CPP - Artritis Reumatoide

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AUTOINMUNIDAD Y
ARTRITIS REUMATOIDE

INDICE

REVISION SITUACIÓN EN
COMPETITOR AUDITH
MEDICA MÉXICO
• EPIDEMIOLOGIA • ¿QUÉ • MÉDICOS
• SISTEMA • DISTRIBUCIÓN PRODUCTOS SON TRATANTES
POR: LOS QUE MÁS
ACTUALES Y
INMUNITARIO VISITAN A LOS
• EDAD Y SEXO POTENCIALES
ESPECIALISTAS?
• ENFERMEDADES DEL
• INSTITUCIÓN
• TIEMPO DE • PRESCRIPCIÓN
EVOLUCIÓN • ¿QUÉ MENSAJES
SISTEMA INMUNE
ESTÁN
TRANSMITIENDO?
• ENFERMEDADES • ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
• OPTIMIZACIÓN DE
AUTOINMUNES • NO BIOLÓGICOS
ESTRATEGIAS
• BIOLÓGICOS
• ARTRITIS

REUMATOIDE

Revisión de Temas de Alta Especialidad: Autoinmunidad y Artritis Reumatoide. Noviembre 2011


1. REVISIÓN MÉDICA

INTRODUCCIÓN
ÓRGANOS DEL SISTEMA
INMUNOLÓGICO

• Conexión entre ellos y con
otros órganos:
• Vasos linfáticos
• Vasos sanguíneos

NÓDULOS LINFÁTICOS
(GANGLIOS)
• A lo largo de vasos linfáticos
• Forman grupos
• Compartimentos especializados
donde se juntan células inmunes


INTRODUCCIÓN

LINFOCITOS

Activación Maduración
•Órganos •LT: Timo
linfoides •LB: Médula
secundarios ósea


LINFOCITOS T LINFOCITOS B FAGOCITOS

1. Regulación de 1. Comer y digerir
funciones del invasores
sistema inmune • Gránulos de sustancias
químicas destructoras
T cooperador
2. Citotóxicas
T citotóxico
Natural Killer


INTRODUCCIÓN

CITOCINAS

Mensajeros químicos
producidas por
células del sistema
inmune

Interleucinas, factores
de crecimiento e
interferones


INTRODUCCIÓN

Sistema Inmune
• Capacidad para
distinguir “lo propio”
y “lo extraño”

Normalmente
• No ataque a tejidos
propios = Tolerancia


INTRODUCCIÓN

Sustancia “extraña” capaz
de provocar respuesta
inmune = ANTIGENO

Porción específica del
antígeno que activa
respuesta inmune =
EPITOPE


INTRODUCCIÓN

COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
•Antígeno leucocitario humano
(HLA)

•Reconocimiento de antígenos
por medio de estas proteínas

•Directo:
CMH clase I

•A través de CPA:
CMH clase II


RESPUESTA INMUNITARIA
1ª línea de defensa

• Barreras físicas
• Células recolectoras de
desechos (“scavenger cells”)
• Anticuerpos IgA

2ª línea de defensa

• Defensas no específicas que
atacan todos los invasores

Armas específicas

• Células T citotóxicas
• Anticuerpos


ESPECÍFICA

1. Procesamiento
de antígenos
 Antígenos
Intracelulares
 Antígenos
externos


ESPECÍFICA
2. Inicio de respuesta
inmunológica
 Linfocitos
T
cooperadores (CD4+)
 Células T citotóxicas
(CD8+)
 Identificación de
antígenos con MHC I
 Activación de células B
 Células plasmáticas
 Células B de memoria


ENFERMEDADES DEL
SISTEMA INMUNOLÓGICO


ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE

Exceso de
respuesta
• HIPERSENSIBILIDAD
• Alergia

Disminución de
respuesta
• INMUNOSUPRESION
• VIH


AUTOINMUNIDAD
ENFERMEDAD AFECTA A:
Anemia hemolítica Membrana de hematíes
Artritis reumatoide Articulaciones
DM tipo 1 Células β del páncreas
Enfermedad de Addison Glándulas adrenales
Enfermedad de Graves Tiroides
Esclerosis múltiple Cerebro y médula espinal
Esclerodermia Corazón, pulmón, piel, riñón
Lupus Eritematoso Sistémico Tejido conectivo, células de la
sangre, etc.
Miastenia gravis Unión músculo-nervio
Psoriasis Piel
Síndrome de Goodpasture Riñones y pulmón


ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE

ARTRITIS ARTRITIS
ENTEROPÁTICA REACTIVA

ARTRITIS
PSORIASICA


INFLAMACIÓN
INFLAMACIÓN DE INFLAMACIÓN DE ARTRITIDES
ARTICULACIONES
LA COLUMNA OTROS ÓRGANOS SERONEGATIVAS
PERIFÉRICAS


ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Inflamación de Sintomáticamente
articulaciones predilección por
vertebrales hombres
• Fusión de las • 2-3: 1
mismas • Final de
adolescencia – 40a
• Promedio 26
años

Lumbalgia
inflamatoria
• Dolor en talones
• Artritis hombros, HLA-B27
rodillas y tobillos
• Inflamación ocular



EPIDEMIOLOGIA TRATAMIENTO
Prevalencia Control del dolor
• 0.1-0.5% de la población • AINE’s
• Inyecciones intra-articulares

Afección columna
Más común en blancos • Inhibidores TNF
• Uveitis, entesitis

Afección periférica
Prevalencia igual en ambos
sexos • Sulfasalazina

Peláez I, Sanin L, et. Al. Epidemiology of the Rheumatic
Diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the
COPCORD methodology. J Rheumatol 2011; 38 Suppl 86: 3-6

ARTRITIS PSORIASICA
Psoriasis: Manchas
escamosas rojas y
blancas en la piel

Artritis: grandes
articulaciones y
distales

40% de pacientes
con un familiar con
psoriasis o artritis

2.6 a 7% de los
pacientes con
psoriasis - artritis


ARTRITIS PSORIASICA

ARTRITIS ENFERMEDAD ENFERMEDAD
DACTILITIS ENTESITIS
PERIFÉRICA DE PIEL Y UÑAS AXIAL

• AINEs • Agentes • AINEs • AINEs • AINEs
• Esteroides IA tópicos • Biológicos • Inyecciones • Inyecciones
• FARMEs • FARMEs (anti-TNF) • Biológicos • Biológicos
• Biológicos • Biológicos (anti-TNF) (anti-TNF)
(anti-TNF) (anti-TNF)


ARTRITIS PSORIASICA

EPIDEMIOLOGIA
PSORIASIS

• 2% de población
• 7-42% desarrollan artritis
• Incidencia: 3-23/100 000
• Misma distribución de género
• 30-50 años


ARTRITIS ENTEROPATICA

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Afección articular en 25% de pacientes
 Prevalencia: 50-100/ 100 000

Enfermedad de
Crohn
Colitis
Ulcerativa


ARTRITIS ENTEROPATICA

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Afección articular en 25% de pacientes
 Prevalencia: 50-100/ 100 000

Enfermedad de Colitis
Crohn Ulcerativa


ARTRITIS ENTEROPÁTICA

CARACTERÍSTICA O ENFERMEDAD CROHN COLITIS ULCERATIVA
Edad 15 a 30 años y 50 a 70 años
Relación hombre:mujer 1:1 – 1.8:1 1:1
Tabaquismo Puede causar Puede prevenir
Anticonceptivos orales RR 1.9 No aumenta riesgo
Apendicectomía Protectora No protectora
Afectación preferente Intestino delgado (íleon Recto sigmoides (50%)
terminal)
Artritis Periférica ≈ 15% ≈ 10%
Artritis axial o sacroíliaca ≈ 15-20% ≈ 10-15%
Artritis Séptica Rara No reportada
Uveitis 13% 4%


ARTRITIS ENTEROPÁTICA
TRATAMIENTO
• No hay prueba definitiva que el tx de la EII beneficiará la artritis

Glucocorticoides

Sulfasalazina

• Utilidad en CU no en Crohn

Azatioprina

• Mantenimiento de remisión

Infliximab

• Remisión de manifestaciones GI en 60% pacientes con Crohn


LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Ataque generalizado a células y
tejidos propios

Mujeres en edad reproductiva

Multifactorial

Anti-DNAdc

PREDNISONA


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

MUJERES
• Niños razón mujer-hombre 3:1
• Adultos (edad reproductiva) 7:1 a 15:1
• Mayores (post-menopausia) 8:1 15%

20%
65%
EDAD DE INICIO
• Mujeres
• Blancas: 37-50 años
16 a 55 años
• Negras: 15-44 años
• Hombres Antes 16 años
• Blancos: 50-59 años
• Negros: 45-64 años Después 55 años


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO



ARTRITIS
REUMATOIDE

INTRODUCCION

Dolor, deformidad
Inflamación y falta de
articular movimiento

Enfermedad
crónica con baja Manifestaciones
frecuencia de articulares y
curación extraarticulares
espontánea.


ARTICULACIONES

 Unión de huesos
 Permiten movilidad
 Cartílago
 Membrana sinovial
 Ligamentos, tendones


EPIDEMIOLOGIA

 Distribución mundial
 Incidencia 0.5 casos/1000/año
 Prevalencia de 1% (0.3 – 2.1%)
 Relación mujer: hombre 3:1
 Edad de inicio: 20-40 años
 Prevalencia en mujeres 60-64 años 6 veces
mayor que 18 a 29 años

World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008


ETIOLOGIA
Complejo Mayor
Histocompatibilidad
• HLA-DR 0101, 0401
• HLA-DR 0404/0408
• HLA-DR 1402

GENES GÉNERO AMBIENTE

No CMH
• PTPN22
• PAD14
• STAT4
• TRAF1-C5
• TNFα
• IL-1Ra
• IL-43, IL-4


PATOGENIA

FR y otros
anticuerpos

IL-4, IL-
6, IL-10

Cel Plasmatica

Linfocito B

PEPTIDOS
CITRULINADOS


PATOGENIA


MANIFESTACIONES CLINICAS

ARTRITIS ARTICULACIONES % PACIENTES

simétrica MCF, IFP 91
Muñecas 78
Rodillas 64

Otros síntomas: Hombros 65
Tobillos 50
Pies 43
• Dolor muscular Codos 38
• Rigidez después de
reposo
• Pérdida de
movimiento o fuerza
• Fatiga o febrícula
• Nódulos
reumatoideos


MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

OFTALMOLÓGICAS PIEL PULMONARES
Ojo seco Vasculitis Derrame pleural
Escleritis Úlceras cutáneas Fibrosis

RENALES CARDIACAS
Amiloidosis Pericarditis
Vasculitis Miocarditis


DIAGNOSTICO
BIOMETRIA
HEMATICA REACTANTES DE
• Aumento de glóbulos FASE AGUDA
blancos y plaquetas • VSG 30mm/hora o mayor Pruebas de función
• Anemia leve (Hb 10g/dL) • Proteína C reactiva mayor hepática, renal y
de 0.7 pg/mL metabólicas normales
• Acido úrico normal

FR positivo (70-80% Anti-CCP positivos
de pacientes) (80-90% de
pacientes)
• Positivos en tuberculosis.
Util en sinovitis temprana


RUTA DIAGNOSTICA

Al menos
UNA
articulación
con sinovitis
clínica

Criterios de
Clasificación
ACR/EULAR
2010
La sinovitis
no se explica
mejor por
“otra
enfermedad”


CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE AR
ACR/EULAR 2010
DISTRIBUCION DE ARTICULACIONES (0-5)
1 articulación grande 0 ≥6 = AR
2-10 articulaciones grandes 1 definitiva
1-3 articulaciones pequeñas (sin contar grandes articulaciones) 2
4-10 articulaciones pequeñas (sin contar grandes articulaciones) 3 ¿Si el puntaje es <6?
>10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5

SEROLOGIA (0-3) El paciente puede cumplir los criterios…
FR negativo Y anticuerpos anti-CCP negativos 0
Valor bajo de FR positivo O baja positividad anti-CCP 2
FR altamente positivo O anti-CCP altamente positivos 3
 Prospectivamente: con el tiempo
(acumulativo)
DURACION DE SÍNTOMAS (0-1)
< 6 semanas 0
> 6 semanas 1  Retrospectivamente: si los datos en
los 4 rubros han sido recabados
REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1) adecuadamente en el pasado
PCR normal Y VSG normal 0
PCR anormal O VSG anormal 1


EVALUACION DE LA SEVERIDAD

 DAS 28
 Evaluación de 28
articulaciones
 Hombros, codos,
muñecas, rodillas y de
la mano
 Articulaciones:
 INFLAMADAS
 SENSIBLES AL
TACTO


DAS 28

Registrar resultados de
exploración

Resultados de laboratorio
(VSG)

Evaluación global de la
actividad de la enfermedad

Cálculo del DAS


CLASE FUNCIONAL

CLASE I

• Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria
(autocuidado, ocupacionales y no ocupacionales)

CLASE II

• Capaz de realizar el autocuidado habitual y actividades ocupacionales, con
limitación en actividades no ocupacionales

CLASE III

• Capaz de realizar el autocuidado habitual pero con limitaciones en las actividades
ocupacionales y no ocupacionales

CLASE IV

• Incapacidad para realizar todas las actividades


TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

REPOSO
ALTERNADO
TERAPIA TERAPIA
FÍSICA OCUPACIONAL
CON EJERCICIO

Ejercicio aerobio Aplicación de calor o
• Mejora de frio
capacidad Educación acerca de
física, función cuidado articular
muscular, estabilid Ultrasonido para
ad articular disminuir tenosinovitis

Ejercicios pasivos y
activos para mantener
rango de movimientos
Dispositivos
especiales para
asistencia
Técnicas de relajación


TRATAMIENTO
METOTREXATE
LEFLUNAMIDA E
S
SULFASALAZINA T
E
HIDROXICLOROQUINA
IL-4, IL-
6, IL-10
R
O
Cel Plasmatica
ETANERCEPT I
INFLIXIMAB D
ADALIMUMAB E
AINEs S
GOLIMUMAB
Linfocito B CERTOLIZUMAB

ANAKINRA

TOCILIZUMAB


RESPUESTA A TRATAMIENTO

AL MENOS 20% DE MEJORA EN
1. Conteo de articulaciones
inflamadas
ACR 20 2. Conteo de articulaciones
sensibles
Y 3 DE LAS SIGUIENTES 5 VARIABLES
ACR 50 y ACR 70 3. Evaluación global de la actividad
de la enfermedad por el paciente
• Mejora del 50% y 4. Evaluación global de la actividad
70% de la enfermedad por el evaluador
respectivamente 5. Evaluación del dolor por el
paciente
6. Discapacidad funcional
7. Respuesta en reactantes de fase
aguda


TRATAMIENTO
FASE I

Sin contraindicación para metotrexate Diagnóstico Contraindicación para metotrexate
clínico de AR

Empezar Combinar con Empezar
Metotrexate
+ glucocorticoides + Leflunamida, Su
a corto plazo lfasalazina ó
HCQ

Fallo de fase I: Objetivo en 3 a
No Si Continuar
pase a fase II 6 meses


TRATAMIENTO
FASE II

CON factores pronósticos desfavorables Falla o falta de SIN Factores pronósticos desfavorables
eficacia y/o
toxicidad en fase I

Añada un Objetivo en 3-6 Empezar un 2º
No meses FARME sintético
fármaco
biológico
(inhibidor TNF)

Fallo de fase II: Objetivo en 3 a
No Si Continuar
pase a fase III 6 meses


TRATAMIENTO
FASE III

Agente biológico + FARME sintético Falla o falta de
eficacia y/o
toxicidad en fase II

Cambie Tx biológico:
Cambie a un segundo
bloqueador TNF (+FARME) Objetivo en 3-6 Si
ó meses
Reemplace bloqueador TNF
por:
• Abatacept (+FARME) ó
• Rituximab (+FARME) ó No
• Tocilizumab (+FARME)
Continuar



2. Epidemiología

Patient Opportunity Market

POM

3
Población <20 años Prevalencia <20 años
1 43, 541, 908 7,837
18 por cada 100,000 habs

PACIENTES CON AR Y
POBLACIÓN ARJ
NACIONAL 2010 1,796,497
112, 336, 538 1

2.,600 por cada 100,000 habs

Población >20 años Prevalencia >20 años
68,794,630 1,788,660
1 2

3. Comunicado de prensa Dr. Cesar Alejandro Arce Salinas, 16 de
1. INEGI. Censo de población y 2. Garzón T. et al. Prevalencia de febrero de 2007 en el taller de medios de fundación Wyeth.
vivienda 2010. México. Enfermedades Reumáticas en http://www.cimacnoticias.com/site/07022001-Afecta-la-
México, Rev Mex Reumatol, 2005; 20 (1) artritis.16599.0.html (Ultima fecha de revisión 27 de julio del 2009)

POM

POBLACIÓN Prevalencia >18 años
NACIONAL 2010 1 797 385
112, 336, 538

Prevalencia >20 años
1,788,660

Peláez I, Sanin L, et. Al. Epidemiology of the Rheumatic Diseases
in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD
methodology. J Rheumatol 2011; 38 Suppl 86: 3-6

POM

MUJER 6 GRUPOS DE EDAD
1,366,536
0 a 11 0.15%
Prevalencia >20 años 76.4%
12 a 19 0.27%
1,788,660
2 20 a 49 27.71%
61.23%
Prevalencia de AR relación 50 a 59 33.52%
mujer: hombre 3.92 : 1.31 en HOMBRE 99.58%
población con mas de 20 años 422,124 60 a 69 24.15%
23.6% 70 ó más 14.90%

6.
a) Distribución de población con AR en consulta externa del IMSS (1º, 2º y 3er
nivel de atención)
b) INSP-SS (2006), Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, México, pp
93, 95, 96, 98 y 102
c) Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro
Nacional para la prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de
Salud (2000). Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niños de
2 a 20 años. www.cdc.gov/growthcharts
d) Tablas de crecimiento infantiles de talla y peso de niños y niñas. Norma
Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. Apéndices A, B y C.

3. Comunicado de prensa Dr. Cesar Alejandro Arce Salinas, 16 de
2. Garzón T. et al. Prevalencia de
febrero de 2007 en el taller de medios de fundación Wyeth.
Enfermedades Reumáticas en
http://www.cimacnoticias.com/site/07022001-Afecta-la-
México, Rev Mex Reumatol, 2005; 20 (1)
artritis.16599.0.html (Ultima fecha de revisión 27 de julio del 2009)

POM

PREVALENCIA ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN MÉXICO

ENFERMEDAD POBLACIÓN PORCENTAJE
AFECTADA

Osteoartritis 11,795,337 10.5
POBLACIÓN
Artritis Reumatoide 1 797 385 1.6
NACIONAL 2010
Fibromialgia 831 290 0.74
112, 336, 538
Gota 348 243 0.31
12%
Espondilitis 157 271 0.14
Anquilosante
10%
Lupus eritematoso 78 635 0.07
8% sistémico
Escleroderma 22 467 0.02
6%

4%

2%

0%
OA AR FM Gota EA LES ES


POM

Pacientes con AR y
ARJ
1,796,497

Población con AR que
Proporción de Proporción que usan
pacientes con
usa FARMEs
FARMEs: 93%
AR que son 4 121,964
tratados por
Reumatólogo:
7.3%

Pacientes AR tratados Población con AR que
Proporción que usan
por Reumatólogo esteroides: 33% usa esteroides
131,144
43,278
5

Proporción que usan
Población con AR que
Biológicos: 6.3% usa biológicos
8,262

4. Community based study to estimate prevalence, burden of illness and 5. Goycochea-Robles M. et al. Prescription
help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A COPCORD Rheumatology practice among Mexican Specialists.
study. Clinical en Experimental Rheumatology 2003; 20: 617-624. Archives of Medical Research 2007; 38: 354-59

POM

PREVALENCIA DE PACIENTES CON AR POR
INSTITUCIÓN 2010

n= 131,144
8,918
6.8%
16,131 61,769
12.3% 47.1%

34,360
26.2%

9,967
7.6%

IMSS ISSSTE PRIV SS PEMEX + OTROS

FUENTES:
a) Base de datos de la consulta externa del IMSS
b) Consulta externa de AR en el ISSSTE. Anuario estadístico del ISSSTE, 2007.
c) Estimado utilizando la base de datos de la ENSANUT 2006.


ARTRITIS REUMATOIDE

Revisión de Esquemas de Tratamiento

Servicio continuo que reporta de forma metódica, ordenada y
sistemática cuales son los esquemas de tratamiento llevados
por los Médicos en los diferentes sectores e instituciones.

Período: Enero – Diciembre 2010

Plazas Cubiertas: Distrito Federal, Jalisco y Nuevo León

Recolección de
información, se
ordena y procesa en
Reporte de casos de un programa
pacientes especializado.
(garantizando su
Se establecen anonimato)
acuerdos con los
médicos
METODOLOGÍA participantes Periodo Casos

Mayo 2009 – Mayo 2011 Tracking: 5,000

CARACTERÍSTICAS TIEMPO DE EVOLUCION
POBLACIONALES 8%
7.19% 6.98%
7%
5.95%
6% PROMEDIO= 9 AÑOS
4.79%
5% 4.37% 1 MES – 43 AÑOS
4%
3.25%
3.00%
3% 2.65% 2.53% 2.44%
2%

1%

n= 2400 0%
12 24 36 2 48 60 4 72 18 10
MESES

100
90
EDAD
80
70
60
n = 263 50

11% 40
30
20
10

n = 2137 0
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60
89%

Fuente: Tracking Enero-Diciembre 2010

COMPORTAMIENTO CLÍNICO
FACTOR REUMATOIDE DETERMINACIÓN ANTI-CCP
100%
12.50% n = 302
100%
80%
80% Negativo
60%
Positivo
60%
87.50% n = 2098
40% n = 262
40% 20%
11.00%
20% 0%

0%

DETERMINACIÓN DE PCR ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS

100% n = 472 100% n = 913
19.67%
38.00%
80% NO
80%
No SI
60%
60%
Si
80.33% 40% 62.00% n = 1487
40% n = 1928
20%
20%
0%
0%


COMPORTAMIENTO CLÍNICO

ARTICULACIONES AFECTADAS

Articulación Pacientes

IF manos 2088 (87%)

Codos 1526 (64%)

Rodillas 1418 (59%)

IF pies 1418 (59%) CLASE FUNCIONAL
Hombro 1210 (50%)

Tobillos 1085 (45.%)
7.13% 0.46%

33.08%
Clase I
Clase II
59% Clase III
Clase IV


TRATAMIENTO

Etanercept Adalimumab Rituximab Infliximab Tocilizumab
n = 950 n = 612 n = 424 n = 410 n=4
39.58% 25.5% 17.67% 17.08% 0.17%

n= 2400

CLASE FUNCIONAL CLASE I Etanercept Adalimumab Infliximab Rituximab Tocilizumab
n = 794 n = 304 n = 291 n = 103 n = 95 n=1
33.08% 38.29% 36.65% 12.97% 11.96% 0.13%

CLASE II Etanercept Rituximab Adalimumab Infliximab Tocilizumab
n = 1424 n = 592 n = 284 n = 282 n = 263 n=3
59.33% 41.57% 19.94% 19.80% 18.47% 0.21%

CLASE III Etanercept Rituximab Infliximab Adalimumab
n = 171 n = 52 n = 42 n = 42 n = 35
7.13% 30.41% 24.56% 24.56% 20.47%

CLASE IV Adalimumab Rituximab Infliximab Etanercept
n = 11 n=4 n =3 n=2 n=2
0.46% 36.36% 27.27% 18.18% 18.18%


TRATAMIENTO
Etanercept Adalimumab Rituximab Infliximab TOTAL
n = 286 n = 248 n = 188 n = 142 n = 864
33.1% 28.7% 21.8% 16.4% 36%

Etanercept Adalimumab Rituximab Infliximab TOTAL
n = 455 n = 197 n = 79 n = 133 n = 864
52.6% 22.8% 9.14% 15.4% 36%

Adalimumab Rituximab Infliximab Tocilizumab TOTAL
Etanercept
n = 86 n = 32 n = 27 n=4 n = 288
n = 139
29.9% 11.11% 9.4% 1.4% 12%
48.3%

Etanercept Adalimumab Rituximab Infliximab
n = 31 TOTAL
n = 53 n = 81 n = 27
16.15% n = 192
27.6% 42.2% 14.06%
8%

Rituximab Infliximab TOTAL
Etanercept
n = 98 n = 77 n = 192
n = 17
51.04% 40.10% 8%
8.85%


TRATAMIENTO

n= 1957
n= 2400

LEVE Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab
n = 91 n = 31 n = 30 n = 22 n=8
4.65% 34.07% 32.97% 24.18% 8.79%

MODERADA Etanercept Infliximab Adalimumab Rituximab
n = 793 n = 285 n = 176 n = 171 n = 161
40.52% 35.94% 22.19% 21.56% 20.30%

SEVERA Etanercept Adalimumab Rituximab Infliximab Tocilizumab
n = 1073 n = 502 n = 270 n = 172 n = 127 n=2
54.83% 46.78% 25.16% 16.03% 11.84% 0.19%


ENBREL HUMIRA REMICADE MABTHERA ROACTEMRA OHRENCIA
50.0%

45.0% 43.2%
40.7% 41.0% 40.0%
40.0% 37.5% 37.5% 37.7%
35.5%
35.0% 33.0% 32.8%
30.8%
29.0% 29.5% 28.8%
30.0%
26.5% 27.2% 31.0% 30.8%
26.3% 25.7%
24.8% 23.8%
25.0% 22.5%
21.2% 20.2% 21.2%
20.0% 16.7% 16.5% 17.5% 17.0%

15.0% 13.0% 12.3%
15.8% 11.2% 11.5% 10.8% 11.2%
14.7% 15.0%
10.0%

5.0%
0.2% 0.3% 0.5% 0.2% 0.7% 0.5%
0.0%
Jun - Ago Jul - Sep Ago - Oct Sep - Nov Oct - Dic Nov - Ene Dic - Feb Ene - Mar Feb - Abr Mar - Jun
2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011

n=600 n=600 n=600 n=600 n=600 n=600 n=600 n=600 n=600 n=600

MUESTRA CPP
2 400 (100%)

TRATAMIENTO PREVIO CON OTRO BIOLÓGICO
241 (10%)

Etanercept Infliximab Adalimumab Rituximab
1ª línea 108 90 32 11
44.8% 37.3% 13.3% 4.5%

Rituximab Adalimumab Etanercept Rituximab Rituximab Etanercept
2ª línea 62 44 35 11 15 5
57.5% 48.9% 38.9% 12.2% 46.9% 45.5%

Adalimumab Rituximab Etanercept Adalimumab
26 3ª línea 1 8 5
24.0% 2.9% 25% 45.5%

Infliximab Infliximab Infliximab
20 8 1
18.5% 25% 9%

Adalimumab
1
3.1%



ARTRITIS REUMATOIDE

Revisión de Entorno de Rivalidad

Servicio que permite acceso electrónico histórico a materiales
promocionales de los productos disponibles en el mercado. Se
forma a través de un panel médico extenso que mes a mes aporta
los materiales que recibe por parte de las fuerzas de ventas.

INFORMACIÓN TRIMESTRAL DISTRITO FEDERAL

¿Qué productos son
los que visitan más
frecuentemente a
los especialistas?
Optimizar estrategias
Asociación de ¿Qué mensajes en mensaje y
atributos por están materiales de
producto transmitiendo?
comunicación
Diferenciarse de la
competencia

¿Qué atributos son
¿Qué materiales
los más apreciados
utilizan?
en la enfermedad?

¿Cuál es el recuerdo
espontáneo de los
mensajes
promocionales?

Share of Voice - Artritis Reumatoide
Productos - MAT

0.2% 0.5% 1.7% 1.6% 1.6% 1.6% 0.5%
3.2% 0.9% 1.3% 1.1% 1.0% 1.0% 0.8%
100% 5.4% CIMZIA
4.5% 5.8% 8.6% 10.4%
10.4%
8.7% 24.9%
90% 20.4% 10.8%
19.4% 11.2% 13.2% SIMPONI
13.0%
80%
18.5%
19.0% OHRENCIA
70% 19.4% 17.6%
24.9% 18.2%
23.2%
RoACTEMRA
60% 19.1%
18.2%
17.6% 18.6% REMICADE
50% 17.8%

25.1%
40% 23.9%
23.2% MABTHERA
21.5%
19.7% 18.9%
18.9%
30%
HUMIRA

20%
26.1% 26.2% 23.0% ENBREL
22.0% 20.9% 19.2% 20.0%
10%

0%
MAT 4Q2009 MAT 1Q2010 MAT 2Q2010 MAT 3Q2010 MAT 4Q2010 MAT 1Q2011 MAT 2Q2011
n=406 n=427 n=470 n=554 n= 618 n=625 n=635

Periodo: 4Q2009 a 2Q2011 Share of Voice

Recordación de Mensaje - MAT
TOP 10 MENSAJES

USO CUANDO FALLAN
FARMACOS TNF

70% 4.1%
2.4% 3.3% 3.4% 4.3% PREVIENE EL DAÑO
2.6%
5.9% 5.9%
ARTICULAR
5.6% 5.6% 4.3%
5.3%
60% 4.8% 4.7% 4.7% MEJORA LA CALI DAD DE
4.6% 4.6% 4.8% VIDA
5.5% 4.9% 4.8%
4.9% 5.1% 4.2%
RAPIDO INICIO DE
50% 5.0%
7.8% 8.0% 6.5% 6.1% 5.9% ACCION

6.1%
4.2% 5.6% 5.4% DETI ENE PROGRESION
5.1% 6.0%
40%
8.2%
7.9% 9.3% 10.3% 9.6%
10.2% FACIL ADMINISTRACION

30% 8.3%
8.0%
12.5% 11.0% 7.9% 7.8% SEGURI DAD

20% 10.3%
10.1% 10.7% MEJOR RESPUESTA
8.5% 10.3% 10.2%

10%
9.5% 12.3% REDUCE SIGNOS Y
7.8% 7.0% 7.6% 8.9% SINTOMAS

0% EFECTIVIDAD
MAT MAT MAT MAT MAT MAT
1Q2010 2Q2010 3Q2010 4Q2010 1Q2011 2Q2011
n=806 n=893 n=1,073 n=1,161 n=1,146 n=1,091

Top of Mind - Artritis Reumatoide
Productos - MAT
2.5% 2.5% 2.5% 3.8%
2.0% 1.7%
100% 2.5% 2.5% 2.5% 4.0% 10.0%
3.8% 8.3% OHRENCIA
21.0% 12.0%
90% 16.3% 13.8% 10.8%
23.5% 22.5%
RoACTEMRA
80%

21.0% 24.0%
70% 23.3% REMICADE
26.3% 26.3%
22.5%
24.7%
60%
HUMIRA
50%
25.9% 27.0% 24.2%
17.5% 21.3%
26.3% MABTHERA
40% 18.5%

30%
ENBREL

20% 32.1% 32.5% 31.3% 31.0% 31.7%
28.4% 26.3%
10%

0%
MAT 4Q2009 MAT 1Q2010 MAT 2Q2010 MAT 3Q2010 MAT 4Q2010 MAT 1Q2011 MAT 2Q2011
n=81 n=81 n=80 n=80 n=80 n=100 n=120

Periodo: 4Q2009 a 2Q2011 Top of Mind

Share of Mind - Artritis Reumatoide
Productos - MAT
Total recordación espontánea 93.4% 85.3% 88.8% 73.5% 31.2% 21.3% 2.7%

8.3%

1.7%
n=120
TOM MAT 31.7% 24.2% 23.3% 10.8%
2Q2011

1.7%
2.5%
SOM2 MAT 32.5% 20.8% 32.5% 9.2%
2Q2011
n=120

9.4%

1.7%
3.4%
SOM3 MAT 21.4% 25.6% 22.2% 16.2%
2Q2011

1.0%
7.8% 14.7%
SOM4 MAT 10.8% 37.3% 11.8% 13.7% n=102
2Q1Q2011

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

ENBREL MABTHERA HUMIRA REMICADE RoACTEMRA OHRENCIA SIMPONI
n=102

Periodo: MAT 2Q2011 Share of Mind


ARTRITIS REUMATOIDE

Principales Médicos Tratantes

Casos % % Ac.
Artritis reumatoide 6612
1 LUCIO VENTURA RIOS 433 6.5% 6.5%
2 GUADALUPE AGUILAR ROCA 392 5.9% 12.5%
3 LORENZO MATEO TAPIA 365 5.5% 18.0%
4 YEREMI GRACIELA DIAZ GALICIA 289 4.4% 22.4%
5 ADOLFO CAMARGO CORONEL 230 3.5% 25.8%
6 MIGUEL ANGEL SAAVEDRA SALINAS 227 3.4% 29.3%
Noviembre 2010 a Agosto 2011 - Reumatólogos Casos % % Ac. 7 REYNA MANUELA BUSTAMANTE GONZALEZ 225 3.4% 32.7%
Total general 8,703 100% 8 MARIO PEREZ CRISTOBAL 224 3.4% 36.1%
Artritis reumatoide 6,612 76.0% 76.0% 9 SANDRA MUÑOZ LOPEZ 204 3.1% 39.2%
Espondilitis anquilosante 1,267 14.6% 90.5% 10 MARGARITA PORTELA HERNANDEZ 203 3.1% 42.2%
Lupus Eritematoso sistemico 358 4.1% 94.6% 11 LEONOR ADRIANA BARILE FABRIS 198 3.0% 45.2%
Artritis psoriasica 263 3.0% 97.7% 12 ANTONIO SANCHEZ GONZALEZ 186 2.8% 48.0%
Artritis idiopatica juvenil 75 0.9% 98.5% Casos % % Ac.
Psoriasis 31 0.4% 98.9% Espondilitis anquilosante 1267
Miositis a enfermedades del tejido conectivo 29 0.3% 99.2% 1 MIGUEL ANGEL SAAVEDRA SALINAS 67 5.3% 5.3%
Poliomiositis 15 0.2% 99.4% 2 REYNA MANUELA BUSTAMANTE GONZALEZ 59 4.7% 9.9%
Sindrome de Sjogren 14 0.2% 99.6% 3 JORGE ALBERTO BARRAGAN GARFIAS 53 4.2% 14.1%
Enfermedad de Crohn 12 0.1% 99.7% 4 FRANCISCO JAVIER JIMENEZ BALDERAS 51 4.0% 18.2%
Dermatomiositis idiopatica primaria 7 0.1% 99.8% 5 CLAUDIA VERONICA CRUZ REYES 49 3.9% 22.0%
Esclerosis sistemica 5 0.1% 99.8% Casos % % Ac.
Espondiloartropatia asociada a Crohn o CUCI 5 0.1% 99.9% Lupus Eritematoso sistemico 358
Purpura de Henoch Schönlein 4 0.0% 99.9% 1 DIONISIO ANGEL GALARZA DELGADO 34 9.5% 9.5%
Sindrome de Reiter 4 0.0% 100.0% 2 SERGIO VICENTE MALDONADO GARZA 33 9.2% 18.7%
Enfermedad de Kawasaki 2 0.0% 100.0% 3 MARIO ALBERTO GARZA ELIZONDO 31 8.7% 27.4%
4 CASANDRA MICHELE SKINNER TAYLOR 29 8.1% 35.5%
5 DIANA ELSA FLORES ALVARADO 27 7.5% 43.0%

Especialización de Médicos por Indicación
Periodo: Nov 2010 a Ago 2011

Etanercept 2428 % % Ac. Infliximab 2625 % % Ac.
1 GUADALUPE AGUILAR ROCA 123 5.1% 5.1% 1 LUCIO VENTURA RIOS 196 7.5% 7.5%
2 LUCIO VENTURA RIOS 110 4.5% 9.6% 2 LORENZO MATEO TAPIA 164 6.2% 13.7%
3 LEONOR ADRIANA BARILE FABRIS 95 3.9% 13.5% 3 YEREMI GRACIELA DIAZ GALICIA 126 4.8% 18.5%
4 LORENZO MATEO TAPIA 94 3.9% 17.4% 4 GUADALUPE AGUILAR ROCA 114 4.3% 22.9%
5 JORGE ALBERTO BARRAGAN GARFIAS 87 3.6% 21.0% 5 MIGUEL ANGEL SAAVEDRA SALINAS 111 4.2% 27.1%
6 ADOLFO CAMARGO CORONEL 83 3.4% 24.4% 6 REYNA MANUELA BUSTAMANTE GONZALEZ 111 4.2% 31.3%
7 MARIO PEREZ CRISTOBAL 83 3.4% 27.8% 7 ANTONIO SANCHEZ GONZALEZ 98 3.7% 35.0%
8 FRANCISCO JAVIER JIMENEZ BALDERAS 78 3.2% 31.0% 8 ADOLFO CAMARGO CORONEL 94 3.6% 38.6%

Adalimumab 1675 % % Ac. Rituximab 1943 % % Ac.
1 GUADALUPE AGUILAR ROCA 111 6.6% 6.6% 1 LUCIO VENTURA RIOS 142 7.3% 7.3%
2 JORGE ALBERTO BARRAGAN GARFIAS 72 4.3% 10.9% 2 LORENZO MATEO TAPIA 116 6.0% 13.3%
3 MARGARITA PORTELA HERNANDEZ 72 4.3% 15.2% 3 YEREMI GRACIELA DIAZ GALICIA 115 5.9% 19.2%
4 FEDRA IRAZOQUE PALAZUELOS 68 4.1% 19.3% 4 GUADALUPE AGUILAR ROCA 102 5.2% 24.4%
5 LEONOR ADRIANA BARILE FABRIS 68 4.1% 23.3% 5 MIGUEL ANGEL SAAVEDRA SALINAS 82 4.2% 28.7%
6 SANDRA MUÑOZ LOPEZ 64 3.8% 27.2% 6 MARIO PEREZ CRISTOBAL 77 4.0% 32.6%
7 ANA LILIA ANDRADE ORTEGA 63 3.8% 30.9% 7 REYNA MANUELA BUSTAMANTE GONZALEZ 74 3.8% 36.4%
8 ARTURO VILLARREAL ORTEGA 63 3.8% 34.7% 8 ANTONIO SANCHEZ GONZALEZ 72 3.7% 40.1%

Abatacept 11 % % .Acu. Tocilizumab 24 % % Ac.
1 MARIA DE LOURDES OLGUIN ORTEGA 2 18.2% 18.2% 1 JUAN MANUEL MIRANDA LIMON 24 100.0% 100.0%
2 MARIA DEL CARMEN HERNANDEZ QUIROZ 2 18.2% 36.4%
3 REYNA MANUELA BUSTAMANTE GONZALEZ 2 18.2% 54.5%
4 FEDRA IRAZOQUE PALAZUELOS 1 9.1% 63.6%
5 HERNANDO CERVERA CASTILLO 1 9.1% 72.7%
6 LUIS JAVIER JARA QUEZADA 1 9.1% 81.8%
7 MAGDALENA ALCALA MARQUEZ 1 9.1% 90.9%
8 MIGUEL ANGEL SAAVEDRA SALINAS 1 9.1% 100.0%

Especialización de Médicos por Indicación
Periodo: Nov 2010 a Ago 2011

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