Cancers hépatiques métastatiques : Actualité 2013-2014

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Conférence du Dr. Maximiliano GELLI (Chirurgien hépatique, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire, juin 2014, Paris.

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  • En fait pour le MHCCR representait dans les registre 70% des indications à un ALPPS
    pour ce qui concerne le caracteristiques de cette population on retrouve bcp d’analogie avec les differentes series d’hépatectomie en deux temps
    Dans l’effort d’homogeneiser les geste chirrugical 3 groupe majeure ont èté identifié:
    Mais si on analyse le volume du foie restante on retrouve un volume du foie restant standardisé selon la formule du MDAnderson stable aux alentours de 0.2%
  • Du point de vue technique le registre confirme les données initiales du papier allemande avec:
    -taux elevé de faisabilité clairement superieur par rapport aux hépatectomie en 2 temps
    en terme de volume on retrouve le meme données de l’experience de avec 80% d’hypertrophie obtenue dans un delai de 7 jj

    Les auterus ont donc identifé l’age, ètat du parenchyme et le clampage pédiculaire comme precidfitif d’èchc
  • Pour ce qui concerne les rèsultats post op
    on confirme que l’ALPPS reste une procedure lourde avec des complications severes dans ¼ des malades.
    Les auteurs ont donc analysé les differents sousgroup ce qui a conduit a l’identifcation d’une morbidité sévère chez 16% dans le group de pt CRLM < 60
    Et encore en terme de mortalité ont retrouve une mortalité posto p inferieure par rapport aux communications initiales avec une mortalité à 90 jj à 9% qui se reduit à 5% chez les pts a bon pronostic
  • La survie globale des pts à 1 et 2 ans est de 73 et 59%.
    Les pts avec de CRLM ont une survie superieure par rapport aux autres indications mais sans rejoindre la significativité.
    Par contre l’age dans le sous group CRLM a un impact sur la survie avec une difference importante.
    La’association donc de l’age <60 et CRLM se confirme donc comme les patients avec les meilleures resultats aussi en terme de survie par rapporta au reste de la série.
  • Comme pour toutes les nouvautés téchniques, dans la litterature on retrouve
    a partir de geste d’un niveau de complexité très èlevés comme les cas reportés par De Santibanes de ‘èquipe de Buenos Air
    en passant par des autres pour lequel l’utilité reste à confirmer
  • ou des détails techniques pour faciliter l’identifcation des pédicules vasculaires proposés par l’èquipe de Soubrane
  • Mais à l’ètat actuel le débat entre l’TSH et le one stage avec EP et pétit foie restant, en particulier soutenu par l’èquipe du MDAnderson de HOuston reste encore ouvert sourtout après la ALPPS.
    L’èquipe de Vauthey a donc explorer l’interet de l’EP chez un group homogène des patients.Ils ont donc selectionné tous les pts avec des MH resecable ou potentiellment resecalbe nécessitant une HD partiell ou total au IV et I entre 95 et 12.
    Les pts ont été divisé en 2 cohorte: la première avec un volume restant suffisant (criteres Vauthey, foie pathologique CT > 3 mois) et ceux necessitants une EP + IV prealable.

    On peut donc rapidement remarquer que la résecabilité d’emblée de ces patients reste < 50% meme avec des cut off de volume residuel très élargie comme MD

    PVE: faisabilité de la procedure élevée (96%) avec bon resultat en terme volumetrique Morbidité limité (nulle)

    Strategie global a permis d’’obtenir un taux de resecabilité de 80%
    Bien evidement la plus part de Drop out a été enregistré dans le group PVE avec 23 pts 17% exclus pour progression 4% pour volume insuffisant
  • Cette ètude confirm donc que plus de 60% des pts ayant des MHCCR jugées initiallement non resecables pour des causes de volumes peuvent etre traités par ERH après EP.
    Les resultat opératoires sont similaires en terme de morbi mortalité.
    En term des resultats carcinologiques les 2 groupes presentent resultats à moyen termes similaire (OS et DFS) Pourquoi pas des données à 5 ans?
    Malgrè ces resultats encourageant (pas de D malgrè drop out de 16% pour progression dans le group PVE), on ne peut pas conclur par rapport à l’effet de l’EP sur la croissance tumorale en raison du suivie limité à 3 ans!
    Papier Witchers montre survie après EP inferieur…
  • A propos du control de la croissance tumoral dans le foie controlat à une EP l’èquipe du MSKCC a rapporté les résultats d’une ètude retrospective comparative menée sur 64 pat ayant eu une EP droit ou gauche afin d’èvaluer l’effet de la CT d’interval avant chirurgie majeure pour MHCCR. A l ‘ètat actuel en fait cet attitude reste toujours plus théorique que factuelle en raison des problemes organisationels qu’elle comporte… mais les résultats en terme pratique dans la plus part des cas aujourd’hui est l’absence de tout traitement de CT pendant un interval variable entre 7 et 12 semaines!
    Dan le group CT a peu pres un tiers de malade a recu une chimio IA associé à une CT syst.
    Le taux de chirurgie ètait legerment superieure dans le group CT.
    L’Impact en terme de volume du parenchyme n’a montré aucune difference entre le 2 group comme avait èté dèjà montré par l’èquipe de Beaujon et MSKCCR…
    Par contre les resultat sur le plan carcinologique sont clairement en faveur de la CT soit en terme de volume absolut que de reponse selon les criteres RECIST avec une stabilisation voir un reponse dans 80% des patients ayant recu une CT contre 65%.
  • Les memes resultats se reflectent aussi sur les resultats à long course une survie à 5 ans 2 fois superieure (50% vs 24%) Median survival 23 vs 50 months
    En analyse multivariée on confirme l’impact de la CT post EP en tant que facteur pronostic majeur chez les patients ayant des MHCCR d’emblée non resecables.
    Donc en conclusion les auteurs reccomandent l’association d’une CT adapté à l’extension de la maladie (syst ou reg) à l’EP afin maximiser le benefice carcinologique.
  • Methods : tous les patients ayant un risque de IHPO en absence d’autre cause d’HTTP
    L’end point principal ètait donc d’ètablir une correlation entre la PVP l’IHPO et la mortalité.
    La PVP etait statistiquement plus èlevé parmi les patients qui presentés une IH en accord avec toutes les differentes definitions) et ces qui décedés dans les suite oper pour IH…
  • La PVP correlait de facon lineare avec le risque de develloper une IHPO et de mortalité à 3 mois et la ROC curve identifait un cut off entre 21-22 mmHg comme meilleur predicteur d’IH en function de la définition adoptée.
    Cet ètude donc à confirmé l’importance de l’hemodynamique hépatique dans la pthogenese de l’IHPO qui ne que partiellement depandante du volume du parenchyme et laisse donc la place à l’exploration clinique des differents methodes de modulation du flux hépatique intraoperatoire pour des PVP superieur à 21 mmHg comme déjà envisagé dans la transplantation de donneur vivant.

  • Comme vous les savez un des sujets qui continue à animer la literature chirurgicale depuis plusieures années sans encore avoir rejoint un consensus unanime est representé par la marge de resection. Si on reprend que les donnés de la médicine factuelle, le débat devrait etre rapidement reglé à traver la publication de la Metanalyse publié par Dhir en 2011 (Ann Surg) qui ètait en faveur d’une marge de resection > 1 cm en terme d’OS.
    Differents auterus critiquent la methodologie de l’ètude en particulier pour le fait d’avoir inclus les marges de resection positives parmi le “Narrow margin” en faveur donc du group de marge >1 cm. De plus differents ètudes, n’ont montré une difference que pour les résection R2 en terme de survie
    Les auteurs ont donc analaysé l’impact de la marge de résection dans un group de pts homogénes provennant de deux service de chirurgie hépatobiliaire anglais utilisant la meme technique chirugicale, criteres d’analyse histologique et chimiothérapie perop.
    ils ont analysé 2715 pts sur 23 ans. La descrition de la population ne presentent pas d’aspect particulier. Le marge de resection a èté classé > 1 mm dans 75% des cas
  • L’analyse met clairement en èvidence une difference en terme de DFS pour le group avec une marge < 1 mm, par contre la DFS est non statistiquement different parmi les differents sousgroup de marge > 1mm. Afin d’augmenter la puissance statistique une test de propensity score avec different cut off à 5 et 10 mm a èté effectué une fois exclus le pat < 1mm. Cet analyse confirme l’absence de differences en terme de récidive.
    Malheuresement malgré la survie globale ètait parmi les critere principaux aucun données dans ce sense est retrouvé…
    Enfin une analyse MV a èté effectuée parmi les pts ayant une marge < 1 mm: EH disease et N+???

  • De facon general on peut considerer que 60% des patiients résequé pour MH vont developper une récidive dont la majorité dans le 2 premieres années. Comme pour la tumeur primitive l’interval libre represente un facteur pronostic determinant pour la prise en charge. En particulier le travail de Takahashi avait permis de definir un delai < 6 mois comme facteur pronostic majeur.
    Actuellement on sait que les résultats à long term des reHépatectomies pour récidives sont similaires à ces des premieres hépatectomie mais l’interet d’une re-résection pour le récidive précoce (<6 mois) reste débatue dans la literature en absence des données clairs.
    Dans ce travail mené sur le registre LiverMetsSurvey, les auteurs ont voulu étudier les récidives precoces sur une large population >6000 patients après avoir exclus les résection R2, les decès dans le 3 mois post op et les TSH
    Déjà cet ètude a permis d’ètablir l’incidence globale des récidive précoce est aux alentours de 10% et represente 1/4 des toutes récidives.
    Parmi les facteurs predictifs de récidive précoce on retrouve:
    tumeur biologiquement agressive mais aussi
    résection avec l’absence d’une marge de securité et la RF perop
    aspect liés à la CT pre et postop
  • Comme avait èté déjà montré à plusieures reprises, une récidive précoce represent un èvenement marquant dans l’histoire clinique des pts avec un impact indiscutable sur la survie à long terme avec un 5 ys OS de 27%. Maisà l’ètat actuel on ne peut pas considerer la récidive précoce comme un èchec définitif de la prise en charge.
    Comme vous pouvez voir on confirme que les pts re-resequés presentent une survie majeur avec des resultats à 5 ans tout a fait satisfaisants sans aucune difference par rapport au re hépatectomies pour récidive au dela des 6 mois toutes type de récidives confondues.
    La majeure facteur limitant une re résection est representé par sa faisabilité que dans la série est à 36%. Pour cette raison les auteris preconisent l’interet d’une CT pre-opératoire qui resorte en analyse MV comme facteur pronostic de survie.
  • les differents travaux du MSKCC et de l’IGR qui pendant les dernieres années ont fait l’objet des plusieurs Quoi de neuf ont clairment mis en èvidence une taux de réponse plus èlevées (50-75%) par rapport à la chimiothérapie systemique seule avec de consequence une augmentation du taux de résecabilité secondaire chez des patients en 2° ou 3° ligne (47%)
    Aujourd’hui donc la CIAH est devenu une option à explorer pour le MH non résecables et en particulier en association à la CT systemique et aux thérapies ciblés.
  • les differents travaux du MSKCC et de l’IGR qui pendant les dernieres années ont fait l’objet des plusieurs Quoi de neuf ont clairment mis en èvidence une taux de réponse plus èlevées (50-75%) par rapport à la chimiothérapie systemique seule avec de consequence une augmentation du taux de résecabilité secondaire chez des patients en 2° ou 3° ligne (47%)
    Aujourd’hui donc la CIAH est devenu une option à explorer pour le MH non résecables et en particulier en association à la CT systemique et aux thérapies ciblés.
  • Et enfin …
    Deux revue de la literature ont essayée de faire le point sur la prise en charge de MH synchronne dans le but d’identifier la place des differentes attitudes chirurgicales chez ces pts.
    La conclusion commune aux deux papier est lla non inferiorité en terme de resultats chirurgicaux et carcinologiques des 3 strategies. Compte tenu de l’absence de niveau d’èpreuve èlevé aucune reccomandation peut etre obtenue.
    Et donc une invitation à effectuer une ètude multicentrique pour identifier la meilleure stratégie chez pts atteints ….
  • Cancers hépatiques métastatiques : Actualité 2013-2014

    1. 1. Quoi de neuf dans les métastases hépatiques ? Dr Maximiliano Gelli
    2. 2. Study period 2011-2013 255 pts in 56 centers (Pts/Center = 8) Tumor type Number (%) CRLM 141 (70%) HCC 17 (8%) PHCC 11 (5%) IHCC 8 (4%) NET 8 (4%) Gallbladder cancer 6 (3%) Right Hepatectomy Right Trisectionectomy Right Trisectionectomy + S1 N (%) 106 (52%) 69 (34%) 17 (8%) Preop sFLR (%) 0.25 0.20 0.19 CRLM Population Number (%) Median ± SD Synchronous LM 106 (75%) Preop CT 128 (91%) Number lesions 7 ± 6 Diameter (cm) 5.7 ± 3.4 Liver first approach 31 (22%) Additional EH procedures 12% ALPPS Hamady, Ann Surg (on press)
    3. 3. ALPPS Tumor type Stage I Stage II Feasability 100% 98% FLR (cc) 337 612 sFLR (ratio) 0.21 0.40 FLR/BW (ratio) 0.34 0.61 Hypertrophy 80 % (49-116) Time interval (dd) 7 (6-13) Predictors of failure
    4. 4. ALPPS Morbidity Number (%) Highest complication ≥Grade IIIb All patients 56 (26%) in CRLM group 30 (21%) in subgroup CRLM + ≤60 years 12 (16%) Liver failure (stage I or II) reported by clinicians 10 (5%) 50/50 criteria 16 (9%) Bile leak (stage I or II) 34 (17%) Renal failure (stage I or II) 32 (16%) Mortality Number (%) 90-day mortality All patients 19 (9%) in CRLM group 11 (8%) in subgroup ≤60 years + CRLM 4 (5.1%)
    5. 5. ALPPS Survival % All patients 1-yr 2-ys 73% 59% in CRLM group 1-yr 2-ys 77% 63% Other than CRLM 1-yr 2-ys 67% 56% p NS
    6. 6. ALPPS variations Segment IV-I ALPPS De Santibanes, J Am Coll Surg 2014 Laparoscopic microwave Ablation and PV ligation for Staged hepatec (LAPS) Gringeri, Ann Surg 2014
    7. 7. ALPPS variations Vessel identifications tags for ALPPS Brustia, J Am Coll Surg 2014 RF-assisted Liver Partition with PV ligation (RALPP) Long, Ann Surg 2014
    8. 8. PVE improves resection rate Resectable or potentially resectable CRLM Shindoh, BJS 2013 Ext RH (n=265) Cut-off: sFLR 20% for normal liver sFLR 30% for CT liver injury Adequate sFLR (n=126) Inadeqaute sFLR (n=139) Ipsilateral Right PVE + Segm IV Surgery (n=123) Surgery (n=87) PVE Success rate 96.5% Median volume increase 52.4% (-60 to 381) with a median interval 27 dd Severe PVE complication 0.7% (PV thrombosis) Drop out (n=52) 62.7% 96.7% Strategy Resection rate increases from 46.4% to 79.2% … Drop-out Disease progression 23 Inadequate sFLR growth 6 Non-therapeutic lap 16 …
    9. 9. PVE improves resection rate
    10. 10. Chemotherapy after PVE Volume increase Mean growth of controlateral liver: CT 24% vs No CT 22% (p NS) No Chemotherapy (n=39) Chemotherapy (n=25) Systemic CT 68% Regional + Syst CT 32% PVE for 208 CRLMs (n=64) Surgery (n=16) 69% Surgery (n=27) 53% Oncological Impact p < .001Mean (SD) +8% (3%) - 13% (8%) Fischer, JAMA Surg 2013
    11. 11. Chemotherapy after PVE Fischer, JAMA Surg 2013 Volume increase Mean growth of controlateral liver: CT 24% vs No CT 22% (p NS) No Chemotherapy (n=39) Chemotherapy (n=25) Systemic CT 68% Regional + Syst CT 32% PVE for 208 CRLMs (n=64) Surgery (n=16) 69% Surgery (n=27) 53% Oncological Impact
    12. 12. Post-hepatectomy PV pression Population Major hepatectomy (> 3 segm) without severe fibrosis or cirrhosis (1988-2011) Indications: CRLM 29%, LDLR 29%, IHCC 14% End-point Post-operative Liver Failure (“50-50 criteria”, Bil peak > 120, Grade C ISGLS) 90-Mortality Allard, Ann Surg 2013
    13. 13. Post-hepatectomy PV pression Population Major hepatectomy (> 3 segm) without severe fibrosis or cirrhosis (1988-2011) Indications: CRLM 29%, LDLR 29%, IHCC 14% End-point: Post-operative Liver Failure (“50-50 criteria”, Bil peak > 120, Grade C ISGLS) 90-Mortality Allard, Ann Surg 2013
    14. 14. 1-mm Cancer-Free Margin Bias of Meta-analysis: - Sample size of majority studies included - Different technique of parenchymal treansection - 0-mm margin included in <1cm-margin - “Center effect” (> 25% patients included from a single center) Hamady, Ann Surg 2014 Study design 2715 pts (1987-2010) at Hampshire Hospitals, Basingstoke, and at St James’s University Hospital, Leeds Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration® Stratification of margin wide: <1 (including R1), 1-4.9, 5-9.9 and > 10 mm End point: Overall survival and DFS Characteristics Median Number (%) Age 64 Period (<2000/>2000) 529/2186 N+ 1810 (67%) Extrahepatic disease 224 (8%) Synchronous 1355 (49.9%) Preop CT 1340 (49%) Number of lesion 2 (1-20) Largest diameter (cm) 4 Type of liver resection (minor/major) 1055/1660 Margin status <1 mm >1 mm 663 (24%) 2052 (76%)
    15. 15. 1-mm Cancer-Free Margin Hamady, Ann Surg 2014 Disease-free Survival Overall Disease Recurrence (Propensity score match after exclusion margin <1-mm) cut off 5 mm cut off 10 mm
    16. 16. Early Recurrence LiverMetSurvey Registry (n=6025) Inclusion criteria: R0/R1 resection, no post-operative death, no TSH Early recurrence (<6 months): 639 of 2734 recurrences (23.3%) Viganò, Ann Surg Onc 2014 Multivariate Analysis OR p T3/T4 Primary tumour 2.017 p .0002 Synchronous CRLM 1.578 p .0001 >3 CRLM 1.835 p .0001 0-mm margin 1.564 p .003 Associated i.o. RF 1.768 p .005 Histological response to CT 0.588 p .003 Adjuvant CT 0.430 p .0001 Early Recurrence After Liver Resection for Colorectal Metastases: Risk Factors, Prognosis, and Treatment. A LiverMetSurvey-Based Study of 6,025 Patients
    17. 17. Early recurrence 26.9% 49.4% p .0001 Resected (n=234) 8.9% 47.2% p < .0001 Late recurrence Not resected Recurrence (n=2734) Early Recurrence (n=639) Multivariate Analysis OR p CT before re-resection 0.529 p .028 36.6% Early Recurrence
    18. 18. Study protocol HAI (FUDR) + System ChT (Ox/Iri) + Bevacizumab Definition of irresectability (2 surg & 1 radio) technical or biological Resectability assessement after the 4th cycle and then every 2 cycles End-point Primary: Conversion to resection rate D’Angelica, Ann Surg (on press) Baseline Characterisitics Median (SD) Number (%) Age 56 (48-64) Sex (M/F) 29/20 Synchronous CRLM 46 (94%) Number of lesions 14 (7-23) Diameter > 5 cm 16 (33%) Chemotherapy history Naïve 2nd or 3rd line 17 (35%) 32 (65%) Irinotecan+5FU-LV /Ox-Iri 29/20 Bevacizumab 24 (50%) Phase II Trial of Hepatic Artery Infusional and Systemic Chemotherapy for Patients With Unresectable Hepatic Metastases From Colorectal Cancer Conversion to Resection and Long-term Outcomes HAI + Systemic CT for Unresect CRLM
    19. 19. D’Angelica, Ann Surg (on press) Results ChT history Naïve ChT 2nd/3rd line 72% 82% 72% NS Bev +/- 75%/76% NS Conversion to resection 23 (47%) Interval to conversion (m) 6 (3-22) Severe p.o. complication (≥ grade 3) 1 (14%) 90-dd mortality 0 Median Survival 38 m Disease-Free Survival 13 m HAI + Systemic CT for Unresect CRLM PR/CR 36/1 Overall RR 76%
    20. 20. Management Synchronous CRLM The Liver-First Approach to the Management of Colorectal Cancer With Synchronous Hepatic Metastases A Systematic Review Jegatheeswaran, JAMA Surg 2013 Lykoudis, BJS 2014 Systematic review of surgical management of synchronous colorectal liver metastases Conclusion None of the three surgical strategies (Primary first, Liver first or simultaneous resection) is inferior to the others. ….In absence of high-level evidence, guideline regarding timing of surgical management of synchronous CRLM are not feasible.

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