4. Visão Geral da ação da insulina
INSULINA
Ácidos Graxos
Glicose
Triglicerídeos
Tecido adiposo
Glicogênio
Fígado
Aminoácidos
Proteínas
Músculo
Ácidos Graxos
Estimulado pela insulina
Aumentado pela ingestão
de alimento
Goodman & Gilman, 2003
Inibido pela insulina
Aumentado no jejum
e no diabetes
4
6. CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES (ADA - 2005)
I. Diabetes tipo 1
II. Diabetes tipo 2
III. Diabetes gestacional
IV. Outros tipos específicos
6
7. DIABETES TIPO 2
II.
Diabetes mellitus tipo 2.
Ocorre resistência à
insulina e usualmente
deficiência parcial de
secreção de insulina.
7
8. DIABETES TIPO 2
É uma falência geneticamente
programada das células beta, na tentativa
crônica e frustrada de vencer uma
insulinoresistência periférica
(fígado, músculo e tecido adiposo)
genética ou induzida pelo meio ambiente.
Polanski,
1999
8
10. DIABETES TIPO 2
1) Resistência à insulina
2) Hiperinsulinemia compensatória (glicemia ainda normal)
3) Células beta perdem gradualmente sua capacidade de responder aos aumentos
na glicemia (disfunção na secreção)
4) Eventual perda na resposta de primeira fase de secreção da insulina associada
à redução cada vez maior da supressão da produção hepática de glicose levam a
um quadro de intolerância à glicose ( glicemia pós-prandial)
5) Progressiva diminuição da secreção de insulina e sensibilidade à insulina
levam a um aumento absoluto na produção hepática de glicose. Quando essa
produção excede a quantidade utilizada Hiperglicemia em jejum
10
14. PAPEL DAS INCRETINAS
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)
Gastric Inhibitory Peptide (GIP)
Ingestão de
alimentos
↑ Insulina
GLP-1 e GIP
↑ captação de
glicose tecidos
periféricos
Liberação de
incretinas ativas
GLP-1 e GIP
TGI
↓ glicemia em
jejum e pós
prandial
DPP-4
↓ Glucagon
GLP-1
GLP-1 INATIVO
GIP INATIVO
↓ produção
hepática de
glicose
Os hormônios incretinas GLP-1 e GIP são liberados no intestino durante todo o dia
e suas concentrações aumentam em resposta aos alimentos
14
15.
16. SÍNDROME METABÓLICA
Também chamada “Síndrome X”, “Síndrome
da resistência à insulina” ou “quarteto
mortal”
Caracteriza-se por:
Intolerância à glicose (DM 2, ITG ou
hiperglicemia de jejum)
Resistência à insulina
Obesidade central
Dislipidemia
Hipertensão
16
17. SÍNDROME METABÓLICA
3 ou + dos seguintes fatores:
Obesidade central:
Cintura >102cm (H)
>88cm (M)
Dislipidemia
TG > 150 mg/dL
HDL <40 mg/dL (H)
<50 mg/dL (M)
Resistência
à insulina
Hipertensão
PA > 135/85mHg
ou medicação
Glicemia jejum
> 110mg/dL
Executive Summary of The Third Report of The National.Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001; 285: 2486–97.
17
18. SÍNDROME METABÓLICA
• Origem da resistência à insulina
Diminuição da expressão
de receptores para insulina
Diminuição da
transdução de GLUT-4
18
19. Causas e Conseqüências da RI
Idade
Obesidade
Genética
Sedentarismo
Resistência
à insulina
Dislipidemia
Diabetes tipo2
Hipertensão
19
Journal of Medicinal Chemistry, 2004, Vol. 47, No. 17
21. Metas para síndrome metabólica
Obesidade
abdominal
Meta: Redução de 5-10% no primeiro ano, com manutenção
do peso ou da perda nos anos seguintes.
LDL-C
Metas: Pacientes de alto risco: LDL-C < 100mg/dL
Pacientes de médio risco: LDL-C < 130 mg/dL
Hipertrigliceridemi
a ou HDL-C
Metas: HDL-C >45 mg/dL
Triglicerídeos <150 mg/dL
Pressão Arterial
elevada
Meta:PA <130/80 mmHg
Em pacientes com mais de 50 anos atingir a meta em < 6
meses
Hiperglicemia
Meta: Níveis de jejum o mais próximos do normal (100mg/dl)
Glicemia pós-prandial <140 mg/dl
Níveis de HbA1c <7% para diabéticos.
Risco de trombose
Pacientes de alto ou médio risco iniciar ácido acetilsalicílico em
baixas doses. Considerar Clopidogrel (Plavix®) se houver
contra-indicação.
Pacientes com alto risco são aqueles com doença aterosclerótica estabelecida, diabetes
mellitus ou risco para doença arterial coronariana >20%. Pacientes com médio risco são
21
aqueles risco para doença arterial coronariana entre 10-20%. HbA1c, Hemoglobina
Glicada.
32. CUIDADOS COM OS PÉS
Higiene: pés bem limpos, bem secos, unhas
cortadas
Pode-se utilizar hidratantes neutros
Investigação diária: micoses, feridas, calos,
verrugas, rachaduras
Atenção para a falta de sensibilidade (confirma-se
com exames), dormência, formigamento, dor em
repouso, sensação de “pés frios”, edemas
Cuidado com sapatos apertados e desconfortáveis,
preferir comprar no final do dia (pés mais
inchados)
Manter os pés sempre protegidos
Consultar um especialista!
32
34. ALGORITMO DE TRATAMENTO
As metas gerais do manejo do diabetes são
alcançar um bom controle metabólico e prevenir
complicações micro- e macrovasculares;
O plano de tratamento pode ser individualizado
para cada paciente
Como muitos pacientes demoram 9-12 anos para
serem diagnosticados, boa parte deles inicia o
tratamento já com complicações manifestadas;
O primeiro passo deve ser avaliar o grau de
controle metabólico e a presença/estágio das
complicações
34
35. UKPDS resultados HbA1c
Diminuição de 1% na HbA1c
25%
18%
25%
20%
menos
menos
menos
menos
mortalidade
IAM
doença microvascular
catarata
35
39. ALÉM DA HbA1c...
Além de manter a glicemia média em níveis
desejados (HbA1c como indicador) é
importante alcançar uma variabilidade
mínima dos valores de glicemia
Calcula-se o Desvio Padrão a partir de
resultados de monitorização intensiva da
glicemia capilar (vários testes em uma
semana)
GLICEMIA MÉDIA SEMANAL
39
41. HbA1c
Glicemia capilar
- Avaliar risco macro- e microvascular
- Avaliar hipoglicemia
Microalbuminúr.
Controle glicêmico
1.
Avaliação
do risco
Exame do pé
Exame do olho
Risco microvascular
-Avaliar risco de nefropatia
- Avaliar neuropatia
- Avaliar retinopatia
Lipídeos
Pressão arterial
IMC/cintura
Risco macrovascular
- Avaliar risco cardiovascular
Hist. / Ex. físico
Microalbuminúr.
Nutricional
Atividade física
2.
Perda de peso
Intervenção
terapêutica
MEV
Insulina/secretag.
Inib. -glucos.
Terapia farmacológica
Sensibilizadores
- Melhorar controle glicêmico
- Melhorar sensibilidade à insulina
- Reduzir risco cardiovascular
- Voltado à falência de células- Voltado à resistência à insulina
IECA / -Bloq.
Aspirina
- Voltado ao risco cardiovascular
Estatina / Fibrato
Pressão arterial
3.
Monitorização e
acompanhamento
A cada visita
2-4 vezes ao ano
Exame do pé
Glicemia capilar
A1c
Lipídeos
Anualmente
Microalbuminur.
Exame do olho
- Monitorar risco cardiovascular
- Monitorar risco de neuropatia
- Monitorar risco micro- e macrovasuclar
- Monitorar hipoglicemia
- Monitorar risco cardiovascular
- Monitorar nefropatia e risco cardiovasc.
41
- Monitorar retinopatia
42. INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
Mudanças de estilo de vida (MEV)
Atividade física regular
Dieta pobre em gordura / rica em fibras
Perda de peso (5-10% do peso)
1-2% na HbA1c
42
43. ATIVIDADE FÍSICA
Deve ser prazerosa para o paciente
Caminhadas podem ser uma boa forma de começar
Iniciar 10 min/dia
Até 30-40 min, 4-5 vezes por semana
Antes de iniciar os exercícios,
pacientes devem ser avaliados
sobre riscos cardiovasculares e
neuropatia periférica;
43
45. Alimentação
Recomendações para o plano alimentar
Ter horários regulares para as refeições
Fracionar a dieta em várias refeições ao dia
Não deixar de fazer nenhuma refeição prescrita
45
47. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Dieta e exercícios
Perda de peso
Insulina
Oral + Insulina
Combinação
Oral
Monoterapia
Oral
Slide: Dr. Edgard D’Ávila Niclewicz, Centro de Diabetes Curitiba
47
48. SULFONILURÉIAS e GLINIDAS
Mecanismo de ação
Bloqueio dos canais de
potássio sensíveis ao ATP
(K+ATP) nas ilhotas de
Langerhans.
Despolarização e influxo de
cálcio, através dos canais
de cálcio voltagemdependente.
Liberação de insulina.
Célula
Liberação de
insulina
Hiperglicemia
Canais K+ATP
fechados
ATP
ADP
Ca++
Ca++
Sulfoniluréias
e metiglinidas
Abertura dos
canais de Ca++
48
49. SULFONILURÉIAS
Só apresentam resposta se houver depósitos de insulina para
serem secretados
Produzem uma ação mais pronunciada na presença de glicose
sanguínea
Os níveis aumentados de insulina no sistema porta suprimem
a produção basal elevada de glicose pelo fígado
(gliconeogênese)
Perdem a eficácia com o tempo, possivelmente por uma
exaustão da função da célula beta
Podem causar hipoglicemia e sua ingestão deve ser sempre
acompanhada de alimentos (não tomar e permanecer em
jejum)
Não alteram perfil lipídico, mas promovem ganho de peso
49
50. SULFONILURÉIAS
Clorpropamida Diabinese®
100-500mg/dia (1x)
(Máx=750mg/dia)
Causa mais hipoglicemia,
efeito longo
Glibenclamida
Daonil®
2,5-15mg/dia (1-2x)
(Máx=20mg/dia)
Pode causar
arritmia/parada cardíaca
Glipizida
Minidiab®
2,5-15mg/dia (1-2x)
(Máx=20mg/dia)
Pode causar
arritmia/parada cardíaca
Gliclazida
Diamicron® 40-240mg/dia (12x)
(Máx=320mg/dia)
S/efeito CV; reduz risco
de trombose; Melhora a
1ª fase de lib. Insulina
Glimepirida
Amaryl®
1-6mg/dia (1x)
(Máx=6mg/dia)
Menos hipoglicemia,
níveis menores de
insulina; melhora a 1ª
fase de lib. Insulina
50
51. GLINIDAS
Repaglinida (Prandin/Novonorm): 1,5-6mg/dia
Nateglinida (Starlix): 180-540mg/dia
Têm um tempo de meia-vida e duração de ação
muito curtos (1-1,5h), estimulando a secreção de
insulina por curtos períodos
Usados nas refeições para reduzir a glicemia pósprandial
A incidência de hipoglicemia é bem menor em
relação à sulfoniluréias devido ao efeito “ligadesliga”
Não têm efeitos sobre o perfil lipídico
51
53. BIGUANIDAS
Metformina (Glucoformin®): 500-2550mg/dia
Atua principalmente reduzindo a gliconeogênese hepática
Em menor extensão, aumenta a sensibilidade dos tecidos
periféricos à insulina e reduz a absorção intestinal de
glicose
Atua estimulando a captação e utilização de glicose
estimuladas pela insulina promove redução na
glicemia e na insulinemia
Não estimula secreção de insulina não causa
hipoglicemia
A efetividade se reduz com o tempo
Promove redução do LDL-C e TG (10-15%) e aumento do
HDL
Ajuda na perda de peso
53
54. BIGUANIDAS
Metformina
Aumenta a captação e utilização de glicose nos
tecidos, aumentando também a glicólise
anaeróbica, com aumento de ácido láctico
Acidose láctica: náuseas, vômitos, dor abdominal,
anorexia ou sedação
>10% dos pacientes têm náuseas, dor
abdominal ou desconforto (intolerância). Mais
comum no início do tratamento e tende a
melhorar com o tempo em alguns pacientes
O comprimido deve ser tomado durante ou
depois das refeições
54
56. GLITAZONAS
Mecanismo de ação
Agonistas seletivos do receptor nuclear
PPAR que regulam a transcrição de genes
responsivos à insulina, envolvidos no
controle da produção, transporte e uso da
glicose
Aumentam a sensibilidade à insulina
principalmente nos músculos e tecido
adiposo
Reduzem os níveis de insulina e glicemia
56
57. GLITAZONAS
Postula-se que melhoram a função das células beta
pela redução de ácidos graxos livres
Não causam hipoglicemia, pois não afetam a
secreção de insulina diretamente
Podem reduzir TG (10-12%), aumentar HDL (510%)
Podem aumentar LDL-C (10-15%), porém reduzem
os níveis de LDL pequena e densa
57
58. INIBIDORES DA -GLUCOSIDASE
Acarbose (Glucobay®): 50-300
mg/dia
Reduz a absorção de carboidratos no
intestino delgado
Inibe de forma competitiva e reversível
a alfa-glucosidase (intestino delgado)
e alfa-amilase (pâncreas)
Inibem a quebra de amido, maltose,
isomaltose, mas não lactose não
geram intolerância à lactose
58
59. PAPEL DAS INCRETINAS
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)
Gastric Inhibitory Peptide (GIP)
Ingestão de
alimentos
↑ Insulina
GLP-1 e GIP
↑ captação de
glicose tecidos
periféricos
Liberação de
incretinas ativas
GLP-1 e GIP
TGI
↓ glicemia em
jejum e pós
prandial
DPP-4
↓ Glucagon
GLP-1
GLP-1 INATIVO
GIP INATIVO
↓ produção
hepática de
glicose
Os hormônios incretinas GLP-1 e GIP são liberados no intestino durante todo o dia
e suas concentrações aumentam em resposta aos alimentos
59
60. Inibidores da dipeptidil peptidase IV (DPP-4)
Sitagliptina (Januvia, MSD): 100mg/dia (1xdia)
Vildagliptina (Galvus) :100 mg/dia (1 x dia)
• Aumento dos níveis de GLP-1 com aumento da síntese e
secreção de insulina, além de redução do glucagon
• Aumenta ainda a massa de células beta em modelos
animais e tem efeito neutro sobre o peso corporal
• RAM: mais comuns faringite, náusea e cefaléia
60
61. GLP-1 ANÁLOGO
Exenatida (Byetta) 5mcg-10mcg 2x dia
Usado por via subcutânea
Administrado 60 min. antes do café da manhã e jantar
(pode-se usar antes das principais refeições, com 6
horas de espaçamento mínimo ). Não aplicar após a
refeição.
RAMs comuns:
Diarréia, hipoglicemia, náusea, vômito
Monstro de Gila
61
62. Não deve ser prescrito para o tratamento
de obesidade em pacientes não
diabéticos (uso off-label), até que os
estudos específicos para obesidade sejam
encerrados. E não é indicado para
pacientes com sobrepeso sem
complicações. O medicamento não foi
submetido à aprovação das agências
sanitárias para o tratamento de
obesidade ou sobrepeso em indivíduos
sem diabetes.
http://www.abeso.org.br/pagina/372/novo-emagrecedor.shtml
67. INSULINAS
Pacientes tipo 1 necessitam de insulina para sobreviver
Pacientes tipo 2 geralmente apresentam no momento do
diagnóstico menos de 50% da sua secreção normal de
insulina
Após 6 anos de doença menos de 25%
O uso de insulina preserva a função das células
beta, melhora o metabolismo de lipídeos e reduzem a
mortalidade e complicações crônicas (tratamento
“padrão ouro”)
Apesar disso, são sub-utilizadas devido à resistência dos
prescritores e pacientes
67
69. QUANDO INSULINIZAR NO DM2?
Pacientes com sintomas severos
GJ > 300mg/dL; A1c > 11%
A1c > 7% e GJ > 160 mg/dL apesar do
uso combinado de hipoglicemiantes
Pacientes com IAM recente
69
75. INSULINA GLARGINA
Adição de duas
argininas na
cadeia B e
substituição de
uma arginina por
glicina na cadeia
A
Resultado
=
Ação
prolongada,
+ estável que
NPH
75
78. INSULINA DETEMIR (NN304)
Análoga de longa duração formada pela remoção da
treonina da posição B30 e pela adição de um
ácido graxo (C14) na posição B29.
78
http://www.medscape.com/viewarticle/479477_print
87. INSULINA:
CONSERVAÇÃO E ARMAZENAMENTO
• Nunca congele a
insulina.
• O frasco em uso pode ser
mantido em geladeira, ou à
temperatura ambiente(15º a
30ºC), em local fresco, longe
da luz solar direta.
87
88. INSULINA:
CONSERVAÇÃO E ARMAZENAMENTO
• A insulina pode ser
transportada à temperatura
ambiente. Chegando ao seu
destino, deve retornar à
geladeira.
• O frasco reserva deve
ser guardado em
geladeira, longe do
congelador.
88
91. AUTO-MONITORIZAÇÃO
• Diário de registro de glicemias
(Principalmente pacientes em uso de insulina)
Café da manhã
PRÉ
Segunda
PÓS
X
Almoço
X
Terça
PRÉ
X
X
X
X
X
Domingo
X
X
X
Sexta
Sábado
PÓS
X
X
Quinta
PRÉ
X
X
Quarta
PÓS
Antes de
dormir
Jantar
X
X
X
X
X
91
92. AUTO-MONITORIZAÇÃO: Exemplo
Mulher, 54 anos, DM2 há 6 anos
Insulina NPH 12-0-8 + Insulina R 8-0-0
Café da manhã
PRÉ
Segunda
PÓS
116
173
Terça
Quarta
PRÉ
PÓS
Jantar
PRÉ
Antes de
dormir
PÓS
145
76
185
132
Quinta
Sexta
Almoço
130
138
145
122
83
165
Sábado
124
155
Domingo
156
205
MÉDIA
131,5
174,3
204
130
79,5
165
141
142
204
132
92