Traitement de la fistule biliaire après hépatectomie - Technique chirurgical et résultats. Conférence du Professeur Denis Castaing (Chirurgien Chef de service, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire, Juin 2014, Paris.
2. 2
Complications spécifiques des
hépatectomies
• nécrose parenchymateuse du parenchyme
laissé en place
• insuffisance hépato-cellulaire par « trop
petit foie »
• hémorragie par défaut d’hémostase
• fistule biliaire par …
3. 3
Fistule biliaire ?
• Une fistule biliaire peut être
– une extériorisation de bile par le drain
– un bilome
– un cholépéritoine
– une fistule bilio-bronchique
4. 6
Fistule biliaire
• Dans tous les cas, il faut avoir un drainage
abdominal transcutané
• Le drain peut être posé :
– d’emblé, au cours de l’hépatectomie
– secondairement, par voie percutanée, par
ponction sous échographie (ou sous scanner)
• En fonction de la symptomatologie ou de
l’échographie systématique à J7
5. 7
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
6. 8
Pourquoi 100 ml/j à J10 ?
L Vignano et al. Am J Surg 2008, 196, 195-200
En analyse multivariée : bile > 100 ml/j à J10
Facteurs de risque d’échec du traitement conservateur des fistules
7. 9
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
8. 10
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
fistulographiej Améliorer le drainage
11. 13
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
12. 14
Fistules biliaires post
hépatectomies
Y Nagano et al. World J Surg 2003, 27, 695-698
Fistule minime : petit canal dans le parenchyme
Fistule minime : défaut de ligature d’une
section proximale d’un canal biliaire
Fistule majeure et/ chronique : plaie d’un
canal biliaire droit ou gauche ou de la
voie biliaire principale
Fistule majeure et/ou chronique : défaut
de ligature d’une section distale d’un canal
biliaire d’une partie de foie exclue
13. 15
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
colllage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
- risque si communication
avec avec une voie
biliaire importante
- La bile lyse vite les colles
de fibrine
14. 16
Mme Bur…, 46 ans
• 1995 : cholécystectomie coelioscopique
– fistule biliaire à partir du canal sectoriel droit
postérieur
– passage à la chronicité
– nécrose cutané
• 1999 : segmentectomie 67, ligature du
canal droit au niveau de la convergence
– persistance de la fistule biliaire …
16. 18
Mme Bur…, 46 ans
• En fait, le segment 5 était exclu et
responsable de la fistule
• 11/2001 :
– arrêt de la fistule
– atrophie presque complète du segment 5
– hypertrophie du foie gauche et du segment 1
17. 19
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
drainage
biliaire
percutané
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
en fonction de la continuité
avec la voie biliaire
principale
18. 20
Mr Mor …, 72 ans
• 5/1999 :
– simple
surveillance
19. 21
Mr Mor …, 72 ans
• M7 :
– altération de l’état
général
– pneumopathie
récidivante
– fistule bilio-bronchique
20. 22
Mr Mor …, 72 ans
• M10 : hépatectomie
droite, plastie de la
plèvre
– fistule biliaire 50
mml/j
– drainage percutané
pendant 1,5 mois
• M13 (M3) : récidive
de la fistule bilio-
bronchique
21. 23
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) :
– CPRE : fistule à
partir du moignon de
canal droit
22. 24
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) :
– CPRE : fistule à
partir du moignon de
canal droit
– prothèse
endoscopique
23. 25
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) : arrêt de
la fistule bilio-
bronchique
• M23 (M15 – M12) :
ablation des
prothèses
endoscopiques
24. 26
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
6 mois
28. 30
Mme Bet …, 67 ans
• 4/2002 : cholangiocarcinome hépatique
découvert à l’occasion d’une asthénie
– occupant les segments 1, 2, 3, 4, 5 et 8
– comprimant les 3 veines sus hépatique
• 5/2002 : hépatectomie gauche élargie aux
segment 1, 5 et 8 sous EVF et
refroidissement
• cholépéritoine à J7 :
– fistule biliaire sur la tranche : drainage
chirurgical
29. 31
Mme Bet …, 67 ans
• M6 : persistance de la fistule biliaire 200
ml/j
33. 35
Mme Aub…, 59 ans
• 1994 : DPC pour tumeur endocrine du
pancréas
• 2008 :
– élévation de la gastrine
– adénopathie rénale gauche
– suspicion de tumeur du segment 4
• 11/2008 : curage ganglionnaire rénal G,
bisegmentectomie 4-1
• anapath : pas de tumeur hépatique,
métastase ganglionnaire
34. 36
Mme Aub…, 59 ans
• 11/2008 : curage ganglionnaire,
bisegmentectomie 4-1
• J2 : cholépéritoine ; laparotomie et
drainage chirurgical d’une lésion du canal
droit
– fistule biliaire immédiate 100 ml/j
• J10 : reprise lésion du canal droit, mise en
place d’un drain de Kehr
36. 38
Mme Aub…, 59 ans
• J45 : anastomose bilio-digestive hilaire
• M3 : récidive de la fistule bilio-bronchique
37. 39
Mme Aub…, 59 ans
• M6
multiples drainages
percutanés
successifs
arrêt de la fistule
bilio-bronchique
mais persistance de
la fistule biliaire
>150 ml/j
42. 44
Mr Dial …, 65 ans
• 1995 : découverte fortuite d’un carcinome
hépato-cellulaire (10 cm) du foie droit
• 2/1/1996 : hépatectomie droite et
epiplooplastie
– fistule biliaire 200 ml / j
• 25/1/1996 : fistule mal drainée,
amélioration du drainage, jéjunostomie
– arrêt de la fistule au bout de 2 mois
– ablation des drain 2/1996
43. 45
Mr Dial …, 65 ans
• M4 (5/1996) : fistule bilio-bronchique
• M5 : thoraco-phréno-laparotomie
– origine de la fistule non trouvé
– suture diaphragmatique
– drainage pleural et abdominal
• récidive de la fistule biliaire abdominale
(150 à 300 ml/j)
49. 51
Mme Cit…, 39 ans
• 1969 : résection de 2 kystes hydatiques
centro-hépatiques
• 1981 : abcès dans la cavité résiduelle puis
fistule bilio-bronchique
• 1/1982 : thoracotomie, résection du lobe
inférieur droit pulmonaire, fermeture de la
brèche diaphragmatique
• 1/1884 : fistule bilio-bronchique
50. 52
Mme Cit…, 39 ans
• 5/1984 : fistule bilio-bronchique
– sténose intra-hépatique du canal droit
– tentative de réparation biliaire
– cratéro-anastomose par une anse en Y
• J10 : récidive de la fistule bilio-bronchique
53. 55
Mme Cit…, 39 ans
• Arrêt immédiat de la fistule bilio-
bronchique
• 10 ans : 2 grossesses
• 15 ans: changement régulier du drainage
54. 56
Mme Cit…, 39 ans
dilatation du trajet
parenchymateux
contrôle endoscopique de
l’endothélisation du trajet
parenchymateux
ablation du drain
19 ans
56. 58
En résumé
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
57. 59
En conclusion
• Cela ne s’adresse qu’à des fistules biliaires
complexes :
– chroniques > 6 mois
– importantes : au moins 50 ml/j ?
– liées à :
• un secteur hépatique oublié
• une nécrose d’un gros canal biliaire
58. 60
En conclusion
• Toutes les techniques sont à utiliser :
– drainage biliaire
– embolisation portale
– réparation biliaire atypique
– hépatectomies
– transplantation
• Souvent, il faut combiner ces techniques