Chirurgie du cholangiocarcinome hilaire. Conférence du Dr Oriana Ciacio ( Chirurgienne, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire (juin 2014, Paris)

1. CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE
Quelle préparation pour
l’intervention ?
Oriana Ciacio
Journées du Centre Hépato-biliaire
13/06/2014

2. Cas clinique
Mme D.
• 64 ans, 55Kg, 1,64m
• HTA
• Ictère nu, asthénie et amaigrissement (perte de 10 Kg dans les
derniers 2-3 mois), selles décolorées, urines foncées
• Biologie: BT 450 µmol/l GGT 1452 PAL 1687 ASAT 152 ALAT 136
Créatinine 51 GB 8500
• Echographie : Dilatation des VB IH sans dilatation du cholédoque,
calculs dans la vésicule biliaire sans signe de cholécystite.

3. Cas clinique
Mme D.
• Scanner Thoraco-abdomino-pelvien et Cholangio IRM:
Klatskin IIIdt, pas de métastase, pas d’envahissement vasculaire
• Indication à une hépatectomie droite élargie aux segments 1 et 4
avec résection de la VBP et anastomose bilio-digestive sur anse en Y
Lobe gauche restant : cc
Quelle prise en charge proposez vous avant
l’intervention?

4. Préparation pour l’intervention:
• Prise en charge de l’ictère:
– Drainage biliaire pre-opératoire ?
• Evaluation volumétrique du FFR +/- induction
d’une hypertrophie:
– Embolisation portale pre-opératoire ?

5. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
Hépatectomie majeure sur foie choléstatique
- Augmentation significative du taux de morbidité
(81%) et mortalité (10%) post-opératoire1
- Complications les plus fréquentes: complications
infectieuses et insuffisance hépatique
DRAINAGE BILIAIRE PREOPERATOIRE
1 Nagino M et al. World Journal of Surgery 2001

6. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
Bénéfices :
– Améliorer la fonction hépatique
– Réduire la morbi-mortalité post-opératoire
– Améliorer le staging de l’extension canalaire
– Prélèvements cytologiques
Risques:
– Angiocholite
– Taux accru de culture de bile infectée
– Essaimage tumoral le long du trajet des drains

7. - 90% DPC
- 10% Klatskin
- 80% Klatskin drainés
- Procédures palliatives
Augmentation de la morbidité (Complications infectieuses) post-
hépatectomie
Pas de drainage biliaire preopératoire systématique
MAIS….

9. This systematic review could not provide evidence for a clinical benefit of
using PBD in jaundiced patients with HCCA planned for surgery.
Preoperative drainage should not routinely be performed in patients with
proximal bile duct cancer scheduled for surgical resection
PAS DE DRAINAGE SYSTEMATIQUE

10. 360 pt 180 PBD mortality 10,7% Hep dt vs gche= 14.7 vs 6.6%

11. PBD does not affect overall mortality in jaundiced patients with hilar
cholangiocarcinoma, but there may be a difference between
patients undergoing right-sided versus left-sided hepatectomy
HEPATECTOMIE DROITE ELARGIE

13. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
No Randomized Controlled Trial

14. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
PERCUTANE
- Invasif
- Parfois exclusivement externe
- Techniquement plus facile , plus
sélectif
- Risque bas d’angiocholite sur secteur
non drainé
- Morbidité réduite
- Risque de seeding et de
contreindication à une TH 6%
ENDOSCOPIQUE
- Physiologique
- Toujours interne
- Difficile, risque d’opacification d’autres
secteurs
- Risque élevé d’angiocholite sur secteur
non drainé
- Morbidité plus élevée
- Pas de seeding, pas de contreindication à
une TH
- Mieux toléré
- Rétablissement du normal circuit des
acides et sels biliaires
- Réduction de la translocation
bactérienne
- Améliore l’état nutritionnel et
immunitaire

15. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE

16. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
Significativement plus
d’angiocholites post-CPRE
dans les types 3 et 4
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE

17. Kim SW et al World J Surg 2013
SEEDING :
- Incidence: 2,6 – 6%
- Survie significativement
réduite en cas de seeding
DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE

18. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
82%
21%
P=0,022
Le drainage percutané est
une contreindication à une
éventuelle TH à cause du
risque de seeding
TRANSPHIL - PHRC Cancer
Résection vs TH pour les
cholangiocarcinome hilaire résécables
Dr E. Vibert

19. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
PERCUTANE
- Invasif
- Parfois exclusivement externe
- Techniquement plus facile , plus
sélectif
- Risque bas d’angiocholite sur secteur
non drainé
- Morbidité réduite
- Risque de seeding et de
contreindication à une TH 6%
ENDOSCOPIQUE
- Physiologique
- Toujours interne
- Difficile, risque d’opacification d’autres
secteurs
- Risque élevé d’angiocholite sur secteur
non drainé
- Morbidité plus élevée
- Pas de seeding, pas de contreindication à
une TH

20. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Quel drainage ?
PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
- Chez les patients ayant des tumeurs de Klatskin susceptibles de
pouvoir bénéficier d’une TH (protocole Mayo Clinic ou inclusion
dans le PHRC Cancer) le drainage percutané doit etre évité
- Chez les patients non candidats à une TH (âge, critères de non
inclusion, contreindication à la TH), il n’y a pas de consensus:
- Tumeurs I ou II : drainage endoscopique
- Tumeurs III ou IV : plutôt drainage percutané… mais risque
de seeding 6%

21. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Drainage sélectif ou total ?
DRAINAGE
BILIAIRE
SÉLECTIF TOTAL
Hypertrophie
futur foie restant
OUI NON
Résolution de la
choléstase
++ +++
Risque
d’angiocholite
+++ +
Michalopoulos GK. Hepatology 1992. Kaido T. J Surg Res 1999. Makuuchi M, Surgery 1990
Miyagawa S; Arch Surg 1995. Kanai M, Hepatogastroenterology 1992. Nimura Y World J Surg
1990. De Palma GD. Gastrointest Endosc 2003

22. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Durée du drainage et seuil de bilirubine ?
< 50µmol/l (3N) ≤ 2 semaines

23. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Durée du drainage et seuil de bilirubine ?
< 50µmol/l (3N)
- 4-6 semaines
- Réduction de la morbi-mortalité
(Nimura, Makkuchi)
Farges O, et al. British J Surg 2013
≤ 2 semaines

24. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE
• Durée du drainage et seuil de bilirubine ?
< 50µmol/l (3N) ≤ 2 semaines
- Réduction de complication dues au
drainage
- Réduction de la durée de sejour
- Réduction du risque de Seeding et R1
- Pas d’augmentation de la morbi-
mortalité post-hépatectomie
Son JH. The Am J Surg 2013

25. Le Drainage biliaire pre-opératoire :
- Ne doit pas être réalisé de façon systématique à cause de
l’augmentation induite de la morbidité ( Niveau de la
recommandation : B)
- Doit être envisagé avant toute résection hépatique majeure
notamment en cas d’hépatectomie droite élargie où il permet de
réduire la mortalité (niveau de la recommandation : C)
- Recommandé en cas de délai important avant l’intervention
(embolisation portale, dénutrition sévère) ou d’angiocholite.
(Niveau de recommandation : C)
- La voie percutanée est moins morbide et plus efficace mais il y a
un risque de seeding (niveau C)
- Plutôt sélectif du futur foie restant, en absence d’angiocholite
(Niveau de recommandation : C)
- Durée du drainage ? Seuil de bilirubine avant résection?
Conclusion 1:

26. Préparation pour l’intervention:
• Drainage biliaire
• Induction d’une hypertrophie du futur foie
restant en cas d’hépatectomie majeure
EMBOLISATION PORTALE

27. Embolisation portale pre-opératoire
- Extensive liver resection for hilar bile duct carcinoma with jaundice
- High morbidity and mortality rates because of postoperative liver failure
Pre-operative portal vein embolization:
- To minimize postoperative liver dysfunction
- induce atrophy of the lobe to be resected and hypertrophy of the
contralateral lobe
- did not produce major side effects

28. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats
?
No randomized controlled clinical study (Pas evidence de niveau A)

29. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats
240 patients
- Amelioration de la fonction hépatique
- Pas de complications majeures de l’embolisation
- Insuffisance hépatique: 33.3% -> 23.8%
- Mortalité : 21,9 -> 9,5% ->1,6%

30. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats
Patients who demonstrated lobar hypertrophy preoperatively due to tumor involvement of
the contralateral liver or induced with PVE had a significantly lower operative mortality than
those patients without hypertrophy (3% versus 21%, P 0.01)
P<0,001 P=0,003
P= 0,02

31. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats
‘Because the benefi t of PVE is clear, and the risk for patients with a small future
liver remnant is devastating, it is unethical to conduct a randomized control study’
Abdalla E, Vauthey N, Arch Surg 2002 Nagino M, Nimura Y. Ann Surg 2006

32. Embolisation portale pre-opératoire: Indications
Futur foie restant :
- < 25% du foie total
(Ladurner R et al. Dig Liver Dis 2003. Hemming AW et al. Ann Surg 2003)
- < 30% du foie total
(Elias D. Surgery 2002, Kubota K. Hepatology 1997)
- < 40% du foie total si hépatopathie associée.
(Elias D. Surgery 2002, Belghiti J. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004)
- ≤ 0.5% du poids corporel
(Truant S. J Am Col Surg 2007)

33. Embolisation portale pre-opératoire: Technique

34. Embolisation portale pre-opératoire: Technique

35. Embolisation portale pre-opératoire: Technique
Matériels d’embolisation:
- Gelfoam (< alcool)
- Colle de fibrine
- Cyanoacrylate
- Alcool pure
There has been no randomized controlled study so far to
compare the efficiency of these embolic materials.

36. Embolisation portale pre-opératoire:
Complications
- Di Stefano DR, De Baere T et al. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of
adverse events in 188 patients. Radiology 2005; 234:625–30.
- Kodama Y et al. Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vasc Interv
Radiol 2002;13:1233–7.
Effets secondaires
- Fièvre
- Nausées et vomossement
- Douleur abdominale
- Perturbation du bilan hépatique
Complications:
- 12-15%
- Thrombose porte complète
- Migration de matériel embolique
contro-latéral
- Hémopéritoine
- Hématome peri-hépatique
- Pneumothorax
- Hémobilie

37. L’embolisation portale :
- Permet une hypertrophie du futur foie restant
- Présente une morbidité réduite
- Augmente le nombre de patients opérables
- Doit être discutée avant toute résection hépatique
majeure (niveau de la recommandation : C)
- Réduit la survenue d’insuffisance hépatique post-
hépatectomie
- Réduit la morbi-mortalité post-hépatectomie
(Niveau de recommandation : C)
Conclusion 2:

38. ?
Pre-operative work-up
Embolisation portale + drainage biliaire
- Durée : 35-45 jours…
- Progression locale
- Apparition de
métastases
- Complications des
procédures réalisées
RESULTATS
- Morbi-mortalité post-
opératoire
- Survie globale et sans
récidive

39. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée
46 jours

40. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée

41. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée

42. Biliary drainage
39 patients (67.2%)
portal embolization
31 patients (53.4)
Morbidity 43%
Mortality 0%
No postoperative liver failure.
PRE-OPERATIVE WORK-UP: Résultats

43. The 3- and 5-year overall and disease-free
survival were not different in the PreOp
Group and the Non PreOP group
PRE-OPERATIVE WORK-UP: Résultats

44. L’optimisation pre-opératoire:
- Durée de 35-75 jours
- N’est pas une perte de chance pour le patient en
termes de résécabilité ou de progression
oncologique
- N’a pas d’impact sur la survie à long terme
- Permet de réduire la morbidité post-opératoire
- Permet d’obtenir un taux de mortalité comparable à
la chirurgie hépatique pour métastases
(niveau de la recommandation : C)
CONCLUSION 3

45. Cas clinique
• Drainage biliaire :
– endoprothèse biliaire du lobe gauche
• Embolisation portale
– Embolisation portale droite par voie percutanée
– Volumétrie du FFR:
• Et ….
Mme D.
• 64 ans, 55Kg, 1,64m
• Ictère nu, asthénie et amaigrissement
(perte de 10 Kg dans les dernier 2-3 mois)

46. Cas clinique
• Drainage biliaire :
– endoprothèse biliaire du lobe gauche
• Embolisation portale
– Embolisation portale droite par voie percutanée
– Volumétrie du FFR:
• Prise en charge de la dénutrition !!!
Mme D.
• 64 ans, 55Kg, 1,64m
• Ictère nu, asthénie et amaigrissement
(perte de 10 Kg dans les dernier 2-3 mois)

47. !

48. DENUTRITION : Prévalence et conséquences
Prévalence de la dénutrition au milieu hospitalier: 15 à 60 %
36 % médecine interne
27 % chirurgie générale
31,2 % cancer colorectal
49,5 % cancer du tractus digestif supérieur
1- McWhirter JP, et al. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Bmj 1994;308:945-8.
2- Pressoir M, et al. Prevalence, risk factors and clinicalimplications of malnutrition in French
Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 2010;102:966-71.

49. DENUTRITION : Prévalence et conséquences
durée de séjour significativement plus
longue
Survie globale à 5 ans : 20% vs 49,9% p<0,001
Survie sans récidive: 15% contre 28,5% p = 0,002

50. DENUTRITION : Prévalence et conséquences
Près de la moitié des
oncologues n’avaient pas
enregistré les indices de
malnutrition, comme le
poids, l'IMC et la perte de
poids dans le dernier mois

51. 1) Évaluer les Critères de dénutrition
Patient dénutri ?
2) Rechercher un Facteur de risque nutritionnel
Patient à risque de dénutrition ?
3) Évaluer le Risque chirurgical
Risque chirurgical élevé ?
DENUTRITION : Bilan
GRADE
NUTRITIONNEL
(GN)

52. DENUTRITION : Bilan
1) Évaluer les Critères de dénutrition : Patient dénutri ?
Chambrier C, Sztark F. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire.
Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire en
chirurgie programmée de l’adulte ». Nutr Clin Metabol 2010;24:145-56.
- Intérêt de la cinétique de la Pre-Albumine
en cours de rénutrition

53. 2) Rechercher un Facteur de risque nutritionnel:
Patient à risque de dénutrition?
DENUTRITION : Bilan
PATIENT A
RISQUE
NUTRITIONNEL

54. 3) Évaluer le Risque chirurgical : Risque chirurgical élevé ?
DENUTRITION : Bilan
Hépatectomies pour klatskin =
- Souvent hépatectomies majeures
- Techniquement complexes
- Geste biliaire associé qui comporte un risque de fistule
biliaire ou de complications septique
- Morbidité = 50%
- Mortalité = 0-9%
RISQUE CHIRURGICAL ÉLEVÉ

55. 4 Grades nutritionnels (GN)
DENUTRITION : Bilan
Surveillance poids et
alimentation
Conseil diététiques +/-
CNO + Immunonutrition
Conseils diététiques + CNO
+/- Nutrition artificielle
entérale
Conseil diététiques + CNO +
Nutrition artificielle entérale

56. - Augmentation significative des marqueurs d’intégrité de la muqueuse intestinale
grâce à la reinstillation de la bile (rapport lactulose mannitole , DAO etc)
IMPORTANCE DU DRAINAGE INTERNE !!!

57. DFSOS

58. SYMBIOTIQUES POST OP VS PLACEBO

59. IL6 GB CRP
Preoperative and postoperative
synbiotic treatment can reduce
infectious complications more
effectively than postoperative
synbiotic treatment alone.
This “booster effect” probably involves
preoperative enhancement
of immune function by synbiotics
SYMBIOTIQUES
POSTOP VS PRE+POSTOP

60. CONCLUSIONS 4
• Une perte de poids récente est retrouvée dans 50% des
cholangiocarcinomes hilaires
• Tous les patients ayant une tumeur de klatskin sont au
moins à risque de malnutrition et presque la moitié sont
déjà dénutris au moment de la prise en charge
• Une renutrition pre-opératoire est donc nécessaire (niveau
de recommandation : B)
• La voie entérale est à préférer à la voie parentérale (niveau
de recommandation : A)
• Une nutrition pre-opératoire à base de symbiotique en pre
et post-opératoire permet de réduire de façon significative
la morbidité et les complications infectieuses. (Niveau B)
• La reinstillation de bile en cas de drainage externe est
conseillée (Niveau C)