
 Tumores da granulosa –
50% de todos os tumores
pós-menopausicos,
 Tumores fibrotectais,
 Tumores de células de
Sertoly ou de Leydig
Chirlei A Ferreira
DIFERENCIAÇÃO: lesões
benignas não proliferativas
INVASÃO: do estroma em
células malignas
PROLIFERAÇÃO: invasão
de tumores “boderline” de
baixo potencial maligno

23.  CISTOS DERMÓIDES
• MACROSCOPICAMENTE
 Lisos, branco-acinzentados,
formam lojas com conteúdo de
material sebáceo, adiposo,
pêlos, pele,dentes.
 Geralmente têm sua maior
parte cística e uma pequena
área sólida localizada.
• MICROSCOPICAMENTE
 Pele, adiposo, glândulas
sebáceas, tireóide, células do
sistema respiratório, digestivo,
cartilagem, osso e dentes.
Chirlei A Ferreira

24. -  Geralmente de
evolução benigna,
 Quando observamos
presença de tecidos
tireoidiano chamamos
de “struma-ovari”,
 A malignização ocorre
formando coarcinomas
epidermóide ou
melanomas a partir de
um tumor de pele.
Chirlei A Ferreira

25. .  São divididos pela
diferenciação dos tecidos
presentes em I, II e III.
• São raros, contendo elementos
embrionários em sua
composição.
 MACROSCOPICAMENTE:
• Volumosos, lisos, sólidos com
cavidades (poucas), pêlos,
cartilagem, osso,calcificação,
necrose, hemorragias.
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26. a) Fibroma
b) Tecoma
c) Outros
Chirlei A Ferreira

27.  São tumores comuns, correspondendo
a 4% de todos os tumores ovarianos,
 COMPORTAMENTO
• Não são produtores de hormônios,
• Na maioria são unilaterais (90%),
• Síndrome de Meigs: fibroma = ascite +
derrame pleural a direita (hidrotórax)
 MACROSCOPICAMENTE:
• Redondos, ovóide, brancos,l isos, duros,
fasciculados ao corte, com cápsula
Chirlei A Ferreira

28.  Tumores “fibroides”, produtores de
estrogênio,
 MACROSCOPIA
• Redondos, ovóide, encapsulados, duros,
com tendência a cor amarelada,
 MICROSCOPIA
• Células fusiformes, semelhantes a
fibroblastos com gotas lipídicas.
Chirlei A Ferreira

29.  São metástases ovarianas
bilaterais , de grandes
dimensões mais ou menos
simétricos,
 Composto pro células em
“sinete” ou “anel de grau”
Chirlei A Ferreira

30. Chirlei A Ferreira

31.  Sensãção de plenitude
abdominal,
 Timpanismo
 Massa dolorosa
 Saciedade precoce
 Pressão pélvica
 Elevação do CA-125
plasmático em pacientes
com tumores epiteliais e do
β-HCG ou α-feto-proteína
em tumores de células
germinativas.
Chirlei A Ferreira

32.  Os sintomas indicam enfermidade
avançada:
• Distensão abdominal,
• Aumento de peso pela ascite,
• Anormalidade menstrual,
• Compressão intestinal,
• Náuseas, vômitos,
• Sinais de obstrução intestinal.
 Sinais menos comuns:
• Linfadenopatia supraclavicular,
• Dispnéia: por derrame,
• Toque bi-manual e reto-vaginal revelam
anexos de consistência variável
associado a massa.
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33.  Não há anormalidade que
precedem o diagnóstico:
• Seu principal valor reside na
determinação das
repercussões sistêmicas e
infecciosas pélvicas e
renais,
• Anemia intensa secundária
a metástases
gastrointestinais
 MARCADOR CA-125
• É um determinante
antigênico que corresponde
a um anti-corpo monoclonal
de Imunoglobulina 1 murina
gerado contra a linhagem
celular do carcinoma
epitelial do ovário,
• Sua taxa de normalidade
varia até 35 UI/ml, têm uma
alta sensibilidade que
alcança até 82% das
pacientes com carcinoma
epitelial de ovário.
Chirlei A Ferreira

34. Chirlei A Ferreira

35.  PROPÓSITOS DA
LAPAROTOMIA
• Diagnóstico e
estadiamento,
• Eliminar a porção
máxima do tumor,
• Aliviar obstrução
intestinal, caso tenha
ocorrido pela presença
da tumoração
Chirlei A Ferreira

36.  Laparotomia Exploradora
Inicial para Estadiamento e
citorredução primária,
 Cirurgia reclassificatória,
 Cirurgia de intervalo,
 ‘Second-look”
 Citorredução secundária
 Citorredução paliativa
Chirlei A Ferreira

37.  Se define como aquela na qual se remove a
maioria do tumor e , sendo possível, as
metástases será instaurada pela terapia
complementar (quimioterapia):
• Compreende:
• Incisão vertical infra e supra-umbilical
• Lavado peritoneal para citologia
• Inspecção e palpação das superfícies
peritoneais e mesentéricas:
 Se deve inspeccionar a cúpula
diafragmática com a lente do
laparoscopio
 Histerectomia associado a
ooforectomia e esvaziamento linfonodal
e mesenterio.
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38.  NA VISUALIZAÇÃO DE QUALQUER
ADERÊNCIA:
• Omentectomia infracólica,
• Biópsias peritoneais (bexiga, fundo de saco,
peritonêo pélvico, goteiras parietocólicas,
hemidiafragma)
 PRESENÇA DE LINFONODOS
COMPROMETIDOS
• Em casos precoces se realiza a linfadenectomai
pelvica ipsilateral e biópsia para-aortica.
 APENDICECTOMIA
• Nos casos precoces como parte da cirurgia
estadiadora é realizado.
• Nos casos avançados como parte da
citorredução é obrigatório a retirada do apêndice
e em casos de tumores mucinoso em qualquer
estado.
Chirlei A Ferreira

39.  Enfermidade
confinada a um único
ovário (Estadio Ia)
 Histologia bem
diferenciada (Grau I)
 Capsula intacta
 Sem aderências do
tumor a região extra-
cística,
 Sem ascite,
 Citologias negativas
Chirlei A Ferreira
Exame pélvicos
Determinação de CA -
125

40.  Disseminação extra-
ovariana,
 Grau histológica III,
 Capsula rota,
 Aderências densas,
 Tumoração extra-cística,
 Histologia adversa (células
claras, Brenner ou tumor
indiferenciado)
Chirlei A Ferreira

41.  ESTAGIO I
• Crescimento limitado aos
ovários
 ESTAGIO II
• O crescimento afeto um
ou ambos os ovários com
extensão para a região
pélvica.
 ESTÁGIO III
• O tumor afeta um ou
ambos os ovários com
implantes peritoneais fora
da cavidade pélvica e/ou
gânglios retroperitoneais,
• Há metástase hepática
superficiais,
• Tumor limitado a pelve
verdadeira mas com
extensão maligna ao
intestino delgado e
epiplons comprovados
histologicamente.
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42.  ESTAGIO IV
• Crescimento afeta um
ou ambos os ovários
com metástase a
distância,
• Há derrame pleural
com resultados
positivos citológicos,
• Metástase do
parênquima hepático
Chirlei A Ferreira

43. Chirlei A Ferreira

44.  Lesão limitada a um
ovário,
 Capsula
microscopicamente
íntegra, sem
excrescências tumorais
 Ausência de derrames
 Ausência de ascite
 Lavados pélvicos e
abdominais negativos
Chirlei A Ferreira
SOBREVIDA EM
RELAÇÃO A 5 ANOS DE
APROXIMADAMENTE
90%

45.  Quimioterapia coadjuvante
• Melfalán
 Radioterapia
• Abdomen completo; 2250
cGy em 22 sessões
• Reforço pélvico de 2250 cGy
em 10 sessoes
Chirlei A Ferreira

46.  Etapa IV ou resíduo microscópio
em Etapa III
 4 semanas pós a quimioterapia
 Se ocorrer ascite
• Acrescentar mais 7 a 10 dias de
quimioterapia
Chirlei A Ferreira
QUIMIOTERAPIA

47.  Ciclofosfamida 500mg -1 g/m²
IV
 Cisplatina 75-100 mg/m² IV
• 21-28 dias
• 6-8 ciclos
• antiéméticos
Chirlei A Ferreira

48.  Carboplatina; 300-360
mg/m²
 Mulheres apresentam
efeitos colaterais intensos,
principalmente, paciente em
idade avançada
• 6-8 ciclos
Chirlei A Ferreira

49. Chirlei A Ferreira
Muito obrigada!
Chirlei/2009