Chirurgie du cancer du pancreas pittau

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Chirurgie du cancer du Pancréas Dr G. Pittau

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  • Le premier est une étude de l’équiupe de Saint antoine mené par Lilian Schwartz pour evaluer: l’impatct sur le pronostic des ganglion paraoprtico-cave
    Tous les chirurgiens ont réalisé un picking ganglionnaire et puis ont réalisé la DPC sans connaître le résultat de l’analyse.
    Les ganglions ont été analyse en extemporané avec la coloration eosine hematoxiline.
    Les ganglions negatives ont ete ulterieurment analysé pour la presence de micrometstases en immunoistochimie avec les anticorps antikeratine
  • L’examporané frosen section a été positive chez 12 patients + 5 avec la coloration h-eosine hematissiline qui fait 17 patients donc 15.3% + 15 avec l’immunoisctochimie. Donc au total 32 patienta avaient des ganglions positives
  • Et si on voit les résultats les patients qui ont des ganglions negatives ont une survie global meilleure ainsi que une survie sans recidive soit que l’analyse soit faite par la frosen section que avec la coloration. La survie global est de 28. 5 mois versus 9.7 quand l’analyse a été fait avec le frosen section et 27.2 vs 15.7 avec l’eosine.
    Des suirvie similaireas au cancer du pancreas non resecables.
    Les survies de cette seris sont inferiurese aux survie de l’étude de Folfirinox 11.1 vs 6.4.
    Il n’ y a pas de difference significative chez les patients qui onty des micrometastases.
    les
  • Et si on voit les résultats les patients qui ont des ganglions negatives ont une survie global meilleure ainsi que une survie sans recidive soit que l’analyse soit faite par la frosen section que avec la coloration. La survie global est de 28. 5 mois versus 9.7 quand l’analyse a été fait avec le frosen section et 27.2 vs 15.7 avec l’eosine.
    Des suirvie similaireas au cancer du pancreas non resecables.
    Les survies de cette seris sont inferiurese aux survie de l’étude de Folfirinox 11.1 vs 6.4.
    Il n’ y a pas de difference significative chez les patients qui onty des micrometastases.
    les
  • Nous allons voir le type de curage dans le cancer du pancréas
    L’envahissement ganglionnaire présent dans 50-80% des patients réséqués pour cancer du pancréas est avec la résection R0 un de facteur pronostic plus important de survie. En cas de envahissemnt la survie diminue de 15-50% à 20% à 5 ans.
    Pour avoir un bon staging le nombre des ganglions prélevés doit être de 10 au minimum.

    Plus recemment, certaines études ont montré que le ratio de ganglions envahis vers le nombre de ganglions totale est un indicateur plus précis de survie que le statut ganglionnaire seule. Lorsque le rationest <0.2 c’est à dire moins d’un ganglion envahis sur 6 la survie est augmentée (du 5,2 au à 21.7% à 5 ans sur une dernière série anglaise ) mais seulement sur le status N+ non sur le N0.
    Ces résultats ont conduit certaines équipes à réaliser une une lymphadenectomie etendue.
  • La résection curative est le seul traitement pour les cancers du pancréas
    Il a été démontré par la majorité des séries que la résection en marge non saine (R1 ou R2) est synonyme de résection palliative
    La résection R0, avec la taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire est un de plus important facteur pronostic de survie
    En litterature le tax de resection R0 varie entre le 20 et 80% selon le centre avec plus de resection R0 dans le centre à huat volume de resection

  • Et si on regarde la marge plus frequentement envahie est la marge mediale.
    Appelée aujourd’hui mesopancreas.
    Une résection R0 doit emporter la totalité de la lame retropéritoneale définie aujourd’hui mesopancreas.
    Le mesopancreas que comprends
    une partie veineuse , le lit de l’axe mésenrico-portale
    et une partie artèriel le tissu cellulolyphatique qui borde le bord droit de l’AMS est la plus importante des marges.
    Elle est envahie dans 50-70 des cas de résection R1 e
    t elle est en soi un facteur pronostic de survie,.
  • Donc il est évident l’importance de la résection complete de la lame retroporte qui a conduit certaines auteur à la définition de « total mesopancreas excison » mutué de la chirurgie rectale.
    Pour l’exèrese complete de la lame retroporte l’hémicirconference droite de l’AMS doit être mise à nu.
    En cas de suspicion d’envahissement du mésopancréas un abord premier de l’AMS pourra étre réaliser comme on verra dans le details toute l’heure dans les éxèreses.

  • Donc il est évident l’importance de la résection complete de la lame retroporte qui a conduit certaines auteur à la définition de « total mesopancreas excison » mutué de la chirurgie rectale.
    Pour l’exèrese complete de la lame retroporte l’hémicirconference droite de l’AMS doit être mise à nu.
    En cas de suspicion d’envahissement du mésopancréas un abord premier de l’AMS pourra étre réaliser comme on verra dans le details toute l’heure dans les éxèreses.
    However, infiltration of the SMA is considered a contraindication for resection. Infiltration of these major vessels is usually identified only toward the end of the resection process, when the surgeon is committed to resection. The end result is often a “margin-positive” resection. These patients with margin-positive resection have a poor progno- sis that is often not better than that of unresected patients

  • En litterature ils existent 6 type d’abord premier de l’AMS décrit dasn une très belle review publié sur British en 2012
    Abord post décrit par Pessaux Posterior approach, exposing the origin of superior mesenteric artery (SMA) in front of the left renal vein after kocherization. For clarity the SMA has been made more apparent. IPDA, inferior pancreatoduodenal artery; LRV, left renal vein; IVC, inferior vena cava

    Abord medial decrit par Shukla Medial uncinate approach, demonstrating the uncinate process (UP), inferior pancreatoduodenal artery (IPDA) and vein (IPDV), superior mesenteric artery (SMA) and vein (SMV) after kocherization and mobilization of the duodenojejunal flexu

    Abord sous mesocolique Inferior infracolic approach (mesenteric approach) exposing the superior mesenteric artery (SMA) and vein (SMV) and branches after dividing the peritoneum to the right of the duodenojejunal flexure (DJF) in the transverse mesocolon. P, pancreas; SV, splenic vein; MCV, middle colic vein; IPDA, inferior pancreatoduodenal artery; MCA, middle colic artery


    Abord posterieur par la gauche Left posterior approach, exposing the first and second jejunal arteries at their origin on the superior mesenteric artery (SMA) in the transverse mesocolon. Further traction on the proximal jejunum produces a counterclockwise rotation to the SMA that allows identification and division of the inferior pancreatoduodenal artery (IPDA) arising from the posterior surface of the SMA (inset). MCA, middle colic artery; SMV, superior mesenteric

    Abord antérieur Inferior supracolic approach (anterior approach), demonstrating the superior mesenteric artery (SMA) and vein (SMV), splenic vein (SV) and coeliac axis and its branches after division of the neck of the pancreas. LGA, left gastric artery; CHA, common hepatic artery; SA, splenic artery; PV, portal vein; IMV, inferior mesenteric vein; IPDA, inferior pancreatoduodenal arteryHirota



    Abord superieur Superior approach demonstrating the coeliac axis and its branches and the superior mesenteric artery (SMA) in the lesser sac above the neck of the pancreas. LGA, left gastric artery; CHA, common hepatic artery; SA, splenic artery; PV, portal vein; GDA, gastroduodenal arteryDiscussion



























  • Il faut réséquér de façon complète le mésopancréas.
    Et pour cela

    La dissection et la mobilisation de l’axe veineux mésentéricoportal doivent être circonférentielles de façon à pouvoir réséquer la totalité de la lame rétroporte c’est à dire le tissu pancréatique qui forme le lit de l’axe veineux et qui vient au contact du tissu celluleux qui entoure le bord droite de l’AMS et se prolonge jusqu’au bord droit de l’origine du tronc coeliaque

    Donc l’hémi circonférence droite de l’AMS doit être mis à nu, .
  • En littérature il y a 4 études randomisées qui ont comparé les deux curage.Une étude italienne de l’équipe de Verona sur 80 patients , une étude de la Johns Hopkins, que constitue la plus grande série, une étude de la Mayo clinique sur 80 patients et une étude de Nimura que a été rapporté sous forme d’abstract en 2004 à l’IHPBA et publié en 2012 su 100 patients.
    Acune de cette étude a montre une différence significative en terme de survie après lymphadénectomie étendue.
    En revanche ce type de curage augment la morbidité de façon significative avec des taux élevés de dairrhées, de gastroparésie et de fistule pancréatique.
    Et Nimura lui même il conclut en disant que vu les résultats aucun nouveau étude randomisé qui compare les deux techniques sera nécessaire




  • Dur- ing the European consensus meeting in 1999, the nomenclature of the Japanese Pancreas Society was selected and specification of the lymphadenectomy during pancreatoduodenectomy was described thereafter.9 There now seems to be general accep- tance to use the ‘‘classification of pancreatic carci- noma’’ proposed by the Japanese Society (Fig

    Lymph node stations: No. 5, Suprapyloric lymph nodes; No. 6, in- frapyloric lymph nodes; No. 7, lymph nodes along the left gastric artery; No. 8a, lymph nodes in the anterosupe- rior group along the common hepatic artery; No. 8p, lymph nodes in the posterior group along the common hepatic artery; No. 9, lymph nodes around the celiac ar- tery; No. 10, lymph nodes at the splenic hilum; No. 11p, lymph nodes along the proximal splenic artery; No. 11d, lymph nodes along the distal splenic artery; No. 12a, lymph nodes along the hepatic artery; No. 12p, lymph nodes along the portal vein; No. 12b, lymph nodes along the bile duct; No. 12c (located next to 12b), lymph nodes around the cystic duct; No. 13a, lymph nodes on the pos- terior aspect of the superior portion of the head of the pancreas; No. 13b, lymph nodes on the posterior aspect of the inferior portion of the head of the pancreas; No. 14p, lymph nodes along the proximal superior mesen- teric artery; No. 14d, lymph nodes along the distal supe- rior mesenteric artery; No. 15, lymph nodes along the middle colic artery; No. 16, lymph nodes around the abdominal aorta; No. 17a, lymph nodes on the anterior surface of the superior portion of the head of the pancreas; No. 17b, lymph nodes on the anterior surface of the inferior portion of the head of the pancreas

  • Consensus on including Ln stations 13 and 17 in the standard lymphadenectomy was reached beforehand, because these nodes are embedded within the pan- creaticoduodenal groove, and therefore are always resected with the specimen.

    Ln’s around the SMA, celiac trunk, hepatoduodenal ligament, splenic ar- tery, left gastric artery, and interaorto-caval region are discussed
    Ganglions sus et sous pilorique partent avec la piece et ils ne sont pas ete discutes
    Only Ln stations alongthe right side of the SMA (Ln 14a and 14b) should be resected in a standard lymphadenectomy dur- ing pancreatoduodenectomy. Complete resection around the SMA is not indicated. Nodes around the celiac trunk should not be resected
    Considering the results of the RCTs and the extensive discussion during the conference meeting, no strong recommendation could be formulated on routine resection of Ln 8p; howev- er, some members resect this node as part of the resection plane. Lymphadenectomy should extend up to the level of the right hepatic artery (classic anatomy) as it crosses over to the right liver to adequately clear the hepatoduodenal ligament.

    Based on the poor prog-nosis of patients with positive para-aortic Ln’s routine resection of Ln station 16 was not recom- mended.
    Some members resect this node, because they include it in the resection plane; however, no strong recommendation could be formulated on dissecting Ln 16b1 routinely. Final


  • Consensus on including Ln stations 13 and 17 in the standard lymphadenectomy was reached beforehand, because these nodes are embedded within the pan- creaticoduodenal groove, and therefore are always resected with the specimen.

    Ln’s around the SMA, celiac trunk, hepatoduodenal ligament, splenic ar- tery, left gastric artery, and interaorto-caval region are discussed
    Ganglions sus et sous pilorique partent avec la piece et ils ne sont pas ete discutes
    Only Ln stations alongthe right side of the SMA (Ln 14a and 14b) should be resected in a standard lymphadenectomy dur- ing pancreatoduodenectomy. Complete resection around the SMA is not indicated. Nodes around the celiac trunk should not be resected
    Considering the results of the RCTs and the extensive discussion during the conference meeting, no strong recommendation could be formulated on routine resection of Ln 8p; howev- er, some members resect this node as part of the resection plane. Lymphadenectomy should extend up to the level of the right hepatic artery (classic anatomy) as it crosses over to the right liver to adequately clear the hepatoduodenal ligament.

    Based on the poor prog-nosis of patients with positive para-aortic Ln’s routine resection of Ln station 16 was not recom- mended.
    Some members resect this node, because they include it in the resection plane; however, no strong recommendation could be formulated on dissecting Ln 16b1 routinely. Final


  • Chirurgie du cancer du pancreas pittau

    1. 1. Chirurgie du cancer du pancréas G. Pittau Points techniques Journées du Centre Hépatobiliaire Paris 13/06/2015
    2. 2. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
    3. 3. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
    4. 4. • Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas réséqués* • Status ganglionnaire facteur indépendant de survie* • N+ survie à 5 ans 5-25%* • Métastases ganglionnaire inter-aortico cave via AMS** Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 * Wagner et al, Br Surg 2004 * Garcea et al, JOP 2008 * Nagakawa Cancer 1994** Kayahara Cancer 1999 ** Picking aortico-cave
    5. 5. Picking aortico-cave Auteur Année N° pt N° pt avec méta inter-aortico-cave Survie 2 ans (%) Survie 3 ans (%) Médiane (mois) Kayahara 1999 99 18 18 11 - Yoshida 2004 34 9 0 0 - Sakai 2005 178 34 7 3 - Shimada 2006 133 26 5 0 13 Doi 2007 133 19 - - 5.1 Murakami 2009 103 18 12 0 12.4 Rôle de métastases ganglionnaires para-aortique Peu étudié!
    6. 6. 2014 Tol et al Surgery 2014 Picking aortico-cave- Consensus
    7. 7. Picking aortico-cave 2014 Étude multicentrique japonais 822 pt avec cancer du pancréas 12% Survie médiane 16,9 mois vs 23 Sho et al J Gastr 2014
    8. 8. Objectif de l’étude Impact ganglions inter-aortico-cave 111 patients opérés d’une DPC entre 2000-2011 Picking ganglionnaire et analyse extemporanée Chirurgien en aveugle réalisaient la DPC Ganglions analysés avec E-H Ganglions (-) analysés ultérieurement en Immuno 2014 Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014
    9. 9. 15.3% Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014 2014
    10. 10. Picking aortico-cave Gg para- aortiques métastasiques Gg para- aortiques négatives p OS médiane extempo 9.7 28.5 0.012 OS médiane H-H 15.7 27.2 0.05 DFS médiane extempo 5.6 12.9 0.041 DFS médiane H-H 8.4 12.9 0.038 Scwartz et al BJS 2014 p=0.041p=0.012 p=0.050 p=0.038 2014
    11. 11. Picking aortico-cave Gemcitabine Folfirinox Survie médiane 6.7 mois 11.1 mois
    12. 12. Laparotomie Picking inter-aortico-cave How we do it Décollement duodéno- pancréatique Picking ganglionnaire
    13. 13. Coelioscopie Picking inter-aortico-cave How we do it
    14. 14. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
    15. 15. Résection R0 La résection curative est le seul traitement pour les cancers du pancréas R0 facteur pronostic de survie En littérature le taux de résection R0 varie de 20 à 80% Protocole standardisé d’encrage de la pièce:  R1 dans 70-80% Hsu et al, Ann Surg On 2010 Fatima et al, Arch Surg 2010 Bilimoria JACS 2008 Verbeke BRJ Surg 2006 Esposito Ann Surg Onc 2008
    16. 16. Marge médiale Verbecke et al, BJS 2006 Gaedcke et al, Arch Surg 2010 Westgaard et al, BMC cancer 2008 Delpero Résection R0 Envahie dans 50-70% de R1 Facteur pronostic de survie en soi
    17. 17. Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure Abord premier AMS Abord premier de l’AMS
    18. 18. Résection R0 Abord premier de l’AMS • Exérèse complète de la lame retroporte/mesopancréas • Evite une exérèse palliative en fin de procédure Pessaux J Gastr Surg 20ৠSanjav Br J Surg 2012 Dumitrascu Lang Arch Surg 2010 Inoue Ann Surg 2015 • Facilite la résection veineuse mésentérico-portale • Contrôle artère hépatique droite • Diminution des pertes sanguines per-opératoires
    19. 19. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Pessaux 2006 Shukla2006 Weitz JACS 2010 Abord postérieur par la droite Abord médial Abord sous-mésocolique Abord postérieur par la gauche Abord antérieur Abord supérieur Kurosaki JOP 2011 Hirota Am J Surg 2010
    20. 20. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Abord Indications Avantages Disavantages Post droit Tumeur de la tête Identification précoce de l’envahissement de la SMA et de la SMV Patients obèses et inflammation peri- pancréatique Médial Tumeur du crochet Identification précoce de l’envahissement de la SMA au niveau du crochet - Sous- mésocolique Tumeur du crochet, tumeur avec envahissement de la SMA au niveau de l’aorte Meilleur exposition de la paroi postérieure de la SMA Patients obèses Post gauche Tumeur du crochet Abord SMA sans Kocher Dissection étendue de la SMA (diarrhée++) Antérieur Tumeur du bord inférieur du pancréas « No-touch » technique Section gastrique et pancréatique Supérieur Tumeur du bord supérieur du pancréas Identification précoce de l’envahissement de l’AHC, SMA, TC Difficile en cas d’origine basse de la SMA
    21. 21. Abord postérieur droit Abord premier AMS How we do it Laparotomie
    22. 22. Abord postérieur gauche Abord premier AMS How we do it Laparotomie
    23. 23. Abord premier AMS How we do it Coelioscopie
    24. 24. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
    25. 25. Curage ganglionnaire Lymphadénectomie standard Lymphadénectomie étendue ?
    26. 26. Étude Lynfade nectomy N° pt N1/N2 N° ganglions Survie 3 ans N1/N2 mort alité morbidité Pedrazzoli 1998 ST Ext 40 41 13.3 19.8 - 22% NS NS NS Yeo 2002 ST EXT 81 82 17 28.5 36% 38% NS NS Gastroparésie/durée hospitalisation/fistule pancréatique Farnell 2004 ST EXT 40 39 15 39 25% 41% NS NS NS Nimura 2012 ST EXT 51 50 32% 16% NS NS Diarrhée 4 études randomisés « No further RTC on standard versus extended limphadenectomy associated with PD for pncreatic cancer are necessary » Pedrazzoli Ann Surg 1998 Yeo Ann Surg 2002 Farnell Surg 2004 Nimura et al, J HBP SURG 2012 Curage ganglionnaire -Littérature
    27. 27. (95% CI: −0.21–0.20, Z = 0.07, P = 0.94) (HR 1.09; 95% CI 0.84–1.41; P = 0.51) J Gastr Hep 2013ANZ J Surg 2014 Curage ganglionnaire -Littérature
    28. 28. Quels des ganglions régionaux doivent être inclus dans la lymphadénectomy standard? ? Curage ganglionnaire
    29. 29. Curage ganglionnaire –Définition 2014 Tol et al Surgery 2014
    30. 30. Définition of lymphadénectomie standard  13/17: GG Péripancréatiques antérieurs et postérieurs 14 a et 14b: GG situé au bord droit de l’artère mésentérique supérieur depuis son origine jusqu’au bord inférieur du crochet  5,6,8a, 12b, 12c: sus et sous pyloriques, GG du ligament hépatoduodenal, le long de l’artère hépatique propre jusqu’à la bifurcation et de l’artère hépatique commune GG situé au bord droit du pédicule hépatique  8p: ganglions derrière l’artère hépatique commune :pas de consensus  16: gg paraortiques: pas de recommandetation!!! Japan Pancreas Society nomenclature of peri- pancreatic lymph nodes.
    31. 31.  Splénectomie  9: tronc coeliaque  10 hile de la rate  11 gg le long ce l’artère splénique  18 gg du bord inferieur du pancréas Curage ganglionnaire –Pancréas gauche
    32. 32. Curage ganglionnaire Cancer de la tête How we do it
    33. 33. Curage ganglionnaire Pancréas gauche How we do it
    34. 34. Conclusion Le Picking inter-aortico-cave doit être réalisé systématiquement avant DPC pour cancer du pancréas. Si les ganglions sont métastatiques l’intervention ne doit pas être réalisée Réaliser l’abord premier de l’AMS afin d’éviter une résection palliative. Lymphadénectomie standard! La lymphadénectomie étendue n’améliore pas la survie et augmente la morbidité

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