Anthony	  Karabanow,	  MD	  
lHaï&	    Chaque	  année,	  l’Haïti	  identifie	  ~	  30,000	  cas	    On	  croit	  que	  200,000	  cas	  se	  produisent...
La	  prévalence	  en	  Haï&	    Emerging	  Infectious	  Diseases	  Journal	  (tome	  13,	    numéro	  10-­‐Octobre	  2007...
Le	  paludisme	  après	  le	  12	  janvier	    JAMA.	  2010;303(20):2028-­‐2029:	       Du	  12	  janvier	  au	  25	  fé...
La	  biologie	    le	  vecteur:	  la	  femelle	  du	  moustique	  Anopheles	    Après	  linoculation,	  les	  sporozoïte...
La	  biologie	    Pourquoi	  est	  le	  P.falciparum	  si	  virulent?	       la	  cytoadhérence	  et	  la	  séquestratio...
La	  biologie	    P.	  falciparum	  exprime	  «des	  boutons»	  sur	  la	  surface	     des	  globules	  rouges	  infecté...
La	  maladie	  clinique	   Le	  paludisme	  est	  une	  maladie	  fébrile	    non	  spécifique	  
Le	  paludisme	  grave	    La	  parasitémie	  sévère	  (>5%)	    La	  défaillance	  dorgane:	        	  Les	  maladies	...
La	  maladie	  clinique	    Ceux	  qui	  sont	  au	  plus	  grand	  risque	  de	  maladie	  grave:	        Les	  enfants...
Clinical	  disease	  
Les	  maladies	  du	  SNC	    Laltération	  de	  la	  conscience	    Le	  delirium	    Les	  crises	    Plus	  fréquen...
La	  ré&nopathie	  du	  paludisme	    La	  rétinopathie	  du	  paludisme:	  	  un	  signe	  nouvellement	     établie	  d...
Le	  blanchiment	  maculaire	  
Les	  vaisseaux	  blancs	  ré&niennes	  
Les	  hémorragies	  ré&niennes	  
Lalgorithme	  proposé	                           Enfant	  comateux	                               avec	  une	             ...
Le	  SDRA	    Lœdème	  pulmonaire	  non	  cardiogénique:	        La	  séquestration	  des	  parasites	  dans	  les	  pou...
Le	  SDRA	  
L’	  insuffisance	  rénale	    La	  pathogénie:	        	  	   La	  séquestration	  des	  parasites	  dans	  la	  	  	    ...
La	  bilieuse	  hémoglobinurique	  
Lanémie	    La	  pathogénie:	        Lhémolyse	  	        La	  suppression	  des	  cytokines	  de	  lhématopoïèse	  
Lanémie	  sévère	  
Lhypoglycémie	    La	  pathogénie:	        L’	  augmentation	  de	  la	  consommation	  de	  glucose	  	  	        Indu...
Lacidose	  métabolique	    La	  pathogénie:	        Le	  choc	  des	  tissus	  -­‐	  les	  parasites	  séquestrés,	     ...
Les	  adultes	  par	  rapport	  aux	  enfants	  Signes/symptômes	                  Adultes	                        Enfants...
Le	  diagnos&c	    La	  microscopie	  (étalon-­‐or)	    Les	  tests	  de	  diagnostic	  rapide	  (TDR)	    La	  RCP	  (...
La	  microscopie	    A	  une	  sensibilité	  de	  5	  à	  10	  parasites	  /ul	    La	  goutte	  épaisse	        Cela	 ...
Le	  guide	  diden&fica&on	    Les	  globules	  rouges	  infectés	  sont	  de	  taille	  normale	    Les	  anneaux	  sont...
Les	  calculs	    Comptez	  le	  nombre	  de	  parasites	  jusquà	  200	  globules	     blancs	  ont	  été	  vus	    La	...
Les	  tests	  de	  diagnos&c	  rapide	    Ces	  tests	  détectent	  les	  antigènes	  du	  paludisme:	        P.	  falci...
Épreuve	  Op&MAL	  	  
Épreuve	  Op&MAL	  	  
Problèmes	  avec	  les	  TDR	    Diminution	  de	  la	  sensibilité	  à	  la	  parasitémie	  faible	    Ne	  peut	  pas	...
Réac&on	  en	  chaîne	  par	  polymérase	    Peut	  détecter	  aussi	  peu	  que	  1	  à	  5	  parasites	  /	  microL	  ...
Le	  traitement	    Les	  bonnes	  nouvelles:	  le	  paludisme	  à	  P.	  falciparum	  en	    Haïti	  est	  sensible	  à	...
La	  résistance	  à	  la	  CQ	    Emerging	  Infectious	  Disease	  Journal	  (Volume	  15,	     Number	  5–May	  2009):	...
Le	  paludisme	  simple	    La	  parasitémie	  <5%	    Aucune	  preuve	  de	  dysfonctionnement	  des	  organes	  	    ...
La	  chloroquine	    Les	  adultes:	  600	  mg	  de	  base	  (=	  1000	  mg	  de	  sel)	  po	     immédiatement,	  puis	 ...
Le	  traitement	  du	  paludisme	  grave	    Traiter	  la	  parasitémie	    Traiter	  la	  dysfonction	  organique	  
La	  quinine	    La	  dose	  de	  charge:	  20	  mg	  de	  sel	  /	  kg	  de	  poids	  corporel	     dilué	  dans	  10	  ...
Le	  paludisme	  cérébral	    Suivre	  léchelle	  de	  coma	    La	  ponction	  lombaire	  pour	  exclure	  une	  méning...
Léchelle	  de	  Glasgow	  
Le	  SDRA	    	  Les	  patients	  peuvent	  avoir	  besoin	  de	  ventilation	     mécanique	    	  Évitez	  la	  surcha...
Linsuffisance	  rénale	    Fournir	  une	  solution	  saline	  isotonique	  afin	  de	     maintenir	  un	  état	  euvolemic...
Lanémie	    Transfuser	  pour	  Hg	  <	  7	  ou	  symptômes	  compatibles	    Les	  diurétiques	  ne	  sont	  souvent	  ...
Lhypoglycémie	    Suivez	  la	  glycémie	  régulièrement	    Utiliser	  	  des	  fluides	  par	  voie	  intraveineuse	  a...
Autres	  choses	    La	  bactériémie	  (entériques,	  esp	  Salmonella)	  est	  une	    complication	  fréquente	  du	  p...
La	  préven&on	    Les	  moustiquaires	  imprégnées	  dinsecticide	    La	  pulvérisation	  intradomiciliaire	    Le	  ...
Lélimina&on	  du	  paludisme	  en	                 Hispaniola	    Les	  Maladies	  Infectieuses	  Lancet	  (le	  mai	  20...
Éliminer	  le	  réservoir	  humain	    Mettre	  	  en	  place	  le	  dépistage	  actif	  autour	  de	  patients	     iden...
Prévenir	  la	  transmission	    Lutilisation	  de	  moustiquaires	  imprégnées	    dinsecticide,	  la	  pulvérisation	  ...
Mobiliser	  la	  communauté	    Pour	  obtenir	  un	  diagnostic	  et	  de	  traitement	  pour	    toutes	  les	  fièvres	...
Le paludisme en Haïti Symposia - The CRUDEM Foundation
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Le paludisme en Haïti Symposia - The CRUDEM Foundation

  1. 1. Anthony  Karabanow,  MD  
  2. 2. lHaï&    Chaque  année,  l’Haïti  identifie  ~  30,000  cas    On  croit  que  200,000  cas  se  produisent  chaque  année    La  plupart  des  cas  se  produisent  pendant  la  saison  des   pluies  (de  novembre  à  janvier)  
  3. 3. La  prévalence  en  Haï&    Emerging  Infectious  Diseases  Journal  (tome  13,   numéro  10-­‐Octobre  2007):     Un  sondage  de  714  personnes  en  Vallée  de  lArtibonite   au  cours  de  la  saison  du  paludisme     Une  prévalence  de  3,1%  par  réaction  en  chaîne  par   polymérase     14,2%  de  la  prévalence  parmi  les  personnes  fébriles  
  4. 4. Le  paludisme  après  le  12  janvier    JAMA.  2010;303(20):2028-­‐2029:     Du  12  janvier  au  25  février,  le  Center  for  Disease  Control   a  reçu  des  rapports  de  11  cas  confirmés  en  laboratoire  de   paludisme  à  P.  falciparum  contractées  en  Haïti     7  intervenants  durgence,  3  résidents  haïtiens,  1   voyageur  américain     Deux  des  intervenants  durgence  ont  été  transférés  aux   États-­‐Unis  pour  les  soins  intensifs  
  5. 5. La  biologie    le  vecteur:  la  femelle  du  moustique  Anopheles    Après  linoculation,  les  sporozoïtes    vont  au  foie   pendant  1  à  2  heures    La  phase  hépatique  est  asymptomatique    La  période  dincubation  est  de  12  à  14  jours  pour  Pf    La  phase  symptomatique  est  le  phase  de  globules   rouges  
  6. 6. La  biologie    Pourquoi  est  le  P.falciparum  si  virulent?    la  cytoadhérence  et  la  séquestration  
  7. 7. La  biologie    P.  falciparum  exprime  «des  boutons»  sur  la  surface   des  globules  rouges  infectés    Les  boutons  sont  responsables  de  la  cytoadhérence   aux  cellules  endothéliales    Il  en  résulte:     Linfarctus  petits     La  fuite  capillaire     La  défaillance  dorgane  
  8. 8. La  maladie  clinique   Le  paludisme  est  une  maladie  fébrile   non  spécifique  
  9. 9. Le  paludisme  grave    La  parasitémie  sévère  (>5%)    La  défaillance  dorgane:      Les  maladies  du  SNC  (système  nerveux  central)      Le  SDRA  (syndrome  de  détresse  respiratoire  aiguë)      Leffondrement  circulatoire      L’  insuffisance  rénale      L’  insuffisance  hépatique      La  CID  (coagulation  intravasculaire  disséminée)      Lanémie  sévère      Lhypoglycémie  
  10. 10. La  maladie  clinique    Ceux  qui  sont  au  plus  grand  risque  de  maladie  grave:     Les  enfants     Les  femmes  enceintes     Les  personnes  non-­‐immunes     Les  sujets  immunodéprimés  
  11. 11. Clinical  disease  
  12. 12. Les  maladies  du  SNC    Laltération  de  la  conscience    Le  delirium    Les  crises    Plus  fréquentes  chez  les  enfants    Si  non  traitées,  habituellement  fatales    Avec  le  traitement,  la  mortalité  est  de  15-­‐20%  
  13. 13. La  ré&nopathie  du  paludisme    La  rétinopathie  du  paludisme:    un  signe  nouvellement   établie  du  paludisme  grave    Am.  J.  Trop.  Med.  Hyg.,  75(5),  2006,  pp.  790-­‐797  
  14. 14. Le  blanchiment  maculaire  
  15. 15. Les  vaisseaux  blancs  ré&niennes  
  16. 16. Les  hémorragies  ré&niennes  
  17. 17. Lalgorithme  proposé   Enfant  comateux   avec  une   parasitémie   œdème  rétinopathie  du   pas  de   papillaire   paludisme   rétinopathie   seulement   Envisager   paludisme   Envisager   dautres  causes   cérébral   dautres  causes   de  la  pression   confirmé   de  coma   cérébrale  accrue  
  18. 18. Le  SDRA    Lœdème  pulmonaire  non  cardiogénique:     La  séquestration  des  parasites  dans  les  poumons     Le  syndrome  de  réponse  inflammatoire  systémique   (SRIS)    
  19. 19. Le  SDRA  
  20. 20. L’  insuffisance  rénale    La  pathogénie:         La  séquestration  des  parasites  dans  la         microcirculation  rénale     Lhémolyse  (“la  bilieuse  hémoglobinurique”)     Lhypovolémie  
  21. 21. La  bilieuse  hémoglobinurique  
  22. 22. Lanémie    La  pathogénie:     Lhémolyse       La  suppression  des  cytokines  de  lhématopoïèse  
  23. 23. Lanémie  sévère  
  24. 24. Lhypoglycémie    La  pathogénie:     L’  augmentation  de  la  consommation  de  glucose         Induite  par  la  quinine  
  25. 25. Lacidose  métabolique    La  pathogénie:     Le  choc  des  tissus  -­‐  les  parasites  séquestrés,   lhypovolémie     Laltération  de  la  clairance  rénale  /  hépatique  de  lactate  
  26. 26. Les  adultes  par  rapport  aux  enfants  Signes/symptômes   Adultes   Enfants  Convulsions   Commune   Très  fréquent  Insuffisance  hépatique   Commune   Rare  Hypoglycémie   Rare   Commune  Oedème  pulmonaire   Rare   Très  rare  Insuffisance  rénale   Commune   Rare  Acidose  métabolique   De  temps  en  temps   Commune  Troubles  de  coagulation   Jusquà  10%   Rare  
  27. 27. Le  diagnos&c    La  microscopie  (étalon-­‐or)    Les  tests  de  diagnostic  rapide  (TDR)    La  RCP  (réaction  en  chaîne  par  polymérase)  
  28. 28. La  microscopie    A  une  sensibilité  de  5  à  10  parasites  /ul    La  goutte  épaisse     Cela  permet  de  mesurer  la  densité  parasitaire    Le  frottis  sanguin  mince     Cela  permet  lidentification  des  espèces  de  plasmodies  
  29. 29. Le  guide  diden&fica&on    Les  globules  rouges  infectés  sont  de  taille  normale    Les  anneaux  sont  généralement  vus     Situés    à  la  périphérie  des  globules  rouges     Anneaux  multiples  par  les  globules  rouges  peuvent  être   présents    Les  schizontes  et  les  trophozoïtes  sont  rarement  vus    Les  gamétocytes  ont  une  forme  de  banane  
  30. 30. Les  calculs    Comptez  le  nombre  de  parasites  jusquà  200  globules   blancs  ont  été  vus    La  densité  parasitaire  (#/microL)  =     (#  parasites)  x  (Nombre  de  GB/  200)    %  La  parasitémie  =     (La  densité  parasitaire)  /  Nombre  de  GB  
  31. 31. Les  tests  de  diagnos&c  rapide    Ces  tests  détectent  les  antigènes  du  paludisme:     P.  falciparum  LDH     Histidine-­‐rich  protein  2  
  32. 32. Épreuve  Op&MAL    
  33. 33. Épreuve  Op&MAL    
  34. 34. Problèmes  avec  les  TDR    Diminution  de  la  sensibilité  à  la  parasitémie  faible    Ne  peut  pas  quantifier  la  parasitémie    Test  positif  malgré  lélimination  des  parasite    Coût  plus  élevé  
  35. 35. Réac&on  en  chaîne  par  polymérase    Peut  détecter  aussi  peu  que  1  à  5  parasites  /  microL    Ne  peut  pas  quantifier  linfection    Coûteuse    Nécessite  un  équipement  spécialisé  et  du  personnel   qualifié  
  36. 36. Le  traitement    Les  bonnes  nouvelles:  le  paludisme  à  P.  falciparum  en   Haïti  est  sensible  à  la  chloroquine    Les  mauvaises  nouvelles:  le  paludisme  à  P.  falciparum   en  Haïti  peut  encore  être  fatale  
  37. 37. La  résistance  à  la  CQ    Emerging  Infectious  Disease  Journal  (Volume  15,   Number  5–May  2009):    821  personnes  évaluées  pour  le  paludisme  à  lHôpital   Albert  Schweitzer  entre  2006-­‐7     79  personnes  ont  été  positifs  pour  P.  falciparum     Lanalyse  par  RCP  a  détecté  5  cas  de  résistance  à  la  CQ  
  38. 38. Le  paludisme  simple    La  parasitémie  <5%    Aucune  preuve  de  dysfonctionnement  des  organes      Capable  de  manger  /  boire    La  règle  générale:  Le  paludisme  peut  être  mortel.  En   cas  de  doute  du  degré  de  gravité,  toujours  traiter  de   façon  plus  agressive.  
  39. 39. La  chloroquine    Les  adultes:  600  mg  de  base  (=  1000  mg  de  sel)  po   immédiatement,  puis  300  mg  de  base  (=  500  mg  de   sel)  po  à  6,  24  et  48  heures.  La  dose  totale:  1500  mg  de   base  (=  2500  mg  de  sel).    Les  enfants:    Base  10  mg  /  kg  po  immédiatement,   suivie  de  5  mg  base  /  kg  par  voie  orale  à  6,  24  et  48   heures.    La  dose  totale:  25  mg  base  /  kg  
  40. 40. Le  traitement  du  paludisme  grave    Traiter  la  parasitémie    Traiter  la  dysfonction  organique  
  41. 41. La  quinine    La  dose  de  charge:  20  mg  de  sel  /  kg  de  poids  corporel   dilué  dans  10  ml  de  solution  isotonique  /  kg  en   perfusion  IV  pendant  4  heures    La  dose  dentretien:  8  heures  après  le  début  de  la  dose   de  charge,  10  mg  de  sel  /  kg,  plus  de  4  heures.    Répéter  la  dose  dentretien  toutes  les  8  heures  
  42. 42. Le  paludisme  cérébral    Suivre  léchelle  de  coma    La  ponction  lombaire  pour  exclure  une  méningite   bactérienne    Le  traitement  des  crises  (PAS  la  prophylaxie):     le  diazépam  0.4  mg/kg  IV/PR     le  lorazépam  0.1  mg/kg  IV  
  43. 43. Léchelle  de  Glasgow  
  44. 44. Le  SDRA     Les  patients  peuvent  avoir  besoin  de  ventilation   mécanique     Évitez  la  surcharge  de  volume  qui  peut  provoquer  un   œdème  pulmonaire  cardiogénique  
  45. 45. Linsuffisance  rénale    Fournir  une  solution  saline  isotonique  afin  de   maintenir  un  état  euvolemic    La  dialyse  si  nécessaire  
  46. 46. Lanémie    Transfuser  pour  Hg  <  7  ou  symptômes  compatibles    Les  diurétiques  ne  sont  souvent  pas  nécessaires,  les   patients  sont  généralement  hypovolémique  
  47. 47. Lhypoglycémie    Suivez  la  glycémie  régulièrement    Utiliser    des  fluides  par  voie  intraveineuse  avec   dextrose  systématiquement    Envisager  chez  les  patients  avec  des  changements  de   létat  mental  
  48. 48. Autres  choses    La  bactériémie  (entériques,  esp  Salmonella)  est  une   complication  fréquente  du  paludisme  grave     Envisager  un  traitement  antibiotique  pour  les  patients   décompensées    La  prophylaxie  de  la  thrombose  veineuse    La  nutrition  par  sonde  nasogastrique    La  lutte  contre  la  fièvre  
  49. 49. La  préven&on    Les  moustiquaires  imprégnées  dinsecticide    La  pulvérisation  intradomiciliaire    Le  traitement  préventif  intermittent    La  lutte  contre  les  larves    Les  insectifuges    ?  un  vaccin  
  50. 50. Lélimina&on  du  paludisme  en   Hispaniola    Les  Maladies  Infectieuses  Lancet  (le  mai  2010):        Ce  qui  est  nécessaire  pour  lélimination  du  paludisme   en  Hispaniola?  
  51. 51. Éliminer  le  réservoir  humain    Mettre    en  place  le  dépistage  actif  autour  de  patients   identifiés  passivement  à  travers  les  systèmes  de  santé   pour  détecter  les  infections  asymptomatiques    La  détection  et  le  traitement  de  linfection,  en   particulier  pendant  la  longue  saison  sèche  
  52. 52. Prévenir  la  transmission    Lutilisation  de  moustiquaires  imprégnées   dinsecticide,  la  pulvérisation  intradomiciliaire,  et  la   destruction  des  habitats  larvaires  autour  des  foyers   dinfection  identifiés  par  la  détection  des  cas  
  53. 53. Mobiliser  la  communauté    Pour  obtenir  un  diagnostic  et  de  traitement  pour   toutes  les  fièvres    Pour  comprendre  et  soutenir  les  efforts  délimination  

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