Apresentação feita na UFRGS, Porto Alegre, em 30/04/2013.

1. Cassyano J Correr
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná
cassyano@ufpr.br

2. http://www.cebm.net/

3. Meta-
análise
Revisão
sistemática
Ensaio clínico
randomizado
Coorte
Caso-controle
Transversais
Série de casos / Relatos de casos
(Oxford Centre for
Evidence-Based
Medicine, 2009)

4. NÍVEL
2
NÍVEL
3
NÍVEL
4
NÍVEL
5
NÍVEL
1 N-of-1 randomized trials
OR
Systematic review of randomized trials
Randomized trial
OR
Observational study with dramatic effect
Non-randomized controlled cohort/follow-up study**
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies**
** As always, a systematic review is generally better than an individual study.
Mechanism-based reasoning
http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf

5. NÍVEL
2
Grau
de
Recomendação:
A
–
Estudos
consistentes
com
Nível
1
B
–
Estudos
consistentes
com
nível
2
ou
3
OU
extrapolações
de
estudos
do
Nível
1
C
–
Estudos
Nível
4
OU
extrapolações
de
estudos
dos
Níveis
2
ou
3
D
–
Evidência
Nível
5
ou
estudos
de
qualquer
nível
que
sejam
inconclusíveis
ou
apresentam
inconsistência
problemáDca.

6. 1. Formulação da pergunta
Outcomes - Desfechos
Pesquisar se a pergunta já não foi respondida !!!
ATALLAH; CASTRO, 1998; GREEN, 2005; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; FUCHS 2010
P
I
C
O
Comparação
Intervenção
Problema do Paciente
S Study design

12. Formulação
da pergunta
Localização
dos estudos*
Triagem*
Elegibilidade
e Inclusão*
Análise de
qualidade*
Extração
dos dados*
Meta-
análises
Análises de
sensibilidade
* Todas essas etapas são realizadas por dois revisores independentes.
Após cada etapa é realizada uma reunião de consenso.
Caso o consenso não seja obtido, um terceiro revisor participa da decisão.

15. doi:10.1371/journal.pmed1000097

16. 2. Localização dos estudos
 Estratégia de busca (descritores, operados boleanos,
adaptação para as diferentes bases de dados)
 Bases de dados: Pubmed, Lilacs, Cochrane, Scopus,
Science direct, Web of science, IPA, Embase, Scielo
 Decisão entre sensibilidade e especificidade.
 Busca manual complementar.

17. 3. Triagem e Seleção dos estudos
 Critérios de inclusão
 Critérios de exclusão
 Triagem: Análise dos títulos e resumo
 Elegibilidade: Análise na íntegra

18. 4. Avaliação da qualidade dos estudos
 Avaliação da qualidade e risco de viés de ensaios
clínicos
o Escala de Jadad
o Avaliação Cochrane do risco de viés
 Avaliação da qualidade de estudos observacionais
analíticos
o NOS (Newcastle-Ottawa Scale)

19. 4. Avaliação da qualidade dos estudos - Jadad
JADAD et al., 1996
Escala de Qualidade (Jadad, 1996)
Dê 1 ponto para cada “sim”
Dê 0 ponto para cada “não”
Dê 1 ponto para cada “sim”
Retire 1 ponto para cada “não”
O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi duplo-cego?
Foram descritas as perdas e exclusões?
A randomização foi descrita e é adequada?
O cegamento foi descrito e é adequado?
Variação de pontos = 0 a 5
Qualidade pobre < 3

20. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Tipo de viés Descrição Domínios relevantes
Seleção
Performance
Detecção
Atrito
Publicação
Diferenças no baseline dos
grupos comparados
Geração da sequência de
randomização; manutenção
do sigilo da alocação
Diferenças no cuidado
provido a cada grupo
comparado
Diferenças entre grupos na
mensuração dos desfechos
Diferenças entre grupos
com relação ao abandono
do estudo
Diferenças entre os dados
reportados e não reportados
Cegamento dos participantes
e profissionais envolvidos
Cegamento do profissional
responsável pela mensuração
dos desfechos
Dados relatados de forma
incompleta
Seleção de dados para
escrever o relatório/artigo

21. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Risco de viés Interpretação Dentro do estudo
Baixo
Moderado
Alto
Viés incapaz de alterar de
modo importante o resultado
do estudo
Baixo risco de viés para
todos os domínios-chave
Viés capaz de gerar alguma
dúvida sobre os resultados
Risco de viés não
esclarecido para um ou
mais domínios-chave
Viés capaz de enfraquecer
seriamente a confiança nos
resultados
Alto risco de viés para
um ou mais domínios-
chave
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Interpretação Risco de Viés

22. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Formulário usado na Universidade Federal do Paraná. Correr, CJ.

23. http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook
GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS

24. GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS
http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook

25. 5. Extração dos dados
• Coleta das características do estudo
• Levantamento dos desfechos relatados nos
estudos
• Coleta dos resultados dos desfechos de interesse
em tabelas pré - formuladas
6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa

26. 6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa
META-ANÁLISE
Softwares:
Review Manager
STATA
CMA
MEDCALC
META-STET
R
WINBUGS
ADDIS
DIRETA INDIRETA

27. Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas

28. Avaliação da qualidade de RS – Instrumento AMSTAR
1. Um projeto foi realizado a priori?
2. A seleção dos estudos e extração dos dados foi realizada em
duplicata?
3. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica abrangente?
4. O tipo de publicação foi usado como um critério de inclusão
(p.ex. Língua)?
5. Uma lista de estudos (incluídos e excluídos) foi fornecida?
6. As características dos estudos incluídos foi fornecida?
7. A qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e
documentada?
8. A qualidade dos estudos incluídos foi usada apropriadamente
na formulação das conclusões?
9. Os métodos utilizados para combinar os achados dos estudos
foram apropriados?
10. A probabilidade de viés de publicação foi avaliada?
11. O conflito de interesse foi incluído?

29. Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas
 Instrumento AMSTAR
 Pontuação varia de 0 a 11
• Baixa qualidade: < 4
• Qualidade moderada: 5 – 7
• Alta qualidade: > 8

30. FIM...