Dépendance : Synthèse Rapport Vasselle

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Rapport d’information (Juillet 2008)
Fait au nom de la Mission Commune d’Information
Sur la prise en charge de la dépendance
Et la création d’un Cinquième risque
(Rapport Vasselle)
Première Partie : Un dispositif de prise en charge largement socialisé et diversifié mais complexe
I – Un dispositif de prise en charge largement socialise
II – Une offre de soins et de services ainsi que des dispositifs de couverture diversifiés
III – Une gouvernance complexe
Deuxième partie : Anticiper les effets du vieillissement et de la population et construire le 5ème risque
I – Trois défis majeurs à relever
II – Dans le contexte humain et financier sous forte contrainte
Troisième partie : Les orientations de la mission
I – L’amélioration de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie doit s’effectuer dans un cadre budgétaire maitrisé passant par un financement mixte du risque
II – Et s’accompagner d’une remise à plat de la gouvernance fondée sur une responsabilisation accrue des acteurs.

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Dépendance : Synthèse Rapport Vasselle

  1. 1. 8 juillet 2008 RAPPORT DINFORMATION Fait au nom de la Mission Commune dInformation Sur la prise en charge de la dépendance Et la création dun Cinquième Risque (Rapport VASSELLE)PREMIERE PARTIE : UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIA-LISE ET DIVERSIFIE MAIS COMPLEXEI – UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISEOn constate un effort public en forte progression, plaçant désormais la France dans lamoyenne européenne avec une dépense évaluée à 19 milliards deuros, un coût principale-ment supporté par lAssurance Maladie et par les départements et un effort public en fortecroissance. LEtat intervient essentiellement par le biais des dépenses fiscales. LAssurance Maladie est le principal contributeur à la prise en charge des personnes âgées en perte dautonomie. Les Conseils Généraux assument la plus grande partie du financement de lAPA et parti- cipent à celui des EHPAD. La CNSA vient compléter les financements apportés par les Conseils Généraux et lAssu- rance Maladie.La charge est néanmoins lourde pour les familles, avec des "restes à charge" importants. Onconstate lapparition dun marché de lAssurance Dépendance.II – UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES DISPOSITIFS DE COUVERTURE DIVERSI-FIESIl existe une large gamme de soins et de services, à domicile comme en hébergement. Maintien à domicile :  les aides à la vie quotidienne,  loffre de soins à domicile. Laccueil en établissement :  les trois principaux types de prise en charge,  des résidents de plus en plus âgés et dépendants.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  2. 2. En contrepartie, sont mis en place des mécanismes de solvabilisation par le biais de presta-tions dédiées et de dépenses fiscales. En matière de prestations dédiées, on peut citer :a) LAPA (allocation personnalisée dautonomie),b) Les prestations de la CNAV,c) LASH (aide sociale à lhébergement),d) Les aides personnelles au logement versées par les CAF.On constate une amélioration quantitative et qualitative qui est le fruit dune volonté politiqueforte : Une politique de conventionnement, Des plans pluriannuels  plan "Vieillissement et Solidarité"  plan "Alzheimer" et leur impact sur le taux déquipement. Les PRIAC (programmes interdépartementaux daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie).III – UNE GOUVERNANCE COMPLEXERendu difficile, en matière de choix, par une situation financière tendue, il existe cependantun début de structuration du risque Dépendance :1 - La CNSA est une Agence Nationale qui a une fonction financière et de péréquation. Elle a, en outre, un rôle dexpertise, danimation et dinformation.2 - Les Conseils Généraux sont des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de laction sociale en faveur des personnes âgées : a) Un rôle de planification et de coordination, b) La gestion et le financement de lAPA, c) Lautorisation douverture et le financement des EHPAD.3 - Un rôle résiduel de lEtat et de lAssurance Maladie.DEUXIEME PARTIE : ANTICIPER LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULA-TION ET CONSTRUIRE LE 5EME RISQUEI – TROIS DEFIS MAJEURS A RELEVER A. Prendre en compte les effets structurels de la déformation de la pyramide des âgesIl existe un lien réel, mais difficile à quantifier entre le vieillissement de la population et lamontée du nombre de personnes en situation de perte dautonomie. Quatre pathologies prin-cipales constituent les déterminants de la perte dautonomie, mais il faut aussi prendre encompte linfluence dautres facteurs. Il y a une réelle dynamique jusquici sous estimée quiinterroge sur la fiabilité de la grille AGGIR. Il est important de prendre en considération lesDirection Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  3. 3. spécificités des affections neuro-dégénératives, principales causes de dépendance lourdeavec un besoin dassistance multiforme plutôt que centrée sur des dépenses médicales. B. Améliorer la prise en charge des personnes en perte dautonomie 1 - Analyse du Centre danalyse stratégique : a) Effort de médicalisation des établissements, b) Développement de lemploi à domicile, condition de la réussite du scénario du libre choix, c) Vers une professionnalisation accrue des personnels, d) Une approche en "deux temps" parfois contestée. 2 - Les traductions politiques et leurs implications financières : a) Le plan "Solidarité – Grand Age" (2007-2012) : les suites données aux re- commandations du Centre danalyse stratégique. b) Le plan en faveur des métiers de la dépendance (12 février 2008), c) Le plan "Alzheimer" (2008-2012), d) Les interrogations soulevées par la mise en œuvre du PSGA : des objectifs en voie de réaménagement ? 3 - Lenjeu de la convergence de la prise en charge des personnes âgées et des per- sonnes handicapées.Il existe des points communs et des spécificités des deux populations qui ont suscité desréflexions sur la CNSA. Il faut relever les problèmes juridiques soulevés par la rédaction decertaines dispositions de la loi du 11 février 2005 sur le handicap. Il faut savoir quune con-vergence par le haut entraînerait un surcoût de 8 milliards deuros. Enfin, le rapport pointe untraitement insuffisant du problème de la maltraitance des personnes dépendantes. C. Repenser la gouvernance et promouvoir lefficacité de la dépense publiqueFace à des circuits financiers complexes, il y a sept grands enjeux à maîtriser : a) Tirer toutes les conséquences du choix de gestion décentralisée, b) Revoir un système "byzantin" de conventionnement et de tarification en EH- PAD, c) Poser la question de labsence de gouvernance des dépenses dAssurance Maladie en établissement, d) Promouvoir limpératif dune meilleure coordination entre les secteurs sanitaire et médico-social, e) Sinterroger sur lévolution du rôle de la CNSA, f) Répondre au problème des retards pris par les mises en chantier et les créa- tions de nouvelles places, g) Permettre un contrôle du Parlement, aujourdhui insuffisant.II – DANS LE CONTEXTE HUMAIN ET FINANCIER SOUS FORTE CONTRAINTE A. Une donnée incontournable : labsence de marges de manœuvre des finances publiquesDirection Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  4. 4. B. Une sollicitation accrue mais inégale des solidarités 1. Le coût très élevé du "reste à charge" :  à domicile  en établissement 2. Des besoins encore mal évalués et mal pris en compte : a) des disparités géographiques, b) des phénomènes de "saturation" des plans daide. 3. Un ciblage inéquitable des aides publiques à lhébergement. 4. La perspective des montées en valeur des patrimoines dans un contexte néan- moins daccroissement sensible des disparités entre les personnes âgées. 5. La place encore insuffisamment reconnue des aidants familiaux et la portée de la notion dobligation alimentaire. C. Les limites actuelles du développement de lAssurance DépendanceCette nouvelle dynamique en émergence sest quelque peu enrayée du fait des incertitudesqui entourent les projets des Pouvoirs Publics. Il y a les problèmes rencontrés par les assu-reurs et les attentes insatisfaites des assurés sociaux.TROISIEME PARTIE : LES ORIENTATIONS DE LA MISSIONI – LAMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES EN PERTE DAUTONOMIEDOIT SEFFECTUER DANS UN CADRE BUDGETAIRE MAITRISE PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTEDU RISQUE. A. Assurer un niveau élevé de solidarité suppose une gestion viable du dispositif de prise en charge des personnes âgées en perte dautonomie. 1 - Améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte dautonomie, en ga- rantissant un socle élevé de solidarité. a) La Mission partage lobjectif de mise en place dun droit universel de compen- sation pour lautonomie. b) Elle soutient la convergence des modalités de prise en charge des personnes âgées en perte dautonomie, tout en maîtrisant le "reste à charge" pour les bé- néficiaires et leurs familles. 2 - Dégager les moyens nécessaires à prélèvements obligatoires constants. 3 - Ajuster le calendrier de mise en œuvre des mesures déjà annoncées. B. Léquité impose une prise en compte plus juste du patrimoine dans le calcul des prestations.La mission ne souhaite pas rétablir la récupération sur succession, mais défend lidée duneprise en compte du patrimoine respectant le principe dun choix responsable de la personneconcernée.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  5. 5. Le choix doit être offert aux détenteurs de patrimoines importants, avec un dispositif encadréet la fixation de seuils afin de ne solliciter que les patrimoines les plus élevés et de ne pasentraîner deffets déviction. C. La nécessité dun financement mixte requiert une articulation forte entre la prise en charge publique et les garanties assurantielles.II – ET SACCOMPAGNER DUNE REMISE A PLAT DE LA GOUVERNANCE FONDEE SUR UNE RESPON-SABILISATION ACCRUE DES ACTEURS. A. Redéfinir les missions de lEtat et de la CNSA, renforcer le contrôle exercé par le Parlement. B. Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico- sociale : faire des départements les interlocuteurs privilégiés des futures ARS dans le domaine médico-social, suivre avec attention la démarche dintégration actuellement expérimentée dans le cadre du projet PRISMA, autoriser les départements volontaires à assumer la compétence de tarification et de gestion des crédits dAssurance Mala- die de certains établissements, transférer aux départements qui le souhaitent les cré- dits dAction Sociale de la CNAV et des CRAM. C. Tirer les conséquences financières de laccroissement du rôle des départe- ments, ce qui passe par une prise en compte correctement évaluée des charges quils supportent.__________________________Annexe 1 : Les principales orientations proposées par la Mission.Annexe 2 : Courrier de présentation du rapport.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  6. 6. ANNEXESDirection Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  7. 7. ANNEXE 1LES PRINCIPALES ORIENTATIONS PROPOSEES PAR LA MISSION1 - UN EFFORT PLUS EQUITABLE EN DIRECTION DES BENEFICIAIRES DE LAPA A DOMICILE  Relever les plafonds daide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints de maladies neurodégénératives (comprenant une aide accrue aux aidants de patients atteints dAlzheimer).  Permettre une revalorisation des plans daide.  Améliorer la grille AGGIR pour parvenir à un usage uniforme de cet outil sur tout le territoire et mieux prendre en compte la spécificité des maladies neurodégénératives. A défaut, adopter un autre outil.  Solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert à lentrée en dépendance entre une APA à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la frac- tion du patrimoine dépassant un seuil déterminé (seuil à fixer à partir de 150 000 euros).2 - UN RESTE A CHARGE MAITRISE ET UNE DEPENSE PLUS EFFICACE EN ETABLISSEMENTS DHE- BERGEMENT  Transférer les dépenses danimation-service social et une part accrue des charges dagents de service du tarif hébergement sur le tarif dépendance ; alléger le tarif dé- pendance de la part des charges daides-soignants qui lui incombent pour les reporter sur le tarif soins (diminution de près de 200 euros du reste à charge pour les familles ; opération neutre pour les départements ; transfert dun milliard deuros de charges nouvelles sur lassurance maladie).  Etablir une échelle dégressive de versement de lAPA en établissement.  Accroître lefficience de la dépense de soins en établissement en agissant dans trois directions principales : la généralisation des forfaits globaux, la résorption des écarts de coûts par la mise en place dune convergence des tarifs soins (gain potentiel de 350 millions deuros), la reconversion de lits de court séjour en lits dEHPAD (gain potentiel de 200 à 300 millions deuros).  Mettre en place des référentiels de coûts dhébergement et rendre ces référentiels opposables, afin de garantir que la diminution du reste à charge bénéficiera bien aux bénéficiaires et à leurs familles.  Réallouer pour partie au secteur médico-social, dans la transparence, les ressources de CSG correspondant aux excédents à venir de la branche Famille (4 milliards deu- ros en 2012).3 - UNE ARTICULATION A DEFINIR ENTRE LE SOCLE SOLIDAIRE ET LETAGE DE FINANCEMENT AS- SURANTIEL  Instituer un processus conjoint administrations publiques/assureurs pour le déclen- chement des prestations en cas de dépendance.  Garantir la "portabilité" des contrats pour les souscripteurs qui souhaiteraient chan- ger dassureurs.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  8. 8.  Permettre la déductibilité fiscale des cotisations complémentaires dépendance sur un contrat épargne retraite, dans les mêmes conditions que les cotisations de base aux régimes dépargne (PERP).  Ouvrir la possibilité de convertir des contrats dassurance vie en contrats dépen- dance, sans que cette transformation ne soit considérée comme une novation fiscale, cest-à-dire sans coût ou pénalité pour lassuré.  Réfléchir au développement de mécanismes facilitant pour les personnes à bas ou moyens revenus la souscription, sur une base volontaire, dun contrat de pré- voyance.4 - UNE GOUVERNANCE A RENFORCER ET A SIMPLIFIER  Etablir un partage à égalité Etat (CNSA)/Départements pour le financement de lAPA.  Modifier les critères de péréquation pour la répartition de lenveloppe dAPA afin de garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements (sup- pression de la référence au RMI ; institution dun critère de revenu des ménages).  Créer un conseil dadministration de la CNSA dans lequel seraient représentés lEtat et les départements ; associer les assureurs dans le cadre dun comité spécifique.  Prévoir lélaboration conjointe des PRIAC par les départements et les futures ARS au travers dune structure de concertation.  Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements des crédits dassurance maladie des EHPAD.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  9. 9. ANNEXE 2Mesdames, Messieurs,Les réflexions autour du cinquième risque et de la prise en charge de la perte dautonomiedes personnes âgées sont aujourdhui entrées dans une phase active.Fin 2007, le Président de la République a annoncé, au Palais du Luxembourg, son souhaitquun projet de loi soit prochainement soumis au Parlement. Le Sénat a aussitôt créé sur cethème une mission commune dinformation, composée de membres des commissions desaffaires sociales et des finances, afin de prendre toute sa place dans le débat.Quel est aujourdhui le coût de la prise en charge de la dépendance ? Quels besoins aurons-nous à couvrir au cours des prochaines décennies ? Avec quelle gouvernance et quellesressources ? Dans quel sens faut-il éventuellement revoir les circuits de financement et lar-chitecture institutionnelle ? Quelles doivent être les places respectives de la solidarité natio-nale et de leffort individuel ? Telles sont les grandes questions qui ont guidé les travaux dela mission.Au terme de six mois dauditions et de déplacements sur le terrain, qui lui ont permis de ren-contrer les principaux acteurs de la dépendance1, de mesurer les aspirations des gestion-naires locaux et détudier les systèmes mis en place chez nos principaux partenaireseuropéens, elle a établi un rapport détape qui ambitionne de faire le point sur les principauxsujets en suspens : Lallocation personnalisée dautonomie (APA) doit-elle être mieux ciblée, en fonction du niveau de dépendance, mais aussi au regard du revenu et du patrimoine du bénéficiaire ? Comment diminuer les restes à charge supportés par les familles à domicile et en éta- blissement ? Quel est le contenu du partenariat public-privé qui devra être conclu avec les assureurs ? Comment améliorer lefficience de la dépense dans le médico-social et quelle gouver- nance promouvoir pour ce secteur ?La version provisoire de létude2 commandée par la mission au cabinet Ernst et Young sur le"marché de loffre de soins, dhébergement et de services destinés aux personnes âgéesdépendantes" apporte un éclairage complémentaire sur ces premières analyses.Il ne sagit pas, à ce stade, de proposer une organisation du cinquième risque "clés enmains", alors que le Gouvernement sapprête tout juste à lancer, de son côté, les concerta-tions préalables à la rédaction dun projet de loi dont lexamen se profile pour la fin de lannée1 Une centaine au total.2 Annexée au tome II du présent rapport. Létude définitive sera transmise à la mission au début de la prochaine session ordi-naire.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010
  10. 10. ou le début de lannée prochaine. Le document qui vous est présenté constitue plutôt un re-levé dorientations et reprend la liste des solutions qui paraissent pouvoir être mises enœuvre, mais aussi les sujets sur lesquels il est apparu que des explorations complémen-taires sont nécessaires.Les travaux de la mission ne sarrêtent donc pas avec le dépôt du présent rapport détape.Le Bureau du Sénat, au cours de sa réunion du 24 juin 2008, a répondu favorablement à sademande de reconduction qui permet à ses membres de poursuivre leurs réflexions jusquau31 décembre prochain.Le cinquième risque est un sujet aux ramifications multiples.Cette tâche de défrichage dun terrain vaste et complexe ainsi que de mise en ordre despriorités et de définition des moyens à mettre en œuvre, votre rapporteur, en plein accordavec le président de la mission, entend la mener avec le souci premier de parvenir au con-sensus le plus large possible. La prise en charge de la perte dautonomie des personnesâgées est lun des principaux volets des politiques qui devront être conçues pour répondreau défi essentiel du vieillissement de la population. Il sagit dun sujet majeur de société surlequel nos concitoyens attendent des réponses viables et pérennes, à la hauteur des enjeux.Il ne faut pas les décevoir.Direction Générale – CARSAT Midi-Pyrénées – Novembre 2010

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