25 mai 2012 : Olivier Farmer

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25 mai 2012 : Olivier Farmer

  1. 1. Traitement, Réadaptation,Rétablissement, comment sy retrouver? Olivier Farmer, MD
  2. 2. Structure de la présentation• Rafraîchir les notions de réadaptation et de rétablissement, et les contraster• Clarifier les enjeux concernant le traitement contre le gré en santé mentale• Proposer un modèle dintégration des notions de traitement, de réadaptation, de rétablissement, en clarifiant les implication dans le travail clinique au quotidien, pour les organisations, et pour le système de soin
  3. 3. Réadaptation• Mouvement qui commence dans les années 40 et 50 avec quelques programmes dans la communauté visant à offrir une alternative à lhospitalisation long terme (peu systématisé)• Avec lintroduction des antipsychotiques, la désinstitutionnalisation atteint son pic dans les années 70, les programmes de réadaptation prennent leur essor et deviennent une partie intégrante du système de soins
  4. 4. Une définition de la réadaptation• Selon Leona Bachrach (1996) la réadaptation psychosociale est une approche thérapeutique qui encourage la personne atteinte dun problème de santé mentale à développer son plein potentiel à travers lapprentissage et un soutien par lenvironnement
  5. 5. Réadaptation: les 9 principes de Bachrach1. Traitement individualisé2. Centré sur lenvironnement3. Centré sur les forces/compétences4. Vise à rétablir lespoir5. Centré sur le potentiel demploi6. Services intégrés et complets7. Implication active du patient8. Continuité du suivi à long terme9. Fondé sur une alliance thérapeutique solide
  6. 6. Exemples dinterventions de réadaptation• La psychoéducation familiale• La réadaptation à lemploi• Le traitement des abus de substances• La psychoéducation• Lentraînement aux habiletés sociales• La réadaptation cognitive
  7. 7. Exemples de services orientés vers la réadaptation• Les hôpitaux de jour et centres de jour• Les équipes de suivi interdisciplinaire• Le case management (dont laccompagnement communautaire)• le Suivi intensif (modèle ACT)• Le modèle Fountainhouse (club psychosocial avec programme demploi et de support au
  8. 8. Le modèle Fountainhouse• Dans les années 40, au début du mouvement de la réadaptation, un groupe dex-patients collabore pour constituer le modèle club psychosocial Fountainhouse• Ce modèle vise à augmenter lintégration dans la communauté, ainsi quà développer la dignité, loptimisme et linitiative• Dans les années 50, le modèle Fountainhouse intègre un programme demploi, puis un
  9. 9. Limites du modèle de réadaptation• La recherche sur les programmes réadaptation révèle certains enjeux:• Les apprentissages faits par les personnes avec troubles psychiatriques graves dans des programmes de réadaptation ne se généralisent pas à dautres contextes. Cest pour cette raison que les approches progressives, par pallier ne fonctionnent pas.• Les apprentissages habituellement ne persistent pas au-delà de 6 mois à 1 an sans soutien constant des acquis• Les personnes souvent naiment pas les contextes psychiatriques, tels centres de jour, ateliers protégés, etc... et préfèrent être intégrés à des contextes sociaux normaux
  10. 10. Le rétablissement• "Le rétablissement implique le développement dun nouveau sens et une nouvelle direction dans sa vie lorsquon évolue au-delà des effets catastrophiques de la maladie mentale" (William Anthony, PhD)• "... Se réfère au vécu réel des personnes alors quelles viennent à accepter et surmonter le défi de linfirmité." (Patricia Deegan, PhD)
  11. 11. Origines du mouvement du rétablissementLe mouvement des consommateurs:• Se développe dans les années 40 en réaction au modèle médical qui met laccent sur la chronicité et linfirmité, sur les hôpitaux et la médication• Les effets nocifs liés à lhospitalisation, le traitement contre le gré, le statut de patient perpétuel, et le retrait des rôles adultes habituels est décrié• Ce mouvement est à lorigine du concept de rétablissement, qui comprend le retour à des rôles
  12. 12. Rétablissement:principes de Jacobson• Conditions internes liées au rétablissement: • Espoir • Guérison • Reprise du pouvoir • Connection
  13. 13. Rétablissement:principes de Jacobson• Conditions externes liées au rétablissement: • Droits de la personne • Culture de Guérison • Services centrés sur le rétablissement
  14. 14. Critères possibles pour le rétablissement de la schizophrénie Rémission de symptômes positifs et négatifs Travail ou études dans milieu normal Vie indépendant sans supervision AVQ/AVD ou RX Activités sociales avec des pairs Relations familiales et amicales cordiales Activités de loisir dans milieu normal Résilience et débrouillardise devant les défis et sources de stress Satisfaction subjective avec sa vie Estime de soi et sentiment didentité stables Participation citoyenne au vote, défense de ses droits, bon voisinage et autres fonctions
  15. 15. Rétablissement: Finalité vs ProcessusEst-ce quon se rétabli? Quest-ce que ça veut dire?Labsence de symptômes? La reprise de sonautonomie, et de rôles citoyens signifiants?Comment mesure-t-on les progrès durétablissement (dans la perspective devaluer lesservices visant le rétablissement)?Le rétablissement est-il un processus continu, unedémarche? Est-ce un processus intra-psychique,ou une intégration plus grande dans la société?Quelles sont les attitudes ou actions des soignants
  16. 16. Le rétablissement: opinion des soignants ...Le concept nest pas clair et il ny a pas de critères bienétablis pour la mise en place de services orientés versle rétablissementLobjectif de rétablissement nest pas réaliste pour uneproportion importante de personnes avec problème desanté mentale graveLe rétablissement est un nouveau vocabulaire qui nechange rien en substance, et qui est même parfoishostile aux interventions parfois nécessaires pourmettre en sécurité et traiter des personnes en crise
  17. 17. La question de la coercition
  18. 18. La question de la coercitionCoercition: faire céder une personne enexerçant sur elle une pression
  19. 19. La question de la coercition• Cette pression peut prendre la forme de la persuasion (seul à seul ou avec laide y la famille ou de lenvironnement) ou des incitations (récompense réelle ou symbolique, renforcement positif)
  20. 20. La question de la coercitionElle peut égalementprendre la forme demenace (dont deprocéduresadministratives oulégales) ou dusage dela force (applicationdes lois quirestreignent la libertéindividuelle dans descirconstances dedanger ou dinaptitude)
  21. 21. La question de la coercitionLes soignants et les familles de personnes avec problèmede santé mentale grave sont en général en soutien de loispermettant le traitement contre le gré en cas dinaptitudeLes regroupements dusagers, dex-patients et de"survivants" y sont en général fortement opposé, citant quele traitement contre le gré est une antithèse àlautodétermination et la réappropriation du pouvoirLusage de la coercition est en général considéré commeincompatible avec la notion de rétablissement par lesauteurs principaux sur le rétablissement
  22. 22. La question de la coercition• moyens de pression pour que la personne prenne sa Rx: • Largent • Le logement • Lévitement de conséquences judiciaires • Lévitement de lhospitalisation • Et jajouterai... Les liens dattachement y compris le lien thérapeutique
  23. 23. La question de la coercition• Curieusement, le recours à lordonnance de traitement est associé avec une plus faible perception de coercition et un niveau plus élevé de satisfaction que lusage des autres moyens de pression.• Dans le programme dAssisted Outpatient Treatment (AOT) de létat de NY, 75% des patients participant rapportent que le traitement obligatoire les a aidé à reprendre le contrôle de leur vie, 80% rapportaient que le traitement obligatoire les a aidé à regagner et conserver leur santé, et 90% rapportaient que le programme les rendait plus susceptible daller à leurs rencontres de suivi et de prendre la médication.
  24. 24. La question de la coercitionLes études sur la coercition MacArthur (1999-2001)• Près de la moitié (47%) des personnes qui ont été hospitalisées contre le gré considérait en rétrospective quil ny avait pas dalternative à lhospitalisation, et le tier (35%) ne considérait pas avoir été sujet à de la coercition• Plus de 50% des personnes qui, initialement, avaient affirmé ne pas avoir besoin dêtre hospitalisé, considéraient 1 à 2 mois après leur congé, que la décision dhospitaliser était la bonne décision
  25. 25. La question de la coercitionLes études sur la coercition MacArthur• Les études trouvent que le niveau perçu de coerciton es faible si: 1. La persuasion et lincitation sont utilisé, plutôt que les menaces ou la force 2. Dautres, comme la famille ou les amis, sont impliqués dans les soins 3. Le patient est convaincu que les gens ont agit de façon bienveillante à son égard 4. Le patient considère quil a été traité avec respect et de bonne foi 5. Le patient à eu lopportunité dexprimer son point de
  26. 26. La question de la coercitionLes études sur le Assisted Outpatient Treatment:• Taux dhospitalisation réduit de 72% (Caroline du Nord) à 77% (New York) chez patients avec troubles psychotiques• Taux ditinerance diminué de 74% (NY)• Taux darrestations diminué de 74% (Caroline du Nord et Floride) à 83% (NY)• Taux de tentatives de suicide diminués de 55% (NY) taux de violence envers autrui diminué de 47%, taux de vandalisme diminué de 46%, taux de menace envers autrui diminué de 43%
  27. 27. La question de la coercitionLes études sur le Assisted Outpatient Treatment:• Taux dacte des violence dont les patients sont victimes réduit de 42% à 24%• Adhérence au suivi passe de 41% à 62%, adhérence à la médication passe de 34% à 69%• 71 (Arizona) à 80% (Iowa) des patients maintiennent le suivi et le traitement plus de 6 mois après la fin du mandat• Taux dabus dalcool baisse de 49%, le taux dabus de drogue baisse de 48%
  28. 28. La question de la coercition
  29. 29. Paradigme de Traitement• Particulièrement actif quand la personne est en crise• Fonction dassurer la sécurité et ramener la personne à la santé, puis de maintenir un état de santé (cest à dire le moins de symptômes possibles)• Contexte très encadré par les règles professionnelles et institutionnelles
  30. 30. Paradigme de traitementDans un contexte de traitement, lintervenant détientlexpertise, fait une évaluation, et recommande un plandinvestigation et de traitement, qui seront discutés etajustés selon le contexte particulier et les préférences etchoix exprimés par la personne recevant des services,mais à lintérieur dun registre restreint de possibilités,définis par le soignant en conformité avec létat desconnaissances, les moyens disponibles, les règles delinstitution et de la profession.Le vocabulaire est celui du diagnostic, du résultatdévaluation, de symptômes, du traitement incluant lamédication, du besoin ou non dhospitalisation, le caséchéant de lapplication de lois en vigueurs pour protéger
  31. 31. Paradigme de RéadaptationParticulièrement actif lorsque la personne nest plus encrise, mais vit une situation dinstabilité psychosociale(logement, finances,...)Vise à retrouver un équilibre et une stabilité dans lacommunautéContexte plus souple que pour le traitement, il y a despratiques fondées sur lévidence, mais lapproche et lacomposition des services est plus individualisée
  32. 32. Paradigme de RéadaptationDans un contexte de réadaptation, lintervenant détient uneexpertise, mais la personne recevant des services estbeaucoup plus active dans la définition des priorités, lechoix des modalités de services et dans leur application.Le projet dintervention se construit ensemble. Quoiqueplus flexible et large que dans le cas du traitement, lagamme de services demeure largement définie parlintervenant.Le vocabulaire est celui doptimiser le niveau defonctionnement, recouvrir ou développer des habiletés,atteindre une situation de logement stable, atteindre unesituation financière stable, faire un retour sur le marché du
  33. 33. Paradigme de RétablissementParticulièrement actif lorsque la personne connait unecertaine stabilité de sa santé et de sa situationpsychosocialeVise... Lactualisation de soi, lépanouissement,lintégrité interne, la connection avec lenvironnementpar des rôles signifiants...le contexte est très ouvert et flexible, et la démarcheest beaucoup moins codifiée que dans les autrescontextes
  34. 34. Paradigme de rétablissementDans un contexte de rétablissement, lintervenant ne se réfèrepas à une expertise particulière, mais se met à la disponibilitéde la personne pour laider dans toute entreprise que celle-ciconsidère prioritaire pour son rétablissement. Il ny a plus lanotion dune gamme de services, le contexte est très ouvert esflexible. Lintervenant développe un savoir faire lui permettantde stimuler chez la personne lespoir et linspiration pourélaborer des projets porteurs de sens pour elle, et connaitreles limites appropriées de son intervention.Le vocabulaire est celui de reprendre le fil de sa vie, reprendrecontact avec nos rêves et aspirations, assumer des rôles etresponsabilités porteurs de sens, devenir des citoyens actifsdans notre communauté, une ressource pour les autres, etc.
  35. 35. Implications pour le clinicienÊtre conscient de notre niveau dintervention, selon lasituation vécue par la personne. Sommes nous dansun paradigme de traitement, réadaptation, ou derétablissement. Est-ce que la nature de notreintervention est appropriée au contexte?Introduire la notion de rétablissement très tôt dans leprocessus, afin que la personne saisisse que lobjectiffinal de lensemble des interventions est lerétablissement de la personne, et pas seulement larémission des symptômes. Le vocabulaire durétablissement est plus puissant pour susciterlengagement de la personne.
  36. 36. Implications pour lorganisationUne organisation qui veut se mettre en partenariatavec la personne afin de laider à cheminer dans sonrétablissement, doit bien équilibrer les ressourcesattribuées au traitement, à la réadaptation et aurétablissement.Limplication de personnes utilisatrices de service estessentielle pour développer une cultureorganisationnelle orientée vers le rétablissement
  37. 37. Implications pour le système de soinsPertinence de rassembler les acteurs du réseau et dedévelopper un vocabulaire commun, en respectant lesdifférentes approches, et en les situant dans leprocessus de rétablissement de la personneOpportunité daméliorer la circulation adéquate de laclientèle à travers les services, et améliorer le niveaude cohérence et de complémentarité de lapprocheglobale à la personne avec un problème de santémentale sévère
  38. 38. MerciDe votre attention

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