Insuffisancehepatiqueaigue

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Insuffisance hépatique aiguë sur hepatopathie chronique. Pr Faouzi SALIBA

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Insuffisancehepatiqueaigue

  1. 1. Bienvenue à la journée HEPATOLOGIE
  2. 2. Insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie chronique Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) Pr Faouzi SALIBA Hôpital Paul Brousse - Villejuif - France Université Paris-Sud, UMR-S 785 et Unité INSERM 785, Villejuif, France faouzi.saliba@pbr.aphp.fr
  3. 3. Terme décrit pour la 1ère fois par R. Jalan en 2002 pour illustrer les décompensations aiguës graves d’une hépatopathie chronique au stade de cirrhose. De plus en plus utilisée dans la littérature anglo-saxonne Beaucoup de confusion : Définir l’événement aigu ou du facteur déclenchant Plusieurs situations d’ IHA Définir l’hépatopathie chronique sous-jacente Insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie chronique (ACLF)
  4. 4. ACLF Décompensation aiguë d’une cirrhose Facteur précipitant Hémorragie digestive Réactivation virale Médicaments Alcool ( HAA) Infection liquide d’ascite Pneumopathie SIRS Sepsis Amélioration Récupération fonction hépatique antérieure Partielle ou totale Aggravation Dégradation fonction hépatique antérieure Insuffisance hépatique (Ictère, TP) Ascite, encéphalopathie Sortie Hôpital Décès Défaillance d’organes
  5. 5. Mortalité des Patients Cirrhotiques admis en Réanimation %
  6. 6. SOFA SAPS II MELD Child Pugh Patients Cirrhotiques admis en Réanimation Scores Pronostics (AUC-ROC) Population globale n=377 Test AUC SOFA 0.92 SAPS II 0.89 MELD score 0.82 Child Pugh 0.79 Sensibilité 1 - Specificité Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.
  7. 7. SOFA ≤ 10.5 SOFA > 10.5 88.9% 22.4% Survie à 2 mois selon le score SOFA p < 0.001 Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.
  8. 8. Meld < 28.5 Meld ≥ 28.5 84.2% 36.2% Survie à 2 mois selon le score MELD p < 0.001
  9. 9. Mortalité par défaillance d’organes définie par un score SOFA ≥ 3 0 20 40 60 80 100 0 (n=107) 1 (n=126) 2 (n=59) 3 or more (n=85) Percentageofmortality Number of organ failuresat ICU admission 2.8% 18.2% 52.5% 90.6% Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.
  10. 10. EASL-CLIF (Chronic LIver Failure) Consortium Group  GENERAL AIMS  To investigate pathophysiology, precipitating events, clinical course and outcome of ACLF in patients with cirrhosis admitted to the hospital for a complication of liver disease.    SPECIFIC AIMS  To understand molecular mechanisms of acute-on-chronic liver failure  To elaborate diagnostic criteria that may be applicable in clinical practice  To identify patients who are at risk of developing acute-on-chronic liver failure in whom preventive interventions should be developed  To elaborate a prognostic index able to accurately assess 28-day mortality  To identify biomarkers for acute-on-chronic liver failure EASL-CLIF - CANONIC Study Acute on Chronic liver Failure in Cirrhosis
  11. 11. Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) Survenue chez un patient ayant une maladie chronique du foie de 3 composants: Décompensation aiguë d’une cirrhose Hémorragie, infection, virus/alcool/médicament induite… Défaillance d’organe et Un taux de mortalité élevé Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437 Définition
  12. 12. Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is a Distinct Syndrome that Develops in Patients with Acute Decompensation of Cirrhosis RICHARD MOREAU, RAJIV JALAN, PERE GINES, MARCO PAVESI, PAOLO ANGELI, JUAN CORDOBA, FRANCOIS DURAND, THIERRY GUSTOT, FAOUZI SALIBA, MARCO DOMENICALI, ALEXANDER GERBES, JULIA WENDON, CARLO ALESSANDRIA, WIM LALEMAN, STEFAN ZEUZEM, JONEL TREBICKA, MAURO BERNARDI, and VICENTE ARROYO for the CANONIC Study Investigators of the EASL–CLIF Consortium Gastroenterology 2013; 144:1426–1437 Décompensation aigue d’une maladie chronique du Foie
  13. 13. L’étude CANONIC  Recrutement : 2149 patients cirrhotiques évalués prospectivement dans 12 pays et 29 hôpitaux européens  Période de recrutement : De Février à Août 2011  Critères d’Inclusion  Patients avec cirrhose admis à l’hôpital pour plus d’un jour pour le traitement d’une complication de leur maladie hépatique  Pricipaux critères d’exclusion  Patients admits pour des investigations ou procédures programmées  Décompensation dans les suites d’une hépatectomie partielle.  CHC en dehors des critères de Milan.  Maladie chronique extra-hépatique sévère Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
  14. 14. Recrutement et pronostic des patients selon la présence ou non d’ACLF 2149 patients hospitalisés pour décompensation aiguë d’une cirrhose 1343 patients cirrhotiques inclus Alcool (51,9%), VHC (19,5%), les 2 (9,6%) et autres 18,9%) Patients exclus n= 806 - Hospitalisation programmée: 234 - CHC hors critères de Milan: 224 - Refus consentement:133 - Maladie extra-hépatique: 77 - VIH : 58 et autres raisons (80) Pas d’ ACLF à l’inclusion ou durant l’évolution des 28j n=928 (69,1%) ACLF à l’inclusion n=303 (22.6%) Mortalité sans transplantation A 28 jours: 33,9% A 90 jours: 51,2% ACLF durant l’évolution des 28j après inclusion n=112 (8,3%) Mortalité sans transplantation A 28 jours: 29,6% A 90 jours: 51,1% Mortalité sans transplantation A 28 jours: 1,9% A 90 jours: 9,7% TH J28, 90=23, 41 TH J28, 90=14, 20 TH J28, 90=19, 55
  15. 15. Définition de la défaillance d’organe par le Score CLIF-SOFA (score SOFA modifié pour la Cirrhose) Organe/système 0 1 2 3 4 Foie (Bilirubine, mg/dL) < 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1,9 ≥ 2 - ≤ 5,9 ≥ 6 - <12 ≥ 12 *Rein (Créatinine (mg/dL) < 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1.9 ≥ 2 - < 3,5 ≥ 3,5 - < 5 ≥ 5 ou épuration rénale *Cerveau (grade d’EH) Pas d’EH 1 2 3 4 *Coagulation (INR) < 1,1 ≥ 1,1 – < 1,25 ≥ 1,25 - < 1,5 ≥ 1,5 – < 2,5 ≥ 2,5 ou Plaquettes ≤ 20x109 /L *Circulation (PAM mm Hg, /kg/mnγ ) ≥ 70 < 70 Dopamine ≤5 ou Dobutamine ou Terlipressine Dopamine > 5 ou Ad ≤ 0,1 ou Nad ≤ 0,1 Dopamine > 15 ou Ad > 0,1 ou Nad > 0,1 Poumons PaO2/FiO2 ou SpO2/FiO2 > 400 > 512 > 300 - ≤ 400 > 357 - ≤ 512 > 200 - ≤ 300 > 214 - ≤ 357 > 100 - ≤ 200 > 8 - ≤ 214 ≤ 100 ≤ 89 *modifications au score SOFA Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
  16. 16. Mortalité à 28 jours selon le nombre et le type de défaillance d’organe Nombre et type de défaillance d’organe Tous les patients Pas d’IR ou EH 1-2 IR ou EH 1-2 0 défaillance 4,5 % 3,6 % 6,2 % 1 seule défaillance 14,6 % 9,2 % 26,5 % - hépatique 13,9 % 5,9 % 30,3 % - cérébrale 10,0 % 8 % 20,0 % - coagulation 10,7 % 5,3 % 22,2 % - hémodynamique ou pulmonaire 13,6 % 6,7 % 28,6 % - rénale 18,6 % 15,8 % 24,1 % 2 défaillances d’organes 32 % 28,8 % 38,7 % ≥3 défaillances d’organes 78,6 % 86,2 % 61,5 % et selon la présence d’Ins. rénale ou d’EH 1-2 à l’admission RéférenceMoreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437 EH, encéphalopathie hépatique
  17. 17. MORTALITE à 28 jours MORTALITE à 90 jours Mortalité% Etude CANONIC: 1343 patients, 29 Centres Mortalité à 28 et 90 jours
  18. 18. Pronostic des patients atteints de ACLF Grade de ACLF Mortalit é 28 jours Mortalit é 90 jours Grade 1- type a: patients avec 1 seule défaillance rénale Grade 1- type b: patients avec 1 seule défaillance « non-rénale » et une créatininémie entre 1,5-1,9 mg/dL et ou EH 1-2 22,1 % 40,7% Grade 2: patients avec 2 défaillances d’organes 32,0 % 52,3 % Grade 3: patients avec 3 défaillances d’organes≥ 76,7 % 79,1 % ACLF, acute on chronic liver failure; EH, encéphalopathie hépatique
  19. 19. Critères diagnostics et grade d’ACLF Pas d’ACLF Patients sans défaillance d’organe Patients avec une défaillance non-rénale isolée (hépatique, coagulation, hémodynamique ou respiratoire), et une créatininémie <1,5 et pas d’EH Patient avec défaillance cérébrale et une créatinine <1,5 mg/dL ACLF 1  Patients avec une défaillance rénale  Patients avec autre défaillance d’organe et une créatinine ≥1.5 et <2 et/ou EH grade 1-2. Patient avec défaillance cérébrale et une créatininémie entre1,5-1,9 mg/dL ACLF 2 Patients avec 2 défaillances d’organes ACLF 3 Patients avec 3 ou plus défaillances d’organes Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
  20. 20. Cohorte de Validation du score sur la série de Paul Brousse Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47
  21. 21. Utilisation séquentielle du score CLIF-C pour prédire la mortalité après l’admission C-Index Tous les cas Mortalité à 28 jours p* Mortalité à 90 jours p* CLIF-C score à l’admission (N=520) 0.817 (0.774 - 0.860) 0.770 (0.731 - 0.810) CLIF-C à 48 h (N=447) 0.855 (0.816 - 0.893) 0.009 0.792 (0.753 - 0.832) 0.036 CLIF-C à 3-7 jours (N=386) 0.860 (0.811 - 0.908) 0.026 0.794 (0.747 - 0.841) 0.346 * Valeur p vs. score CLIF-C à l’admission Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47
  22. 22. Survie sans transplantation à J28 des patients selon leur grade final d’ACLF Probabilitédesurviesanstransplantation Jours Gustot T et al, Hepatology 2015
  23. 23. Survie sans transplantation à J180 des patients selon leur grade d’ACLF à J3-7 Jours Probabilitédesurviesanstransplantation Gustot T et al, Hepatology 2015
  24. 24. Probabilité de survie à J180 des patients à J3-7 ACLF-2 ou 3 non transplanté et chez les patients transplantés précocément dans les 28 jours Probabilitédesurvie Early transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=21) Non-transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=120) Jours Gustot T et al, Hepatology 2015
  25. 25. Mai 2005 - Fev. 2011: 589 patients cirrhotiques Caractéristiques des 272 patients ayant un ACLF 272 patients Age (mean, yrs) 56,5 ± 10,3 Sexe (M/F, %M) 199/73 (73%) Séjour Réa (durée moyenne, jours) 8.2 ±14.3 Cirrhose n(%) Alcool 187 (69%) Virus (HBV-HCV) 52 (19%) Autres 33 (12%) Raison d’admission n(%) Hémorragie Dig 77 (28.5%) Sepsis 83 (30.5%) Encephalopathie 41 (15%) Autres 71 (26%) Mortalité à J30: 63.6% (173/272) Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014
  26. 26. Mortalité à J30 selon le grade d’ACLF (définit par le CLIF-SOFA) 0 20 40 60 80 100 ACLF 0 (n=317) ACLF 1 (n=81) ACLF 2 (n=49) ACLF 3 (n=142) 4.1% 39.5% 48.9% 82.4% Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014
  27. 27. Pronostic à 1 an des patients ayant un ACLF 272 patients ACLF 272 patients ACLF 173 patients (63.6%) Décédé à 30 jours 173 patients (63.6%) Décédé à 30 jours 99 patients (36.4%) Vivant à 30 jours 99 patients (36.4%) Vivant à 30 jours 61 patients décédés 61 patients décédés 22 patients vivants 22 patients vivants 16 patients THx 16 patients THx Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014 Survie à 1 an : 14% pour toute la cohorte, 38% pour les patients vivants à la sortie de Réa
  28. 28. A l’admission, 48 h, 3-7 jours Le score CLIF-Consortium Le score final a été coupé entre 0 et 60: CLIF-Cs = 10*[0.40*CLIF-OF + 0.03*Age + 0.30*Ln(leucocytes) - 0.04* Na + 0.21*Ascite + 2]. La probabilité de décès au temps “t” peut être estimé par l’équation: P = 1-e(-CI(t)*exp( β(t)*CLIF-Cs)) CI(t) and β(t) are the cumulated baseline hazard and the score coefficient estimated by the model fitted for time t. At the main time- points they are: CI(28)=0.0076, β(28)=0.1059; CI(90)=0.0268, β(90)=0.0903; CI(180)=0.0445, β(180)=0.0833; CI(365)=0.0926, β(365)=0.0717. Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47
  29. 29. Conclusion L’ACLF est un nouveau syndrome caractérisé par la présence de défaillance d’organe et d’une mortalité élevé à 28 et 90 jours L’inflammation est le marqueur physiopathologique de l’ACLF La prévalence de l’ACLF chez les patients cirrhotiques admis pour une décompensation aiguë de leur cirrhose était de 30% L’ACLF était plus sévère chez les patients n’ayant pas un antécédent de décompensation. Le taux de mortalité est associé au nombre d’organe défaillant établi par le score CLIF-SOFA à l’admission ou dans les 2-7 jours de l ’évolution. La présence de ≥ 3 organes défaillants est associée à une forte mortalité La survie des patients sélectionnés qui ont pu être transplanté dépasse les 85%
  30. 30. Merci à nos sponsors 2015

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