Analgesiemultimodalecdeoliveira

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Prises en charge de la douleur
C. De OLIVEIRA (CHB - Hôpital Paul Brousse)

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Analgesiemultimodalecdeoliveira

  1. 1. ANALGESIEANALGESIE MULTIMODALE ENMULTIMODALE EN CHIRURGIE HEPATIQUECHIRURGIE HEPATIQUE Cécile DE OLIVEIRACécile DE OLIVEIRA IADEIADE Salima NAILISalima NAILI PH Anesthésie RéanimationPH Anesthésie Réanimation PAUL BROUSSEPAUL BROUSSE Journée Infimières – 12 juin 2015 - ParisJournée Infimières – 12 juin 2015 - Paris
  2. 2. LL’ANALGESIE MULTIMODALE’ANALGESIE MULTIMODALE Consiste à associer desConsiste à associer des médicamentsmédicaments analgésiques et desanalgésiques et des techniquestechniques (en pré-(en pré- per-post op) ayant des sites dper-post op) ayant des sites d’action’action différents et complémentaires à ldifférents et complémentaires à l’origine’origine d’interactionsd’interactions additivesadditives voirvoir synergiquessynergiques LL’UNION’UNION FAITFAIT LA FORCELA FORCE
  3. 3. BUTS DE L’ANALGESIEBUTS DE L’ANALGESIE MULTIMODALEMULTIMODALE Augmenter l’efficacité des antalgiques avecAugmenter l’efficacité des antalgiques avec diminution des scores de la douleur au repos et à ladiminution des scores de la douleur au repos et à la mobilisationmobilisation.. De réduire la consommation médicamenteuse, enDe réduire la consommation médicamenteuse, en particulier des morphiniquesparticulier des morphiniques - Avec diminution des- Avec diminution des effets indésirableseffets indésirables -- PréventionPrévention de l’hypersensibilité à lade l’hypersensibilité à la douleur en postopératoiredouleur en postopératoire (hyperalgésie, allodynie(hyperalgésie, allodynie)) Liés le plus souvent aux fortes doses de morphineLiés le plus souvent aux fortes doses de morphine
  4. 4. DEFINITION DE LA DOULEURDEFINITION DE LA DOULEUR POST OPPOST OP Douleur de typeDouleur de type inflammatoireinflammatoire avec uneavec une composantecomposante NOCICEPTIVENOCICEPTIVE et uneet une composantecomposante HYPERALGESIQUEHYPERALGESIQUE
  5. 5. NOCICEPTIONNOCICEPTION Est la sensation de la douleur transmise, par le SNEst la sensation de la douleur transmise, par le SN périphérique et central, des récepteurs spécifiques auxpériphérique et central, des récepteurs spécifiques aux cortex par lcortex par l’intermédiaire de nombreux noyaux’intermédiaire de nombreux noyaux spécialisés.spécialisés. HYPERALGESIEHYPERALGESIE Est une augmentation de la sensibilité à la douleur.Est une augmentation de la sensibilité à la douleur. ALLODYNIEALLODYNIE Est la survenue dEst la survenue d’une douleur déclenchée par un stimuli’une douleur déclenchée par un stimuli normalement indolore.normalement indolore. (selon les définitions de Kyoto)(selon les définitions de Kyoto)
  6. 6. ORIGINE DE LORIGINE DE L’HYPERSENSIBILITE À’HYPERSENSIBILITE À LA DOULEUR EN POSTOPERATOIRE :LA DOULEUR EN POSTOPERATOIRE : (HYPERALGESIE, ALLODYNIE)(HYPERALGESIE, ALLODYNIE) Le traumatisme tissulaireLe traumatisme tissulaire (inflammation et/ou lésions nerveuses)(inflammation et/ou lésions nerveuses) LL’utilisation de’utilisation de fortes doses defortes doses de morphiniquesmorphiniques en péri-en péri- opératoireopératoire..
  7. 7. MECANISME DE L’HYPERALGESIEMECANISME DE L’HYPERALGESIE AUX MORPHINIQUESAUX MORPHINIQUES OPIACES Neuropathie Inflammation Chirurgie Systèmes facilitateurs Hyperalgésie/ allodynie Effet longue durée
  8. 8. CONSEQUENCES DE L’HYPERALGESIECONSEQUENCES DE L’HYPERALGESIE Majoration de la DPOMajoration de la DPO Majoration de la consommation deMajoration de la consommation de morphiniques, augmentant les effetsmorphiniques, augmentant les effets secondairessecondaires Augmentation des douleursAugmentation des douleurs chroniques résiduelleschroniques résiduelles Augmentation du tempsAugmentation du temps d’hospitalisation et de réhabilitationd’hospitalisation et de réhabilitation
  9. 9. CLASSIFICATION DES ANTALGIQUESCLASSIFICATION DES ANTALGIQUES (OMS)(OMS) Trois Paliers :: Palier 1 :Palier 1 : les ATG non opioïdesles ATG non opioïdes paracétamol, AINS, aspirine, néfopamparacétamol, AINS, aspirine, néfopam Palier 2 :Palier 2 : les opioïdes faiblesles opioïdes faibles codéine, tramadolcodéine, tramadol Palier 3 :Palier 3 : les opioïdes fortsles opioïdes forts morphine, fentanyl, oxycodonemorphine, fentanyl, oxycodone
  10. 10. NOUVELLE CLASSIFICATIONNOUVELLE CLASSIFICATION ((Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010)Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010) ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS :ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS : Non opioïdes: paracétamol, AINS Opioïdes ANTIHYPERALGESIQUES :ANTIHYPERALGESIQUES : Antagonistes NMDA, gabapentine , néfopam, NO MODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS :MODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS : Tricycliques ,IRS et inhib recp noradrénaline MODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE :MODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE : Lidocaïne, carbamazépine MIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLESMIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLES INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS :INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS : Tramadol AUTRES :AUTRES : Calcitonine, Biphosphonate
  11. 11. Sites d’action des principaux traitements antalgiquesSites d’action des principaux traitements antalgiques Cerveau AINS Paracétamol Antidépresseurs tricycliques Antidépresseur mixte Voies descendantes Antidépresseurs tricycliques Antidépresseur mixte Néfopam Nocicepteurs AINS Paracétamol Fibres afférentes C et Aδ Lidocaïne Carbamazépine Voies ascendantes Paracétamol Opioïdes Neurones de la corne dorsale Opioïdes Gabapentinoïdes Kétamine
  12. 12. LES ASSOCIATIONS DANSLES ASSOCIATIONS DANS LL’ANALGESIE MULTIMODALE’ANALGESIE MULTIMODALE ELLES CONCERNENT :ELLES CONCERNENT : 1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES (Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles) 2-DES SUBSTANCES PUREMENT ANTIHYPERALGIQUES2-DES SUBSTANCES PUREMENT ANTIHYPERALGIQUES (Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles) 3-ANALGESIE LOCOREGIONALE3-ANALGESIE LOCOREGIONALE
  13. 13. 1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES Les analgésiques non morphiniques :Les analgésiques non morphiniques : AINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), TramadolAINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), Tramadol Leur association permet un meilleur contrôle de la DPO ++ Les antalgiques morphiniques :Les antalgiques morphiniques : Morphine, Oxycodone (Oxynorm®)Morphine, Oxycodone (Oxynorm®) ++ LL’analgésie locorégionale’analgésie locorégionale
  14. 14. 2-SUBSTANCES ANTIHYPERALGIQUES2-SUBSTANCES ANTIHYPERALGIQUES KétamineKétamine GabapentineGabapentine Lidocaïne (Xylocaïne®)Lidocaïne (Xylocaïne®) ClonidineClonidine LL’association de substances anti hyperalgésiques,’association de substances anti hyperalgésiques, agissant à des sites différents, permet un meilleuragissant à des sites différents, permet un meilleur contrôle de la DPOcontrôle de la DPO
  15. 15. PARTICULARITES DE LA CHIRURGIEPARTICULARITES DE LA CHIRURGIE HEPATIQUEHEPATIQUE Chirurgie qui intéresse :Chirurgie qui intéresse :  Un organe qui assure des fonctionsUn organe qui assure des fonctions essentielles à la vie :essentielles à la vie : - fonctions de stockage et d’épuration- fonctions de stockage et d’épuration - un rôle central dans- un rôle central dans le processus de la coagulationle processus de la coagulation Des patients cirrhotiquesDes patients cirrhotiques Chirurgie longue, hémorragiqueChirurgie longue, hémorragique Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique
  16. 16. CONSEQUENCES SURCONSEQUENCES SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DMLA PRISE EN CHARGE DE LA DM EN CHIRURGIE HEPATIQUEEN CHIRURGIE HEPATIQUE LL’utilisation de certains’utilisation de certains antalgiques doit être prudenteantalgiques doit être prudente voir contre indiquéevoir contre indiquée
  17. 17.  LES AINS :LES AINS : contre indiqués :contre indiqués : Risque hémorragique ++Risque hémorragique ++ LE PERFALGAN :LE PERFALGAN : Risque dRisque d’insuffisance hépatique’insuffisance hépatique - la dose doit être réduite à 3g max/j- la dose doit être réduite à 3g max/j -- contre indiquécontre indiqué en cas den cas d’hépatectomie’hépatectomie majeure et/ou cirrhosemajeure et/ou cirrhose  LA PERIDURALE :LA PERIDURALE : indication prudenteindication prudente
  18. 18. PARACETAMOLPARACETAMOL • Mécanisme d’action : central et périphériqueMécanisme d’action : central et périphérique • Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale • Prescrit seul : peu efficacePrescrit seul : peu efficace • Réduction de la consommation de morphine, pas sesRéduction de la consommation de morphine, pas ses effets secondaireseffets secondaires • Contre indication : insuffisance hépatocellulaire sévèreContre indication : insuffisance hépatocellulaire sévère • Hépatotoxicité même aux doses thérapeutiquesHépatotoxicité même aux doses thérapeutiques
  19. 19. NEFOPAM (Acupan ®)NEFOPAM (Acupan ®) Analgésique non morphiniqueAnalgésique non morphinique AntihyperalgésiantAntihyperalgésiant Action centrale :Action centrale : inhibition recapture monoaminesinhibition recapture monoamines sur les canaux sodiques présynaptiquessur les canaux sodiques présynaptiques Néfopam 20mg = 7-10mg de morphineNéfopam 20mg = 7-10mg de morphine Il augmente l’ efficacité du paracétamol surIl augmente l’ efficacité du paracétamol sur l’épargne morphiniquel’épargne morphinique
  20. 20.  Effets indésirables : - Nausées, sueursEffets indésirables : - Nausées, sueurs - Anticholinergiques :- Anticholinergiques : tachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention urinairetachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention urinaire  Contre-indications :Contre-indications : Trouble urétro-prostatiqueTrouble urétro-prostatique Glaucome à angle ferméGlaucome à angle fermé Convulsion ou épilepsieConvulsion ou épilepsie La tachycardie : prudence en cas de coronaropathie,La tachycardie : prudence en cas de coronaropathie, trouble du rythme (effets atropiniques)trouble du rythme (effets atropiniques) Posologie : 120 mg/24hPosologie : 120 mg/24h LL’administration doit être débutée dès le per op.’administration doit être débutée dès le per op. Il est mieux supporté en IVSE sur 24HIl est mieux supporté en IVSE sur 24H
  21. 21. TRAMADOLTRAMADOL • Deux mécanismes dDeux mécanismes d’action :’action : - Antalgique opioïde faible- Antalgique opioïde faible - Activité monoaminergique- Activité monoaminergique • Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale • 100mg Tramadol =10mg morphine100mg Tramadol =10mg morphine • Contre indications: épilepsie, enft de moins de 15ansContre indications: épilepsie, enft de moins de 15ans • Formes simples : Contramal® ,Topalgic ®Formes simples : Contramal® ,Topalgic ® • Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar®Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar® (Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)(Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)
  22. 22. MORPHINEMORPHINE • Opioïde fort action centraleOpioïde fort action centrale • Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale • Connaître et reconnaître :Connaître et reconnaître : - hyperalgésie : activation indirecte des récepteurs- hyperalgésie : activation indirecte des récepteurs NMDA si trop fortes doses et augmentation de laNMDA si trop fortes doses et augmentation de la douleurdouleur - tolérance : épuisement de l- tolérance : épuisement de l’effet antalgique’effet antalgique (douleur chronique, douleur aigüe)(douleur chronique, douleur aigüe) La PCA doit être considérée comme une techniqueLa PCA doit être considérée comme une technique assurant un soulagement partiel plutôt quassurant un soulagement partiel plutôt qu’un’un contrôle complet de la douleurcontrôle complet de la douleur
  23. 23. OXYCODONEOXYCODONE (Oxynorm ®)(Oxynorm ®) • Opioïde fort, action centraleOpioïde fort, action centrale • Élimination rénaleÉlimination rénale • Indication : intolérance à la morphineIndication : intolérance à la morphine
  24. 24. KETAMINEKETAMINE • Narcotique, hypnotiqueNarcotique, hypnotique • Mécanisme d’action : antagoniste des récepteursMécanisme d’action : antagoniste des récepteurs NMDANMDA • Anti hyperalgique de référenceAnti hyperalgique de référence • Effet potentialisé par le Mg+Effet potentialisé par le Mg+ • Administration dès l’inductionAdministration dès l’induction • Son indication en post op : échec de morphine, chezSon indication en post op : échec de morphine, chez le toxicomanele toxicomane • Effets secondaires : hallucinationEffets secondaires : hallucination • Kétamine + morphine = action synergiqueKétamine + morphine = action synergique Améliore le score de douleur notamment dynamiqueAméliore le score de douleur notamment dynamique
  25. 25. LIDOCAINE IV (xylocaine®)LIDOCAINE IV (xylocaine®) • Action :Action : - bloque les canaux sodiques- bloque les canaux sodiques - agit sur les fibres nerveuses A- agit sur les fibres nerveuses Aδδ et Cet C • Antihyperalgésique débuté dès l’inductionAntihyperalgésique débuté dès l’induction • Effets : réduction deEffets : réduction de - la consommation de morphine,- la consommation de morphine, - la réponse nociceptive suite à la stimulation- la réponse nociceptive suite à la stimulation viscérale,viscérale, - la douleur post op surtout à la mobilisation,- la douleur post op surtout à la mobilisation, - le temps d’iléus post op- le temps d’iléus post op
  26. 26. INFILTRATIONINFILTRATION Injection de l’AL directement au niveau de la cicatrice Blocage de la transmission nociceptive en plus de son action anti-inflammatoire Réduction de la dose de morphine durant les 24 premières heures post op
  27. 27. CATHETERCATHETER INTRACICATRICIELINTRACICATRICIEL •Perfusion continue intra cicatricielle d’ALPerfusion continue intra cicatricielle d’AL •Effet anti-inflammatoire des AL au niveauEffet anti-inflammatoire des AL au niveau même de la lésionmême de la lésion •Bloque la transmission des influx nociceptifsBloque la transmission des influx nociceptifs •Ne nécessite aucun repérage anatomiqueNe nécessite aucun repérage anatomique Collaboration anesthésiste – chirurgienCollaboration anesthésiste – chirurgien requiserequise
  28. 28. TAP BLOCKTAP BLOCK (Transverse Abdominal Plane block ) Anesthésie écho guidée des nerfs de la paroi antérieure deAnesthésie écho guidée des nerfs de la paroi antérieure de ll’abdomen par diffusion de l’AL entre l’aponévrose des’abdomen par diffusion de l’AL entre l’aponévrose des muscles transverse et oblique internemuscles transverse et oblique interne
  29. 29. PERIDURALEPERIDURALE Consiste à introduire un cathéter dans lConsiste à introduire un cathéter dans l’espace’espace péridurale permettant l’injection et la diffusionpéridurale permettant l’injection et la diffusion d’un produit actif.d’un produit actif.
  30. 30. CONCLUSIONCONCLUSION La SFAR recommande l’analgésie multimodaleLa SFAR recommande l’analgésie multimodale La morphine estLa morphine est toujourstoujours l’antalgique de référence.l’antalgique de référence. La morphine doitLa morphine doit toujours être associéetoujours être associée à une analgésieà une analgésie multimodalemultimodale DesDes anti hyperalgésiquesanti hyperalgésiques doivent faire partie dedoivent faire partie de l’analgésie multimodalel’analgésie multimodale L’analgésieL’analgésie locorégionalelocorégionale doit être associée dès quedoit être associée dès que possiblepossible
  31. 31. LL’ANTALGIQUE EST AUTOMATIQUE’ANTALGIQUE EST AUTOMATIQUE DÉJÀ EN PEROP EN POST OPSSPI Dexaméthasone Mg+ Kétamine Lidocaïne IV ALR Paracétamol Néfopam Tramadol Titration morphine PCA Néfopam IVSE PCA Morphine Paracétamol Néfopam IVSE Péridurale +/- SOULAGERSOULAGER LE PATIENTLE PATIENT EST UN DEVOIREST UN DEVOIR POUR LE SOIGNANTPOUR LE SOIGNANT

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