bozza di lavoro per produrre un linea guida per la prevenzione delle infezioni correlate al cateterismo vescicale

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BOZZA DI LAVORO PER PRODURRE UNA
“LINEA GUIDA SULLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AL
CATETERISMO VESCICALE”
Compilata da
Brachelente Carlo

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INDICE
1. Scopo della linea guida……………………………………………………………………...pag.3
2. Campo di applicazione……………………………………………………………………...pag.3
3. Materiali e metodo………………………………………………………………………….pag.3
4. Raccomandazioni per la gestione del catetere vescicale………………………………….pag.4
5. Protocollo per la gestione del paziente con catetere urinario……………………………pag.5
6. Indicazione alla terapia antibiotica topica tramite instillazione di antibiotici locali…...pag.6
7. Trascrizione della prescrizione e dalla sostituzione del Catetere Vescicale……………pag.7
8. Monitoraggio………………………………………………………………………………..pag.8
9. Archiviazione……………………………………………………………………………….pag.8
10. Destinatari………………………………………………………………………………….pag.8

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1. SCOPO DELLA LINEA GUIDA
Lo scopo della linea guida è quello di dare delle raccomandazioni basate sulle prove di efficacia per
prevenire le infezioni correlate al catetere vescicale.
Le indicazioni riguardano le procedure di cateterismo vescicale, e la gestione del catetere vescicale
da parte dei professionisti sanitari.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
.
3. MATERIALI E METODO
L’approccio metodologico per la valutazione della linea guida è stato il seguente:
1. È stata eseguita una ricerca bibliografica per cercare linee guida che contengano
raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e la gestione del
catetere vescicale. La ricerca è stata svolta attraverso le banche dati di agenzie sanitarie
nazionali e governative, nonché delle principali società scientifiche italiane;
2. Il criterio di inclusione ha previsto di selezionare linee guida elaborate nel contesto italiano
che offrano raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e la
gestione del catetere vescicale. Sono state esclusi dalla ricerca tutti i documenti costruiti per
la gestione del catetere vescicale e la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie, che non
danno evidenza della metodologia su cui sono costruite le raccomandazioni;
3. Il metodo utilizzato è stato quello indicato nel Manuale metodologico, come produrre
diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica, del Ministero della Salute;
4. È stata eseguita una ricerca attraverso la banca dati del Sistema Nazionale Linee Guida
dell’Istituto Superiore di Sanità http://www.snlg-iss.it/;
5. Dalla banca dati è stata prelevata la linea guida: Infezioni delle vie urinarie nell’adulto linea
guida regionale, realizzata dalla Regione Emilia Romagna dossier 190 – 2010. Tale linea
guida è l’unica linea guida presente nella banca dati dell’ISS avente per oggetto la
prevenzione delle infezioni delle vie urinarie;
6. Lo strumento utilizzato per la valutazione della linea guida, è stato l’AGREE 1 (Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation) tradotta in italiano e validata dall’Agenzia sanitaria
regionale Centro di documentazione per la salute Regione Emilia Romagna. Si è preferito
usare questa versione dello strumento in quanto già conosciuto da tutti i valutatori;
7. La linea guida è stata valutata attraverso la cheecklist AGREE 1 sopraindicata, seguendone
tutte le indicazioni previste per rispondere ai quesiti;
8. Successivamente sono state selezionate tutte le raccomandazioni ritenute utili per la
realizzazione della linea guida per la prevenzione delle infezioni correlate al cateterismo
vescicale.

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4. RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEL CATETERE URINARIO
Raccomandazione
forte
Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui
ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere va
periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della
cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del
paziente e il rischio di IVU.
Raccomandazione
forte
Laddove possibile il cateterismo intermittente, praticato con metodica pulita,
dovrebbe essere preferito al cateterismo a permanenza. I pazienti, o chi se ne
prende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione del
catetere a intermittenza.
Raccomandazione
debole
Il catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituito
periodicamente in accordo con le indicazioni delle ditte fornitrici. In caso di
pazienti a rischio di frequenti ostruzioni del catetere l’intervallo di
sostituzione deve essere personalizzato e deve essere comunque più breve di
quanto indicato dalle ditte.
Raccomandazione
forte
In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere
prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta la
probabilità di guarigione
Raccomandazione
forte
I professionisti che assistono pazienti con catetere urinario dovrebbero seguire
un protocollo scritto, validato e condiviso per la gestione corretta del catetere
per ridurre il rischio di IVU.
Raccomandazione
forte
In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di
raccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più
di 7 giorni. In caso i sintomi siano locali si possono attendere i risultati
dell’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sono
sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire
anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica
Raccomandazione
forte
In caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presenti esclusivamente
sintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per un
totale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica, la
durata della terapia dovrebbe essere compresa fra 10-14 giorni
Raccomandazione
forte
I pazienti con catetere a permanenza per periodi prolungati (10 anni)
dovrebbero essere sottoposti a screening del tumore della vescica

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5. PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON CATETERE
URINARIO
1. La scelta del tipo e materiale di catetere deve tenere conto dell’esperienza dell’operatore,
delle caratteristiche del paziente e della durata prevista del cateterismo.
2. I cateteri impregnati di antisettico, eparina, fosforilcolina non riducono l’incidenza di
infezioni e non devono quindi essere usati. I dati relativi ai cateteri rivestiti d’argento sono
troppo deboli per poterne raccomandare l’uso
3. Non devono essere utilizzati cateteri con circuito aperto.
4. Nei pazienti allettati in cui si utilizza la sacca con il circuito chiuso, devono essere seguite le
indicazioni per evitare reflussi di urina in vescica (svuotamento periodico della sacca,
chiusura della clamp qualora la sacca venga mobilizzata) e per evitare l’interruzione del
circuito.
5. Nei pazienti mobilizzati e autonomi è preferibile l’utilizzo del catetere con valvola
unidirezionale.
6. L’inserimento di un catetere urinario a permanenza deve essere fatto seguendo una
procedura sterile/asettica.
7. Per l’inserimento di un catetere urinario a intermittenza è indicata la procedura pulita.
8. I cateteri (tranne quelli autolubrificanti) devono essere lubrificati utilizzando confezioni di
lubrificante monouso o individualizzate per singolo paziente
9. Il meato uretrale va pulito quotidianamente con acqua e sapone.
10. In ospedale o altra struttura di ricovero: prima di ogni pratica assistenziale che prevede la
manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali), gli
operatori devono lavare le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) e
indossare guanti monouso non sterili. Terminata l’operazione e rimossi i guanti, gli operatori
devono lavarsi nuovamente le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione
alcolica) per evitare di infettare altri pazienti.
11. A domicilio: il paziente stesso - in caso di autocateterismo - o chi se ne prende cura deve
lavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni intervento di manipolazione del
catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali).
12. Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare
la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato
13. L’instillazione in vescica di liquidi di lavaggio (wash out) non è efficace nel ridurre le IVU,
potrebbe causare effetti avversi e pertanto non deve essere utilizzata
14. L’irrigazione vescicale, quando necessaria, deve essere eseguita utilizzando una tecnica
sterile.
15. L’uso dell’antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le IVU e aumenta il
rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato.
16. La profilassi antibiotica periodica o cronica nei portatori di catetere non riduce le IVU e
aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere
utilizzata.

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17. I portatori di catetere non vanno sottoposti a screening della batteriuria asintomatica. In caso
di riscontro occasionale di batteriuria, in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non va
fatta
6. INDICAZIONE ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA TOPICA TRAMITE
INSTILLAZIONE DI ANTIBIOTICI LOCALI
Nei pazienti portatori di catetere il sospetto di IVU si basa sul riscontro di sintomi quali la febbre, il
dolore al fianco o nella zona sovrapubica, minzione alterata, nausea, vomito, malessere, confusione.
Le linee guida consultate(Geerlings et al., 2006; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006;
Tenke et al., 2008; Hooton et al., 2010) raccomandano di procedere secondo questa modalità:
1. raccogliere un campione di urine per urinocoltura;
2. sostituire il catetere (se a permanenza o se rimasto in situ per più di sette giorni);
3 in presenza di segni sistemici iniziare una terapia antibiotica empirica, da modificare poi
eventualmente in base alla risposta clinica e all’esito dell’urinocoltura;
4. in caso di segni esclusivamente locali attendere i risultati dell’urinocoltura per la scelta
dell’antibiotico;
5. in caso i segni indichino una sepsi, insieme al campione di urina eseguire anche due prelievi
venosi per emocoltura e proporre il ricovero al paziente.
La probabilità di guarigione aumenta nei casi in cui il catetere sia sostituito prima di iniziare la
terapia antibiotica: queste indicazioni sono basate su un trial controllato randomizzato che ha
coinvolto 54 pazienti portatori di catetere a permanenza. Nei pazienti in cui veniva sostituito il
catetere prima di iniziare la terapia antibiotica si registrava una riduzione significativa della
batteriuria, un intervallo di tempo più breve per la risoluzione dei sintomi e della febbre e un minore
rischio di ricadute cliniche rispetto ai pazienti trattati solo con antibiotico (Raz, 2000).
Raccomandazione Forte :
In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per
urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più di sette giorni. In caso i sintomi siano locali si
possono attendere i risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi
sono sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire anche due
emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica.
7. TRASCRIZIONE DELLA PRESCRIZIONE E DALLA SOSTITUZIONE DEL
CATETERE VESCICALE
Ricordiamo che il catetere vescicale è un dispositivo medico e il D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46
“Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente dispositivi medici” specifica all’art. 3 che i

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dispositivi medici devono essere “utilizzati in conformità alla loro destinazione” ponendo quindi un
divieto per un uso operato in difformità (Benci 2006).
La guida all'esercizio professionale della FNMOCeO (2006) riprende ed aggiorna la definizione di
Guzzanti – Tripodi del 1966, inquadrando la Cartella Clinica come: “il diario nel quale si
raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, cui il contenuto dello
stesso integralmente appartiene, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle
indagini strumentali e laboratoristiche effettuate, quelli inerenti le terapie praticate e infine la
diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale e le conclusioni diagnostiche
terapeutiche cui si è pervenuto al termine del ricovero.” Inoltre il codice deontologia medica 2006
all'art 26 specifica che “la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta
chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e
contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le
attività diagnostiche terapeutiche praticate” catetere vescicale compreso.
La prescrizione medica si palesa quindi necessaria, quanto meno sicuramente nella decisione del
primo cateterismo e al contempo rispettosa dell’agire professionale dell’infermiere. I livelli di
dettaglio eccessivi rischiano quindi di invadere l’area infermieristica. La prescrizione medica
soggiace ovviamente agli stessi criteri legislativi che riguardano l’infermiere e ogni altro
professionista della salute, con particolare riferimento all’evidenza scientifica.
La dottrina giuridica ha avuto modo di affermare che sulla prevenzione delle infezioni il
comportamento dell’infermiere risponde di:
a) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preventivo dovute più alle
concreteazioni che sono in capo dalla direzione sanitaria e alla direzione aziendale che non al
professionista clinico; si pensi alla non messa a disposizione di materiale idoneo;
b) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preparatorio
c) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere professionale.
Raccomandazione forte
Da quanto sopra si evince l’obbligatorietà di evidenziare, sulla documentazione clinica (cartella
clinica ed eventuale documentazione infermieristica) del paziente presente nel reparto in cui si
opera, oltre alla prescrizione medica anche la data di posizionamento del catetere vescicale e la
data di necessaria sostituzione (in relazione al tipo di catetere e alle condizioni cliniche del
paziente) qualora non venga rimosso già prima per non più indicazione. Tali informazioni vanno
necessariamente riportate anche sulle relazioni di dimissioni o trasferimento dei pazienti con
catetere vescicale ancora in sede.
8. MONITORAGGIO
Il monitoraggio sulla corretta applicazione di queste linee guida sarà a cura del comitato operativo del C.I.O
al fine di verificare la correttezza e fattibilità in tutti i suoi passaggi con le relative responsabilità .

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9. ARCHIVIAZIONE
I Capi reparto/servizio/ambulatorio provvedono all’archiviazione e conservazione della procedura e
delle eventuali modifiche e aggiuntive future.
10. DESTINATARI

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Bibliografia e sitografia
AGREE uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche; Agenzia
Sanitaria regionale centro documentale per la salute, Regione Emilia Romagna dossier 60 – 2002 ;
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm; ultimo accesso aprile 2012
Linea guida Regione Emilia Romagna Infezioni delle vie urinarie nell’adulto Agenzia Sanitaria
regionale centro documentale per la salute, Regione Emilia Romagna dossier 190 – 2010
http://www.snlg-iss.it/er_infezioni_vie_urinarie_2010; ultimo accesso aprile 2012
Manuale metodologico, come produrre diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica,
Ministero della salute 2011 http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf; ultimo
accesso aprile 2012
Sistema Nazionale Linee Guida http://www.snlg-iss.it/; ultimo accesso aprile 2012