Fistules Biliaires : Traitement chirurgical et résultats

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Traitement de la fistule biliaire après hépatectomie - Technique chirurgical et résultats. Conférence du Professeur Denis Castaing (Chirurgien Chef de service, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire, Juin 2014, Paris.

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Fistules Biliaires : Traitement chirurgical et résultats

  1. 1. www.chb;aphp;fr denis.castaing@pbr.aphp.fr Inserm U785 UMR-S 785 C.H.B 2014 Traitement chirurgical des fistules biliaires post-hépatectomies
  2. 2. 2 Complications spécifiques des hépatectomies • nécrose parenchymateuse du parenchyme laissé en place • insuffisance hépato-cellulaire par « trop petit foie » • hémorragie par défaut d’hémostase • fistule biliaire par …
  3. 3. 3 Fistule biliaire ? • Une fistule biliaire peut être – une extériorisation de bile par le drain – un bilome – un cholépéritoine – une fistule bilio-bronchique
  4. 4. 6 Fistule biliaire • Dans tous les cas, il faut avoir un drainage abdominal transcutané • Le drain peut être posé : – d’emblé, au cours de l’hépatectomie – secondairement, par voie percutanée, par ponction sous échographie (ou sous scanner) • En fonction de la symptomatologie ou de l’échographie systématique à J7
  5. 5. 7 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10
  6. 6. 8 Pourquoi 100 ml/j à J10 ? L Vignano et al. Am J Surg 2008, 196, 195-200 En analyse multivariée : bile > 100 ml/j à J10 Facteurs de risque d’échec du traitement conservateur des fistules
  7. 7. 9 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10
  8. 8. 10 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10 fistulographiej Améliorer le drainage
  9. 9. 11 Poche intermédiaire mal drainée
  10. 10. 12 Obstacle biliaire ?
  11. 11. 13 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ?
  12. 12. 14 Fistules biliaires post hépatectomies Y Nagano et al. World J Surg 2003, 27, 695-698 Fistule minime : petit canal dans le parenchyme Fistule minime : défaut de ligature d’une section proximale d’un canal biliaire Fistule majeure et/ chronique : plaie d’un canal biliaire droit ou gauche ou de la voie biliaire principale Fistule majeure et/ou chronique : défaut de ligature d’une section distale d’un canal biliaire d’une partie de foie exclue
  13. 13. 15 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale colllage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? - risque si communication avec avec une voie biliaire importante - La bile lyse vite les colles de fibrine
  14. 14. 16 Mme Bur…, 46 ans • 1995 : cholécystectomie coelioscopique – fistule biliaire à partir du canal sectoriel droit postérieur – passage à la chronicité – nécrose cutané • 1999 : segmentectomie 67, ligature du canal droit au niveau de la convergence – persistance de la fistule biliaire …
  15. 15. 17 Mme Bur…, 46 ans
  16. 16. 18 Mme Bur…, 46 ans • En fait, le segment 5 était exclu et responsable de la fistule • 11/2001 : – arrêt de la fistule – atrophie presque complète du segment 5 – hypertrophie du foie gauche et du segment 1
  17. 17. 19 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique drainage biliaire percutané persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? en fonction de la continuité avec la voie biliaire principale
  18. 18. 20 Mr Mor …, 72 ans • 5/1999 : – simple surveillance
  19. 19. 21 Mr Mor …, 72 ans • M7 : – altération de l’état général – pneumopathie récidivante – fistule bilio-bronchique
  20. 20. 22 Mr Mor …, 72 ans • M10 : hépatectomie droite, plastie de la plèvre – fistule biliaire 50 mml/j – drainage percutané pendant 1,5 mois • M13 (M3) : récidive de la fistule bilio- bronchique
  21. 21. 23 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : – CPRE : fistule à partir du moignon de canal droit
  22. 22. 24 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : – CPRE : fistule à partir du moignon de canal droit – prothèse endoscopique
  23. 23. 25 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : arrêt de la fistule bilio- bronchique • M23 (M15 – M12) : ablation des prothèses endoscopiques
  24. 24. 26 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? 6 mois
  25. 25. 27 Pourquoi 6 mois ? D Reed et al. Am J Surg 2003, 185, 316-318
  26. 26. 28 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? 6 mois
  27. 27. 29 réparation biliaire atypique Quel traitement chirurgical ?
  28. 28. 30 Mme Bet …, 67 ans • 4/2002 : cholangiocarcinome hépatique découvert à l’occasion d’une asthénie – occupant les segments 1, 2, 3, 4, 5 et 8 – comprimant les 3 veines sus hépatique • 5/2002 : hépatectomie gauche élargie aux segment 1, 5 et 8 sous EVF et refroidissement • cholépéritoine à J7 : – fistule biliaire sur la tranche : drainage chirurgical
  29. 29. 31 Mme Bet …, 67 ans • M6 : persistance de la fistule biliaire 200 ml/j
  30. 30. 32 Mme Bet …, 67 ans • M15
  31. 31. 33 Mme Bet …, 67 ans
  32. 32. 34 hépatectomie Quel traitement chirurgical ?
  33. 33. 35 Mme Aub…, 59 ans • 1994 : DPC pour tumeur endocrine du pancréas • 2008 : – élévation de la gastrine – adénopathie rénale gauche – suspicion de tumeur du segment 4 • 11/2008 : curage ganglionnaire rénal G, bisegmentectomie 4-1 • anapath : pas de tumeur hépatique, métastase ganglionnaire
  34. 34. 36 Mme Aub…, 59 ans • 11/2008 : curage ganglionnaire, bisegmentectomie 4-1 • J2 : cholépéritoine ; laparotomie et drainage chirurgical d’une lésion du canal droit – fistule biliaire immédiate 100 ml/j • J10 : reprise lésion du canal droit, mise en place d’un drain de Kehr
  35. 35. 37 Mme Aub…, 59 ans • J30 : fistule bilio-bronchique
  36. 36. 38 Mme Aub…, 59 ans • J45 : anastomose bilio-digestive hilaire • M3 : récidive de la fistule bilio-bronchique
  37. 37. 39 Mme Aub…, 59 ans • M6 multiples drainages percutanés successifs arrêt de la fistule bilio-bronchique mais persistance de la fistule biliaire >150 ml/j
  38. 38. 40 Mme Aub…, 59 ans • M8 : embolisation portale droite
  39. 39. 41 Mme Aub…, 59 ans • M10
  40. 40. 42 Mme Aub…, 59 ans • M11
  41. 41. 43 tous les traitements ensemble … Quel traitement chirurgical ?
  42. 42. 44 Mr Dial …, 65 ans • 1995 : découverte fortuite d’un carcinome hépato-cellulaire (10 cm) du foie droit • 2/1/1996 : hépatectomie droite et epiplooplastie – fistule biliaire 200 ml / j • 25/1/1996 : fistule mal drainée, amélioration du drainage, jéjunostomie – arrêt de la fistule au bout de 2 mois – ablation des drain 2/1996
  43. 43. 45 Mr Dial …, 65 ans • M4 (5/1996) : fistule bilio-bronchique • M5 : thoraco-phréno-laparotomie – origine de la fistule non trouvé – suture diaphragmatique – drainage pleural et abdominal • récidive de la fistule biliaire abdominale (150 à 300 ml/j)
  44. 44. 46 Mr Dial …, 65 ans • M7 : drainage biliaire externe
  45. 45. 47 Mr Dial …, 65 ans • M10 : embolisation portale sélective fistule : 250 -> 100 ml/j
  46. 46. 48 Mr Dial …, 65 ans • M11 : embolisation artérielle hyper-sélective fistule 100 -> 50 ml/j
  47. 47. 49 Mr Dial …, 65 ans • M12 : résection du segments 8 résiduel • À 18 ans, scanner de contrôle
  48. 48. 50 encore plus … Quel traitement chirurgical ?
  49. 49. 51 Mme Cit…, 39 ans • 1969 : résection de 2 kystes hydatiques centro-hépatiques • 1981 : abcès dans la cavité résiduelle puis fistule bilio-bronchique • 1/1982 : thoracotomie, résection du lobe inférieur droit pulmonaire, fermeture de la brèche diaphragmatique • 1/1884 : fistule bilio-bronchique
  50. 50. 52 Mme Cit…, 39 ans • 5/1984 : fistule bilio-bronchique – sténose intra-hépatique du canal droit – tentative de réparation biliaire – cratéro-anastomose par une anse en Y • J10 : récidive de la fistule bilio-bronchique
  51. 51. 53 Mme Cit…, 39 ans
  52. 52. 54 Mme Cit…, 39 ans
  53. 53. 55 Mme Cit…, 39 ans • Arrêt immédiat de la fistule bilio- bronchique • 10 ans : 2 grossesses • 15 ans: changement régulier du drainage
  54. 54. 56 Mme Cit…, 39 ans dilatation du trajet parenchymateux contrôle endoscopique de l’endothélisation du trajet parenchymateux ablation du drain 19 ans
  55. 55. 57 Mme Cit…, 39 ans • 30 ans : scanner de contrôle
  56. 56. 58 En résumé drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ?
  57. 57. 59 En conclusion • Cela ne s’adresse qu’à des fistules biliaires complexes : – chroniques > 6 mois – importantes : au moins 50 ml/j ? – liées à : • un secteur hépatique oublié • une nécrose d’un gros canal biliaire
  58. 58. 60 En conclusion • Toutes les techniques sont à utiliser : – drainage biliaire – embolisation portale – réparation biliaire atypique – hépatectomies – transplantation • Souvent, il faut combiner ces techniques

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